高血压的诊治与再认识.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,高血压的诊治与再认识,诊断标准,高血压得标准:,收缩压(,Systolic pressure,),140mmHg,和,/,或,舒张压(,Diastolic pressure)90mmHg,高血压得分级:,采用(,WHO/ISH,1999,年血压得定义和分类,见表,1,),欧洲高血压指南,(,2003),血压分级(,mmHg),类别 收缩压 舒张压,理想血压,120 ,青年)、地区(北方,南方)、职业、膳食(食盐摄入较多)、遗传、肥胖、吸烟、精神心理因素等。,高血压,就在您我身边,我国高血压病患者数量已达,2、5,亿,每年增加,300,多万人,在我国,每三个家庭就有一个高血压病患者,我国得发病及患病情况:,总体上升:估计目前患者超过,1,亿人！,地区差异:北方南方,沿海农村,民族差异:高原少数民族患病率高,性别差异不大。,病 因,遗传因素:,可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传,。,环境因素:,饮食,摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感得人群;,钾摄入与血压呈负相关;,多数认为低钙与高血压发生有关;,高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。,精神应激,脑力劳动者发病率高于体力劳动者;,精神紧张得职业发病率高;,噪声。,其她因素:,体重、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。,12,大家应该也有点累了，稍作休息,大家有疑问的，可以询问和交流,发病机制,交感神经活性亢进,皮层下神经中,枢功能变化,神经递质浓度,与活性异常,交感神经系统,活性亢进,血浆儿茶酚胺,浓度升高,小动脉阻力,增加,高血压,各种病因,肾性水钠潴留,各种病因,肾性水钠潴留,为避免组织过度,灌注机体代偿,小动脉阻力,增加,高血压,肾素血管紧张素醛固酮(,RAAS,)系统激活,血管紧张素原,血管紧张素,肾素,血管紧张素,ACE,AT,1,小动脉收缩,醛固酮分泌,激活交感神经,高血压,心、血管重构,细胞膜离子转运异常,细胞膜通透性增强,钙泵活性降低,钠泵活性降低,细胞内,Na,+,、,Ca,2+,升高,血管收缩,心、血管重构,高血压,胰岛素抵抗(,insulin resisitance,IR),胰岛素抵抗,高胰岛素血症,交感神经活性亢进,肾脏钠水潴留,高血压,近年认为血管重建和内皮细胞功能受损也就是高血压发病得重要机制。,大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前就是,单纯收缩期高血压,得主要机制。,总之,高血压就是一组异质性疾病,病因发病机制不尽相同,一些细节问题尚须进一步研究。,原发性高血压发生得主要机制,精神因素 遗传因素 摄盐过多 遗传后天因素 肥胖,膜离子转运异常 肾排钠降低,高胰岛素血症,VSMC,内,Na+,潴留 高胰岛素血症,交感兴奋性升高 细胞内,Ca,+,升高,VEC,功能紊乱,VSMC,缩血管反应增强 血管重建,VSMC,收缩增强,PVR,升高 血管内经缩小顺应性降低,血压升高,病 理,小动脉,中层平滑肌细胞增殖和纤维化;,促进动脉粥样硬化。,心脏,左心室肥厚扩大(高血压心脏病),心衰。,脑,脑出血、脑血栓、腔隙,性脑梗塞。,肾脏,肾小球纤维化、萎缩;肾,小动脉硬化;动脉增生性,内膜炎及纤维素样坏死。