糖尿病肾病的一体化治疗ppt课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病肾病的一体化治疗,宋光明,内蒙古中医院肾病科,糖尿病肾病（DKD）,中国,9200,万糖尿病患者,1.48,亿糖尿病前期患者,全球,糖尿病患者的不断增加,DKD,的患病率也随之提高,李敏周，高彦彬，马鸣飞，等,.,糖尿病肾病发病机制研究,J.,中国实验方剂学杂志,2012,18(22):344-346.,中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组,.,糖尿病肾病防治专家共识,(2014,年版,)J.,中华糖尿病杂志,2014,6(11):792-798.,我国糖尿病与糖尿病肾病概况,我国糖尿病病人逐年增加,约有,30%-50%,的糖尿病病人存在肾脏并发症,低诊断率、低干预率是我国糖尿病肾病的特点,JAMA,，,2013,糖尿病肾病与终末期肾病,中国现有CKD病人1.19亿，发病率约为10.8%,在中国DKD是CKD的第二常见的病因，约为16.4%,中老年患者中DKD是导致CKD的最主要因素,经济发达地区DKD导致ESRD的比例较高,Nephrology in China.Liu,ZH.Nat.Rev.Nephrol.advance online publication 23 July 2013;,doi:10.1038/nrneph.2013.146,糖尿病肾病（DKD）,糖尿病肾病起病隐匿,一旦进入大量蛋白尿期后，进展至,ESRD,的速度大约为其他肾脏病变的,14,倍。,中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组,.,糖尿病肾病防治专家共识,(2014,年版,)J.,中华糖尿病杂志,2014,6(11):792-798.,New Therapies for Diabetic Nephropathy.American Journal of Kidney Diseases,Vol 55,No 5(May),2010:928-940,GFR,GFR,恶化速度,糖尿病肾病（DKD）,20,年以上病程的糖尿病肾病患者,ESRD,发生率,40.8/1000,人年,需要进行透析或移植等肾脏替代治疗,李敏周，高彦彬，马鸣飞，等,.,糖尿病肾病发病机制研究,J.,中国实验方剂学杂志,2012,18(22):344-346.,中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组,.,糖尿病肾病防治专家共识,(2014,年版,)J.,中华糖尿病杂志,2014,6(11):792-798.,糖尿病肾病（DKD）,早期诊断、预防与延缓糖尿病肾病的发生发展对提高糖尿病患者存活率，改善其生活质量具有重要意义。,糖尿病肾病的早期诊断及发病机制,保护残存肾功能，延缓病情进展,适时肾脏替代治疗，提高生活质量,糖尿病肾病一体化治疗,糖尿病的定义、分类,糖尿病是一种以血糖水平升高为特征的疾病状态。,WHO,（世界卫生组织）和,ADA,（美国糖尿病协会）对其进行了分类：依据其病因可分为,1,型糖尿病（,T1DM,）:,胰岛素绝对缺乏,2,型糖尿病（,T2DM,）：,以胰岛素抵抗为主伴进行性分泌不足,“特殊类型”糖尿病,妊娠糖尿病,早期发现糖尿病,糖尿病的临床表现：,1 “三多一少”是糖尿病的典型症状，即多饮，多食，多尿，消瘦。,2 早期表现为,疲劳乏力，且休息后不易缓解,3,没有明显的临床症状，多在体检中偶尔发现。,糖尿病诊断标准：,（WHO糖尿病专家委员会，1999年）,糖尿病症状加：,任意时间血浆葡萄糖11.1mmol/L或,空腹血浆葡萄糖7.0mmol/L或,糖耐量实验中，2小时血糖水平11.1mmol/L。