《城市排水许可证》样本.doc

附件三：

（样张）

排　水　许　可　证

中华人民共和国建设部监制

根据《城市排水许可证管理办法》、《污水综合排放标准》、《排入城市下水道水质标准》的有关规定，经审查，准予在申报范围内向城市排水设施排水。
特此发证。
发证单位（章）
年　　月　　日

有效期自本许可证颁发日起至　　　　年　　月　　日
许可证编号：　　　　字第　　　号

用　户　排　水　情　况
排水总量（立方米/日）

排水口数量（个）

主　要　污　染　物
项　　目
浓度（mg/l）
项　　目
浓度（mg/l）

变　更　登　记
变更记录：

审批部门　　（盖章）
变更记录：

审批部门　　（盖章）

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