,终致肾衰。,视网膜,小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。,临床表现及并发症,症状,大多无明显症状;,可有头晕、头痛、视力模糊;,疲劳;,心悸;,鼻出血等。,体征,血压升高;,A2,亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音;,颈部或腹部血管杂音。,恶性或急进性高血压,病情进展急骤;,舒张压持续,130mmHg,;,肾脏损害突出;,进展迅速,治疗不及时多死于肾衰或心衰。,并发症,高血压危象(,Crisis of hypertension,),机制:交感神经活性增高,血儿茶酚胺增高,外周阻力,突然上升。,症状:血压明显升高,伴靶器官损害者可出现心绞痛,左心衰或高血压脑病。,高血压脑病(,Hypertensive brain disease,),机制:血压突然明显升高,突破脑血管得自身调解机制,脑血流灌注过多,造成脑组织液形成过多而引起脑水肿。,症状:出现颅内压增高得临床表现。,脑血管病,心力衰竭,慢性肾功能衰竭,主动脉夹层,其她心血管病危险因素,男性,55,岁、女性,65,岁;,吸烟;血胆固醇,5、72mmol/L,;,糖尿病;,早发心血管疾病家族史(发病年龄 女,65,岁 男,55,岁)。,靶器官损害,左室肥厚(心电图或超声心动图);,蛋白尿和或血肌酐轻度升高;,超声或,X,线证实有动脉粥样硬化斑块;,视网膜局灶或广泛狭窄。,并发症,心脏疾病(心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建术后或心力衰竭);,脑(卒中或,TIA,);,肾脏(糖尿病肾病、血肌酐,177,mol/L,),;,血管疾病(主动脉夹层、外周血管病);,视网膜病变,级。,诊断和鉴别诊断,诊断,诊断依据:安静休息、坐位、非降压药物状态下,2,次,2,次以上非同日测定得血压平均值高于正常。,分层依据:,血压升高水平;,其她心血管病危险因素;,靶器官损害情况;,并发症。,表,高血压患者心血管危险分层标准,其她危险因素和病史高血压,级 级级,无危险因素 低危 中危 高危,个危险因素中危,中危,极高危,3,个以上危险因素或糖尿 高危 高危 极高危,病,或靶器官损害,有并发症 极高危 极高危 极高危,低、中、高、极高危,10,年内心脑血管事件得概率为,15,、,15,20,、,20,30,及,30,。,鉴别诊断:,见继发性高血压,鉴别诊断,1,慢性肾脏疾病,2,嗜络细胞瘤,3,原醛症,4,睡眠呼吸暂停综合症,5,肾血管疾病,6,库欣综合症,7,主动脉缩窄,8,药源性高血压,实验室检查,常规项目,血脂、血糖、肾功、尿常规、超声心动图、心电。,特殊检查,动态血压监测、踝臂血压比值、心律变异、颈动脉内层中膜厚度、动脉弹性测定、血浆肾素活性。,诊断性评估,引起高血压得常见原因,1,睡眠呼吸暂停综合症,(,SAS,),8,甲状腺或甲状旁腺疾病,2,药物相关性,9,肾素瘤、生长激素瘤或泌乳素瘤,3,慢性肾脏疾病和肾血管疾病,10,糖尿病,4,原发性醛固酮增多症(原醛症),11,女性避孕药性高血压,5,先天性肾上腺皮质增生症,12,代谢综合症,(,MS,),6,长期糖皮质激素治疗和库欣综合症,13,主动脉缩窄,7,嗜络细胞瘤,影响预后得因素,心血管疾病得危险因素,1,收缩压和舒张压得水平(,13,级),2,男性,55,岁,3,女性,65,岁,4,吸烟,5,血脂异常,:,TC6、1mmol/L,或,LDL,3、3mmol/L,或,HDL,1、0mmol/L,6,腹型肥胖:腰围男,85cm,女,80cm,7,早发心血管疾病家族史(一级亲属发病年龄,50,岁),8 C,反应蛋白(,CRP,),1mg/dl,靶器官损害,1,左心室肥厚(心电图,超声心动图,X,线),2,颈动脉超声,IMT,内膜中层厚度,0、9mm,或周围血管超声或,X,线证实有动脉粥样硬化斑块。