（排除其他原因高血糖）,糖尿病肾病定义（DKD）,糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏损伤，以往用DN(diabetic nephropathy)表示，2007年美国肾脏病基金会(NKF)制定了肾脏病生存质量指导指南，简称NKF KDOQI。该指南建议DKD(diabetic kidney disease)取代 DN 。,2014年美国糖尿病协会(ADA)与NKF达成共识，认为DKD是指由糖尿病引起的慢性肾病，,主要包括:1.肾小球滤过率(GFR)低于60 ml,min,173 m。,2.尿白蛋白肌酐比值(ACR)高于30 mgg,持续超过3个月。,表1 尿白蛋白排泄异常的定义,尿白蛋白排泄 单次样本 24h样本 某时段某时段,ACR(mg/g)24hUAE(mg/24h)UAE(g/min),正常白蛋白尿 30 30 20,微量白蛋白尿 30300 30300 20200,大量白蛋白尿 300 300 200,注：ACR：尿白蛋白肌酐比值；UAE：尿白蛋白排泄率,糖尿病肾病防治专家共识（,2014,年版）,表2 慢性肾病的肾功能分期,分期 特点描述 GFR(mlmin-11.73m-1）,1期 GFR增加或正常伴肾脏损伤 90,2期 GFR轻度降低伴肾脏损伤 6089,3期 3a GFR轻中度降低 4559,3b GFR轻中度降低 3044,4期 GFR重度降低 1529,5期 肾衰竭 15或透析,注：GFR：肾小球滤过率；肾脏损伤指病理、血、尿或影像学检查的异常,表3 糖尿病肾脏病变诊断标准,美国肾脏基金会肾脏,在大部分糖尿病患者中，出现以下任何一条者考虑其肾脏损伤,病预后质量倡议,(NKFKDOQI),是由糖尿病引起的,指南标准 (1)大量白蛋白尿,(2)糖尿病视网膜病变,伴微量白蛋白尿,(3)在10年以上糖尿病病程的 l 型糖尿病中出现微量白蛋白尿,中华医学会糖尿病学分会微血管 (1)大量白蛋白尿,并发症学组工作建议 (2)糖尿病视网膜病变,伴任何一期慢性肾脏病,(3)在10年以上糖尿病病程的 l型糖尿病中出现微,量白蛋白尿,糖尿病肾病防治专家共识（,2014,年版）,尿微量白蛋白作为DKD诊断标准的利弊,尿白蛋白的存在被认为是观察DKD进展的临床指标,微量白蛋白尿也可以被视为一个成熟的肾小球损伤的标志,尿微量白蛋白不是DKD的特殊物质,只有30-45%的微量白蛋白尿患者超过10年才会出现明显蛋白尿。,有30转变为尿白蛋白阴性,作为预后指标仍有缺陷,可反映肾脏纤维化水平。,具有特异性,只有当微量白蛋白尿已经出现才能被检测。,Collagen IV,脂联素,AGEs,足细胞,理想的尿蛋白标志物：早发现！敏感度！特异性！,一种脂肪细胞分泌的细胞因子,与肥胖、胰岛素抵抗有关,T2DM,患者的血和尿中脂联素水平升高。,仅在有微量蛋白尿的患者尿中发现,正常人、没有蛋白尿的糖尿病患者和慢性肾功能不全患者不能检出,T2DM患者血及尿中AGEs显著增高,正常人及血糖正常的DKD患者AGEs增高不明显,尿蛋白标志物,Claude Granier,et al.Gene and protein markers of diabetic nephropthy,NDT(2008),23:792-799,糖尿病肾病的筛查,一旦确诊糖尿病，应每年都进行筛检：,(1)所有2型糖尿病患者应从确诊时和,1型糖尿病患者病程超过5年时,每年检查1次以评估UAEAER。,(2)所有成人糖尿病患者，不管UAEAER如何，每年应至少检查1次血清肌酐，并用血清肌酐估计GFR。