医学帕金森病汇总.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本版式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,帕金森病汇总,定义,帕金森病（Parkinsons Disease,PD),又称震颤麻痹（Paralysis agitans),是一种由于脑内黑质纹状体通路,多巴胺,缺乏,所致，临床表现以,震颤、肌强直、,运动减少和姿势异常,为主要特征的,锥体,外系,、,慢性、进行性,、,变性,性疾病。,正常运动的中枢神经系统结构,1、锥体系力量,2、锥体外系张力,尾状核-壳核病变：GABA（,-氨基丁酸）,减少，张力低、运动增多,黑质-纹状体病变：,DA（多巴胺）减少，张力高、运动减少,3、前庭小脑系统共济,锥体外系统,锥体外系统是运动系统的一个组成部分，包括锥体系统以外的运动神经核和运动传导束。,由基底神经节(,新纹状体,尾状核、壳核，,旧绞状体,苍白球、黑质)和丘脑底核、红核、网状结构等组成。,主要调节肌张力、肌肉的调节运动和平衡。锥体外系统损害，可出现肌张力的改变，不自主多动，如帕金森氏综合征、舞蹈症、舞蹈样手足抽动症和扭转性痉挛等。,中枢神经系统解剖-失状位与轴位,多巴胺的概述,多巴胺(Dopamine)(C6H3(OH)2-CH2-CH2-NH2)正式的化学名称为4-(2-乙胺基)苯-1,2-二醇，简称DA。,多巴胺是一种神经传导物质，用来帮助细胞传送脉冲的化学物质。这种脑内分泌主要负责大脑的情欲，感觉，将兴奋及开心的信息传递，也与上瘾有关。,运动异常的分类（锥体外系）,（Movement Disorders),1、运动减少,帕金森病,帕金森综合征,2、运动增多,肌张力障碍,舞蹈症,3、其他,肝豆状核变性,帕金森病（帕金森症）的分类,(Parkinsonism),原发性（帕金森病），75-80%（,中脑黑质细胞不明原因减少,）,继发性（帕金森综合征），8%左右（,其它疾病局限地影响基底神经节,）,症状性（帕金森病叠加综合征），10-15%（,疾病影响到其它部位为主，同时累及到基底神经节,）,遗传变性性,一、原发性（帕金森病或震颤麻痹）,1、按病程分型：良性型、恶性型,2、按遗传分型：家族型、少年型,3、按症状分型：震颤型、少动强直型、震颤或少,动强直痴呆型、震颤或少动强直,不伴痴呆型,4、按受累肢体分型：半侧型、全身型,中脑黑质细胞不明原因减少,二、继发性（又称帕金森综合征）,1、感染：脑炎、慢病毒和艾滋病,2、药物：利血平、吩噻嗪类、丁酰苯类、,-甲基多巴、氟桂利嗪类和抗抑郁,类等,3、毒物：MPTP、CO、CO,2,、锰、汞、甲醇、乙,醇、氰化物等,继发性（又称帕金森综合征）,4、血管性,5、脑外伤：拳击,6、脑肿瘤：特别是脑中线肿瘤,7、中脑空洞症：交通性脑积水,8、代谢性：甲状旁腺异常、甲状腺机能减退、基底,节钙化、慢性肝脑变性,其它疾病局限地影响基底神经节,三、症状性（又称帕金森,病叠加综合征）,1、进行性核上性麻痹,2、Shy-Drager综合征,3、纹状体黑质变性,4、关岛帕金森-痴呆-肌萎缩性侧索硬化复合征,5、皮质纹状体脊髓变性（Jacob-Creutzfeldt 病),6、Alzheimer,病,7、弥 漫 性 Lewy 体 