护理病历书写专家讲座.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,护理病历书写,护理病历书写专家讲座,第1页,一、规范护理病历书写必要性,二、护理病历书写要求及质量标准,三、护理病历书写内容、方法,四、需要注意几点,五、护理统计中存在问题,护理病历书写,护理病历书写专家讲座,第2页,一、规范护理病历书写必要性,护理病历书写专家讲座,第3页,一、规范护理病历书写必要性,护士自我保护意识和证据意识比较微弱,护理职业特殊性使举证困难,医学复杂性、双重性、特殊性伴伴随每一次护理行为而存在,含有复杂性,有治病一面 、也有制病一面,人含有生物和社会属性,护理病历书写专家讲座,第4页,二、护理病历书写要求及质量标准,护理病历书写专家讲座,第5页,二、护理病历书写要求及质量标准,条理第十条要求包括到护理统计，患者有权复印病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验汇报）、医学影象检验资料、特殊检验同意书、手术及麻醉统计单、病理资料、护理统计单及国务院卫生行政部门要求其它病历资料，将护理统计确定为病人有权复印客观资料，即可作为护患双方举证依据，结束了以往只有医生才有权书写病历历史，第一次在法规中明确了,护理统计是病历,护理病历书写专家讲座,第6页,统计要用蓝黑墨水填写,统计应使用汉字，医学术语准确,文字工整，字迹清楚，出现错字时应该用,双横线划在错字上,，不得采取刮、粘、涂等。,上级护理人员有审查下级护理人员书写护理统计责任，修改时，用,红笔,在错字上划双横线，在上方注明修改内容.日期、签全名。,抢救急危患者时，相关护理统计应在抢救结束6小时内据实补记，并加以注明。,住院病案归档前，护士长检验后要在住院病案首页质控栏内签全名。,二、护理病理书写要求及质量标准,护理病历书写专家讲座,第7页,三、护理病历书写内容、方法,护理病历书写专家讲座,第8页,三、护理病历书写内容、方法,客观资料,：是指统计患者症状、体征、病史、辅助检验结果、医嘱等客观情况以及实施手术、特殊检验前、医生讲明情况后，患者或亲属签字文字材料。,主观资料,：医务人员对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见而统计资料、多反应医务人员对患者疾病及其治疗情况主观认识。,条例第十条要求 护理统计限定在,客观,资料范围。,病历资料分类,护理病历书写专家讲座,第9页,（一）,体温单,入院时间以火车时刻表示（24小时），取消AM、PM。,在时间栏至42度横线以上，以,红墨,水在上下午对应时间栏内写出院、死亡、转入（时间）；,新入院病人连续测三天四次温，对腋温在37.5度以上或35度以下患者连续测四次温，至体温恢复正常三天后改测两次温；,因故外出,超出24H,未测体温者，均在空格（当日时间）用蓝黑墨水写离院，不得编造虚假数据，返回后测试得体温，不应与离院前曲线相连。,需更改诊疗时，原诊疗加括号，更改后诊疗写在括号后面。,血压、体重每七天测量一次，统计对应栏内，特殊情况遵医嘱。,三、护理病历书写内容、方法,护理病历书写专家讲座,第10页,（二）,医嘱单,执行医嘱及时、准确、不得涂改。,（三）,护理统计单：,完全是病人个体护理过程统计,1、危重、一级护理、（大）手术使用,危重病人护理统计单,。2、二级护理、三级护理病人使用,普通病人护理统计单,。,三、护理病历书写内容、方法,护理病历书写专家讲座,第11页,（1）,入院统计内容,：,现病史和此次入院主要症状原因；统计病情改变防止“夜间病情平稳，睡眠尚可，夜间未发生咳血等”；要写清统计时间及病情改变、给药时间；用词恰当、准确，勿写“血常规检验未见显著异常”“给病人大量饮水”及特殊检验。,三、护理病历书写内容、方法,护理统计单,护理病历书写专家讲座,第12页,（2）,重危患者统计单：,病情危重、随时需要抢救患者；各种复杂和新开展大手术患者；各种大手术后尚须严格卧床休息以及生活不能自理患者；生活部分能够自理，但随时能够发生改变患者。,三、护理病历书写内容、方法,统计内容,护理记录单,护理病历书写专家讲座,第13页,1）普通资料：姓名-2）患者资料：包含主观（患者主诉）和客观（护理人员观察）资料以及患者当前发生症状，异常检验结果，与患者当前病情或情况有显著意义资料。,3）护理办法：针对患者治疗做实际护理活动，如：高热患者体温测量由每日两次改为每日四次，给予温水擦浴、头枕冰帽肌肉注射安痛定2ML等。,4）反应：患者接收治疗或护理后反应结果。如：给予酒精擦浴30分钟后体温降至37.5；标准上只要有护理办法就应有护理效果。,5）统计频次：依据时间次序，简明扼要统计患者病情改变。,统计内容,护理病历书写专家讲座,第14页,（3）,外科,手术患者还应重点统计,：麻醉方式、手术名称、患者返回病房时情况、伤口情况、引流情况。,专科特点：,（4）,门、急诊护理统计,：急诊处理患者，护士在急诊病历处理医嘱右下方签时间、护士全名；留观处理病人要设：体温单、门急诊病历、医嘱单、病程统计单、护理统计单。,三、护理病历书写内容、方法,护理统计单,护理病历书写专家讲座,第15页,（5）,抢救统计书写,：,详细统计病情改变情况，如神志、血压、脉搏、瞳孔等改变过程，抢救过程中按时间次序统计所采取详细办法，如药品治疗（药名、剂量）、气管插管，呼吸器使用、心肺复苏、除颤器使用。