如果有CKD，需进行分期。,糖尿病肾病防治专家共识（,2014,年版）,美国肾脏病基金会肾脏病质量预后指南（NKF-KDOQI）建议，1型糖尿病诊断5年后应进行DKD筛查，2型糖尿病诊断后应立即进行DKD筛查。筛查项目包括尿白蛋白肌酐比值（UACR）和肾小球滤过率（GFR）。,糖尿病肾病,肾脏由血管、间质、肾小管、肾小球构成。,Vitamin D compounds and diabetic nephropathyJ.Archives of Biochemistry and Biophysics 523(2012)8794,Podocyte,Basement membrane,Mesangial cell,ECM,糖尿病肾病（,DN,）肾小球病理改变,糖尿病肾病,肾小球病理改变,肾小球肥大,系膜细胞增生,肾小球基底膜增厚和,K-W,结节。,细胞外基质积聚,肾小球纤维化,Podocyte,Basement membrane,Mesangial cell,ECM,糖尿病肾病（,D,KD）肾小球病理改变,糖尿病肾病,肾小球病理改变,肾脏病理学会研究委员会将肾小球损伤分为4级：,I级：GBM增厚；,II a级：轻度系膜增生；,II b级：重度系膜增生；,级：一个以上结节性硬化(Kw结节)；,IV级：晚期糖尿病肾小球硬化,。,肾小管间质用间质纤维化和肾小管萎缩、肾间质炎症的程度评分，肾血管损伤按血管透明变性和大血管硬化的程度评分。,期,高滤过，肾小球体积增大或正常,GFR,UAE(-),(20g,min,或,30mg,24 h),BP(-),肾小球肥大，,GBM,和系膜正常,期,正常白蛋白尿,GFR,/(-),UAE(-),应激后,BP,/(-),GBM轻度,增厚，,MC,增殖,期,早期糖尿病肾病期,GFR,大致,(-),UAE,20200gmin或30300 mg24 h),BP,GBM,增厚，,ECM,期,临床,(,显性,),糖尿病肾病期,GFR,UAE,200ug/24h,BP,GBM,增厚，,ECM,，,肾小球病变更重，如肾小球硬化，灶性肾小管萎缩及间质纤维化；,期,肾衰竭期,GFR,小球荒废面,BP,糖尿病肾病临床病理分期,糖尿病肾病发病机理,DKD,糖尿病肾病发病机理,直接造成肾损害,系膜增生,基底膜增厚,足状细胞,VEGF,表达,激活多种葡萄糖依赖的通路,Potential New Therapies for Diabetic NephropathyJ.American Journal of Kidney Diseases,Vol 55,No 5(May),2010:928-940,注：,VEGF,血管内皮生长因子,糖尿病肾病发病机理,DKD,Potential New Therapies for Diabetic NephropathyJ.American Journal of Kidney Diseases,Vol 55,No 5(May),2010:928-940,注：,PKC,蛋白激酶,C,；,AGEs,：糖基化终产物；,TGF,转化生长因子；,CTGF,结缔组织生长因子；,IL,白细胞介素；,TNF,肿瘤坏死因子。,糖尿病肾病概述及发病机制,糖尿病肾病的一般及药物治疗,糖尿病肾病的替代治疗,糖尿病肾病一体化治疗,糖尿病肾病概述及发病机制,糖尿病肾病的一般及药物治疗,糖尿病肾病的替代治疗,糖尿病肾病一体化治疗,糖尿病肾病防治专家共识（,2014,年版）,糖尿病肾病的防治分为三个阶段,:,第一阶段为糖尿病肾病的预防。,第二阶段为糖尿病肾病早期治疗。,第三阶段为预防或延缓肾功能不全的发生或进展，治疗并发症，出现肾功能不全者考虑肾脏替代治疗,糖尿病肾病的防治,DKD治疗生活方式干预,控制体重：,控制或至少维持体重是最重要的。