无创正压通气临床应用及护理进展.doc

无创正压通气的临床应用及护理进展

【摘要】探讨无创正压通气的临床应用进展及护理方法，正确的应用和良好的护理可减少有创通气的各种损伤及并发症。且护士操作简单方便，医疗费用相对较低，患者容易接受，无创正压通气已成为临床治疗各种呼吸系统疾病不可少的治疗手段。

【关键词】 无创正压通气 临床应用 护理

目前，能改善各种疾病所致呼吸衰竭，临床常给予持续鼻导管低流量吸氧，呼吸兴奋剂治疗等，但往往效果欠佳。机械通气是治疗和抢救呼吸衰竭的最有效的手段。常规通气需要气管插管或切开（是有创通气），给患者带来一定的痛苦，耗费大量人力物力，且并发症多（如呼吸机相关肺炎），住院时间长，不易被患者及家属接受[1]。自20世纪70年代后期，无创正压通气在临床应用以来，取得了良好的临床治疗效果，特别是90年代以来，临床研究进一步证实了无创通气在各种疾病呼吸衰竭治疗中占重要地位，正成为呼吸衰竭患者的一线治疗方法。
1什么是无创正压通气
1.1无创正压通气（NIPPV）是指无需建立有创的人工气道，采用面罩、鼻罩进行呼吸支持的机械通气技术，避免了气管插管带来的不适及相应并发症。它主要起辅助呼吸功能，从而减轻呼吸肌疲劳。[2]
2 NPPV的主要通气模式
2.1持续气道正压通气（CPAP）是在足够自主呼吸的条件下，在这个呼吸周期中施加一定正压的通气模式。

2.2双水平气道正压通气（BiPAP）是近年临床应用最为广泛的通气模式，是在吸气相施加一个较高的恒定压力，在呼气相施加一个较低的恒定压力，可以单独调节吸气相气道正压（IPAP）和呼气相正压（EPAP）当患者的吸气流速达到设定的流速触发阈值时，触发IPAP，减少呼吸做工，增加肺的有效通气量;当呼气流速降至阈值水平以下时，压力切换到EPAP，防止呼气相气道陷闭，肺泡张开，改善氧和。

3 NPPV的优点和缺点
3．1优点
（1）操作简单﹑方便，易掌握，能及时开始，随时撤机;(2)减少了插管所致呼吸机相关肺炎﹑气压伤及误吸等并发症;(3)避免气管切开或插管，患者感觉舒适，痛苦小，易被患者及家属接受;(4)降低上机时间，缩短治疗时间及费用，减轻病人经济负担;(5)对循环系统影响小，可减少回心血量，减轻心脏前负荷，减少心室跨壁压，改善氧合，使心肌供氧增加，减轻水肿，从而使心功能改善，心率减慢。(6)保留患者正常的吞咽、进食、咳嗽、说话的功能，保留上呼吸道的生理性温化、湿化和免疫功能，有利病情观察和气道护理。(7)具有同步性、自动漏气补偿等性能「3,4，5」。
3.2缺点
（1）缺乏气道保护能力，不宜用于痰多且排痰障碍者。
（2）意识障碍无法配合者难以应用。
（3）取痰困难。

4 NPPV的适应症和禁忌症、不良反应

4.1适应症 (1)合作能力：意识基本清楚，依从性好，有一定的配合和理解能力;(2)气道保护能力：分泌物少或自主咳嗽、咯痰能力较强;(3)血流动力学稳定或仅需较少量的血管活性药物维持。
4.2禁忌症 (1)心跳呼吸停止；(2)昏迷、呼吸抑制或停止；(3)合并其他器官功能衰竭，如心血管功能不稳定(低血压、心律失常、心肌梗死等)；(4)痰液黏稠或有大量气道分泌物，误吸；(5)面部创伤、畸形；(6)病人不合作[6,7]
4.3不良反应 (1)漏气；(2)口咽干燥；(3)胃胀气；(4)误吸、排痰障碍；(5)鼻面部压伤；(6)恐惧(幽闭症)；(7)感觉面罩不卫生和面罩有异味「8,9」。

