慢性肾小球肾炎整理.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性肾小球肾炎,患者的护理,女性，,28,岁。近日来发热，腰痛伴尿急尿频，尿痛,查尿,WBC,：,25/HP.,1.,你考虑可能是,A.,急性肾炎,B.,慢性肾炎,C.,泌尿系感染,D.,急进性肾炎,E.,肾病综合征,2.,其最多见的致病菌是,A.,大肠杆菌,B.,副大肠杆菌,C.,变形杆菌,D.,葡萄球菌,E.,粪链球菌,3.,给病人做尿常规检查，其结果最可能是,A.,蛋白尿,B.,血尿,C.,低比重尿,D.,脓尿,E.,管型尿,4.,中段尿培养有临床意义的是细菌数大于,A.10,3,/ml,B.10,4,/ml,C.10,5,/ml,D.10,6,/ml,E.10,7,/ml,C,A,D,C,复习,5.,尿路感染者每天摄水量应,A.800ml B.1000ml C.1500ml D.1000ml E.2000ml,6.,尿路感染最突出的临床表现是,A.,发热,B.,肉眼血尿,C.,尿频、尿急、尿痛,D.,腰痛,E.,脓尿,E,C,病人，男，,48,岁，发现,蛋白尿、乏力、颜面,浮肿,2,年。,3,天前,因上呼吸道感染,使症状加重，伴,头昏、头痛、视物模糊。查体：,T36.7,，,P82,次,/,分，,R20,次,/,分，,BP 150/100mmHg,，面色苍白，,双下肢凹陷性水肿,。尿检：尿蛋白,+,、红细胞,+,；血常规：红细胞,3.0,10,12,/L,、血红蛋白,90g/L,。,初步诊断为：慢性肾小球肾炎。,病例导入,病例导入,结合上述病例请思考该病人：,1,、为什么诊断该病人是慢性肾小球肾炎？,2,、如何对该病人进行护理，饮食应注意什么？,定义：,慢性肾小球肾炎简称,慢性肾炎,，,是以,蛋白尿,、血尿、,高血压,、,水肿,伴缓慢进展的肾功能减退为临床特点一组肾小球疾病。,概 述,慢性肾小球肾炎,最常见的一组原发于肾小球疾病,起病多数起病隐匿、缓慢,，,初期常无明显症状,，以后缓慢持续性进展，最终发展成慢性肾衰竭,病情“时有时无、时轻时重，个体差异大”,可发生于任何年龄以青中年男性居多。,病因和发病机制（病因不明）,免疫介导性炎症,炎症反应,非免疫、非炎症损伤,多数是共同作用的结果,循环免疫复合物沉积,原位免疫复合物形成,免疫反应,始动,区别在于,-,抗原不同,-,免疫复合物的形成部位不同,免疫损伤是,多数肾小球疾病发生过程中的,共同环节,发病机制,可由于,血循环,中,免疫复合物,在,肾小球,基底膜内皮下,、系膜区、上皮侧的,沉积,，活化补体，导致免疫损伤，,也可能是一些,种植在肾组织的抗原,在原位与抗体形成免疫复合物。,肾组织的免疫应答效应，一方面会导致T细胞、单核细胞等,炎性细胞在肾组织浸润,，这些,细胞本身能分泌,很多细胞因子，亦可介导肾组织损伤；另一方面，这些炎性细胞及其分泌的细胞因子又,可刺激和激活肾脏固有细胞,，使其表达各种趋化因子、细胞因子、生长因子、粘附分子和细胞外基质成分，直接或间接加重肾组织的损伤,循环免疫复合物沉积,免疫炎症反应,弥漫性肾小球炎症病变,内皮细胞增殖及肿胀 肾小球基底膜破坏,系膜细胞增殖、白细胞浸润,血尿、蛋白尿,毛细血管腔狭窄、闭塞,少尿、无尿,肾小球滤过率,氮质血症,钠、水潴留，血容量扩张,水肿、高血压、循环充血,发病机制,炎症反应介导,中性、,单核、,巨噬细胞等,补体、细胞因子、,白细胞介素,血管活性肽，,白细胞,三烯等,炎症细胞,炎症介质,仅,15%-20%,从急性肾炎转变而至,非免疫因素,健存肾单位代偿性的,“,三高,”,作用,高脂血症,大量蛋白尿,高磷饮食,高血压引起肾小动脉损伤,肾小球“三高”：,高压,高灌注,高滤过（蛋白，磷）,导致肾小球硬化,入球小动脉,颗粒细胞,致密斑,出球小动脉,肾小囊,毛细血管,肾小管,高灌注,高压力,高滤过,“三高”学说,肾小球过滤膜从内到外有三层结构：,内层为内皮 细胞层,:,为附着在肾小球基底膜内的扁平细胞，上有无数孔径大小不等的小孔，小孔有一层极薄的隔膜,;,中层为肾小球基膜,:,电镜下从内到外分为三层，即内疏松层、致密层及外疏松层，为,控制滤过分子大小,的主要部分，是机械屏障的主要部分；,外层为上皮细胞层,:,上皮细胞又称足细胞，其不规则突起称足突，其间有许多狭小间隙，血液经滤膜过滤后，滤液入肾小球囊。