,饮食干预：,因人而异，制定个体化的饮食,体力活动,：,长期规律的运动可通过提高胰岛素敏感性、改善 糖耐量，减轻体,重，改善脂质代谢，改善内皮功能，,戒烟,：,吸烟增加T2DM及心血管疾病患者死亡的风险,戒酒:,健康宣教：,随访,还没有证据表明单纯生活方式干预对微血管病变有预防作用。,DKD治疗生活方式干预,医学营养治疗：,1.饮食结构合理，包括对碳水化合物、蛋白质、脂肪、钠、钾、磷等营养素的管理，每日摄入的总热量,应使患者维持接近理想体重，肥胖者可适当减少热量，消瘦者可适当增加热量。,2.蛋白质每日摄人量，不超过总热量的15，微量白蛋白尿者，每千克体重应控制在0810 g，,显性蛋白尿者及肾功能损害者应控制在0608g。,摄人的蛋白质应以生物学效价高的优质蛋白质为主，可从家禽、鱼、大豆及植物蛋白等中获得,3.低钠饮食：每日摄人量控制在20002400mg,有研究表明，ARBACEI类药物在低钠饮食下对糖尿病肾病及心血管疾病的改善作用更明显，但在高钠饮食下则可能存在危害。,ADA/AHA/ACC,DKD治疗控制血糖,指南建议：,HbA1c,7%,，空腹血糖,6.7mmol/L,，餐后血糖,9-10mmol/L,。,对中老年患者，HbAlc控制目标适当放宽至不超过79。,胰岛素及降糖药被推荐使用。,降糖过程应个体化，预防低血糖的发生,二甲双胍有降低,eGFR,风险。,对于DKD与DR等微血管病变并未制定特殊血糖标准。,ADA/AHA/ACC,血糖控制目标修订共识,特殊患者血糖控制目标个体化,T2DM,病程较短、预期寿命长且无明显心血管疾病者，,HbA1c,7%,可能增加微血管获益,有严重低血糖史、预期寿命较短、已发生微血管或大血管并发症、病程长的,T2DM,患者，较宽松的,HbA1c,控制目标（如,7%,）可能获得益处,在制定个体化的血糖目标时，需权衡控制血糖的风险与获益,控制血糖,严格控制血糖可显著减少肾损害，降低死亡率,临床治疗上的挑战:,肾功能不全胰岛素半衰期延长，肾脏排泄减少是导致低血糖的最常见病因之一,很多降糖药在CKD禁用,部分降糖药缺乏在CKD人群中的研究和临床数据,糖尿病降糖药物,促胰岛素分泌剂,磺脲类,格列奈类,DPP-4,抑制剂,非促胰岛素分泌剂,双胍类,噻唑烷二酮类,-,糖苷酶抑制剂,常用磺脲类药物,CKD,患者应用（,促胰岛素分泌剂）,药名,代谢,/,排泄,药物特点,CKD12,期,CKD35,期,格列本脲,肝,/,肾,半衰期长，,50%,经肾排泄,禁用,格列美脲,肝,/,肾,60%,经肾排泄,3a,减量，,3b5,禁用,格列吡嗪,肝,/,肾,低血糖风险小,3,减量，,45,禁用,格列齐特,肝,/,肾,3a,减量，,45,禁用,格列喹酮,肝,5%,经肾排泄,3,不调整剂量，,5,禁用,促胰岛素分泌剂-,格列奈类,主要药物,瑞格列奈（诺和仑）那格列奈,作用机制及特点,刺激胰岛素早期分泌,吸收快、起效快和作用时间短,降糖效力：,HbA,1c,下降1.0%1.5%,不良反应：,可引发低血糖，但低血糖的频率和程度,较磺脲类药物轻,那格列奈CKD1-3a不调整剂量，3b-4减量，5禁用,瑞格列奈(诺和仑）是第一个FDA去除肾功能不全禁忌症的口服降糖药,促胰岛素分泌剂-,DPP-4,抑制剂,主要药物：西格列丁 沙格列丁 利格列丁,通过抑制DPP-4而减少胰升糖素样肽-1（GLP-1）在体内的失活，增加体内GLP-1的水平。,GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰升血糖素分泌，并能延缓胃排空，,通过中枢性食欲抑制来减少进食量.,DPP-4抑制剂降低HbA1c弱于其他胰岛促泌剂,由于上市较晚，缺乏临床用药经验，因此用于合并CKD的患者时应减量,(促胰岛素分泌剂),常用,DPP-4,抑制剂,CKD,应用范围,药名,无需调整剂量,GFR,范围,减量,GFR,范围,西格列丁,50,50,沙格列丁,50,30-49,30,维格列丁,50,30,利格列丁,15,15,非促胰岛素分泌剂-,双胍类,降糖机制：,提高组织胰岛素敏感性，部分抑制糖原异性,优 势：,唯一临床证据表明能减少糖尿病大血管病变的降糖药物,二甲双胍被推荐作为2型糖尿病控制血糖的一线用药，首选用于单纯饮食控制或体育锻炼无效的2型糖尿病，尤其适用于肥胖患者，也与胰岛素联合用于1型和2型糖尿病,UKPDS研究显示，二甲双胍可降低伴有肥胖的2型糖尿病患者的心血管事件和死亡风险”。糖尿病结果预防试验(ADOPT)研究显示，二甲双胍可延缓糖尿病患者微量向蛋白尿的进展。,主要风险：,二甲双胍不经肝脏代谢，直接以原形经肾脏排泄，当肾功能受损时，易发生二甲双胍和乳酸在体内堆积，增加,乳酸性酸中毒,二甲双胍用于CKD 3a期以上的患者时应减少,剂量，eGFR45ml/min/1.73m2,可使用,GFR45ml/min/1.73m2,需再评估,GFR30ml/min/1.73m2,停用,2014KIDGO,（补充说明）,稳定状态下,CKD,患者风险相对小,急性肾损伤及容量丢失时风险大,GFR45ml/min/1.73m2,，建议二甲双胍剂量小于,1g/d,非促胰岛素分泌剂：,-,糖苷酶抑制剂,代表药物：阿卡波糖(拜糖平）、伏格列波糖,其他作用,降低餐后血糖效果好,不增加体重,不良反应,胃肠道反应,其他降糖药联合应用易引起低血糖,1-3,期可用，禁用于,4-5,期,各种口服降糖药在不同肾功能分期,的使用推荐,2,型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识,.,中国糖尿病杂志,.2013;21(10):865-870.,DKD,患者胰岛素应用,胰岛素是糖尿病的基础用药，适用于：,l型糖尿病、,急性并发症,严重合并症,处于应激状态,口服降糖药物疗效不佳,口服降糖药禁忌的2型糖尿病,妊娠糖尿病,继发于严重胰腺疾病的糖尿病,严重营养不良等,不良反应：,主要有低血糖发作、体重增加、治疗初期的外周组织水肿、过敏反应等。,低血糖对肾脏的影响,低血糖减少导致的肾血流量,肾小球滤过率降低,19%,加重肾功能不全,DKD,患者胰岛素应用,肾功能不全者,DKD,患者应用胰岛素降糖有特殊要求：,调整胰岛素用量,肾功能不全时肾小管遭毁坏，体内胰岛素降解减少，半衰期延长.,肾功能不全病人可能产生胰岛素抵抗，需加大胰岛素用量.,监测病人血糖变化来调节剂量,DKD,患者降糖药物使用总体原则,仅有蛋白尿，,GFR,60ml/min,患者：无特殊禁忌,GFR,小于,60ml/min,（包括,HD/PD,）,-,推荐使用胰岛素控制血糖,-GFR,在,33-60ml/min,，可选择使用格列喹酮、格列奈类,双胍类，,糖苷酶抑制剂药物.,-GFR,在45,ml/min,双胍类药物减量至1g/d.,GFR,在,3,0,ml/min,禁止使用双胍类、,糖苷酶抑制剂药物,瑞格列奈(诺和仑）可在CKD全程使用,50,-75,的慢性肾病患者同时患有高血压,高血压也是肾病进展的危险因素,K/DOQI.American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290,.,高血压：肾脏损伤的关键因素之一,损伤,高血压,蛋白尿,其他,GFR,高血压,蛋白尿,其他,肾,衰,糖尿病肾病治疗控制血压,血压升高是加速糖尿病肾病进展的重要因素，也是决定患者心血管病预后的主要风险因素。