5 NIPPV在临床中的应用
无创正压通气最早用于呼吸暂停综合征的治疗，但随着人们对NPPV认识的不断提高，NPPV目前已成功用于慢性阻塞性肺疾病急性发作、免疫功能受损和呼吸衰竭、心源性肺水肿等。
5.1睡眠型呼吸暂停综合征 （SAHS）

NPPV治疗睡眠呼吸暂停综合征原理是：增加咽腔内的正压来对抗吸气负压、防止上气道塌陷，保持上气道开放；气流刺激上气道的压力及机械感受器，使上气道扩张肌的张力增加；消除局部组织水肿；长期应用可提高呼吸中枢对低氧及高CO2的敏感性，改善呼吸调节功能；增加肺活量【10】.在治疗过程中，患者气道保持固定的治疗压力，治疗压力能够消除患者各种体位，各个睡眠期的呼吸暂停、低通气、打鼾和呼吸相关的微觉醒事件，【11】，并且使患者睡眠结构保持正常，从而用于睡眠呼吸暂停综合征的治疗。

5.2慢性阻塞性肺疾病急性发作（AECOPD）

NPPV用于AECOPD对pH、PaCO2的要求 (1)对于病情较轻(动脉血pH>7.35，PaCO2>45mmHg)的AECOPD患者宜早期应用NPPV。(2)对于出现中度呼吸性酸中毒(PH7.25—7.35)的AECOPD患者，推荐应用NPPV。(3)对于出现严重呼吸性酸中毒(pH<7.25)的AECOPD患者，在严密观察的前提下可短时间(1～2h)试用NPPV。(4)对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV[12]。

5.3免疫功能受损和呼吸衰竭
免疫功能受损如：恶性血液病、艾滋病、实质性器官或骨髓移植术后一旦气管插管，容易继发呼吸机相关肺炎和气道损伤，其感染病原体复杂，治疗难度大，病死率高，如果使用NPPV能减少气管插管的使用，对防治呼吸机相关肺炎和降低病死率有重要意义。此外，此类病人合并呼吸衰竭时，多数患者气道内分泌物不多或没有脓性分泌物，为NPPV的治疗提供了相对有利条件。NPPV通过正压减轻肺内渗出和水肿，改善氧合，为呼吸机相关肺炎和呼吸机相关性肺损伤的发生率较有创低，有关研究结果显示，与有创通气相比，NPPV可减少气管插管率，降低病死率，缩短入住ICU时间。

5.4急性心源性肺水肿（ACPE）
急性心源性肺水肿是临床常见的急危重症，具有较高的病死率。大多数患者可以通过常规药物干预来改善心功能、减轻左心负荷、纠正低氧血症、缓解心力衰竭症状，而部分严重的持续低氧血症或进行性加重的呼吸困难患者需要借助呼吸机进行正压通气治疗。目前，NPPV对于心力衰竭的治疗效果已经得到肯定：可以降低气管插管率、改善心功能、缓解临床症状。【13】

6 NPPV临床应用新进展
6.1有创—无创序贯通气的应用
患者行有创通气时在达到传统撤机拔管标准之前即撤离有创通气，代之以NPPV，减少人工气道并发症，避免再插管，可缩短有创人工气道的保留时间，称有创—无创序贯通气治疗。

自从有报道成功应用NPPV于撤离有创通气困难的患者，使其快速彻底脱机后，NPPV就不仅仅是一种基本的用于通气支持的方法，更是一种依赖于有创机械通气病人成功脱离呼吸机的一种新的有效手段，众所周知，常规机械通气的副作用是和气管插管相联系的，尽管机械通气可挽回患者生命，但由于气管内导管留置时间越长，并发症发生率越高，所以危险性越大。此时，机械通气本身会给病人带来一定影响，所以尽可能早的移除气管导管代之以NPPV，众多研究证实了其良好的安全性、可行性、提高了撤机成功率，降低住院死亡率，是一种有价值的替代方法。【14】

