老年人多重用药安全管理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,老年人多重用药安全管理,专家共识,解读,4M,编号,：,SACN.GLA.19.03.1529,，,本材料有效期至,2020,年,09,月,该信息仅作医学和科研参考，赛诺菲不建议以任何与所批准的处方信息不符的方式使用本品。本材料仅供医疗卫生专业人士使用。,老年人多重用药安全管理专家共识,解读,4M,编号,：,SACN.GLA.19.03.1529,，,本材料有效期至,2020,年,09,月,该信息仅作医学和科研参考，赛诺菲不建议以任何与所批准的处方信息不符的方式使用本品。本材料仅供医疗卫生专业人士使用。,广州市红十字会医院内分泌科 冉建民,21,世纪，中国老年人,“,用药安全,“,是个大问题,占全球老年人口的,1/5,21,世纪,20,至,40,年代的年均增长率为,4%,42%,同时患有两种及以上疾病,多病共存的老年人多重用药情况不可避免且非常普遍！,3B,研究,30.0%,的中国糖尿病患者伴发高血压,12.2%,伴发血脂异常,29.8%,为“三高”患者,中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等,.,老年人多重用药安全管理专家共识,.,中国全科医学杂志,.2018,多药联合治疗增加药物相互作用风险，且后果严重,调查显示，,ADI,占所有药品不良事件的,30,以上,老年患者肝、肾功能减退以及体脂变化显著改变药物的分布、代谢和排泄，增加发生药物相互作用的风险，甚至造成严重临床后果甚至残疾和死亡,ADI,通常是可以,避免或者控制,的，忽视明确的,ADI,导致的药源性损害是一种医疗差错,不良的药物,-,药物相互作用（,ADI,）,：,因为药物合用导致药物疗效及,/,或毒副作用发生变化。本质上是因为,药物代谢的抑制,（使药物相对过量，致毒副作用或疗效显著增加）或,药物代谢的诱导,（使剂量相对不足，致疗效显著降低）造成的,Lu Y,et al.PLoS One 2017,12(4):e0173548,保障老年人多重用药的安全为重中之重,鉴于先前的经验教训，为进一步提高老年人多重用药安全的水平，我国临床医学和药学专家经过多次研讨，制定,老年人多重用药安全管理专家共识,供临床参考，确保用药安全，以求,避免或减少多药联合治疗时药物相互作用带来的损害,中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等,.,老年人多重用药安全管理专家共识,.,中国全科医学杂志,.2018,www.caogr.org/news_16378.html,1,2,3,4,老年人多重用药的现状,老年人多重用药药物相互作用的原因,老年患者常用药物相互作用的潜在危害及处置,老年人多重用药的风险管理原则,老年人常多病共存，往往需要联合多种药物治疗,65%,5,种以上,10.8%,10,种以上,美国,欧洲,韩国,服用,6,种及以上药物的老年人占,86.4%,51.0%,65,岁以上老年人用药超过,6,种,老年人平均用药,10,种，,65,岁以上女性患者中有,28%,的人群用药超过,5,种，,12%,超过,10,种,50%,3,种,25%,46,种,平均,9.1,种，多者达,36,种,香港,全国,中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等,.,老年人多重用药安全管理专家共识,.,中国全科医学杂志,.2018,Fialov D,et al.JAMA 2005,293(11):1348-1358,药物相互作用风险随合并用药数量的增加而升高,Johnell K,et al.Drug