诊断学：呕血修改课件.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,课时安排：1节,教学课型：理论课,教学目的要求：,掌握：,呕血定义,与咯血的区别、临床表现,熟悉：,呕血常见原因、伴随症状和问诊要点,教学重点与教学难点,重点：,呕血定义,与咯血的区别、临床表现,难点：,寻找呕血原因,教学方法：,课堂讲授法,教学手段：,多媒体教学,一.概述,呕血定义:,是上消化道疾病（指,屈氏韧带以上,的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。,二.病因,(一)消化系统疾病,1.食管疾病,反流性食管炎,食管憩室炎,食管癌,食管喷门粘膜撕裂,食管损伤,门脉高压:食管静脉曲张,克罗恩病(crohn disease,CD)，又称局限性回肠炎、局限性肠炎、节段性肠炎和肉芽肿性肠炎，是一种原因不明的肠道炎症性疾病。,本病和慢性非特异性溃疡性结肠炎两者统称为炎症性肠病(IBD)。,克罗恩病在整个胃肠道的任何部位均可发生，但好发于末端回肠和右半结肠。,以腹痛、腹泻、肠梗阻为主要症状，且有发热、营养障碍等肠外表现。病程多迁延，常有反复，不易根治。,3.,门静脉高压引起的:,食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病出血,(二)上消化道邻近器官或组织疾病,1.胆道系统疾病,胆道结石,胆道蛔虫,胆囊癌,壶腹癌,大量血液流入十二指肠,导致呕血,(三)全身性疾病,1.血液疾病,血小板减少性紫癜,过敏性紫癜,白血病,血友病:凝血因子缺乏,霍奇金病,2.感染性疾病,流行性出血热,登革热:登革热病毒,伊蚊传播的一种急性传染病,临床特征为:,起病急骤,高热,全身肌肉,骨髓及关节痛,极度疲乏,部分患可有皮疹,出血倾向和淋巴结肿大,暴发型肝炎,败血症,正常肝脏,急性重症肝炎肝脏,3.结缔组织病,系统红斑狼疮,皮肌炎,结节性多动脉炎累及上消化道,临床上引起呕血四大主因:,消化性溃疡,食管和胃底静脉破裂,急性糜烂性出血性胃炎,胃癌,三.临床表现,(一)呕血与黑便,1.呕血,鲜红色或暗红色:食管部位出血,棕褐色:,血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白,2.黑便,黑便的色泽主要取决于血液在肠道停留时间的长短 其次是出血位置的高低。,上消化道出血时,肠道积血中的血红蛋白的铁与肠内硫化物结合成为硫化铁，粪便呈柏油样黑色。,（二）失血性周围循环衰竭,1.失血在10%以下:多无明显临床表现,2.失血在10-20%时:,头晕,无力,其它可正常,3.失血在10-20%以上时:,急性失血症状:,冷汗、四肢厥冷、心慌、脉快,4.急性周围循环衰竭,失血在30%以上时:,神志不清,面色苍白,心率加快,脉搏细速,血压下降,呼吸急促,(三)血液学改变,1.血红蛋白,HB 血红蛋白 男：120一160g/L 女：110一150g/L,2.血细胞比容逐渐降低,血细胞占全血容积的百分比值，称血细胞比容。血细胞比容正常值:,男性约为4050 女性约为3748,由于血细胞中绝大多数是红细胞，故血细胞比容又称红细胞比容。,(四)其他:大量呕血时,1.氮质血症:,血中的尿素氮,非蛋白氮或肌酐超出正常范围,均可称为氮质血症。,2.发热,四.伴随症状,(一)上腹痛,1.消化性溃疡:,中青年,慢性发作性上腹痛,周期性,节律性,2.胃癌,中老年人,慢性上腹痛、疼痛无规律、消瘦、贫血。,(二)肝脾肿大,1.肝硬化门静脉高压,脾肿大,蜘蛛痣,肝掌,腹壁静脉曲张,腹水,肝功能异常:,ALT升高,白蛋白减少,A/G比值减少或倒置,2.肝癌,肝区疼痛,肝大,质硬,表面凹凸不平或有结节,AFP升高,（三）黄疸,胆道疾病:,胆结石,、胆囊炎、化脓性胆管炎等,黄疸,寒战,发热,右上腹绞痛,呕血,（四）皮肤粘膜出血,1.