病,8、Pick,病,9、侧萎缩症综合征,10、皮质-齿状核-黑质变性,11、正常脑压积水,疾病影响到其它部位为主，同时累及到基底神经节,四、遗传变性性,1、常染色体显性路易体病,2、Huntington病,3、Wilson病,4、Hallervorden-Spatz病（苍白球色素退性变综合征）,5、橄榄桥脑小脑萎缩（OPCA）和脊髓小脑黑质变性,6、家族性基底节钙化,7、家族性帕金森病综合征伴周围神经病变,8、神经棘红细胞增多症,帕金森病（帕金森症）的分类,(Parkinsonism),原发性（帕金森病），75-80%（,中脑黑质细胞不明原因减少,）,继发性（帕金森综合征），8%左右（,其它疾病局限地影响基底神经节,）,症状性（帕金森病叠加综合征），10-15%（,疾病影响到其它部位为主，同时累及到基底神经节,）,遗传变性性,病理学特征,中脑黑质的正常与异常表现,帕金森病的病理生化改变,选择性黑质多巴胺神经元丧失（,50,70,）,;,纹状体多巴胺含量显著减少（,80,99,）,;,与临床症状的严重程度成正比,;,路易氏（,Lewy,）,小体：含大量突触核蛋白,;,胶质细胞增生,;,进行性多巴胺神经元变性和死亡。,帕金森病病理诊断标准,1、黑质致密带色素神经元变性、脱失伴神经胶质细胞增生,2、存在Lewy体,帕金森病-神经生化的不平衡,黑质生成的多巴胺耗竭,神经递质乙酰胆碱相对增多,乙酰胆碱与多巴胺之间的平衡被打破,上述两种神经递质的失平衡造成运动功能的破坏,帕金森病-神经生化的失衡,黑质生成的,多巴胺,对脊髓前角运动神经元起,抑制作用,神经递质,乙酰胆碱,对脊髓前角运动神经元起,兴奋作用,正常,多巴胺,乙酰胆碱,帕金森病,多巴胺,乙酰胆碱,流行病学特征,一、国外流行特点,全世界人口中帕金森病患病率约0.1-0.5%,二、我国PD,流行特点,患病率约为35-60/10,万人口，*65岁以上老年人帕金森病患病率约1%,，70岁以上高达5%-8%。,病因学特征,一、年龄因素（年龄老化）,1 中老年较常见的中枢神经系统变性疾病，50岁以后发病率逐渐增高。,2 黑质细胞定量分析细胞变性达60%，多巴胺含量减低达80%即可出现帕金森病的临床表现。,二、环境因素（环境毒素）,1 吸毒：,1-甲基-4-苯基-1，2，3，6-四氢吡啶（MPTP）,类毒素,2 环境污染：杀虫剂、除草剂、化肥含有MPTP，土壤中-壹豚酮（Rotentone),3 工业、水源污染：空气清新剂、塑料树脂、胶、环氧聚合物树脂、油漆、汽油等等,4 作用在呼吸链的复合体（Complex)：导致神经元死亡,5 不吸烟者PD发病率高(,烟碱,)(,茶多酚预防,),6 感染：病毒感染，但迄今未找到是哪种病毒,三、遗传因素（易感因素）,1,PD约有5%-20%患者具有阳性家族遗传史,2 PD为常染色体不全显性遗传，其外显率为60%,3 PD为一个多因子遗传疾病,意大利,PD,家系致病基因定位于第,4,号染色体,q21-q23,区域,5 PD,患者有线粒体基因的突变：导致复合体活性下降,6,体内毒素代谢酶多态性造成个体对,PD,的遗传易感性差异,7,但是孪生子和种族研究结果不支持,PD,具有遗传性,四、内源性毒素,1,脑内多巴胺自动氧化和氧化脱羧代谢过程,2 PD脑内黑质铁含量增加,3 解毒酶基因突变，使酶活性降低,4,氧自由基生成过多和清除酶活性下降：脂质过氧化反应,5 产生氧自由基,过氧化氢、,6-,羟多巴、丙二酰二醛（,MDA,）、,半西昆及西昆等有毒物质,-,神经细胞变性、坏死,小结,1、上述任何一种因素都不能全面解释PD的发病,2、一种解释：随着年龄的衰老，部分携带有PD遗传易感基因者，在环境污染中接触有毒物质，最终导致PD发病。