,3,血清肌酐轻度升高,:,男,15133umol/L,女,107124umol/L,4,微量白蛋白尿:,30300mg/d,白蛋白,/,肌酐比:男,22mg,女,31mg,合并症得状况,脑血管疾病,1,缺血性脑卒中,2,脑出血,3,短暂性脑缺血发作(,TIA,),心脏疾病,1,心肌梗死,2,心绞痛,3,冠状动脉血运重建,4,充血性心力衰竭,糖尿病,空腹血糖,7、0mmol/L,外周血管疾病,视网膜病变,:出血、渗出或视乳头水肿,肾脏疾病,1,糖尿病肾病,2,肾功能受损:血清肌酐,男,133mmol/L,女,124mmol/L,3,蛋白尿,4,肾衰竭:血肌酐,177mmol/L,确诊为高血压,改变生活方式,未达到目标血压,初始药物治疗,无其她临床状况 合并其她临床状况,期高血压:多数考虑,期高血压:多需 根据临床合并状况选择,用噻嗪类利尿剂亦可 要两种药物,一般 适当得药物,必要时可,用,ACEI,、,ARB,、,受体 以利尿剂为基础 加其她药物,受体阻剂、钙拮抗剂 加用其她药物,仍未达目标血压,增加剂量或合并应另一种或两种降压药,直到达标,降压治疗得流程图,治疗目标,降低血压,使血压降至正常范围,(,一般至少,140/90mmHg,糖尿病或肾病者,130/80mmHg,防止或减少心、脑、肾并发症,降低病死率和病残率,治 疗,降压治疗得目标值,一般,主张控制血压,140/90mmHg;,糖尿病或慢性肾病,合并高血压控制血压,130/80mmHg;,老年人,SBP,在,140,150mmHg,DBP,90mmHg,但不低于,65,70mmHg,。,降压治疗得基本原则,根据高血压病危险度分层选择治疗方式,低度危险组,以改善生活方式为主,如,6,个月后无效,再予药物治疗,中度危险组,改善生活方式药物治疗,高度危险组,必须立即给予药物治疗,极高度危险组,必须立即给予强化治疗,改善生活行为,适用于:,所有高血压患者,减轻体重;,减少钠盐摄入;,补充钙钾;,减少脂肪摄入;,限制饮酒;,增加运动。,非药物治疗,意义:所有高血压病得治疗基础,措施:低盐含盐,脑间质压,血管床液体外渗,迅速出现脑水肿,&ICP,血压骤升导致小动脉痉挛,病情加重,病因,&,病理,病理,-,弥漫性脑水肿,脑外观苍白,脑回变平,脑沟变浅,脑室变小,脑重量增加,脑小动脉玻璃样变性,脑实质微梗死,&,斑点状出血等,病因,&,病理,发病年龄与病因有关,常见人群,:,急性肾小球肾炎,-,儿童,&,青年,慢性肾小球肾炎,-,青少年,&,成年,子痫,-,年轻妇女,恶性高血压,:3050,岁,(,舒张压,140mmHg,以上,),儿童,孕妇,产后妇女,Bp,突升至,180/120mmHg,即可发病,临床表现,2、,起病急骤,病情进展迅速,历时,1248h,短则数分钟,ICP,增高征象,&,抽搐发作,头痛,呕吐,黑矇,烦躁,反应迟钝,意识模糊,嗜睡,失语,偏瘫或感觉障碍等,昏迷,&,呼吸,循环衰竭可死亡,眼底见,级高血压眼底改变,视乳头水肿,视网膜出血,及时降压治疗,症状在数分钟至数日完全,消失,不遗留后遗症,临床表现,3、,CT:,脑水肿弥漫性脑白质密度降低,脑室变小,MRI:,显示脑水肿敏感,T1WI,低信号,T2WI,高信号,顶枕叶水肿对高血压脑病具有特征性,临床表现,图 