,T2DM,患者,收缩压,140 mmHg,肾功能下降速度为每年,13.5%,收缩压,140 mmHg,每年肾功能下降的速度是,1%,糖尿病肾病治疗控制血压,UKPDS,英国前瞻性糖尿病研究）,在处于糖尿病早期的糖尿病患者中采用强化的血压控制，不但可以显著减少,糖尿病大血管病变,发生的风险，还显著减少了,微血管病变,发生的风险。,大量临床观察,严格控制高血压能明显减少糖尿病肾病患者,尿蛋白水平,，延缓,肾功能损害,的进展。,强化血压控制,还可使心血管病终点事件的风险下降,20%30%,。,糖尿病肾病治疗控制血压,降压目标：,2013欧洲糖尿病协会（EASD）/（欧洲心血管学会）ESC指南,推荐,单纯糖尿病降压目标为：,140/85mmHg，,对于伴有蛋白尿的患者要求更为严格：,收缩压130mmHg,降压药物中需包括,ACEI/ARB类,药物（尤其在有蛋白尿的情况下），与单纯性高血压的降压药物选择（CCB类）不同。,50,最新,KDIGO,和日本肾脏协会指南从肾科角度，对,CKD,患者降压目标根据蛋白尿水平进行细化,对非糖尿病,CKD ND,患者，若尿蛋白排量,30mg/24hr,，建议将血压控制在,140/90,以下（,1B,）,对糖尿病,CKD ND,患者，若尿蛋白排量,300mg/24hr,，建议将血压控制在,130/80,以下（,2C,）,对糖尿病,CKD ND,患者，若尿蛋白排量,30mg/24hr,，建议将血压控制在,130/80,以下（,2D,）,Taler SJ,Agarwal R,Bakris GL,et al.Am J Kidney Dis.2013 Aug;62(2):201-13.,Japanese Society of Nephrology.Clinical and Experimental Nephrology.2014;19(3):346-423.,基于蛋白尿的危害，仅对出现蛋白尿的,CKD,患者建议强化降压,对合并糖尿病的,CKD,患者，无论是否出现蛋白尿均应降血压控制在,130/80mmHg,以下（,B,类）,对于无糖尿病的,CKD,患者，强烈推荐无论是否出现蛋白尿均应降血压控制在,140/90mmHg,以下（,A,类,）,对于蛋白尿,30mg/24hr,以上的非糖尿病,CKD,患者，建议可降低血压至,130/80mmHg,以下（,C1,类）,由于卒中是日本糖尿病,CKD,患者中重要问题，因此,JSN,推荐对合并糖尿病的,CKD,患者进行强化降压,由于证据缺乏，尝试性的建议出现,蛋白尿,的非糖尿病,CKD,患者进行强化降压,2012,年,CKD,血压管理指南,2013,年,CKD,管理循证指南,50,糖尿病肾病治疗控制血压,降压药物的选择:,ACEI,或,ARB,被推荐为糖尿病肾病一线药物。,糖尿病肾病合并高血压患者首先使用其中一种，不能耐受时以另外一种替代。,用药期间应监测血清肌酐和血钾水平。,ACEI,或,ARB,降压效果不理想时，可联合使用钙通道阻滞剂、噻嗪类或袢利尿剂、,受体阻滞剂等降压药物。,ACEI/ARB,在糖尿病肾病中的作用,降低肾脏,AGEs,和局部,RAS,活性，抑制氧化应激,抑制,RAS,，控制血压，降低肾小球滤过压，降低蛋白尿,新型,ARB,衍生物,R-147176,具有较强抑制,AGEs,和氧化应激的作用,选择性拮抗，不结合,AT-1,受体,降压作用较奥美沙坦减弱,6700,倍,使血压正常的,DN,患者更耐受,ACEI/ARB,Toshio Miyata and Charles van Ypersele de Strihou,，,Translation of basic science into clinical medicine:novel targetsfor diabetic nephropathy,，,Nephrol Dial Transplant(2009)24:1373,1377,53,RAS,系统阻断的差异,:ACEI vs ARB,ACEI/ARB,类药物可延缓,2,型糖尿病患者出现微量蛋白尿,ACEI/ARB,类药物可延缓,1,型糖尿病患者肾功能损害的速度,ARB,类药物可延缓微量蛋白尿转变为大量蛋白尿,不能预防,1,型糖尿病患者出现微量蛋白尿！