Saf.2007,30(10):911-8,对,2005,年,10-11,月瑞典处方药物登记中,630,743,例年龄,75,岁患者的数据分析，评价用药数量与潜在,ADI,发生率之间的关系,合用,5,种药物可使,ADI,风险增加,50%,，合用,8,种药物增加,100%,2-4,种,5-7,种,8-10,种,11-13,种,14-16,种,17-19,种,20,种,ref,3.76,7.78,12.95,20.64,32.12,55.75,潜在严重的药物间相互作用相关风险（,OR,值）,我国老年人潜在,ADI,风险高,1.,中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等,.,老年人多重用药安全管理专家共识,.,中国全科医学杂志,.2018,2.Hines LE,et al.Am J Geriatr Pharmacother 2011,9(6):364-377,ADI,发生率（,%,）,我国,40%,的卧床老年人处于潜在,ADI,危险之中，,其中,27%,的老年人处于,严重危险状态,1,1,2,3,4,老年人多重用药的现状,老年人多重用药,药物相互作用的原因,老年患者常用药物相互作用的潜在危害及处置,老年人多重用药的风险管理原则,药物相互作用的原因,中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等,.,老年人多重用药安全管理专家共识,.,中国全科医学杂志,.2018,多药合用影响药动学过程,多药合用影响药效学,老年人生理功能减退，导致药动学和药效学的改变,老年人生理功能减退，导致药动学和药效学的改变,中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等,.,老年人多重用药安全管理专家共识,.,中国全科医学杂志,.2018,身体机能减退、药物代谢减慢,药物靶组织的结构、功能改变,对药物的敏感性、耐受性改变,脂肪和水的比例明显增加、药物清除减慢,多药合用影响药效学,药效学的相互作用可以发生在,受体激动剂和拮抗剂竞争受体结合,神经递质的释放、灭活和再摄取（如,5-,羟色胺综合征）,不良反应的相加（如,QT,间期的延长、高钾血症、血管神经性水肿等）,老年人对中枢神经系统药物的敏感性增加，对华法林和肝素的反应更敏感，而对,-,受体阻滞剂反应降低,中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等,.,老年人多重用药安全管理专家共识,.,中国全科医学杂志,.2018,药物合用在药效学方面存在疗效的相加、协同或拮抗作用，或者存在不良反应的相加作用,多药合用影响药动学过程,药物在体内吸收、分布、代谢和排泄各环节均有可能发生药动学相互作用，最终影响血药浓度，改变其药理作用和毒性强度,药物代谢酶,参与药动学相互作用的机体因素,药物转运蛋白,相代谢酶：细胞色素,P450,（,CYP450,）酶,相代谢酶：二磷酸尿苷葡糖醛酸转移酶（,UGT,）、谷胱甘肽,S-,转移酶（,GST,）和甲基转移酶等,药物代谢酶的基因多态性会造成药物代谢速度不同，从而影响疗效和不良反应,P-,糖蛋白（,P-gp,）,有机阳离子转运体（,OCT,）,有机阴离子转运多肽,1B1,（,OATP1B1,）,抑制或诱导这些转运蛋白会改变药物在体内的分布和排泄，导致药物相互作用,中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等,.,老年人多重用药安全管理专家共识,.,中国全科医学杂志,.2018,ADI,主要与,CYP450,酶和,P-gp,作用途径相关,1.Preissner SC,et al.PLoS One 2013,8(12):e82562,；,2.,朱大岭,等,.,细胞色素,P450,酶系在药物代谢中的作用,.,医药导报,2004,23(7):440-443,；,3.,Danton AC,et al.Eur J Clin Pharmacol 2013,69(4):885-888,；,4.Hisaka A,et al.Drug Metab Pharmacokinet 