诊断学：咯血修改.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,课时安排：1节,教学课型：理论课,教学目的要求：,掌握：,咯血定义,与呕血的区别、临床表现,熟悉：,咯血常见原因、伴随症状和问诊要点,教学重点与教学难点,重点：,咯血定义,与呕血的区别、临床表现,难点：,寻找咯血原因,教学方法：,课堂讲授法,教学手段：,多媒体教学,一.概述,1.咯血定义:,喉及喉部以下的呼吸道,任何部位的出血,经口腔,咯出,称为咯血,。,骤发大量的咯血可导致患者,呼吸道内血块阻塞窒息死亡,二.病因与发生机制,(一)支气管疾病,支气管扩张,支气管结核,慢性支气管炎,支气管肺癌,支气管疾病咯血机制,炎症、肿瘤、结石,支气管粘膜、毛细血管通透性增加,粘膜下血管破裂,出血,（二）肺部疾病,肺结核：首要原因,痰中带血或小血块发生机制：,结核病变使毛细血管通透性增高，血液渗出。,中等量咯血产生机制：,病变累及小血管使管壁破裂,大量咯血产生机制,空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂,继发结核性支扩致动静脉瘘破裂,肺炎,肺炎球菌肺炎,金葡菌肺炎,肺炎杆菌肺炎,军团菌肺炎,支原体肺炎,肺脓肿,肺炎球菌,金葡菌,溶血性链球菌,克雷白杆菌,大肠杆菌,绿脓杆菌,变形杆菌等,（三）心血管疾病,二尖瓣狭窄：咯血机制,痰中带血或血痰：与支气管炎，肺部感染，和肺充血或毛细血管破裂有关；,常伴夜间阵发性呼吸困难；,二尖瓣狭窄晚期出现,肺栓塞,时，亦可咯血痰；,肺栓塞、肺水肿,大量咯血：,是由于左心房压力突然增高，以致支气管静脉破裂出血造成。,多见于二尖瓣狭窄早期，仅有轻度或中度肺动脉增高的患者。,粉红色泡沫痰：,为毛细血管破裂所致，属急性肺水肿的特征。,先天性心脏病：,（）肺动脉高压所致咯血,室间隔缺损（室缺）,房间隔缺损（房缺）,动脉导管未闭,单纯性肺动脉瓣狭窄,主动脉瓣狭窄,主动脉缩窄,法洛四联症,法洛四联症,肺动脉口狭窄,心室间隔缺损,主动脉骑跨（骑跨于缺损的心室间隔上）,右心室肥大,其中主要的是心室间隔缺损和肺动脉口狭窄。本病是最常见的紫绀型先天性心脏血管病。,（）肺动脉高压定义,是指各种原因所引起的肺动脉压力持久性增高,超过正常最高值时即为肺动脉高压.,正常情况下,肺动脉压力在安静时为:,2.44.0/0.81.6kpa,平均压力为1.72.3kpa,多普勒超声技术检测肺动脉平均压(PAMP),当肺动脉收缩压超过4.Okpa(30毫米汞柱),舒张压超过2.0kpa(15毫米汞柱)或,平均压高于 2.7kpa(20毫米汞柱)时,称为肺动脉高压.,(四)全身性疾病与其他原因,血小板减少性紫癜,白血病,血友病,再生障碍性贫血,弥散性血管内凝血,肺出血型钩端螺旋体病,流行性出血热,韦格纳(Wegener)肉芽肿.,白塞病,子宫内膜异位症,韦格纳(Wegener)肉芽肿,为一种不常见的疾病,开始为上和/或下呼吸道粘膜的局限肉芽肿性炎症,发展为全身性坏死性肉芽肿性血管炎与肾小球肾炎.,肺Wegener肉芽肿：,白塞病(Behcet病)是一种血管炎。,它是一种以血管炎为基本病变的慢性、进行,复发性多系统损害的疾病。,本病的血管炎涉及全身不同部位的大中小动脉、,静脉：,主动脉、腔静脉、肺动脉、肺静脉、,下肢动静脉等，,一般以侵犯小动脉、小静脉及遍布全身的、,极微小的微血管为主。,引起咯血的机制:,血小板减少性紫癜等血液病,凝血因子缺陷或凝血过程障碍以及血管收缩不良,在全身性出血倾向的基上也可能出现,咯血,三.临床表现,(一)年龄,1.青壮年咯血,肺结核,支气管扩张,二尖瓣狭窄,2.40岁以上长期吸烟者,支气管肺癌,3.儿童,慢性咳嗽伴少量咯血与低血色素贫血:,特发性含铁血黄素沉着症,特发性含铁血黄素沉着症(IPH),儿童特发性肺含铁黄素沉着症（IPH）是一组肺泡毛细血管出血性疾病，常反复发作，并以大量含铁血黄素积累于肺内为特征。,主要症状,咳嗽、咯血、气急、乏力、面色苍白、体重不增加或减轻等。