6.2NPPV在围手术期的应用

手术前，对于COPD、支气管扩展症、慢性心功能不全、胸廓或脊柱畸形患者，以及睡眠呼吸暂停伴高血压、肥胖合并低通气综合症等患者，可行NPPV治疗，NPPV可以改善低氧血症，增加手术及麻醉耐受力，减少术后并发症。胸腹部手术后患者常易发肺不张，肺部感染和急性呼吸衰竭等并发症。这主要与伤口 疼痛，手术创伤已至不敢用力呼吸及咳嗽有关。若行NPPV，可增加肺容积，防止肺不张；缓解呼吸机疲劳；预防术后呼吸衰竭。中华医学会呼吸病分会【15】推荐，NIPPV可防治手术后呼吸衰竭，在COPD或充血性心力衰竭患者行肺切除后的作用尤为明显。但不建议用于上呼吸道、食管、胃和小肠术后的呼吸功能不全的患者。

6.3拒绝行气管插管或切开者

当患者和（或）家属拒绝气管插管或切开时，可行NIPPV进行呼吸支持治疗【16】，可使部分患者（20%--70%）获得成功，尤其是COPD和心源性肺水肿患者。

6.4家庭NIPPV
综合国内外多数学者的观点，满足下列条件之一者，均应进行家庭NIPPV。
（1）限制性通气不足 （2）COPD （3）睡眠呼吸紊乱 另外在慢性充血性心力衰竭、肺康复中应用长期家庭NIPPV对患者肺功能的康复、生活质量的改善和控制医疗费用均有意义。对老年COPD患者，传统治疗中除给予抗感染、祛痰，平喘等对症治疗外，多以鼻导管低流量吸氧和呼吸兴奋剂加强呼吸机作功来治疗，效果往往难以达到疗效，随着病情的加重需反复住院治疗，不但增加了患者痛苦，也加重了经济负担。现在最新提倡的家庭无创呼吸机，可以应用于老年COPD患者，在家中定时或睡眠时佩戴，有效的改善了患者的生存质量。