2010,25(1):48-61,；,5.,戴立波,等,.P-gp,调节对药物代谢动力学及药效学的影响,.,中南药学,2011,9(8):612-615,；,6.,苏成业,.P-,糖蛋白在药物代谢动力学中的作用及其临床意义,.,药学学报,2005,40(8):673-679,P-gp,是,ATP,依赖性外排型转运蛋白,5,CYP450,酶是药物体内代谢的关键酶,1,肠道与肝脏的首过效应以及,ADI,位点,4,肝脏,肠道,代谢产物,代谢产物,药物,诱导（抑制）某一细胞色素,P450,亚型后，导致由该亚型催化的药物代谢增强（减弱），使该药物血药浓度减小（增加）,2,约,80%,的氧化药物代谢和,50%,常用药物的消除,与,CYP450,相关,3,通过对,P-gp,诱导（抑制）的药物相互作用常导致被诱导药物的清除率增加（减少）及（或）生物利用度减少（增加），血药浓度降低（升高），从而使治疗效果减弱（增强）,6,CYP,CYP,P-gp,ADI,ADI,ADI,ADI,其他代谢途径,1.,韩永龙,等,.,中药对,相药物代谢酶,GST,和,UGT,的影响,.,中国药房,.2010,21(3):274-275,；,2.,李晓楠,等,.,有机阳离子转运体的研究进展,.,中国临床病理学与治疗学,.2013,18(8):954-960,；,3.,温爱萍,等,.,有机阴离子转运多肽,1B1,的研究进展,.,中国药学杂志,.2008,43(23):1765-1769,相代谢酶,参与糖苷结合、硫酸化、甲基化、乙酰化、氨基酸结合、谷胱甘肽结合、脂肪酸结合、缩合反应等结合反应，使产生的代谢产物具有更大的水溶性，,加速药物或化学毒物本身及代谢产物以结合物的形式排出体外,1,OCT,参与许多重要内源性物质和药物的,体内转运过程,，介导内源性物质和药物的摄取，从而可产生潜在的相互作用。这种相互作用可导致药物的药效减弱或毒性增加，或可作为降低药物毒副反应的辅助手段,2,OATP1B1,特异性存在于人肝细胞膜上的有机阴离子转运体，负责多种内源性物质及药物的转运，对药物及其代谢产物的,肝转运过程,具有重要的作用。,OATP1B1,转运能力的降低（增强）可导致肝脏对药物摄取能力的减弱（增强），从而升高（降低）血药浓度,3,常见酶抑制剂,/,诱导剂及,P-gp,抑制剂的药物名称,徐月萍,.,中国药物与临床,.,细胞色素,P450,酶系与药物代谢的相互作用,2003,4(2):141-143,类别,药物名称,CYP3A4/5,强抑制剂,伊曲康唑、伏立康唑、,克拉霉素,、替利霉素、阿扎那韦、茚地那韦、奈非那韦、利托那韦、沙奎那韦、,胺碘酮,CYP3A4/5,中抑制剂,地尔硫卓、,红霉素,、氟康唑、维拉帕米、葡萄柚汁,CYP2C9,抑制剂,氟康唑、,胺碘酮,CYP2C19,抑制剂,奥美拉唑,、氟伏沙明、氟西汀,CYP2C8,抑制剂,吉非罗齐、,氯吡格雷,CYP2D6,抑制剂,胺碘酮,、帕罗西汀、西咪替汀、氟西汀,CYP3A4,强诱导剂,利福平,、卡马西平、苯巴比妥、苯妥英、,地塞米松,CYP2C8,诱导剂,利福平,CYP2C9,诱导剂,卡马西平、,利福平,、巴比妥类,CYP2C19,诱导剂,利福平,、苯妥英,P-gp,抑制剂,维拉帕米、环孢素、,克拉霉素,酶诱导剂,：酶的诱导可增加生物转化率，从而降低药物的浓度，通常表现为药物作用降低；若代谢形成活性药物则可增加药物的作用或毒性,酶抑制剂,：酶的抑制可增加药物的浓度，延长药理作用时间，引起药物毒性反应的增加,应关注老年人多药联合治疗时药物相互作用带来的严重不良反应，包括：消化道或颅内出血、低血糖昏迷、高血压危象、严重低血压、心律失常、呼吸肌麻痹、骨骼肌溶解、严重肝损害等,中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等,.,老年人多重用药安全管理专家共识,.,中国全科医学杂志,.2018,制定合理用药方案,减少老年人由于多重用药导致的不良反应的发生就显得尤为重要,1,2,3,4,老年人多重用药的现状,老年人多重用药药物相互作用的原因,老年患者常用药物相互作用的潜在危害及处置,老年人多重用药的风险管理原则,老年人联合多种药物治疗，,降糖药物导致严重,ADI,事件发生率高,Rosas-Carrasco