,在正常情况下，血液中绝大部分蛋白质不能滤过而保留于血液中,仅小分子物质如尿素、葡萄糖、电解质及某些小分子蛋白能滤过,。,临床表现,返 回,蛋白尿：是本病,必有的表现,，,尿蛋白定量常在,1,3g,d,。,血尿：多为镜下血尿，也可见肉眼血尿。,起病缓慢、隐袭，可有乏力、疲倦、贫血、腰部疼痛、纳差等非特异性症状，有前驱感染者起病可较急。,退 出,蛋白尿、血尿,水肿、高血压,肾功能异常,其 他,5.,贫血,临床表现,水肿：多为眼睑水肿和,(,或,),下肢轻、,中度可呈凹陷性,性水肿，一般无体腔积液。,高血压：部分病人为,首发或突出,表现，一般为轻到中度，严重者可致高血压危象、高血压脑病。高血压的出现与水、钠潴留及血中肾素、血管紧张素的增加有关。,起病缓慢、隐袭，可有乏力、疲倦、贫血、腰部疼痛、纳差等非特异性症状，有前驱感染者起病可较急。,返 回,退 出,蛋白尿、血尿,水肿、高血压,肾功能异常,其 他,5.,贫血,临床表现,呈慢性进行性损害，进展速度主要与相应的病理类型有关，已有肾功能不全的病人在遇应激状态时,(,如感染、劳累、血压增高、肾毒性药物的应用等,),，肾功能可急剧恶化，如能及时去除这些诱因，肾功能仍可得到一定程度的恢复。,起病缓慢、隐袭，可有乏力、疲倦、贫血、腰部疼痛、纳差等非特异性症状，有前驱感染者起病可较急。,返 回,退 出,蛋白尿、血尿,水肿、高血压,肾功能异常,其 他,5.,贫血,临床表现,蛋白尿、血尿,水肿、高血压,肾功能异常,起病缓慢、隐袭，可有乏力、疲倦、贫血、腰部疼痛、纳差等非特异性症状，有前驱感染者起病可较急。,其 他,5.,贫血,与,EPO,减少有关,虚胖的面颊,浮肿的双腿,黯然的神色,心力衰竭：老年人多见（常年高血压水钠潴留对心肌的损伤）,感染：免疫力下降，药物的使用,（,5,）并发症,实验室及其他检查,尿液检查：蛋白尿、血尿、管型尿。,尿蛋白,十十十十，,尿蛋白定量,1,3g/24h,。可出现,多形性的红细胞,十十十，颗粒管型等。,血液检查：轻中度红细胞、血红蛋白下降，肾功能不全病人可有,GFR,下降，血肌酐、尿素氮升高、贫血；部分病人可有血脂升高，血蛋白降低；血清补体,始终正常，或持续降低,8,周以上不恢复正常。,超检查：早期肾脏大小正常，晚期可出现双侧对称性缩小，肾皮质变薄，肾结构不清。,肾活组织检查：可以确定慢性肾炎的病理类型。,肾活检,肾活检,肾活检取材,慢性肾小球肾炎主要与下列疾病鉴别：,1无症状性血尿或(和)蛋白尿,临床上,轻型慢性肾小球肾炎,应与,无症状性血尿,或(和),蛋白尿,相鉴别，,后者无水肿、高血压和肾功能减退。但某些无症状性血尿或(和)蛋白尿可以转化为慢性肾小球肾炎。鉴别有困难者可以进行肾活检。,鉴别,2,感染后,急性肾小球肾炎,有前驱感染并以急性发作起病的慢性肾炎需与此病相鉴别。与感染后急性肾小球肾炎不同之处在于，慢性肾炎急性发作多在短期内,(,数日,),病情急骤恶化，血清补体,C3,一般无动态变化；此外，二者的转归不同，,急性肾小球肾炎,12,月多可自愈。,治疗,慢性肾小球肾炎,早期应该针对其病理类型给予相应的治疗，抑制免疫介导炎症、抑制细胞增殖、减轻肾脏硬化。并,应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状以及防治合并症为主要目的。,1,体液过多,与肾小球滤过下降导致水钠潴留,有关。,2,营养失调：,低于机体需要量 与摄入量减少、肠道吸收障碍有关。,3,有感染的危险,与大量蛋白丢失，抵抗力下,降有关。,护理诊断,（一）一般护理,1.,休息与活动：,轻度活动，避免劳累。可减轻肾脏负担，减少蛋白尿及浮肿。,2.,饮食护理：,低蛋白低磷饮食：,原因：此饮食可减轻肾小球内高压、高灌注及高滤过状态，延缓肾小球硬化和肾功能的减退。,饮食护理,1）水、钠摄入：,钠的摄入 应低于3克/天，水肿严重者则应低于2克/天；,水的摄入量，可按前一天的总尿量+500 ml计算。