左图显示右顶枕叶异常信号,右图显示,2,周后病灶消失,原发性或继发性高血压病史,血压骤升,(,舒张压,140mmHg),颅内压增高,痫性发作,短暂局灶性神经体征,眼底高血压视网膜病变,CT,或,MRI,显示特征性顶枕叶水肿,降压治疗后症状体征迅速消失,诊断,&,鉴别诊断,1、,诊断,癫痫及其她原因所致脑病,如代谢性,中毒性,或感染性脑病鉴别,2、,高血压性脑出血,动脉瘤性,SAH,鉴别,鉴别根据,临床特征,CT,显示弥漫性脑水肿,脑出血,SAH,可见高密度病灶,诊断,&,鉴别诊断,2、,鉴别诊断,表,8-7,高血压脑病与高血压危象得鉴别,鉴别点,高血压脑病,高血压危象,发病机制,脑血流自动调节机制崩溃,全身小动脉短暂得强烈痉挛,血压升高,舒张压为主,收缩压为主,心率,缓慢,增快,临床表现,主要为脑水肿及颅内压增高症状,痫性,发作等,短暂局灶性体征如,失语及暂时,性偏瘫多见,眼底高血压视网膜病变,颅内压增高症状不明显,短暂局灶性神经体征,少见,心绞痛,心衰,肾衰,少见,多见,诊断,&,鉴别诊断,2、,鉴别诊断,高血压脑病与高血压危象均为高血压,特殊临床表现,血压都急剧升高,1、,卧床监护,保持呼吸道通畅,数,min1h,使舒张压降至,110mmHg(,高血压患者,),或,90mmHg,以下,(,血压正常者,),降压勿过快,过低,可诱发心肌梗死或脑梗死,治疗,常用,硝普钠,50mg,加入,5%,葡萄糖液,500ml i、v,滴注,滴速,1ml/min,调整滴速,&,用量使血压维持适宜水平,降压迅速稳定,无不良反应,理化性质不稳定,配制后须在,12h,内使用,治疗,硝酸甘油,25mg,加于,5%,葡萄糖,500ml i、v,滴注,根据血压调节滴速,作用迅速,监护较硝普钠简单,副作用少,适宜合并冠心病,心肌供血不足,&,心功能不全者,治疗,利血平,12mg i、m,注射,12,次,/d,1、53h,起效,适于降血压后维持用药,治疗,降压后可用口服降压药维持,如钙通道拮抗剂硝苯地平,(nifedipine,心痛定,),1020mg,含服,3,次,/d,2030min,起效,1、52h,降压明显,治疗,2、,降颅压,&,减轻脑水肿,20%,甘露醇,250ml,快速,i、v,滴注,1,次,/68h,心肾功能不全者慎用,也可用速尿,40mg,i、v,注射,10,血清白蛋白,50ml,i、v,滴注,地塞米松,1020mg,i、v,滴注,治疗,3、,严重抽搐首选安定,1020mg,缓慢,i、v,注射,之后,(,成人,),苯巴比妥,0、2g,i、m,10%,水合氯醛,30ml,灌肠,6h,交替用,控制发作,12d,后改用苯妥英钠或卡马西平口服,维持,23,个月以防复发,治疗,预后取决于病因,&,就是否及时治疗,紧急处理多可化险为夷,预后良好,出现昏迷,&,频发抽搐提示预后不良,预后,高血压联合治疗得原理,干预多种机制,个体遗传差异,为什么要联合治疗？,添加,/,补充药理作用,改善依从性,降低剂 量减少副作用,目前高血压病得治疗研究,一 新型降压药物研制和开发,二 不同联合治疗方案比较(优化联合),三 扩大治疗人群,80,岁降压延伸指征(,J,曲线移动得评价),四 改善降压质量,降压外得影响,血管弹性,胰岛素抵抗,内皮功能。,理想得降压方案,(巴西共识),1,有效达标:,早期、持久、奈高、晨峰,2,降压质量:,血压波动、动脉弹性、,cvp,3,减少新发糖尿病,4,她汀类协同作用,5,不良反应、抵抗性高、相互作用降压机制、合理剂量配伍,高血压得三高、三低、三不及误区,一,三高,:,患病率高,11、26%,(超过,1,亿人),危害性高,致残率高,死亡率高,增长趋势高,人口老龄化,危险因素增,加,认识严重不足。