O,et al.Rev Invest Clin 2011,63(6):564-573,在,505,例老年住院患者中发现，,62.77,至少出现一种,ADI,；,14.92,的,严重,ADI,则是由于联合使用,氟喹诺酮类药物和降糖药,导致的,严重,ADI,的发生率（,%,）,二甲双胍在体内无需肝脏,CYP450,酶代谢，但西咪替丁和含碘对比剂可减慢其代谢,+,西咪替丁,血药浓度升高,西咪替丁与二甲双胍竞争,OCT,或多药及毒物外排转运体（,MATE,），减慢二甲双胍排泄,+,含碘对比剂,急性肾损伤 根据肾功能情况谨慎合用,含碘对比剂已经被证实可导致严重的肾毒性，特别是老年患者或肾功能不全患者，可减慢二甲双胍代谢，可能,诱发乳酸酸中毒,接受含碘对比剂检查时：,eGFR,60 mlmin,-1,（,1.73m,2,）,-1,，当天暂时停用二甲双胍；,eGFR,介于,4560 mlmin,-1,（,1.73m,2,）,-1,者，检查,48h,前停用二甲双胍；,已接受检查者，造影完成至少,48h,后检测肾功能情况，若无恶化可恢复二甲双胍的服用,eGFR,：估算肾小球滤过率,中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等,.,老年人多重用药安全管理专家共识,.,中国全科医学杂志,.2018,-,糖苷酶抑制剂中阿卡波糖的药物相互作用较常见,伏格列波糖：,在胃肠道内几乎不吸收入血，不经肝肾代谢，主要以原型经肠道排泄,无药动学相关的药物相互作用,阿卡波糖：,原型药物在肠道内极少被吸收，其在肠道内的代谢产物,35%,吸收入血,可与地高辛、华法林、考来烯胺发生药物相互作用,中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等,.,老年人多重用药安全管理专家共识,.,中国全科医学杂志,.2018,+,地高辛,降低疗效,（,阿卡波糖引起的肠道症状影响地高辛的吸收）,谨慎合用,+,华法林,出血风险,及时调整剂量,+,考来烯胺,降低疗效,（考来烯胺能吸附阿卡波糖，影响疗效）,避免合用,磺脲类在体内主要经,CYP2C9,代谢,低血糖风险,如,氟康唑,、,胺碘酮,，联合用药可能减慢其代谢，增加低血糖风险,+CYP2C9,抑制剂,格列本脲,+,克拉霉素,磺脲类,血糖升高,如,卡马西平、利福平、苯巴比妥,，联合用药可能加快磺脲类药物代谢，导致血糖升高,+CYP2C9,诱导剂,低血糖,谨慎合用,克拉霉素抑制肠道,P-gp,而提高格列本脲的,AUC,中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等,.,老年人多重用药安全管理专家共识,.,中国全科医学杂志,.2018,格列奈类大多数经,CYP450,酶代谢,格列奈类,那格列奈,经,CYP2C9,、,CYP3A4,酶代谢,经,UGT,代谢，极少量经,CYP2C9,酶代谢,米格列奈,瑞格列奈,经,CYP2C8,、,CYP3A4,酶代谢,氯吡格雷,低血糖,谨慎合用,氯吡格雷的酰基,-,葡萄糖醛酸代谢物是,CYP2C8,时间依赖性的强抑制剂，能显著增加低血糖风险,吉非罗齐,低血糖,避免合用,吉非罗齐及其代谢产物显著抑制瑞格列奈经,CYP2C8,的代谢，导致瑞格列奈血药浓度升高，,t,1/2,延长，增加严重低血糖风险,中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等,.,老年人多重用药安全管理专家共识,.,中国全科医学杂志,.2018,阿格列汀不存在临床意义的药物相互作用，,在老年人中联合用药更安全,中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等,.,老年人多重用药安全管理专家共识,.,中国全科医学杂志,.2018,阿格列汀在人体内基本不经,CYP450,酶代谢，,不存在药物代谢酶相关的相互作用,阿格列汀不是,P-gp,底物，与地高辛（,P-gp,底物）、环孢素（,P-gp,抑制剂）合用,不存在临床意义的相互作用,其他,DPP-4,抑制剂的药物相互作用也相对少见,如酮康唑、阿扎那韦、克拉霉素、茚地那韦、伊曲康唑、奈非那韦、利托那韦、沙奎那韦和泰利霉素，联合用药导致沙格列汀,血药浓度显著升高,，合用时沙格列汀,日剂量不超过,2.5mg,临床意义的相互作用较少见,与地高辛,需谨慎合用,。