抢救结束后，务必准确统计停顿抢救时间，若未急时统计应在6小时内据实补记。,三、护理病历书写内容、方法,护理记录单,护理病历书写专家讲座,第16页,1,病情,：如二级护理，不要只统计当初当日情况，要有一个阶段性小结。,统计患者新出现症状、体征，包含情绪、神志、饮食、心理、行动、睡眠、体温、大小便,2,护理办法,：3,护理效果,：,（6）,普通患者统计,：是指护士依据医嘱和病情对普通患者住院期间护理过程客观统计。,三、护理病历书写内容、方法,护理记录单,护理病历书写专家讲座,第17页,（7）,手术患者普通统计,：,三、护理病历书写内容、方法,手术前一天应有统计，只要统计术前准备，患者病情有没有改变，术后当日统计要及时，出院前一天手术患者情况，包含术后伤口情况，有没有引流管，拆线否以及须向家眷或患者交 代健康教育内容等。,手术统计器械、敷料、清点查对，要求由巡回护士书写，术后两人签字。,护理情况部分统计：患者术前、术中、术后主要护理情况，如输液、输血，标本送检及生命体征，栏目中未含盖而又需要统计护理情况，应在（其它）栏给予统计。,手术切口关闭之前、敷料或器械清点数量不符时，器械巡回护士都有责任提醒医生进行查找，如查找未果，医生决定关闭切口，术后需在（其它）栏注明情况并由主刀医生署名。,护理病历书写专家讲座,第18页,四、注意几点,护理病历书写专家讲座,第19页,四、,需要注意几点,：,1、书写护理统计时间详细到分钟；,2、书写中注意统计应衔接紧密，不留空行，签全名；,3、无创性操做包含：术前准备、术后患者感觉、不良反应、生命体征改变等，需详细统计；,4、统计化验检验阳性结果，不要求书写属于主观分析内容；,护理病历书写专家讲座,第20页,5、对有创性护理操作，不论病人是否选择做都要在相关统计上署名，以示知情同意；,6、护理统计内容应包含非操做性护理办法统计，如巡视病房、主要教育内容及通知性护理办法；,7、护理操作内容应统计操作时间，关键步骤，如：插胃管时抽出胃液、在操作中病人情况、操作者署名。,8、暂时给药应统计药名、剂量、服药后病人反应情况。,注意,!,护理病历书写专家讲座,第21页,9、上级护士长查房统计时统计时间和查房者。其它详细内容统计在另一查房本。,10、病人有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，观察一样也是医嘱，护士要统计医生全名和嘱观察内容。,11、危重病人统计单应尤其强调时间性、包含患者病情改变时间、抢救时间、用药时间、各项医疗护理技术操作时间、各科教授会诊时间、病人死亡时间。详细到分钟。,注意,护理病历书写专家讲座,第22页,五、护理统计中存在问题,护理病历书写专家讲座,第23页,1、编造统计内容：前夜值班护士将后夜护理统计写好，未测量生命体征，却有数据记载，如：8AM 时已经有9AM血压及病情改变统计。,2、护理统计、病程统计、医嘱单、体温单有出入，互不相符。如统计某种药品计量与实际按照医嘱用药不符。,五、护理统计中存在问题,护理病历书写专家讲座,第24页,3、时间统计不准确，如在一份病历中患者死亡时间统计不一样，护理统计为10AM 病程统计为11AM。,4、内容重复，无书写价值，如每隔两天书写一次：患者普通情况可，无不适诉。统计中加入了护士主观判断，如术后出血与术中止血不妥相关。,5、书写欠规范，有错别字（笔误），有涂改或修改过多。,五、护理统计中存在问题,护理病历书写专家讲座,第25页,6、字迹潦草，无法辩认，尤其是署名。,7、出入量统计有误。,统计要求是,：记你所做，做你所写，没有做不能统计，统计内容可作为法律依据来举证，它是一把双刃剑，首先保护护士，同时也是保护病人正当权益依据。,五、护理统计中存在问题,护理病历书写专家讲座,第26页,临 床 病 历,护理病历书写专家讲座,第27页,病史：,患者、女，50岁。3年前因劳累后感身体不适，并突然出现右上腹部绞痛，呈阵发性刀割样，向右后肩背部放射，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，不含胆汁，寒战、高热1天后出现巩膜黄染，尿色加深，在当地诊疗为“胆石症”，经抗感染对症治疗后，病情好转。今后每年发作12次，均需抗感染对症治疗。4天前上述症状再次出现，抗感染治疗病情不见好转，故住院治疗。,护理病历书写专家讲座,第28页,体格检验：,T392，P95次min，BPl60107kPa，R24次/分。急性痛苦面容，神志清，巩膜黄染，腹平坦，上腹偏右压痛阳性，轻度肌担心，反跳痛，,Murphy氏征(+)，,肝区叩痛阳性。肝上界在右锁骨中线第4肋间，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。心肺未见异常。,护理病历书写专家讲座,第29页,辅助检验：,试验室检验：血常规WBC20.010,9,L，N 85%，L 15%。,影像学检验：X线透视右侧膈肌显著增高，无膈下游离气体。肝胆B超见肝脏增大，肝内外胆管显著扩张，胆总管直径20cm，胆总管末端可见2个强回声光团，直径分别是25cm、24cm，后方伴声影。,护理病历书写专家讲座,第30页,经诊疗本病为,胆管结石及慢性胆管炎急性发作,手术：,完善各种检验后，在入院后第二天早晨在连硬麻下行胆总管探察术，术中在胆总管中取出1.82.6大小结石两个。并放置T管引流。术程顺利，安返病房。术后给予补液抗感染治疗。,护理病历书写专家讲座,第31页,