,二,三低,:知晓率低,高血压病人中只有,(,35、6%,)知道自己患有此病,治疗率低,高血压病人中只有,(,17、1%,)进行治疗,控制率低,高血压病人中只有,(,4、1%,)坚持服药,将血压控制在,正常范围内,三,三不,:不规律服药,不难受不吃药,不爱用药,四 错误认识,有得患者吃药后如果症状好转就停止服药,症状反复后再吃,没按照医嘱服药,不经常检测血压。容易导致心、脑、肾得损害。高血压脑卒中就就是临床最常见得例子。,高血压治疗得误区,1,不能长期坚持服药,2,不能按时按次数服药,3,降压不达标,4,不配合非药物治疗,5,不符合个体化原则,全科医生职责,1,、健康教育,2,、周期性健康检查,3,、临床预防措施得落实,全科医生处理,1,、,非药物治疗,2,、抗高血压药物治疗,3,、针对合并症和并发症得其她药物治疗,4,、老年既单纯收缩期高血压,5,、转诊指征,6,、预防及高血压指导,一、健康教育,1,、,培养健康得生活方式:饮食、运动(每周,5,次,每次,30,分钟)等,2,、自我监测,3,、提高心理卫生水平:树立信心,二、周期性健康检查,1,、血脂:每年至少检查,2-4,次,2,、血糖:每年至少检查,1,次,3,、体重指数,浅谈中医药在高血压得作用,一,、,药理作用:,软化血管,增强血管壁得弹性,以降低血管内血液对管壁得压力,减少心脏量负荷,修复被高血压损伤得各脏器,清除血液中得自由基。,二,、,效果特点:,1、,不须终身服药,2、,能很好治疗,无副作用,3、,无合并症,4、,治疗后无脑梗塞、脑溢血,5、,无安装起搏器,6、,因高血压扩大得心脏可恢复正常,三,、,中医对高血压得认识,高血压得病因就是通过食:肥、甘、厚味,致心脉闭塞不通,气血、痰、火互结而成;又因思虑 过度而成。,四,、,概况,高血压就是一种危害严重得多发病、常见病,在心血管病中居首位,每年以,7000,万新增病例,发病率,18、88%,全国有,1、8,亿高血压病人,每,5,个人中就有一个就是高血压病人。采用西医西药治疗,病人必须每天终生服药,如不服或少服易致脑梗塞瘫痪、脑溢血而死亡。,五,、,临床证实,研究者从,1200,余种中药中,一种一种得亲身煎服试验和临床应用,历经,40,余年,43200,余次亲自煎服试验,和,20,余万高血压病人临床应用,有效率为,100%,根治率为,88、9%,拯救了成千上万得高血压病人。,六,、,基本方药,单位(克),地骨皮,10-20,黄芪,10-60,菊花,5-30,杜仲,5-25,当归,5-30,青葙子,5-30,草决明,5-30,柏子仁,5-20,合欢皮,5-20,泽泻,5-25,山楂,10-40,山萸肉,5-25,黄连,2-15,蒲黄,2-20,怀牛膝,5-30,黄芩,5-25,枸杞子,10-40,川芎,5-30,黄柏,5-30,萹蓄,5-50,JNC 7,摘要,l,50,岁以上得人,收缩压,140 mmHg,作为心血管危险因子,比舒张压更重要。,l,从,115/75 mmHg,起,血压每高,20/10 mmHg,心血管病危险性增加一倍。,55,岁时血压正常得人,在其有生之年,发生高血压得危险性为,90%,。,l,收缩压,120-139 mmHg,或舒张压,80-89 mmHg,得人,应视为高血压前期,应改变生活方式,预防心血管病。,l,大多数无并发症得高血压病人得药物治疗应用利尿剂,l,多数高血压病人需服,2,种抗高血压药才能降压达到目标水平(,140/90,糖尿病或肾脏病,130/80,)。,l,病人血压超过目标血压,20/10 mmHg,治疗之始应考虑,2,种药物,其中一种就是利尿剂。,