若不能停用西格列汀，则,需监测地高辛血药浓度,+,CYP3A4/5,强抑制剂,沙格列汀,如卡马西平，合用时加快沙格,列汀代谢，显著,降低其降糖活性,+,CYP3A4/5,诱导剂,如,利福平,，合用时会,降低其疗效,+,P-gp,诱导剂,维格列汀与血管紧张素转化酶抑制剂（,ACEI,）合用时，可,增加血管神经性水肿,的风险,维格列汀,+,ACEI,西格列汀,利格列汀,维格列汀,+,地高辛,中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等,.,老年人多重用药安全管理专家共识,.,中国全科医学杂志,.2018,噻唑烷二酮类主要经,CYP2C8,代谢，,SGLT-2,抑制剂主要经,相代谢酶代谢,+,CYP2C8,抑制剂,血药浓度升高,谨慎合用,如吉非罗齐、氯吡格雷等,，合用,显著减慢此类药物代谢，升高其血药浓度,+,CYP2C8,强诱导剂,降低疗效,如利福平，合用加快药物代谢，降低疗效,中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等,.,老年人多重用药安全管理专家共识,.,中国全科医学杂志,.2018,噻唑烷二酮类,恩格列净,药物相互作用少见,在体内经,UGT2B7,、,UGT1A3,、,UGT1A8,、,UGT1A9,代谢为无活性的葡糖苷酸，不抑制、诱导,CYP450,酶，不抑制,UGT1A1,卡格列净,+,地高辛,可以合用,仅有7%经CYP3A4代谢，不诱导、抑制CYP450酶,卡格列净,+,利福平,低血糖,谨慎合用,利福平通过诱导,UGT,而加快卡格列净的代谢,达格列净,主要经,UGT1A9,代谢为无活性的达格列净,3-O-,葡糖苷酸，仅有极少量经,CYP450,酶代谢,SGLT-2,抑制剂,老年人常联合多种药物治疗，,联合心血管常用药物的中度,ADI,事件发生率较高，需重视,Rosas-Carrasco O,et al.Rev Invest Clin 2011,63(6):564-573,在,505,例老年住院患者中发现，,62.77,至少出现一种,ADI,；,15.29,的,中度,ADI,是由于联合使用,血管紧张素转换酶抑制剂,和,利尿剂,所致,中度,ADI,的发生率（,%,）,CCB,体内主要经肝脏,CYP3A4,代谢,中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等,.,老年人多重用药安全管理专家共识,.,中国全科医学杂志,.2018,药物名称,联合药物,临床后果,相互作用机制,临床建议,非洛地平,伊曲康唑,低血压,抑制肝肠对非洛地平的代谢,避免合用,红霉素,CYP3A4,抑制剂,葡萄柚汁,卡马西平,降低疗效,CYP450,诱导剂,硝苯地平,利福平,CYP3A4,诱导剂,葡萄柚汁,低血压,CYP3A4,抑制剂、,P-gp,抑制剂,氨氯地平,辛伐他汀,调整剂量,CYP3A4,抑制剂,20mg/,天,+CYP3A4,强抑制剂 显著减慢,CCB,药物代谢,严重低血压,+CYP3A4,强诱导剂 