慢性肾小球肾炎(教学)模板.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,慢性肾小球肾炎,chronic glomerulonephritis,CGN,6/5/2025,1,肾小球疾病概述,肾小球疾病系指一组有,相似的临床表现(如血尿、蛋白尿、高血压等),，但病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同，病变主要累及,双肾肾小球,的疾病。,按病因可分为,原发性：,继发性：狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎、糖尿病肾病,遗传性肾小球疾病：Alport综合症,6/5/2025,2,原发性肾小球疾病的临床分型,急性肾小球肾炎(acute glomerulonephritis),急进性肾小球肾炎(rapidly progressive glomerulonephritis),慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis),隐匿性肾小球肾炎(latent glomerulonephritis),肾病综合征(nephrotic syndrome),6/5/2025,3,发病机制,免疫介导的炎症反应,免疫机制（体液免疫和细胞免疫）是肾小球疾病的始发机制，在此基础上炎症细胞（单核巨噬细胞、中性粒细胞等）和炎症介质（补体、血管活性胺、生物活性肽等）参与下，最后导致肾小球损伤和产生临床症状。,6/5/2025,4,（一）体液免疫,1.循环免疫复合物（CIC)沉积,外源性或内源性抗原刺激机体产生抗体，在血循环中形成CIC，CIC沉积或被肾小球捕捉，激活炎症介质后导致肾炎的产生。,一般认为,肾小球系膜区和（或）内皮下,IC常是CIC的发病所在。,6/5/2025,5,2.原位免疫复合物形成,血循环中游离抗体（或抗原）与肾小球固有抗原（如肾小球基底膜抗原或脏层上皮细胞糖蛋白）或已种植于肾小球的外源性抗体（或抗原）相结合，在肾局部形成IC，导致肾炎。,肾小球基底膜上皮细胞,IC常是原位IC的发病所在。,6/5/2025,6,（二）细胞免疫,细胞免疫在某些类型肾炎发病机制中起到重要作用。,微小病变型肾病患者淋巴细胞在体外培养可释放血管通透性因子；,急进性肾小球肾炎早期肾小球内常可发现较多的单核细胞。,6/5/2025,7,（三）炎症反应,炎症介导系统可分为,炎症细胞和炎症介质,，炎症细胞产生炎症介质，炎症介质又趋化、激活炎症细胞，各种炎症介质又相互促进和制约。,炎症细胞：单核巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、血小板等,炎症介质：生物活性肽、生物活性酯、血管活性胺、补体、酶、细胞黏附分子等,6/5/2025,8,1、蛋白尿,尿蛋白定量150mg/d,尿蛋白定性阳性,若尿蛋白定量3.5g/d，称大量蛋白尿多见于肾病综合征,机理：肾小球滤过膜屏障破坏,分子屏障：,电荷屏障：,临床表现,6/5/2025,9,2、血尿,尿沉渣红细胞3个/HP,血尿来源鉴别：,采用新鲜尿沉渣相差显微镜,肾小球源性血尿变形RBC血尿,非肾小球源性血尿均一形态正常RBC血尿,机理：肾小球基底膜断裂，RBC通过该裂缝时，受血管内压力挤出时受损，受损的红细胞其后通过肾小管各段又受不同渗透压和pH作用。,6/5/2025,10,3、水肿,基本病理：,水钠潴留,A、肾小球滤过率肾小管重吸收正常,球管失衡,B、有效血容量 肾素-血管紧张素-醛固酮活性,抗利尿激素,6/5/2025,11,4、高血压,又称肾性高血压,机理,A：钠、水潴留 容量依赖型高血压,以收缩压为主,B：肾素分泌增多 肾素依赖型高血压,以舒张压为主,C：肾内降压物质分泌减少：激肽释放酶激肽，前列腺素,6/5/2025,12,5、肾功能损害,急进性肾炎 急性肾衰竭,部分急性肾炎 一过性肾损害,慢性肾炎、肾综 慢性肾衰竭,6/5/2025,13,慢性肾小球肾炎,病因和发病机制,病理类型,临床表现,实验室检查,诊断和鉴别诊断,治疗,6/5/2025,14,概 述：,是指原发于肾小球的一组疾病。