7护理
7.1心理护理
患者接受和坚持NIPPV治疗是取得成功的关键，对于病史长，体质弱，疾病反复发作的患者加上对呼吸机治疗的不了解，常伴有紧张、恐惧感，绝大多数患者对戴面罩不适应，甚至拒绝治疗。因此，上机前应做好解释工作，对患者及家属解释应用NIPPV治疗的重要性和可能出现的问题。护士要耐心向患者简单介绍治疗方法和治疗效果，观察并指导患者呼吸运动与呼吸机协调一致，使用面罩时不要用口吸气，以减少腹胀，使用鼻罩时要闭口吸气，同时不能因佩戴面罩而影响排痰，教会患者如何在紧急情况下（如呕吐）迅速摘下面罩等。
11.2  上机前的准备
11.2.1选择合适的鼻面罩并正确佩戴 
NIPPV治疗时常担心漏气而拉紧头带以固定鼻（面）罩，造成面部皮肤压迫性损伤[17]目前建议NIPPV患者要根据患者脸型大小、胖瘦选择合适的鼻面罩，戴面罩时，要松紧适宜，以两侧系带各能放一小指为宜，太松容易漏气，太紧易引起患者不适。
11.2.2患者准备
双水平气道正压通气（BiPAP）呼吸机通气治疗前监测患者生命体征及血氧饱和度，抽取动脉血做血气分析，消除患者鼻腔分泌物，协助患者排二便，可少量饮水，进餐饱食后宜稍休息。
11.2.3呼吸机准备
湿化器内注入温度为32～35 ℃无菌蒸馏水至水线处。调节好参数，试机并检查电源、呼吸机性能及各管道是否密封完好。并准备好抢救器材，如紧急插管用物、吸痰用物、氧气。
11.3 使用中的护理
11.3.1  体位 
患者治疗时可取半卧位、坐位，为避免胃内容物返流，尽量减少平卧位，但要使头、颈、肩在同一水平面上，头略向后仰，保持气管通畅，防止枕头过高，影响气流通过，降低疗效，对于颜面部水肿患者尽量采取半卧位或坐位。
11.3.2加强病情监测
对于首次应用无创辅助通气者需要密切观察有无人机对抗，应将呼吸模式及压力参数调节到患者适应为止。除严密观察患者的各项生命体征是否平稳外，还要注意观察是否达到预期的通气效果，如患者呼吸困难症状是否改善，“三凹”征是否减弱或消失，呼吸频率是否减慢，是否可见明显的胸廓起伏，SPO2是否恢复至85%以上。
11.3.3加强气道护理，保持呼吸道通畅
向患者讲解有效的咳嗽排痰在治疗过程中的重要性，尤其是痰多患者，要定时协助翻身叩背，在病情允许的情况下，鼓励患者多饮水，教授患者在使用呼吸机期间正确的咳嗽、排痰方法，痰液粘稠者可加用湿化器，加强气道湿化。对于存在意识障碍及咳嗽无力患者，要定时翻身叩背，每2小时一次，及时吸痰，保持呼吸道通畅。
11.3.4  通气机监测 
通气机的主要功能是维持有效的通气量，在使用中护士应严密监测机器工作情况，各部件衔接，监听运转声音并根据病情变化及时判断排除故障，观察患者自主呼吸频率、节律与通气机是否同步，潮气量是否恰当，同时观察漏气量、吸气压力水平、压力上升时间等指标，如患者平静，表明同步、不同步应及时处理。
11.3.5 血气监测
血气分析是通气治疗的重要监测指标，上机30分钟测血气分析，根据结果调整参数，若PaCO2下降过快，表明通气过度，PaCO2下降过慢表明通气不足，应及时调整IPAP参数。
11.4营养支持
有资料表明，COPD患者由于病情迁延不愈，反复发作，进食少，常伴有低蛋白血症性营养不良，一旦呼吸衰竭加重，很快陷入了混合性营养不良。研究表明，COPD并发呼吸衰竭患者60%以上体重低于理想体重的80%。营养不良会使机体抵抗力下降，感染不易控制，因此临床上要注意营养补充。视病情许可或间歇停机时，给予肠内营养，根据病人饮食喜好，给予合理的营养指导，选择高蛋白、高脂肪、高维生素、低糖清淡易消化的食物，如瘦肉、鱼、蛋、新鲜蔬菜水果等，并注意补钾，如食用桔子汁、鲜蘑菇等。尿少、水肿者应限制水、盐的摄入。部分老年AECOPD患者伴有意识障碍，脱机困难，不能进食，加之正压通气对胃肠道产生影响，使患者出现消化吸收不良，饮食摄入减少。所以，对病情较重者应早期我们根据氮丢失量和血清白蛋白浓度适当地输注人血白蛋白或新鲜血浆，静脉补充能量维持足够营养，减轻呼吸肌疲劳，改善病人全身情况，避免呼吸机依赖和撤机困难并防止并发症的发生。
11.5作好基础护理
做好口腔清洁，促进食欲，增强体质
使用NIPPV病人自理能力下降，病情相对危重，进食差，加之使用高档抗生素，易致口腔内菌群失调，因此加强口腔护理是非常必要的。口腔护理一天2—3次，可选用生理盐水；若有霉菌感染者，宜选用2.5％碳酸氢钠溶液或制霉菌素溶液(生理盐水250ml加制霉菌素50万u)漱口。
11.6预防并发症的护理  无创呼吸机病人常见的并发症应遵循预防为主，尽早处理原则。
11.6.1  腹胀是最常见的并发症，患者均有不同程度的肠胃胀气，使用呼吸机通气可产生误咽，发生胃膨胀，随着气体的误咽可导致膈肌上移而影响肺的通气效果因此指导患者在呼吸机送气时应用鼻吸气，用口呼气，减少吞咽动作。发生肠胃胀气可给予腹部按摩，必要时行肛管排气或胃肠减压。
11.6.2 无创通气造成的皮肤磨损也是常见的并发症之一，持续使用鼻面罩易造成鼻梁处两颧骨部皮肤红肿疼痛甚至溃疡。预防方法是每隔2小时放松头带一次，温热毛巾热敷头面部并按摩受压部位5分钟，鼻梁上及两颧骨旁用纱布或海绵衬垫以减轻压迫。有压伤者，及时用药，防止继发感染。
11.6.3恐惧(幽闭症):部分患者对带面罩,尤其是口鼻面罩有恐惧心理,导致紧张或不接受NIPPV治疗。合适的教育和解释通常能减轻或消除恐惧。观察其他患者成功地应用NIPPV治疗,有利于提高患者的信心和接受性。
4  讨论
近年来，无创通气应用于各类呼吸衰竭，尤其是COPD并早期呼吸衰竭的应用更加广泛。COPD是一种反复发作、慢性的肺部疾病，严重影响患者的生活质量，BIPAP呼吸机治疗COPD合并呼吸衰竭疗效肯定，是改善COPD合并呼吸衰竭患者呼吸参数的手段，能迅速有效的纠正低氧血症和高 碳酸血症，增加通气量，由于没有创伤患者易于接受，且有利于病情观察和气道护理，减少呼吸机相关肺炎的危险性，对患者循环系统影响小，不易发生气压伤，还可缩短病人的住院天数，降低住院费用及患者病死率。随着医学的不断发展，无创呼吸机功能不断完善，使其治疗效果更理想，是一种安全、切实、有效的支持方法。[18]
总之，对于呼吸衰竭患者应用无创通气治疗，同时护理人员采取精心的、有针对性的、有目的的观察和护理干预，可显著提高治疗效果。

