护理记录书写规范专家讲座.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,护理文件书写规范,护理记录书写规范专家讲座,第1页,护理表格书写基本要求,字迹书写工整，清洁无涂改，凡涉,及到数字均需用阿拉伯数字统计,不缺项，不漏项,语言规范，使用医学术语,实事求是地反应病人病情改变,做什么，写什么，含有客观性,、,真实性,充分考虑到法律问题，对自己书写,内容负责,护理记录书写规范专家讲座,第2页,护理统计中整体思维意识,书写统计时，要有整体思维意识，即不止观察本专科、局部，要对患者有全方面观察分析,比如：,意识障碍病人：除统计瞳孔、意识改变，还应统计皮肤、睡眠、口腔 观察和护理办法,1,术后病人：除常规观察生命体征、刀口敷料情况外，还应观察统计睡眠、疼痛等情况,2,护理记录书写规范专家讲座,第3页,主观资料和客观资料,主观资料,客观资料,是医护人员对患者病情发展、治疗过程,观察、分析、讨论，提出评价和判断,是患者存在与疾病相关主诉、症状、体征、病史、辅助检验、医嘱、知情同意书等资料,主观统计,客观统计,统计者对观察到患者相关资料、信息，,综合分析、判断得出结论性描述,对患者存在与疾病相关主诉、症状、,生命体征,实际情况及数据统计,何谓客观统计、何谓主观统计？,护理记录书写规范专家讲座,第4页,护理汇报书写关键点,重点提醒,统计标准：写你所做，做你所写，统计患者陈说，写你所观察到,书写标准：准确完整，简短扼要，字迹清楚，符合格式,统计重点：能反应病情改变与治疗护理过程，能反应护理人员准确及时执行医嘱,过程,护理记录书写规范专家讲座,第5页,护理统计书写重点,护理,行为应是统计重点，即护理,措,施,、,护理,观察、护患沟通、健康指导、,执行,医嘱，但,不应将执行医嘱做关键内容统计。,护理记录书写规范专家讲座,第6页,护理统计中必须统计内容,使用护理方法后，仍不能解除症状。,各种疾病早期症状，征象及合并症先兆。,各器官功效出现障碍症状与征象。,经治疗护理后，改进或恶化症状与征象。,情绪尤其不稳定。,意外事件发生经过，如：病人由床上跌落、,跳楼自杀等。,病人请假外出时间、返回病房时间。,护理记录书写规范专家讲座,第7页,1,2,能反应护理人员病情观察客观资料,能反应出患者病情改变与治疗护理过程,护理统计中应反应问题,5,能反应出实施医疗护理办法效果,3,反应针对病情、患者情况、采取修正护理办法过程,4,能反应护理人员准确及时执行医嘱过程,护理记录书写规范专家讲座,第8页,病情观察内容,患者或家眷主诉患者不适感觉,观察到、检验到患者病情改变,各种疾病早期症状、合并症,各器官功效障碍症状,护理记录书写规范专家讲座,第9页,护理统计不应包含内容,不包含对病情、药品疗效、医疗效果主观判断,观察项目有疑问统计（如有疑问时，以管床医师判断为准）。,须连续观察护理项目，如无异常改变，在本班内阶段性统计。,不要使用“病人”或“患者”字语来统计，因这份统计只统计此患者，除非是患者家眷主诉与看法，可统计为家眷诉“患者昨晚睡眠不好”。,护理记录书写规范专家讲座,第10页,补写统计要求,因抢救危重患者，未能及时书写病历时，相关人员应该在抢救结束,6,小时内据实补记，并加以注明，时间详细到分钟。统计中写明事情发生时间或执行医疗护理活动时间，而不是做统计时间,护理记录书写规范专家讲座,第11页,首次护理护理统计书写内容及层次,入院时间、入院方式、诊疗,主诉不适症状,生命休征、检验化验与护理相关阳性指标,生活自理情况（包含异常情况或残疾）,护理级别,医嘱饮食要求,治疗、护理办法实施情况及效果,主要通知项目、效果,首次护理统计应在本班内完成,护理记录书写规范专家讲座,第12页,饮食问题怎样统计,？,饮食如有异常，应统计在患者自诉中,治疗饮食，应统计给予饮食指导，如为普食，则无须统计,护理记录书写规范专家讲座,第13页,心理情况统计,有异常心理情况、,与病情发展相关,心理情况应统计,如：情绪尤其不,稳定、焦虑不安、,过分沮丧,心理,情况,统计,否,?,客观统计为主，统计,应侧重患者自诉、,观察到异常情绪和,心理反应表现，而,不可做心理情况主,观评定和统计,护理记录书写规范专家讲座,第14页,健康教育怎样统计？,对常规宣传教育、能够不统计详细内容，只写宣传教育项目,-,科室必须备以上项目通知宣传教育规范资料,对有不安全原因患者进行教育指导应统计。,对特殊检验、手术、特殊治疗、护理办法、用药统计“进行*通知”。,特殊宣传教育项目需统计宣传教育对象及患者家眷对宣传教育掌握情况。,特殊通知项目需让患者或家眷复述、演示、了解患者和家眷以掌握情况并统计，如不能掌握要及时与相关人员反应并统计,护理记录书写规范专家讲座,第15页,需在本班内完成护理统计,新入院患者。,一级护理以上患者。,手术前一天患者，术后第一日患者,术中患者。,有侵入性特殊检验和治疗患者。,有病情改变患者,护理记录书写规范专家讲座,第16页,住院过程统计包含内容,添,针对病情改变采取治疗、护理办法及效果,主诉、发生改变生命体征,主要操作通知，健康教育项目、效果,护理记录书写规范专家讲座,第17页,住院过程中护理统计书写层次,针对首次统计中患者健康教育问题病情观察、治疗、护理办法及效果。,病情改变时患者主诉。,发生改变生命体征。,针对病情改变采取治疗、护理办法及效果。,主要健康教育内容、效果。,护理记录书写规范专家讲座,第18页,每日均要进行护理观察项目怎样统计？,每日均要进行的护理观察项目：如首次记录正常，以后无变化则不需描述。,如首次记录有异常情况，则需记录。直至正常或稳定，随时变化随时记录。,例如,对静脉留置针穿刺部位的观察，正常则不需记录。异常，如皮肤有红肿，静脉炎等，则须记录。,用药,常规不需要记录，如有特殊用药，要记录，并需有用药宣教内容,1,2,护理记录书写规范专家讲座,第19页,怎样书写效果评价？,护理统计中效果评价，主要是针对患者健康问题采取办法后效果观察统计。,效果评价主要依据是应是客观评价，即患者自我感觉改变，生命体征数据，观察到患者症状、体征实际状态。,禁忌,用主观判断语言描述治疗护理效果。,护理记录书写规范专家讲座,第20页,出院护理统计书写内容及层次,注明出院性质。,出院指导内容。,特殊用药、需出院后连续进行治疗及护理办法指导应予统计。,护理记录书写规范专家讲座,第21页,患者病情改变与医师沟通应注意问题,应统计执行时间及采取办法,应继续观察，统计观察到症状、问题，而不可写“汇报医师，未给处置”,有医嘱,无医嘱,护理记录书写规范专家讲座,第22页,新要求更改,体温单,.,尿量：统计方式更改为,200ml,12h,死亡时间：应统计为心跳呼吸停顿时间，不能统计为抢救结束时间。,呼吸统计方式,复印病历时，护理文件可全程复印。,护理统计应实点统计，不能做总结回顾式书写。,费用也能够做为复印保留证据。,护理文件保留，不能泄露患者隐私。,护理记录书写规范专家讲座,第23页,