,临床特点：病程长，呈缓慢进行性。,基本临床表现：,蛋白尿、血尿、高血压、水肿,，可有不同程度的肾功能减退。,6/5/2025,15,病因和发病机制,目前绝大多数慢性肾炎病因不明确，仅有少数慢性肾炎是由急性肾炎发展所致。,免疫介导性炎症 主要因素,非免疫因素,A 肾实质性,高血压,引起肾小动脉硬化性损伤；,B 三高学说：肾小球内,高压力、高灌注、高滤 过,，引起肾小球硬化；,C 长期大量,蛋白尿,导致肾小球及肾小管慢性损,伤；,D,脂质代谢异常,引起肾小血管和肾小球硬化。,6/5/2025,16,病 理,双肾弥漫性受累的肾小球病变,，常见病理类型包括：,系膜增生性肾炎 肾小球硬化,系膜毛细血管性肾炎 肾小管萎缩,膜性肾病 肾间质纤维化,局灶节段性肾小球硬化,肾体积缩小、肾皮质变薄,6/5/2025,17,临床表现,可发生于任何年龄，以,青中年,为主，,男性多见,，,蛋白尿、血尿、高血压、水肿,是基本临床表现。,早期可无明显症状或仅有乏力、疲倦、腰酸、纳差等，水肿可有可无，血压可正常或轻度升高，肾功能正常或轻度受损。,血压持续性中等以上升高，可有眼底的改变。,易有急性发作倾向（感染、劳累、肾毒性药物等）,晚期表现慢性肾功能衰竭，,病程进展与病理类型、合理治疗及认真保养有关,6/5/2025,18,CRF,病理类型,保养，治疗,慢性肾炎,感染，劳累,血压高，或肾毒性药物,6/5/2025,19,实验室检查,1、尿常规,正常人尿蛋白定性呈阴性,尿蛋白定量150mg/d,若150mg/24h时称为蛋白尿,尿蛋白常在13g/d,.,正常人尿沉渣镜检RBC 0偶见/HP,若3个/HP、尿外观无血色者，称镜下血尿,尿呈赭红色或洗肉水样，为肉眼血尿,尿红细胞增多，可见管型,6/5/2025,20,2、尿蛋白圆盘电泳,尿蛋白电泳为,中分子、高分子蛋白尿或混合性蛋白尿。,3、尿红细胞相差显微镜,尿畸形红细胞80，,可能为肾性血尿,6/5/2025,21,4、肾功能检查,CCr代替GFR评估肾小球滤过功能,正常人Ccr为80120ml/min1.73m,2,若CCr50ml/min1.73m,2,，血BUN、Cr才异常,5、B超：正常或双肾回声增强，双肾缩小等,6、肾穿刺,6/5/2025,22,诊 断,1、病史,2、临床表现,3、尿检等,4、肾穿刺,凡,尿化验异常,（蛋白尿、血尿、管型尿）、,水肿及高血压病史达一年以上,，,无论有无肾功能损害均应考虑此病，在,除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾炎,后，临床可诊断为慢性肾炎。,6/5/2025,23,鉴别诊断,1、,原发性高血压继发肾损害,（良性小A性肾硬化症）,A：病史 先有较长期高血压、后有蛋白尿等,B：患者年龄较大,C：远曲肾小管功能损伤较肾小球功能损伤早，尿蛋白量较少,D：常有高血压其他靶器官（心、脑）并发症,E：肾穿刺病理检查不同,6/5/2025,24,2、狼疮性肾炎,A：多见于20-30岁女性,B：有发热、皮疹、关节炎等多系统受累表现,C：实验室检查见血细胞下降，免疫球蛋白增加，可找到狼疮细胞，抗核抗体阳性，血清补体水平下降,D：肾穿见免疫复合物广泛沉着于肾小球的各部位，IgG、IgA、IgM、C,3,常呈阳,性,6/5/2025,25,3,、慢性肾盂肾炎,A：多见于女性，常有尿路感染病史,B：肾功能损害多以肾小管损害为主,C：临床上有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症,D：尿沉渣以白细胞为主、尿细菌培养阳性,E：肾盂造影和肾图检查有两侧肾脏损害不对称,6/5/2025,26,4、隐匿性肾炎,主要表现为无症状性血尿和/或蛋白尿，无水肿、高血压和肾功能减退,5、急性肾炎,A：链球菌感染后24周发病，过去无肾炎病史,B：多无贫血、低蛋白血症及高血压，肾功能正常,C：血清C3下降，B超检查肾脏体积增大,D：病情短期内恢复,6/5/2025,27,6、Alport综合征,常起病于青少年(多在10岁之前），患者有眼（球型晶状体等）、耳（神经性耳聋）、肾（血尿，蛋白尿及进行性肾功能损害）异常，并有阳性家族史。