【1】李恒利.有创-无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重合并严重呼吸衰竭55例临床观察.社区医学杂志,2009,7(11):30-31.
［2］ 王 辰.改进慢性疾病合并呼吸衰竭的机械通气策略［Ｊ］.中华内科杂志，2000，39（6）：369.
【3】王崇刚.经面罩无创通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭疗效观察.临床医药实践杂志,2009,18(1):38-39.
【4】 李国栋,史洪.经鼻面罩双水平气道正压无创通气用于COPD呼吸衰竭的疗效观察. 社区医学杂志,2007,5(11):39 -40.
【5】 沈进,傅静奕.无创机械通气治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭疗效观察.
华西医学,2009,24(1):61-63.
【6】 陈继红,黄晓波,许旺.BIPAP呼吸机对COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的治疗价值.宁夏医学杂志,2007,29(7):35-36.
【7】 李红梅，朱桂芳,张咏岚，等.BIPAP Vision呼吸机临床应用及护理.中外医疗,2008,35:116.
【8】 齐金香,郭阳,张立江.无创正压通气治疗COPD的不良反应及防治对策.新疆医科大学学报, 2004, 27(3): 287-288.
【9】陈钰.无创正压通气副作用的临床观察.国际呼吸杂志,2006,26(10):799-800.
【10】肖永龙，Frank Richer ,Fulk Brunner 等，经鼻持续气管正压通气对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者睡眠结构近远期的影响，中华护理杂志2005,43（10）:651-657
【11】韩芳江，江宇泳，郑建红等 严重急性呼吸综合症所致呼吸衰竭及无创通气治疗中华结核和呼吸杂志，2009,27（9）：593-597
【12】中华医学会重症医学分会.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南(2007).中国危重病急救医学,2007,19(9):513.
【13】米双红，刘双。无创机械通气在心肺血管疾病中的应用【J】。国际呼吸杂志，2007,27（13）: 1009.1013
【14】 郭忠,沈策,顾杰.序贯双水平气道正压通气在COPD有创机械通气撤机中的作用.同济大学学报(医学版) ,2007,28(4):50-53.
【15】中 华医学会呼吸病学分会临床呼吸生理及ICU学组。无创正压通气临床应用中的几点建议【J】.中华结核和呼吸杂志，2009,25（3）:130-134
【16】马壮，史亮，魁永军等。使用双水平气道正压通气无创呼吸机进行有创机械通气的临床研究【J】.中国呼吸与危重症监护杂志，2008,7（3）：187 189

【17】徐爱琴.减轻无创正压通气所致腹胀的临床观察.护士进修杂志，2007，22（6）：559.
【18】江月娥，李桂梅，邹天士，陈少娟等。重度COPD动态血氧饱和度监测及夜间低氧血症的干预【J】护理研究，2011,25（1）:134—138.

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