,2）,蛋白质的摄入：,控制蛋白质的摄入量，也可达到低磷目的，,一般每天,0.6克/千克体重,，其中一半为,优质蛋白质,（富含必需氨基酸的动物蛋白质）、如鸡蛋、瘦肉、牛奶等。,3）能量的摄入：,每天摄入能量3035kcal/kg,4）,补充各种维生素及微量元素：,如维生素,A、B、C、D、E及微量元素Ca、Zn、Fe等。可给予新鲜蔬菜、水果、坚果、牛肉等。,（二）病情观察,观察、记录水肿、高血压、贫血、尿液、肾功能变化情况；观察有无尿毒症、心脏损害、高血压脑病征象。,（三）用药护理：,1,、降压,治疗,护理,：,常用的降压药物有,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)、,血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、,长效钙通道阻滞剂(CCB)、利尿剂、受体阻滞剂等。由于ACEI与ARB除具有降低血压作用外，还有减少尿蛋白和延缓肾功能恶化的肾保护作用，应优选。,1,、降压,治疗,护理,：,1,）使用,ACEI,与,ARB,类药物应该,定期检测血压、肾功能和血钾。,2,）少数患者,应用,ACEI,有持续性干咳的不良反应，可以换用,ARB,类,3),治疗原则：,力争达到目标值：如尿蛋白,lg/,天,的患者的血压应该控制在,130/80mmHg,以下；如蛋白尿,1g/,天,，无心脑血管合并症者，血压应控制在,125/75mmHg,以下。,降压不能过低过快，保持降压平稳。,一种药物小剂量开始调整，必要时联合用药，直至血压控制满意。,优选具有肾保护作用、能延缓肾功能恶化的降压药物,球内压,出球小,A,扩张,入球小动脉,毛细血管袢,肾小囊,出球小动脉,尿蛋白,ACEI,致扩张出球小动脉扩张入球小动脉，从而降低球内高压、高灌注及高滤过（,“,三高,”,）,慢性肾小球肾炎,(CGN),Back,高效利尿药：,也称为髓袢利尿药，常用药物有,呋塞米,、由于排,Na+,较多，促进了,K+-Na+,交换和,H+-Na+,交换，尿中,H+,和,K+,排出也增多，易引起低血钾、低盐综合征。,中效利尿药：,噻嗪类，代表药物是,氢氯噻嗪,（双氢克尿噻）利尿 作用温和而持久,低效利尿药：,螺内酯（,spironolactone,，安体舒通，,antisterone,）是人工合成的抗醛固酮药。,长期用药可引起低血钾、低血镁、低氯性碱中毒及低血钠症。低血钾症较多见，表现为疲倦、软弱、眩晕或轻度胃肠反应，合用留钾利尿药可防治,2,、利尿剂的使用护理,：,作用,：,抗炎、抑制免疫、抗休克、抗过敏、退热,副作用：,1,）皮质功能亢进综合征。,满月脸、水牛背、高血压、多毛、糖尿、皮肤变薄等。为,GCS,使代谢紊乱所致。,2,）诱发或加重感染。,3,）诱发或加重溃疡病。,4,）诱发高血压和动脉硬化。,5,）骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合延缓。,6,）诱发精神病和癫痫。,7,）停药反应,（,1,）肾上腺皮质萎缩或功能不全。,当久用,GCS,后，可致皮质萎缩。突然停药后，如遇到应激状态，可因体内缺乏,GCS,而引发肾上腺危象发生。,（,2,）反跳现象。,3,、糖皮质激素和细胞毒药物：,4,其他：抗血小板聚集药、抗凝药、他汀类降脂药、中医中药也可以使用。,1,、,养成良好的生活习惯，劳逸有节，避免过劳过累，在病情稳定时，也不可忘乎所以，切忌长途旅游和过度沉于工作，也不要因此如临大敌，与世隔绝，应当适量运动，增强自己的抗病能力。肾功能已受损者，切忌使用肾毒性药物。饮食上应按医生的要求选择食品，切忌盲目进补宜给予优,、,健康指导,2,、劳累等因素而诱发 加重，甚至表现为慢性肾炎急性发作，或导致肾功能恶化。,3、避免加重肾损害的因素，感染、低血容量、脱水、劳累、水电解质和酸碱平衡紊乱、妊娠及应用肾毒性药物(含有马兜铃酸中药、氨基糖甙类抗生素如庆大霉素等）,4、当病情不稳定时，因妊娠、长途旅游、体育运动也常导致病情反复或加重。肾功能受损者，也可因不适当的饮食而加重肾功能不全。,健康指导,Thank you!,