,3、另一种解释：伴随年龄的老化，由于长期暴露于环境中有毒物质的侵害，使部分人群体内基因发生变异，最后发展成PD,*,所以帕金森病的发生和发展是,年龄衰老、环境污染,遗传易感性,共同作用的结果,帕金森病的临床表现,一般特点,1、多见于50-60岁之间，男性女性,2、临床前期可以持续10-15年，起病缓慢，逐渐加重,3、气候影响运动障碍，晴天好，阴、雨、寒冷坏,4、过度疲劳、应激、焦虑、抑郁及全身感染加重症状,5、早期症状震颤（占60-70%）、步行障碍（占 12%）、,肌强直（10%）、动作缓慢（10%）,震 颤,静止性震颤，首发症状，占65%（早期症状）,先出现肢体远端（手或脚），多由一侧上肢,开始,对侧上肢,下肢,下颌、口唇,头,“搓丸样”动作（Pill-rolling),，4-6Hz/s,静止时明显，随意运动时略有减轻或暂停，,情绪紧张时加重，睡眠后消失。,强直（僵直）,最先出现颈前肌群受累（早期症状）,累及四肢、躯干、颈及面部肌群,“猿猴状”姿势-头前倾、躯干俯屈、双上肢屈曲、内收、拇指对掌、双下肢弯曲。,“铅管样强直,”若伴有震颤者呈,“齿轮样强直”,产生机制 迄今未明,铅管样强直,肌强直表现屈肌与伸肌张力同时增高，如关节被动运动时始终保持阻力增高。,齿轮样强直,如肌强直与伴随的震颤叠加，检查时可感觉在均匀阻力中出现断续停顿。,运动障碍,运动不能(akinesia),进行随意运动时，运动困难,运动减少，自发或自动的运动减少，而且 运动幅度减少,运动徐缓(bradykinesia)，随意运动执行缓慢,精细动作差：书写困难，小字征(Micrographia)，生活不能自理,走路时，双上肢摆动差（早期症状）,面具脸（Masked face):面部表情少，不眨眼，瞬目少，凝视,言语障碍：语音低沉，言语不畅，吐字不清，难听懂,产生机制：,苍白球传出障碍-随意运动的反射性姿势调节障碍,姿势反射障碍,慌张步态,（Festination)，起步困难，小碎步越走越快，前冲步态，转弯困难,易摔倒。,其它症状,植物神经功能症状：,迷走神经背核受累（便秘、食欲减退和吞咽困难、皮脂腺及汗腺分泌增多、脱发和秃顶、性功能障碍、排尿障碍尿失禁，尿频，排尿困难）,感觉症状（占40-45%）：,麻木、麻刺感、疼痛、隐痛、肌强直所致发凉或烧灼感,嗅觉减退（占75-90%）,精神症状：,焦虑或抑郁,痴呆（占20-40%）：,皮层下痴呆（记忆力障碍、智能障碍、视觉空间觉障碍）,帕金森病的病程进展,没有左旋多巴（,LD,）,治疗前，,PD,初发的,5,年,内,20,致残，随后,5,年内,40,，,15,年内使,40-45,仍生存的患者致残,。,应用,LD,治疗,PD,后,，,生存期显著延长，甚至能与同龄正常人相当,PD,初发时使用,LD,治疗者会经历一段,“蜜月期”,，疗效满意,疾病进展和,LD,长期应用最终致,运动并发症,的发生（剂末现象、肌张力障碍、“开关”现象、异动症等）,神经精神并发症及认知功能障碍是,疾病后期,的主要威胁,帕金森病的诊断及鉴别诊断,一,临床诊断标准（Clinical Assessment),原发性帕金森病的诊断标准,*,1.无明显诱因及病因,2.具有震颤、强直、,少动（必须具备）,和姿势平衡障中的两项,3.应用Ldopa治疗有效,*需要记住,英国帕金森病协会脑库诊断标准,第一步：帕金森病症状的诊断(纳入标准),1.运动减少(主动肢体重复运动的速度和幅度减慢),2.具有下列三项中的一项,1)强直,2)静止性震颤(46 Hz),3)姿势平衡不稳定（排除原发性视觉、前庭,、小脑和本,体感受器的病变）,第二步：帕金森病排除标准,1.具有反复脑卒中和帕金森病特点逐渐加重的病史,2.具有反复脑损伤的病史,3.具有明确脑炎的病史,4.具有动眼危象,5.对抗精神科药物治疗症状过度敏感,6.受累亲属超过一人,7.持续缓解,8.一侧肢体受累持续3年以上,9.核上性眼肌麻痺,10.具有小脑症状,11.早期严重植物神经功能受累,12.