急性胰腺炎诊治指南要点PPT.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,指南要点,废弃旧概念，统一新名词,各型胰腺炎的诊断标准,各型胰腺炎的诊断步骤与评价,各型胰腺炎的规范治疗,1,.,急性胰腺炎定义,（,acute pancreatitis,AP）,多种病因引起的胰酶激活,胰腺局部炎症反应为主要特征,伴或不伴有其它器官功能改变的疾病,大多数患者的病程呈自限性,2,.,临床用术语,急性胰腺炎,（,acute pancreatitis,AP,）,轻症急性胰腺炎,（,mild acute pancreatitis,MAP,）,重症急性胰腺炎,（,severe acute pancreatitis，,SAP,）,1992,年，美国亚特兰大,2002,年，泰国曼谷,3,.,急性胰腺炎诊断,标准,临床,上表现为急性、持续性腹痛,血清,淀粉酶,活性增高大于,等于正常值上限,3,倍,影像学,提示胰腺有,无形态改变,排除,其它疾病者,4,.,轻症急性胰腺炎,（,MAP）,具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变,无器官功能障碍或局部并发症,对液体补充治疗反应良好,Ranson,评分,3,，或,APACHE-,评分,8,CT,分级为,A,、,B,、,C,5,.,重症急性胰腺炎诊断,（,SAP）,急性胰腺炎的临床表现和生化改变，具下列之一者,：,局部并发症,（胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿）,器官衰竭,Ranson,评分,3,，,APACHE-,评分,8,CT,分级为,D,、,E,6,.,暴发性胰腺炎,（,fulminate pancreatitis,）,SAP,患者发病后,72小时,内出现下列之一者,肾功能衰竭（血清,Cr2.0mg/dL 176.8umol/L）,呼吸衰竭（,PaO,2,60mmHg）,休克（收缩压,80,mmHg，,持续15分钟）,凝血功能障碍（,PT70%、,和或,APTT45,秒）,败血症,全身炎症反应综合征（,SIRS）,7,.,临床上不再使用病理性诊断名词,急性水肿性胰腺炎,急性坏死性胰腺炎,急性出血坏死性胰腺炎,急性出血性胰腺炎,急性胰腺蜂窝炎,8,.,临床上急性胰腺炎诊断应包括,病因诊断,分级诊断,并发症诊断,例如：急性胰腺炎（胆源性、重型、,ARDS）,急性胰腺炎（胆源性、轻型）,9,.,急性胰腺炎临床分级诊断,Ransons,标准,CT,分级,临床科研用，须同时满足,APACHE-II,积分和,CT,分级,10,.,其它术语,急性液体积聚（,acute fluid collection,）,胰腺坏死（,pancreatic necrosis,）,假性囊肿（,pseudocyst,）,胰腺脓肿（,pancreatic abscess,）,11,.,急性液体积聚,发生于病程早期,胰腺内或胰周,胰腺远隔间隙液体积聚,12,.,胰腺坏死,增,强,CT,检,查,有无生命力的胰腺组织,或胰周脂肪组织,提示,13,.,假性囊肿,完整非上皮性包膜包裹的液体积聚,内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等,多发生于急性胰腺炎起病,4,周以后,14,.,胰腺脓肿,胰腺内或胰周的脓液积聚,外周为纤维囊壁,15,.,急性胰腺炎病因,常见病因,:,胆石症(包括胆道微结石)、酒精、高脂血症,其他病因,:,SOD、,药物和毒物、,ERCP,术后、十二指肠乳头旁憩室、外伤性、高钙血症、腹部手术后、胰腺分裂、壶腹周围癌、胰腺癌、血管炎、感染性(柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，,HIV，,蛔虫症)、自身免疫性(系统性红斑狼疮，干燥综合征)、,1,-,抗胰蛋白酶缺乏症等,特发性,：,经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者,16,.,急性胰腺炎病因调查,病史：,家族史、既往病史、酒精摄入史、药物史等，体重指数（,BMI）,基本检查：,血清淀粉酶、肝功能、血脂、血糖、血钙，腹部,B,超,深入检查：,病毒测定、自身免疫标志物测定、肿瘤标记物测定（,CEA、CA19-9）,；,CT,扫描,、ERCPMRCP、EUS,、壶腹乳头括约肌测压、胰腺外分泌功能检测等,17,.,急性胰腺炎临床表现,腹 