显著加快,CCB,药物代谢,血压升高,CCB,：钙离子拮抗剂,ACEI,和,ARB,体内很少经过,CYP450,酶代谢，,药动学相互作用较少见,保钾利尿药,脑啡肽酶抑制剂（沙库巴曲）,阿利吉仑,（糖尿病患者）,非甾体类抗炎药（,NSAID,）,高钾血症,血管,神经性水肿,低血压、高血钾、肾,功能,恶化,肾损伤,双重阻断,RASS,系统（,避免合用,）,导致水钠潴留，减弱降压效果,（,避免合用,）,+ACEI/ARB,+ACEI/ARB,+ACEI,+ACEI,中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等,.,老年人多重用药安全管理专家共识,.,中国全科医学杂志,.2018,ARB,：血管紧张素,受体拮抗剂,-,受体阻滞剂的体内代谢视脂溶性,/,水溶性而定,特别是目前强调“双心治疗”而合用抗抑郁症药物时需注意,注：联合其他负性肌力或负性频率的药物（如维拉帕米），可增强,-,受体阻滞剂的房室传导阻滞风险,无需,CYP450,酶代谢，,一般不存在代谢性相互作用,体内经,CYP3A4,代谢，与,CYP3A4,强抑制剂可能存在相互作用,主要经,CYP2D6,代谢,美托洛尔,+,氟西汀,升高血药浓度,谨慎合用、减低用量,美托洛尔,+,普罗帕酮,避免合用,美托洛尔,+,维拉帕米,心动过缓、低血压,避免合用,中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等,.,老年人多重用药安全管理专家共识,.,中国全科医学杂志,.2018,HMG-CoA,还原酶抑制剂在体内主要通过,CYP3A4,代谢，,均是,OATP1B1,底物,+,CYP3A4,强抑制剂,减慢代谢,横纹肌溶解风险,+,OATP1B1,抑制剂,横纹肌溶解风险,避免合用,+,中等强度,CYP3A4,抑制剂时，,辛伐他汀的剂量,+,胺碘酮,或,氨氯地平,日剂量,20 mg,+,维拉帕米,、,地尔硫卓,日剂量,10 mg,中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等,.,老年人多重用药安全管理专家共识,.,中国全科医学杂志,.2018,苯氧酸类,&,胆酸螯合剂,&,胆固醇吸收抑制剂,体内多经,相代谢酶代谢,体内经,UGT,代谢后，代谢产物不可逆地抑制,CYP2C8,与其他经,CYP2C8,代谢的药物（如,罗格列酮,、,瑞格列奈,等）,产生相互作用,+,西立伐他汀,横纹肌溶解,禁止合用,具有非选择性吸附作用，影响一些酸性药物的肠道吸收，影响疗效,相比考来烯胺、考来替泊，,考来维仑与其他药物的相互作用较少,对,UGT,和,CYP2C8,没有抑制作用，,药物相互作用极少见,依折麦布,：没有诱导肝脏,CYP450,酶的作用，,不影响氨苯砜、右美沙芬、地高辛、口服避孕药等的药动学,中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等,.,老年人多重用药安全管理专家共识,.,中国全科医学杂志,.2018,硝酸酯类药物的代谢不涉及,CYP450,酶，,较少发生药动学相互作用,胺碘酮,+,利福平,降低疗效,谨慎合用,利福平通过诱导,CYP450,同工酶加快胺碘酮的代谢消除，导致其低于治疗浓度,单硝酸异山梨酯,+,西地那非,低血压,避免合用,两种药物的扩张血管机制相同，存在药效学的协同作用，合用能显著降低血压，导致低血压风险,中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等,.,老年人多重用药安全管理专家共识,.,中国全科医学杂志,.2018,华法林在体内主要经,CYP450,酶代谢，,阿司匹林不经,CYP450,酶代谢,中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等,.,老年人多重用药安全管理专家共识,.,中国全科医学杂志,.2018,华法林,阿司匹林,+,甲氨蝶呤,增加毒性,谨慎合用,+,布洛芬,等非甾体抗炎药,降低阿司匹林的心血管保护作用、增加消化道溃疡出血风险,避免长期合用,S-,华法林和,R-,华法林的光学异构体混合物，前者主要经过,CYP2C9,代谢，后者主要经过,CYP1A2,、,CYP3A4,、,CYP2C19,代谢,+,CYP2C9,抑制剂,出血风险,谨慎合用,+,少数中成药或食物,/,果汁,增强或减弱其抗凝作用,不宜与抗骨质疏松药物、维生素,K2,（四烯甲萘醌）合用,氯吡格雷、利伐沙班、替格瑞洛主要经,相代谢