poem术的治疗与护理.ppt

*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,POEM术的治疗与护理,消化科,贲门失迟缓症(Esophageal Achalasia),贲门失迟缓症又称贲门痉挛或巨食管,是由于食管胃交界部,(esophagogastfic iunction,，,EGJ),神经肌肉功能障碍所致的功能性疾病,是一种原发性的食管的运动功能障碍性疾病,特征：食管下括约肌（LES）张力亢进，在进食的时候不能完全松弛及食管体的蠕动停止，导致食管梗阻。,贲门失迟缓症临床表现,1)吞咽困难,无痛性咽下困难是本病最常见最早出现的症状，占80%95%以上。,2)疼痛,约占40%90%贲门失弛缓症的患者有疼痛的症状，性质不一，可为闷痛、灼痛、针刺痛、割痛或锥痛。,3)食物反流和呕吐,发生率可达90%，随着咽下困难的加重，食管的进一步扩张，相当量的内容物可潴留在食管内至数小时或数日之久，而在体位改变时反流出来。,4)体重减轻,体重减轻与咽下困难影响食物的摄取有关。,5)出血和贫血,常可有贫血，偶有由食管炎所致的出血。,6)其他症状：,由于食管下端括约肌张力的增高，患者很少发生呃逆，乃为本病的重要特征。在后期病例，极度扩张的食管可压迫胸腔内器官而产生干咳、气急、紫绀和声音嘶哑等。,传统治疗方式,药物治疗,内镜：局部注射肉毒杆菌毒素、球囊扩张,外科手术：改良,Heller,手术,治疗贲门失迟缓症的目的,降低食管下括约肌压力，使食管下段松弛，从而解除功能性梗阻，使食物顺利进入胃内。,各种方法的优缺点,早期有一定疗效，后期完全无效,现临床很少使用,药物治疗,疗效确切,创伤大、并发症多、许多患者无法接受,手术治疗,近期疗效显著、操作简便、创伤小,远期复发率很高，,3,年内超过,60%,内镜下扩张、肉毒杆菌毒素注射,决定疗效的关键,改善食管下括约肌的功能,减少手术的创伤、降低并发症,经口内镜下肌切开术,（Peroral endoscopic myotomy,POEM）,2008,年在日本首次用于贲门失弛缓症的治疗，我国仅少数单位开始临床应用,是一种通过隧道内镜进行肌切开的微创新技术，在内镜下切开贲门环形肌层，最大限度地恢复食管下括约肌的功能并减少手术的并发症,POEM的操作步骤,初步临床评价,术后早期即可进食，,95%,的患者术后吞咽困难得到缓解，且反流性食管炎发生率低,与传统治疗方法相比，该技术具有创伤小、恢复快、操作安全、近期疗效显著等优势,是治疗贲门失弛缓症的最佳选择之一，目前属国际先进水平,适应症和禁忌症,适应症,禁忌症,确诊为贲门失弛缓症并影响生活质量者,食管明显扩张、既往外科,Heller,术和,POEM,治疗失败或症状复发者，术前曾接受过其他治疗（如球囊扩张术、肉毒素注射和支架治疗等）的患者,合并严重凝血功能障碍、严重器质性疾病等无法耐受手术者，食管黏膜下层严重纤维化而无法成功建立黏膜下隧道者。,食管下段或,EGJ,有明显炎症或巨大溃疡者，是,POEM,手术的相对禁忌人群,我院开展情况,2012,年至今采用,POEM,术累计治疗,5,例贲门失驰缓症患者,术后临床症状显著缓解，短期恢复进食，未出现任何并发症，有效率,100%,GI,检查食管狭窄消失、功能显著改善,病例资料,编号,性别,Eckardt,评分,食道最大宽度（,cm,）,术后,并发症,术前,术后,1,月,术前,术后,1,月,1,女,8,1,3.7,2.8,无,2,男,7,2,3.9,2.6,无,3,女,10,1,3.8,2.5,无,4,女,8,2,3.6,2.6,无,5,女,9,1,3.6,2.4,无,Eckardt,：评分贲门失弛缓症临床症状评分系统,根据：吞咽困难、反流、胸骨后疼痛和体重减轻,病例报道,患者，女，,58,岁,病情介绍：因,“,贲门失迟缓,”,行球囊扩张术，术后复发；,POEM,术前吞咽困难、不能进食，行,POEM,术后第二天可顺利进全流食，吞咽困难症状明显改善，目前在严密随访中,病例报道,术前,GI,术后,GI,操作演示,横开口法经内镜下经口内镜下肌切断术的操作步骤,1a:,胃食管连接处,(CEJ),近端约,8 cm,处拟切开处黏膜下注射；,1b:,于注射位置做横行切口；,1c:,逐渐剥离黏膜下层，建立黏膜下隧道，隧道的远端至,GEJ,下约,3 cm,处；,1d:,用三角刀由近侧端像远侧端切开环形肌；,1e:,钛夹夹闭横行的隧道入口,术前护理（一）,术前评估：详细询问病史，了解重要脏器功能，排除严重心肺疾病，完善血常规、血型、备血、凝血常规、肝肾功能、心电图、胸片、腹部,B,超、上消化道造影等检查以及胃肠动力监测，密切观察患者血压、心率、呼吸、体温等，密切观察大便及呕吐物性状、颜色、气味及量，预防消化道出血的发生,术前护理（二）,术前准备：术前,2,天患者禁食不禁水，鼓励患者饮水清洁食道残渣。