痛,是急性胰腺炎的主要症状，位于上腹部，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛，可伴有恶心、呕吐,发 热,常源于急性炎症、坏死胰腺组织继发感染、或继发真菌感染，发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎,18,.,AP,的全身并发症,心脏：,心动过速和低血压，或休克,肺：,肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭,肾：,少尿和急性肾功能衰竭,神经系统：,耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬，昏迷等胰性脑病表现,并发症可发生于起病后早期，也可发生于疾病恢复期,19,.,急性胰腺炎的体征,轻症：,仅有腹部轻压痛,重症：,腹膜刺激征，腹水，,Grey-Turner,征，,Cullen,征,少数：,因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾脏肿大,罕见,横结肠坏死，假性囊肿形成可触及肿块,20,.,急性胰腺炎的血液检查,血清酶学检查,血清淀粉酶、血清脂肪酶活性,血清标志物,C,反应性蛋白(,CRP)，,发病后72小时,CRP150 mg/L,提示胰腺组织坏死可能,IL-6,水平,增高提示预后不良,21,.,急性胰腺炎的影像学诊断,B,超：,发病初期2448,h,行检查,CT,作为诊断,AP,的标准影像学方法,增强,CT,(CE-CT),或作动态增强,CT,检查,AP,发病72,h,后，为,CT,检查的最佳时机，不提倡入院急行,CT,检查,2005年 加拿大 蒙特利尔,22,.,CT,扫描严重程度分级,A,级,：正常胰腺,B,级,：胰腺实质改变，局部或弥漫的腺体增大,C,级,：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出,D,级,：除,C,级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚,E,级,：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿,A,C,级,：临床上为轻型急性胰腺炎,D,E,级,：临床上为重症急性胰腺炎,23,.,CT,扫描严重程度分级,B,级,C,级,D,级,E,级,24,.,AP,诊断中的几个注意点,必须强调临床表现在诊断,AP,中的重要地位,临床上不再应用“,中度急性胰腺炎,”，或“,重症急性胰腺炎倾向,”,部分急性胰腺炎患者从“轻症急性胰腺炎”,转化,为“重症急性胰腺炎”必须对病情作动态观察,除,Ranson,指标、,APACHE-,指标外，其他有价值的判别指标有：,体重指数,超过28,kg/m,2,、,胸膜渗出,、72,h,后,CRP,150 mg/L，,并持续增高等均为临床上有价值的严重度评估指标,25,.,26,.,Ranson,评分系统,该评分系统包括入院时的,5,项临床指标和,48,小时的,6,项指标各项,1,分，合计,11,分，评分在,3,分以上时即为重症胰腺炎。,3,分以下病死率,0.9%,，,3-4,分为,16%,，,5-6,分为,40%,，,6,分以上为,100%,。,27,.,Ranson,评分系统,入院时指标,1,，年龄,55,岁；,2,，血糖,11.1mmol/L,；,3,，,AST,250U/L,；,4,，,LDH,350U/L,；,5,，白细胞数,16*10,的,9,次方,/L,。,28,.,Ranson,评分系统,入院后,48,小时指标,1,，血钙浓度,2mmol/L,；,2,，,PaO2,60mmHg,；,3,，碱缺失,4mmol/L,；,4,，血,BUN,上升,1mool/L,；,5,，,Hct,减少,10%,；体液丢失量,6L,29,.,Ranson,评分系统,Ranson,评分系统在重症胰腺炎的诊疗过程中曾发挥了很大的作用，但由于其评分是根据病人入院至,48,小时的病情的变化，不能动态观察并估计严重度，而且评分无病人的以往健康状况，并且对比,CT,等影像学检查发现其特异性，敏感性均较差。,30,.,