,ACEI/ARB,不同类型糖尿病肾病的作用,ACEI,与,ARB,生理作用的区别,ACEI ARB,作用在ACE水平面 作用在Ang-受体水平,只阻断Ang-增加的经典合成途径 同时阻断经典和非经典的途经,不影响AT-2受体 增加AT-2受体的作用,阻断缓激肽灭活 对缓激肽无作用,副作用 干咳,血管神经性水肿瘤 副作用少,糖尿病肾病治疗控制血脂,高脂血症,糖尿病胰岛素抵抗、心血管并发症,LDL-C,肾小球系膜细胞上的,LDL,受体,系膜细胞和足细胞的损伤,加重蛋白尿和肾小球、肾小管间质纤维化的进展,肾病综合征和肾功能不全,加重高脂血症,纠正脂代谢紊乱,血脂控制目标,糖尿病肾病患者血脂干预治疗切点：,血,LDL-C,3.38mmol/L,，,TG,2.26mmol/L,。,治疗目标：,LDL-C,降至,2.6mmol/L,以下（并发冠心病者降至,1.86mmol/L,），,TG,降至,1.5mmol/L,以下。,纠正脂代谢紊乱,药物选择,糖尿病患者均应首选口服他汀类药物，以,TG,升高为主时可首选贝特类降脂药。,2,型糖尿病患者常见混合性高脂血症。单一降脂药大剂量时不良反应增加，为了提高调脂治疗的达标率，往往需不同类别调脂药联合应用。,他汀类和贝特类联用,：混合性高脂血症经单用他汀类或贝特类未达标者，可考虑两药联合治疗。一般应单药治疗；必要时谨慎联合，但,剂量应小；两药分开时间服用,。,纠正脂代谢紊乱,他汀类和依折麦布联用,：,单用他汀类调脂药治疗后,LDL-C,仍未达标者，可考虑他汀类和依折麦布联用。,现有证据表明依折麦布和小剂量他汀类联合应用比单独增加他汀类剂量能更好地改善血脂紊乱，且安全性好。,降蛋白尿越快越好，用药开始即出现效果者，以后延缓,GFR,下降的效果也好。,降低蛋白尿,运动后微量白蛋白尿,(MAU)DM5,年,高灌注、高滤过期,DM25,年,50%,5-10,年,微量白蛋白尿是糖尿病肾病的最早且可逆性标志,.,KDOQI 2007,影响蛋白尿缓解的因素,糖尿病病程,蛋白尿水平,HbAlc,血压,总胆固醇,性别（女性易缓解）,降低蛋白尿,药物的选择：,ACEI,ARB,DKD其他药物治疗,微循环扩张剂：,胰激肽原酶肠溶片,(,怡开,),：有改善微循环作用。主要用于微循环障碍性疾病，如糖尿病引起的肾病、周围神经病、视网膜病。,脑出血及其他出血性疾病的急性期禁用。,羟苯磺酸钙,(,导升明,),可用于糖尿病性微血管病变：视网膜病及肾小球硬化症,(,基,-,威氏综合征,),，,严重肾功能不全需透析的患者应减量。,糖尿病肾病的早期诊断及发病机制,保护残存肾功能，延缓病情进展,适时肾脏替代治疗，提高生活质量,糖尿病肾病一体化治疗,糖尿病肾病,肾脏替代治疗,GFR,低于30,mlmin,-1,1.73m,-2,的糖尿病肾病患者要开始为透析做准备。,GFR,低于,15 mlmin,-1,1.73m,-2,的糖尿病肾病患者在条件允许的情况下可选择肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析和肾脏移植等。