早期严重痴呆,伴有记忆、言语和失用障碍,13.出现病理征,14.脑CT检查证实有脑瘤或交通性脑积水的存在,15.对Ldopa治疗效果差,16.曾接触过MPTP物质,第三步：支持PD诊断的证据（三项以上即可确诊）,1.一侧发病,2.存在静止性震颤,3.进行性加重,4.持续性、非对称形一侧肢体受累,5.Ldopa治疗效果良好(70%,-100%有效),6.Ldopa诱导的多动症,7.Ldopa治疗有效持续5年以上,8.临床病程达10年以上,功能成像检查(Functional Imaging),一般影像学检查（,CT,、,MRI,）,：,无特异性,对,鉴别诊断和排除某些疾病有帮助,2.,生化检测,:,高香草酸（,HVA,）,3.,同位素核素扫描：,SPECT,、,PET,检查,4.,基因检测：,PCR,、,DNA,序列分析,多巴转运蛋白检查,帕金森病主要鉴别诊断,1.特发性震颤：,无运动减少、肌张力增高，及姿势反射障碍，并于饮酒后消失、心得安治疗有效,2.黑质纹状体变性（属多系统萎缩）,3.进行性核上性麻痹：,有突出的眼球凝视障碍、肌强直以躯干为重、肢体肌肉受累轻,4.LBD（路易体痴呆）,5.其他强直少动综合征,帕金森病的治疗方法,突触间隙的多巴胺传递,帕金森病-神经生化的失衡,正常,多巴胺,乙酰胆碱,帕金森病,多巴胺,乙酰胆碱,具体药物及使用方法,一、抗胆碱能药物,1、适用范围,多用于较年轻的患者（60岁）,静止性震颤为主要的症状（对强直、少动、步态和姿势障碍无明显疗效）,认知功能正常,具体药物及使用方法,2、作用机制,确切的机制尚不清楚，一般认为基底节的神经递质中,多巴胺和乙酰胆碱处于平衡状态。,PD状态下出现不平衡。临床上胆碱能药物能加重PD症状，抗胆碱药物则减轻PD症状，支持这个观点。,具体药物及使用方法,3、药物及用法,安坦,2mg bid-tid,苯甲托品 0.5-2mg bid,开马君 5-10mg tid,东莨菪碱 0.2-0.4mg Tid,从小剂量逐渐增加剂量,具体药物及使用方法,4、副作用,（1）中枢性,记忆障碍、精神错乱、幻觉、镇静和焦虑异动症口面部更易发生,（2）周围性,口干、视力模糊青光眼慎用、便秘、恶心、,尿储留前列腺肥大者慎用、出汗障碍、心动过缓,具体药物及使用方法,二、金刚烷胺,1、可能的机制,增加多巴胺释放,抑制突触间多巴胺再摄取,直接作用于DR,抗胆碱作用,具体药物及使用方法,2、适应症,对少动和强直的疗效比抗胆碱药强，对震颤的疗效比抗胆碱药弱,单药治疗或与LD合用均有疗效,既往认为疗效持续6周-6个月，现有人认为疗效可持续更长时间,具体药物及使用方法,3、给药方法,100-200mg，qd-tid，以100mg/d起始，逐渐加量,超过上述剂量无更大的改善，且有增加副作用的可能,肾功能损害者应减少剂量,具体药物及使用方法,4、副作用,（1）中枢性,精神错乱、幻觉、失眠、恶梦,（2）周围性,斑、踝部水肿、口干、视觉模糊,具体药物及使用方法,三、神经保护剂,1、selegiline（思吉宁）公认的保护剂（MAO-BI）,单剂 5mg Bid （早、中）,LD辅剂 5mg Qd (老年人）,2、已证明VitE无保护作用；没有一种抗氧化剂、生物能量剂、抗谷氨酸药、抗炎药证明临床有效；测试中的神经保护剂：多巴胺激动剂、例如辅酶Q10,具体药物及使用方法,多巴胺及相关制剂,*,一、多巴胺受体激动剂,1、概论：过去的10年里，倾向于开始用激动剂治疗，在疗效减退时再加上LD；与LD相比，减少了运动并发症；在早期病人中，抗帕金森作用优于安慰剂；早期病人中，抗帕金森病作用与LD相仿。