酶代谢，达比加群酯则为,P-gp,底物,中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等,.,老年人多重用药安全管理专家共识,.,中国全科医学杂志,.2018,氯吡格雷,经过,CYP3A4,和,CYP2C19,代谢活化后，成为能抑制血小板聚集的活性物质,+,奥美拉唑,或,艾司奥美拉唑,降低疗效,避免合用,（,如果必须合用质子泵抑制剂，可选择兰索拉唑、泮托拉唑和雷贝拉唑,）,+,瑞格列奈,增强降糖作用,谨慎合用,通过,CYP3A4,、,CYP2J2,和非,CYP,依赖的机制进行代谢,+,CYP3A4,和,P-gp,强抑制剂,出血风险,不建议合用,利伐沙班,达比加群酯,主要经,CYP3A4,代谢,+CYP3A4,强抑制剂 增强抗血小板活性,+,利福平,减弱抗血小板活性,替格瑞洛,P-gp,底物,+,P-gp,抑制剂,提高,AUC,禁止合用,+,他克莫司,不推荐合用,+,其他口服或注射用抗血小板及抗凝药,出血风险,+,NSAID,长期合用增加出血风险,其它常见药物,治疗骨质疏松,/,骨关节炎,/,痛风药,碳酸钙,+,氟喹诺酮类药物,影响疗效,谨慎合用,碳酸钙中的钙离子会和氟喹诺酮类药物发生络合，导致药物吸收障碍,+,左氧氟沙星,降低疗效,谨慎合用,（囊性纤维化患者）,秋水仙碱（,P-gp,底物）,+P-gp,强抑制剂 增加不良反应,谨慎合用,别嘌醇,（黄嘌呤氧化酶抑制剂，减少尿酸形成）,+,硫唑嘌呤,、,疏嘌呤,减慢代谢，增强不良反应（尤其骨髓抑制）,谨慎合用,+,他莫昔芬,严重肝毒性,中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等,.,老年人多重用药安全管理专家共识,.,中国全科医学杂志,.2018,大环内酯类抗菌药物,&,碳青霉烯类药物,大环内酯类抗菌药物,碳青霉烯类药物,对CYP3A4和P-gp具有较强的抑制作用,（除,阿奇霉素,外）,与,CYP3A4,底物药物,（如,辛伐他汀,、,阿托伐他汀,、,阿司咪唑,等）,存在临床相互作用,与,P-gp,底物药物,（如,秋水仙碱,等）,存在临床意义的相互作用,绝大多数-内酰胺类和氨基糖苷类药物水溶性强，体内无需肝脏CYP450酶代谢，,一般不存在临床意义的药物相互作用,+,丙戊酸,丙戊酸的抗癫痫作用丧失,禁止合用,某些具有甲巯四氮唑（,MTT,）结构的头孢菌素（如,希刻劳,）,+,乙醇（或含有乙醇的药品，如,藿香正气水,）,发生“双硫仑样反应”,避免合用,中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等,.,老年人多重用药安全管理专家共识,.,中国全科医学杂志,.2018,利奈唑胺,&,氟喹诺酮类,&,三唑类抗真菌药物,中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等,.,老年人多重用药安全管理专家共识,.,中国全科医学杂志,.2018,利奈唑胺（非选择性单胺氧化酶抑制剂）,+,单胺类药物,、,5-,羟色胺能药物,5-,羟色胺综合征，,严重可危及生命,氟喹诺酮类,环丙沙星,/,依诺沙星,（,CYP1A2,抑制剂）,+,茶碱,、,咖啡因,减慢茶碱、咖啡因的代谢，可能造成茶碱中毒,+,高价金属阳离子,（,Ca2+,、,Fe2+,、,Al3+,）,影响吸收，血药浓度降低,抗感染治疗失败,三唑类抗真菌药物,其抗真菌机制为抑制真菌细胞的,CYP450,酶，因此对,CYP3A4,、,CYP2C9,和,CYP2C19,均有不同程度的抑制作用,与很多药物均存在潜在的相互作用，临床应该高度重视,甲状腺疾病治疗药中左甲状腺素钠的药物相互作用较为常见,中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等,.,老年人多重用药安全管理专家共识,.,中国全科医学杂志,.2018,甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶,与其他药物的相互作用少见,左甲状腺素钠,：口服吸收容易受到药物、食物的影响，,需要空腹服用,合用,大豆蛋白（豆浆）、咖啡因、碳酸钙、硫酸亚铁、氢氧化铝,/,氢氧化镁,等均会影响左甲状腺素钠的吸收，长期合用可致甲状腺功能减退,葡萄柚汁临床意义的药物相互作用也很多，需重视,中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等,.,老年人多重用药安全管理专家共识,.,中国全科医学杂志,.2018,含有的呋喃香豆素成分，显著抑制肠道CYP3A4和P-gp，减少药物在肠道的代谢，减少已经吸收药物的外排，提高口服药物的AUC，可能导致临床意义的药物相互作用,葡萄柚汁,+,胺碘酮,布地奈德,丁螺环酮,环孢素,阿利吉仑,影响疗效,抑制,CYP3A4,，,AUC,抑制,CYP3A4,和,P-gp,，,AUC,抑制,OATP1A2,，,AUC,避免合用,阿托伐他汀,肌毒性和肝毒性,1,2,3,4,老年人多重用药的现状,老年人多重用药药物相互作用的原因,老年患者常用药物相互作用的潜在危害及处置,老年人多重用药的,风险管理原则,老年人多重用药的风险管理原则,中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等,.,老年人多重用药安全管理专家共识,.,中国全科医学杂志,.2018,医生、药师、患者及其家属均应提高安全用药的认识，最大限度地减少多药联合治疗给患者带来的药源性损害,医生,药师,患者及其家属,医生应综合考虑患者疾病特征，合理处方,从源头上减少药物相互作用的可能性,联合用药应注意,剂量个体化,：小剂量开始，逐渐达到适宜的个体最佳剂量,联合用药应“,少而精,”：在保证疗效的情况下，减少联合用药数量，优选相互作用少的药物,遵从各所选药物的,最佳服药剂量和时间,，延长联合用药的时间间隔,告知患者,所处方药物的不良反应及发生药物相互作用的可能性,中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等,.,老年人多重用药安全管理专家共识,.,中国全科医学杂志,.2018,药师应辅助医生制定用药方案，强化用药安全性理念,推广由药师和临床医生共同参与,临床治疗团队,的模式，药师在充分知晓患者病情的前提下，参与药物治疗方案的制定，监测疗效与安全性及患者教育,强化药师为用药安全共同负责的理念，认真审核处方或医嘱，识别潜在的用药风险或错误，减少药源性损害,向患者讲解如何发现药物的严重不良反应,中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等,.,老年人多重用药安全管理专家共识,.,中国全科医学杂志,.2018,患者需要提高用药安全意识，家属也应起到监督作用,患者,鼓励老年患者,按时门诊随访,，一旦出现药物治疗相关不良事件，及时就诊。有条件者设立个人专用药物记录本以记录用药情况及不良反应,/,事件,家属,家属要协助患者,提高用药依从性,。需定时检查老年患者用药情况，做到按时按规定剂量服药,患者,&,家属,教育老年患者及其家属避免随意自我药疗。不宜凭自己的经验自作主张，随便联合用药，包括处方药、非处方药物、中草药、食品添加剂和各类保健品。不要轻信民间“偏方”“秘方”，以免造成,ADI,中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会,等,.,老年人多重用药安全管理专家共识,.,中国全科医学杂志,.2018,结语,老年人常多病共存，不可避免的联合多种药物治疗，以致药物相互作用问题日益突出，极大地增加了老年人医源性疾病负担,多药联合可影响药动学（如,CYP450,酶和,P-gp,参与药物相互作用）和药效学，此外老年人生理功能衰退对两者也存在一定的影响,因此需加强临床医学和药学多学科专家要加强合作，制定合理处方，从源头上减少药物相互作用的可能性；还需调动患者和家属的积极性，提高用药安全的意识,Thanks,谢谢聆听,