,咯血为突出症状，咯血量多少不一，少者仅痰中带血丝，多者满口血痰。,(二)咯血量,小量咯血:100mI/d,以内,中等量咯血:100-500mI/d,以内,大量咯血:500mI/d,以上或一次咯血为,100-500mI为大量,大量咯血的疾病多见于:,肺结核,支扩,慢性肺脓肿,(三)颜色和性状,1.鲜红色,肺结核,支扩,肺脓肿,出血性疾病:,血小板减少性紫癜,2.铁铁色血痰:,肺炎球肺炎,肺吸虫病,3.砖红色胶冻样痰,肺炎克雷伯杆菌肺炎,4.暗红色,二尖瓣狭窄,5.左心衰,浆液性粉红泡沫痰,6.肺栓塞,粘稠暗红色痰,四.伴随症状,1.咯血伴发热:,多为感染性疾病,肺结核:午后低热,肺炎:,半数稽留热,体温可高达4041，在下午或傍晚出现发热高峰。,流行性出血热:,三大主症:发热、出血、肾脏损害,钩体病：肺大出血型钩体,2.咯血伴胸痛,肺炎球菌肺炎:,全身肌肉酸痛,患侧胸部疼痛,可放射到肩部、腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。,支气管肺癌,约有30的肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸,壁，可引起不同程度的胸痛。,若肿瘤位于胸膜附近时，则产生不规则的,钝痛或隐痛，疼痛于呼吸、咳嗽时加重。,肋骨、脊柱受侵犯时，则有压痛点，而与呼,吸、咳嗽无关。,肿瘤压迫肋间神经，胸痛可累及其分布区。,3.咯血伴呛咳,支气管肺癌,瘤细胞生长在较大气道时，为,阵发性刺激性,呛咳,，无痰或少许泡沫痰。,支原体肺炎,支原体肺炎常见于青少年，,好发在秋冬季节。,临床特点为-阵阵剧烈呛咳,X线胸片示：,肺部阴影显著，多为单侧,病变，大多在下叶，显示,有毛玻璃样片状阴影，或,呈斑片状阴影散布肺叶。,4.咯血伴脓痰,支扩,肺脓肿,空洞性肺结核继发细菌感染,5.咯血伴皮肤粘膜出血,血液病:白血病,风湿病:系统性红斑狼疮,流行性出血热,肺出血型钩体病,6.咯血伴杵状指,(趾),支扩,肺脓肿,支气管肺癌,7.咯血伴黄疸,钩体病:黄疸出血型钩体病,肺炎球菌肺炎,肺栓塞,:常有发热 轻度黄疸,五.问诊要点,(一)确定是否咯血:,区分咯血还是呕血,(二)发病年龄和咯血性状,1.青年咯血:肺结核、支扩,2.中年以上长期吸烟者:支气管肺癌,3.中老年:,咳砖红胶胨样血痰,克雷伯杆菌肺炎,(三)伴随症状,1.感染性：发热、咳嗽、咳痰、胸痛,2.肿瘤性：倦呛咳、杵状指,3.其他类:伴皮肤粘膜出血,血液病：白血病,风湿病：系统红斑狼疮,传染病类：流出、钩体病,4.个人史:,结核接触史,吸烟史,粉尘接触史,作业与思考,一.填空题：,1.判断咯血量，每日()为小量；,()者为中等量咯血，在()以上,者为大量咯血。,2.咯血应与()部位出血或()引起的呕血相鉴别。,3.某男性，46岁，有长期大量吸烟史，出现咯,血，要高度警惕()疾病。,二.判断题：,1.二尖瓣狭窄，当出现急性,肺气肿,时，常可咯大量新鲜血液，易窒息。(,),2.咯血患者可出现柏油样大便，咯血停止后仍持续数日。(,),三.,名词解释：,咯血:是指喉及喉以下的呼吸器官出血，经咳嗽从口腔排体外。,四.选择题：,A型题：,1.国内咯血最常见的病因是：,A流行性出血热,B肺结核,C肺炎,D支气管结核,E支气管扩张,(B),2.下列哪项是不正确的：,A每日咯血100ml以内为小量咯血,B咯血前患者常有胸闷，咳嗽,C大咯血是一次咯血量500ml D咯出的血液常呈酸性,E咯血患者宜健侧卧位，以利血液排出,(D),B型题：,问题35,A大量咯血伴低热,B持续痰中带血伴Horner氏综合征,C稍有痰中带血伴剧咳,D间断咯血伴大量脓痰,E周期性咯血,3.支气管子宫内膜异位症,(E),4.支气管扩张,(D),5.肺结核空洞,(A),C型题：,问题67,A大咯血,B痰中带血丝,C两者都有,D两者都无,7.支气管肺癌,(B),8.肺脓肿,(C),X型题：,9.下列哪些是我国常见的咯血原因：（）,A肺结核,B支气管扩张,C慢性支气管炎,D肺癌,E风湿性心脏病二尖瓣狭窄,