于右手手背放置留置针，建立静脉补液通道，静脉补充患者每日所需营养物质。术前,1,天遵医嘱预防性应用抗生素静脉点滴。练习腹式呼吸及床上大小便。术前,8,小时禁食水，术前取下活动性假牙。,术前护理（三）,心理护理：,介绍POEM术的相关知识及术前、后的注意事项,通过有效沟通，向患者讲解手术的目的、安全性、操作过程、治疗效果以及介绍成功案例，以增强患者信心，消除紧张、恐惧心理，使患者术前保持积极乐观的心情，更好地配合POEM术治疗。,术后护理（一）,一般护理,：,1.全身麻醉患者返回病房后，协助患者去枕平卧6小时，头偏向一侧，避免消化道分泌物误吸。,2.给予一级护理，持续低流量吸氧，氧流量2升/分，密切观察患者生命体征变化并做好记录。,3.遵医嘱应用抗生素3天，PPI类抑酸药及静脉营养支持，应用止血药。术后3天绝对卧床休息,4.指导患者床上大小便。术后1天抬高床头，降低膈肌以利于患者呼吸，并能减少对食管的牵拉，减轻疼痛。指导患者下床活动，反复向患者及家属强调术后1个月内避免双上肢过度外展、头过伸、剧烈咳嗽等大幅度活动，避免牵拉食管，引起钛夹脱落、食管穿孔等并发症。术后严密监测患者体温,术后护理（二）,饮食护理,：,POEM,术后患者需严格禁食水，给予食管修复伤口的同时避免由饮食造成的食源性感染。禁食期间不仅要静脉补充机体所需氨基酸、脂肪及能量，还要注意补充电解质。术后要观察有无吞咽困难、出血、腹痛等并发症后，可少量多次饮用温凉开水。术后第,2,天可进清流质，术后第,4,天半流质。术后,1,个月内进少渣半流质，嘱患者少量多餐，规律进食，避免暴饮暴食，避免进食酸辣及硬质食物，避免服用咖啡、浓茶、酒精、非甾体类抗炎药等对食管及胃粘膜刺激性大的口服药。,并发症的观察和护理（一）,出血,：因经口内镜下肌切开术对食管贲门造成一定损伤，术后有可能并发大出血。因此，术后一定要及时监测患者的脉搏、血压情况，并严密观察患者的生命体征情况，如观察患者的面部颜色，身体皮肤色泽，是否有呕血、黑便、口渴、出冷汗等情况。一旦发现异常。立即报告医生处理。为防止出血现象发生，术后遵医嘱给予止血药物及抑酸剂常规治疗,并发症的观察和护理（二）,感染,：术后患者可能会出现贲门部位感染及胃肠外感染，为防止此类感染，术后要严密监测患者体温，注意患者是否有发热、咳嗽、胸骨疼痛等现象，并常规给予抗感染静脉滴注治疗3-5天,穿孔,：为最严重的一种并发症，若患者发生食管穿孔，主要表现为胸痛、气短、气胸及皮下气肿等症状。因此，术后一定要严密观察患者胸痛、气短等情况，一旦发现异常，立即报告医生处理。,出院指导,嘱患者避免精神紧张，保持愉快的心情,养成良好的饮食习惯，少食多餐，避免食物过冷或过热，注意细嚼慢咽，减少食物对食管的刺激,禁食刺激性食物及粗超食物,保持大便通畅,如出现不适应及时来医院就诊,遵医嘱坚持服用抑酸及保护食管胃粘膜药物。,首次将POEM术用于贲门失弛缓症的治疗的国家是（）,A 美国,B.英国,C.中国,D.日本,E.德国,下列属于POEM术术前评估的项目是（）,A.了解重要脏器功能,B.排除严重心肺疾病,C.完善各项血液检查,D.心电图,E.以上选项都是,POEM叫经口内镜下肌切开术是否正确,A.正确,B.错误,POEM术的最严重的并发症是（）,A.出血,B.感染,C.穿孔,D.便血,POEM术前2天，患者需禁食禁水（）,A.正确,B.错误,POEM术后患者出现胸痛、气短、气胸及皮下气肿，患者发生了什么事,A.出血,B.感染,C.穿孔,D.休克,决定治疗贲门失迟缓症疗效的关键（）,A.改善食管下括约肌的功能,B.减少手术的创伤,C.降低并发症,贲门失迟缓症临床表现有（）,A.吞咽困难,B.疼痛,C.食物反流和呕吐,D.呃逆,E.声音嘶哑,POEM术的并发症有（）,A.出血,B.感染,C.穿孔,D.休克,患者出院指导包括（）,A.嘱患者避免精神紧张，保持愉快的心情,B.禁食刺激性食物及粗超食物,C.少食多餐，避免食物过冷或过热,D.注意细嚼慢咽，减少食物对食管的刺激,E.坚持服用抑酸及保护食管胃粘膜药物,