,*目前使用最多且最有效的PD治疗药物,具体药物及使用方法,多巴胺及相关制剂,2、作用机制与疗效,多巴胺激动剂能够直接刺激多巴胺受体的一类药物，其分子结构可能部分与多巴胺相似。最初作为 LD 的辅助用药用于晚期出现运动并发症的患者。,多巴胺激动剂单药治疗疗效可持续数年,加上LD后临床改善与单用LD相仿，但减少了运动并发症，是公认的神经保护剂,目前推荐在临床诊为PD后首先使用激动剂,3、国内常用的多巴胺激动剂,多巴胺及相关制剂,药物,初始剂量（mg）,常用剂量（mg/d）,溴隐亭,1.25，bid-tid,7.5-40,培高利特,0.05，qd,0.75-6,Pramlpexde,0.125，tid,0.75-3,Ropinirol,0.25，tid,9-24,泰舒达,50,qd,50-250,克瑞帕,5，bid,20-60,具体药物及使用方法,多巴胺及相关制剂,4、非麦角类D,2,和D,3,受体激动剂,临床研究显示，疗效肯定，但略低于LD。在早期PD患者中疗效与LD相当,50%的对,Ropinirole,单药治疗有满意疗效的PD患者疗效可持续3年以上，30%可持续5年以上,具体药物及使用方法,多巴胺及相关制剂,二、左旋多巴,1、六十年代后期左旋多巴引入PD的治疗，成为,最有效的治疗药物。,大大改善症状，延长患者寿命，降低死亡率,2、左旋多巴副作用（神经精神方面）,运动波动（剂末现象、开关现象），异动症，神经精神并发症，主要在于左旋多巴用量过大，疗程过长。,具体药物及使用方法,多巴胺及相关制剂,3、具体使用方法（常与周围性多巴脱羧酶抑制剂合用）,（1）美国LD+卡比多巴=sinemet,标准片，水溶片，控释片（息宁）,（2）欧洲LD+苄丝肼=美多巴,标准片，水溶片，HBS,饭前饭后1小时,运动并发症的对策,减少多巴用量,改用控释片，加用长半衰期的激动剂,加用COMTI,寻找交叉点：取得较好疗效又不引起异动,增加服用次数，每日剂量不变,改用控释剂型，但需增加剂量30%,加用其他药物，,减少多巴用量,COMT-I的特点和药动学,三、儿茶酚氧位甲基转移酶抑制剂,恩托卡朋,（珂丹）-,减少外周左旋多巴的分解代谢，增加进入中枢的多巴胺。,由于半衰期短，应随每次口服LD时服用，每次均为200mg，每天不应超过8片，最终效果增加进入大脑的左旋多巴的量。,PD的外科治疗,一、总的原则,1、保证正确的诊断；保持良好的运动功能,3、优先考虑DBS（脑深部电刺激），特别是双侧手术时,4、DBS-STN和DBS-GP；具有良好的疗效，对异动症亦有效,5、DBS-STN优先于DBS-Vim,6、移植手术更符合生理，但仍需进一步试验研究,PD的外科治疗,二、具体手术方法,1、丘脑毁损术,2、苍白球毁损术,3、深部脑刺激,4、移植,不同的外科手术的相对优点,手术名称,震颤,强直少动,异动,副作用,丘脑毁损术,+,+/-,+/-,3,苍白球毁损术,+,+,+,3,DBS-丘脑,+,+/-,+/-,2,DBS-Gpi,+,+,+,2,DBS-STN,+,+,+,2,胎脑移植,+,+,+/-,1,PD的外科治疗,移植-优点,某些移植方案具有临床疗效,PET显示纹状体FD摄取增加,器官类型一致的情况下移植细胞可存活而起作用,不产生毁损灶,PD的外科治疗,移植,-,缺点,针需经过大脑，有出血的危险,适宜的移植量未确定,适宜的靶点未确定,胎儿细胞使用的社会法律问题,仅有少数医疗机构能做,移植后“关”期严重移动症的问题,生活自理困难者的护理,1、保证营养（鼻饲管，静脉输液）,2、口腔护理（4%碳酸氢钠等）,3、皮肤护理（防止褥疮）,4、防治肺部感染（避免呛咳）,5、防止泌尿道感染（导尿管？）,*维护防御系统中的屏障完整、疏通管道系统（四条）,谢 谢,