白血病,2.过敏性紫癜,3.原发性血小板减少性紫癜,急性淋巴球性白血病,过敏性紫癜性肾炎,五.问诊要点,(一)确定是否是呕血,首先要排除鼻、咽、喉、口腔出血，经吞咽后再行呕出的假性呕血。,(二)呕血诱因,饮酒,粗糙食物,药物:阿斯匹林、肾上腺皮质激素、,保太松、利血平,情绪紧张过度劳累、饮食失调,(三)呕血颜色,1.,呕血呈喷射状，血色鲜红，既往有黄疸或血吸虫病史，常为肝硬化食道静脉或胃底静脉曲张破裂出血。,2.食管病变：食管静曲张、食管癌,大量出血,出血速快,鲜红色,3.咖啡色,胃内病变,出血量少,出血速慢,(四)呕血量,1.大便隐血试验阳性,成人每日消化道出血,5-10ml,2.黑便,每日消化道出血,50-100ml,3.呕血,胃内储血在250-300ml,4.一次出血不超过400ml时,一般不出现全身症状,由于组织液及脾脏贮血所补充,5.出血量超过400-500ml,头昏,心慌,乏力,6.出血量超过1000ml,周围循环衰竭:,面色苍白,烦燥不安,出冷汗、四肢厥冷,血压下降，收缩压10.64kap(80mmHg),脉搏细弱；每分钟120次以上,血红蛋白70g/L,(五)患者一般情况,口渴,头晕,黑矇,心悸,出汗,昏厥,昏倒,（六）过去病史,溃疡病史,肝病史,长期服药史：阿司匹林诱发上消化道出血,一是,大剂量连续多次口服，引起应激性溃疡而致小血管破裂，呈现出血现象。,二是,小剂量长期口服，因其血液凝固性降低。一旦胃粘膜小血管轻微损伤，就会引起淋漓出血，特别是原本有慢性胃炎和消化性溃疡病史的患者，长期小剂量服用阿司匹林的上消化道出血危险增高。,2.咯血与呕血的鉴别,咯血,呕血,病因,肺结核、支扩、肺癌 消化性溃疡、肝硬化,肺炎、肺脓肿、心脏病 胃癌、胆道出血等,出血前 喉部痒感、胸闷、咳嗽 上腹部不适、恶心,症状 呕吐等,出血方式 咯出 呕出，可为喷射状,出血颜色 鲜红 暗红、棕红、鲜红,血混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液,酸碱反应 碱性 酸性,黑便 无（吞下可有）有、柏油样，可持续数日,出血后痰 常有血痰数日 无痰,性状,作业与思考,一、名词解释,呕血:,呕血是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。,二、判断题,有呕血一定是上消化道出血，上消化道出血一定有呕血。（）,来源于口、鼻出血属上消化道出血。（）,三、简答题,简述呕血的常见原因？,1 消化性溃疡,2 食官静脉曲张破裂出血,3 急性糜烂性出血性胃炎,4 胃癌,1.呕血最常见的疾病是：,A 消化性溃疡,B 食管静脉曲张破裂出血,C 胃癌,D 急性胃粘膜病变,E 急性出血性胃炎,（A）,2.呕血是指：,A 屈氏韧带以上的消化道出血,B 幽门以上的器官,C 十二指肠以上的消化器官,D 小肠以上的消化器官,E 结肠以上的消化器官,A,3.呕血的颜色:,A 出血量大时咖啡色,B 出血速度快时咖啡色,C 出血量大出血速度快时鲜红,D 出血量小时鲜红,E 出血速度慢时鲜红,C,C型题,A 呕血伴黄疸,B 呕血伴皮肤粘膜出血,C 两者均有,D 两者均无,1 胆道结石并梗阻,（A）,2 白血病,（B）,A 呕血伴上腹痛,B 呕血伴脾肿大,C 两者均有,D 两者均无,3 消化性溃疡,（A）,4 肝硬化门静脉高压,（B）,X型题,1 上消化道出血包括下列哪些部位出血？,A 食管,B 胃,C 十二指肠,D 口腔,E 肝,（ABCE）,2 呕血的常见病因是:,A 消化性溃疡,B 食管静脉曲张破裂出血,C 胃癌,D 急性胃粘膜病变,E 急性出血性胃炎,ABCD,3 呕血与咯血的鉴别,A 呕血病因是消化系统疾病,B 咯血病因是呼吸系统疾病,C 呕血反应为碱性,D 咯血反应为酸性,E 两者均有黑便,（ABE）,