,腹透,是糖尿病,ESRD,的主要治疗方法,能均衡有效地清除水、钠，使血压得到很好,能均衡有效地清除水、钠，使血压得到很好的控制，可使降压药的使用量下降,腹透无需动静脉瘘，对心功能不全者有控制和改善的作用,腹透可使残余肾功能得到一定的保护,腹透可使患者的视力得到一定的保护,糖尿病肾病,ESRD,的腹透指征,当患者的,Scr4mg/dl,后，疾病常迅速进展，此时患,者全身合并症更为普遍也更加严重，上述合并症严重影,响糖尿病肾病,ESRD,的预后，为此它的替代疗法应早于,非糖尿病者，,透析指针征为,：,1.Scr 5-6mg/dl,2.Ccr 15ml/min,3.,不存在腹透禁忌症,糖尿病肾病,ESRD,的腹透,糖,糖尿病与非糖尿病,ESRD,腹膜转运功能,无明显区别,TambolameWV,，通过对,136,例,CAPD,者进行分析报道：,糖尿病与非糖尿病,ESRD,腹膜转运功能无明显区别,糖尿病,ESRD,腹透者在,60,个月内，腹膜转运功能仍,处于稳定水平,糖尿病肾病,ESRD,腹透时透析液的选择,糖尿病肾病,ESRD,腹透时仍选用葡萄糖透析液,这一选择,有可能加重糖尿病患者的糖代谢，脂代谢紊乱。,降低透析液的含糖量，,4.25%,葡萄糖透析液每日,使用量不超过,2,升，加大胰岛素用量，则可在一,定程度上控制糖及脂代谢紊乱。,糖尿病肾病,ESRD,腹透时的,-,效果,血压的控制,相当一部分病人在开始,CAPD,后,可以脱离降压药物,并维持数年,.,心功能的改变,减轻了严重心脑血管症负担，继而改善其功能,.,糖尿病肾病,ESRD,腹透时的效果,残余肾功能的保护,使肾脏免于缺血及再灌注的损伤,避免了血透管路系统滤器等一系列合成物对机体,的直接刺激,无补体的激活及细胞因子的产生,肾功能的丧失速度较血透缓慢,CAPD,能使残余肾功能在较长时间内保持稳定,（,18,至,60,个月不等）,糖尿病肾病,ESRD,腹透时的效果,外周神经病变,外周神经病变在腹透后能稳定相当的时间,视力,CAPD,可稳定视网膜病变，能保持甚至改善视力,血透眼底出血发生率为平均,3.4,个病人月一次,而,CAPD,为,30.3,个病人月,CAPD,对糖尿病周围神经病变无明显治疗作用,70,至,84,年，,10,位作者报告,216,例糖尿病,PD,者，心肌梗塞、,脑血管病的周围血管病的发生率分别为,6.5%,，,2.8%,和,5.,6%,糖尿病肾病ESRD腹透时的合并症,胃肠道反应,可影响患者食欲,多有外周神经病变，甚至肠麻痹，尤其老年多见,发生肠胃道症状，发生恶心呕吐，甚至肠运动逆转,营养问题,低白蛋白血症及营养不良,血透是治疗糖尿病ESRD的主要手段，尽管在技术上有一定的,困难.但大多数患者仍采取这种治疗方式，但与非糖尿病人比较，,仍有许多不同之处。,1.糖尿病人由于动脉硬化，使动静脉内瘘制作更为复杂，且不易成熟，有文献报告瘘的成熟时间显著延长。,2.糖尿病人的高血糖也给治疗带来许多麻烦。由于血糖升高，患者在透析间期饮水较多，体重增长多，不得不在下次透析时更多的超滤，从而造成血压下降。,3.由于尿毒症患者的胰岛素受体较少,易导致低血糖发作。由于糖尿病存在，患者的饮食以及蛋白质的控制较非糖尿病 患者更为困难。,4.代谢对患者的影响也更为严重。,糖尿病患者的,HD,治疗,糖尿病肾病肾移植,1.糖尿病肾病可以做肾移植，且早做比晚做，早做对手术的耐受和术后恢复是有利的。另外，早做移植，全身情况改善，生活质量提高。,2.单纯做肾移植的远期疗效不如,胰腺和肾脏联合移植好，,因为肾移植后血糖的问题没有解决，有些抗排斥药可能使血糖更难控制，移植肾易于发生糖尿病肾病，缩短移植肾的存活期。,糖尿病肾病一体化治疗,HD PD,移 植,小 结,DKD发病率逐年增加。,DKD的治疗包括：,预防、早期治疗（降糖、降压、降脂等）延缓肾功能不全的发生或进展，治疗并发症，出现终末期肾功能不全者考虑肾脏替代治疗。,个体化治疗,谢谢，欢迎批评指正！,