,6/5/2025,28,治 疗,治疗目的,：,防止或延缓肾功能进行性恶化,改善或缓解临床症状,防治严重并发症,而不以消除尿红细胞或轻微尿蛋白为目标。,6/5/2025,29,一、积极控制高血压和减少尿蛋白,高血压是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素。,力争把血压控制在理想水平,：,蛋白尿1g/d，血压125/75mmHg；,蛋白尿,1g/d，血压130/80mmHg；,选择能延缓肾功能恶化，具有肾保护作用的降压药,。,6/5/2025,30,1、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体,拮抗剂（ARB）,贝那普利（洛丁新）10mg qd,氯沙坦（代文）50mg qd,2、钙离子阻滞剂,硝苯地平（心痛定）10mg tid,氨氯地平（络活喜）5mg qd,3、受体阻滞剂（一般不单独使用）,倍他洛克 12.5mg bid,4、利尿剂,氢氯噻嗪(双克）12.5mg tid,呋塞米（速尿）20mg tid,6/5/2025,31,ACEI的作用机制,通过抑制ACE减少Ang的生成，降低周围循环与血管组织,RAS,活性,6/5/2025,32,肾素-血管紧张素-醛固酮系统,肾素,血管紧张素原,血管紧张素,血管紧张素,ACE,非ACE,动脉收缩,交感兴奋,醛固酮,阻力,容积,6/5/2025,33,ACEI的作用机制,通过抑制ACE减少Ang的生成，降低周围循环与血管组织,RAS,活性,1.舒张动，静脉，降低外周血管阻力,2.减缓缓激肽降解，促进一氧化碳及前列腺素生成，舒张血管,6/5/2025,34,ACEI的作用机制,3.减少去甲肾上腺素释放，抑制中枢RAS，使中枢及外周交感神经活性降低,4防止血管平滑肌增生和血管重构，改善血管顺应性,5.减少肾脏中Ang和醛固酮的分泌，促进水钠排泄，减轻水钠潴留；降低肾脏血管阻力，增加肾脏血液流量及肾小球滤过率。,6/5/2025,35,ACEI的治疗作用,1）降低血压,高血压是肾脏病的主要临床表现之一。肾脏排钠功能受损和RAS活性增强是肾性高血压的重要原因。,ACEI通过抑制ACE，阻断Ang合成，进而减少,醛固酮产生，并降低中枢及外周交感神经活性，因此对肾素依赖性及容量依赖性高血压均有效。,6/5/2025,36,2)保护肾功能，延缓肾功能衰竭进展,各种肾脏病肾单位废用达一定程度后，健存肾单位的肾小球高灌注，高压及高滤过，易造成健存肾单位肾小球毛细血管和系膜损害，引起肾小球硬化废用，使健存肾单位数目进一步减少，形成恶性循环。使用ACEI可以保护肾功能，延缓肾功能衰竭进程。机制如下：,6/5/2025,37,全身血压下降可以降低肾小球毛细血管床压力,ACEI对肾小球出球小动脉舒张作用强（同时也能舒张入球小动脉），则肾小球后负荷减轻，小球内压力下降，缓解了肾小球的高灌注和高滤过，延缓肾小球硬化，对肾功能起保护作用。,6/5/2025,38,抑制导致肾硬化的血管活性因子 ACEI通过抑制Ang及激肽的降解，能有效降低Ang对TGF-、IL-6、PDGF、纤维母细胞生长因子等多种细胞因子的促进作用；亦可抑制系膜细胞对大分子物质的摄取和沉积，减缓肾小球硬化，尤其对糖尿病肾病患者。,6/5/2025,39,3)减少蛋白尿,ACEI调节肾小球血流动力学，使肾小球内静水压下降，改善高滤过状态，进而蛋白丢失减少；全身高血压的良好控制，亦可降低对肾小球的压力。,ACEI改善Ang对系膜细胞的收缩作用，调节肾小球毛细血管基膜的滤过孔径，影响肾小球基底膜（GBM）对大分子物质的通透性，从而降低尿蛋白的排泄,6/5/2025,40,4)改善高脂血症,ACEI能降低血脂水平，阻止系膜细胞吞噬氧化的LDL，减少系膜细胞区的脂质沉积，从而减少单核细胞的浸润，防止肾硬化发展。,6/5/2025,41,ACEI的不良反应,1 咳嗽,是ACEI类最常见的不良反应，约有29%的患者服用ACEI后发生,刺激性干咳,。通常以持续性的咽痒开始，伴有咽部干燥，偶有呕吐。表现为持续性干咳，常于夜间加重。多发于用药的第一周内，半数患者能耐受，不能耐受者常于停药后1-4天咳嗽完全缓解。,2 低血压,新一代的制剂低血压发生率约为2%。可以通过调节剂量，尤其是首次小剂量，且开始1-2次ACEI最好在床时服用，可减少低血压的发生。低血压的发生主要与全身血管舒张，调节失衡有关。,6/5/2025,42,3,高血钾,ACEI抑制了醛固酮的释放，使血钾趋于升高.肾功能正常者，一般不致出现高钾血症；而慢性肾功能受损者容易发生，同时使用影响肾脏排泄钾的药物，如保钾利尿剂和含钾利尿剂等则须防止高钾血症的发生，加以监测。一旦发生高钾血症则要及时纠正并立即停药。,6/5/2025,43,4 肾功能损害,所有使用ACEI者均可能导致急性肾损害，尤其是与利尿剂联合使用时，能使Scr升高，故使用的第一月内最好每周监测。,ACEI类引起的肾衰，大多发生在双侧肾动脉狭窄的病例。原因主要在于动脉低血压，肾血液灌注不足，肾小球滤过降低；对单侧肾动脉狭窄病人也有类似情况。故绝对禁止于前者，相对禁忌于后者。,6/5/2025,44,5 神经血管性水肿,较罕见，但严重，由于伴发咽喉水肿致气管阻塞而危及生命。大多数文献统计发病率为0.10.2%，于 ACEI治疗的第一周多见，与剂量无关。其机理目前尚不清楚。有报道认为可能与咽喉部缓激肽通道受ACEI及其他活性物质刺激有关。,6/5/2025,45,6 消化系统,服用ACEI时恶心、呕吐、口干、腹痛腹泻及失味等副作用时有发生；肝转氨酶，阻塞性黄疸及继发性胆汁淤积也有发生。故对肝功能不良患者，选用ACEI时应慎重。有研究证明失味与剂量有关，发生率约为7-20,%。,6/5/2025,46,7 粒细胞减少,大多文献认为可能与ACEI的结构有关。多发生在用药时间较长，剂量较大且肾功能障碍患者，一般为可逆性，停药后粒细胞自动回升，药物治疗疗效也满意。,6/5/2025,47,8 过敏反应,血液透析患者同时使用ACEI过敏反应发生率增高。常在透析初期的2-3分钟，轻者皮肤瘙痒，重者可致支气管痉挛，低血压和休克。多认为与ACEI的结构及个体差异有关。,6/5/2025,48,肾功能不全者SCr 265mol/L(3mg/dl)时ACEI应用存在争议，若用需高度警惕高钾血症；,所有患者服用ACEI期间应监测SCr及血钾变化；,用药开始的前2月宜每12周检测1次；,使用ACEI的注意事项,6/5/2025,49,双侧肾动脉狭窄患者禁用ACEI；,单侧肾动脉狭窄对侧正常患者可用，但需从最小量用起，并应密切监测血压及SCr变化；,脱水患者禁用ACEI。合用利尿剂时应避免过度利尿脱水所导致的SCr异常升高；,孕妇禁用。,使用ACEI的注意事项,6/5/2025,50,二、限制食物中蛋白及磷入量,A：蛋白总量控制,B：多优质蛋白（蛋、奶、瘦肉）,少植物蛋白（豆类）,C：高能量（食糖、植物油）,低磷食物（动物内脏、骨髓）,适量维生素（蔬菜、水果）、微量元素,水肿、高血压和少尿时限盐（,3g/d）,或禁盐,6/5/2025,51,三、应用血小板解聚药物,大剂量潘生丁（300400mg/d）、小剂量阿司匹林（40300mg/d）治疗。,对系膜毛细血管性肾小球肾炎有一定的降尿蛋白的作用,6/5/2025,52,四、糖皮质激素和细胞毒药物,一般不主张积极使用,但患者肾功能正常或仅轻度受损，肾体积正常，病理类型较轻（如轻度系膜增生性肾炎、早期膜性肾病等），尿蛋白较多，如无禁忌症者可试用，无效者逐步撤去。,6/5/2025,53,雷公藤制剂的作用及适应症,作用于免疫抑制的多个环节：,1.诱导T细胞调亡，抑制T细胞增殖；,2.抑制细胞核因子KB，抑制IL-2产生；,3.抑制肾小球系膜细胞增生，并改善肾小球滤过屏障通透性，改变基膜的电荷状态。,适应症：,以蛋白尿或血尿为主要表现的各种原发性性肾小球肾炎均适宜使用,6/5/2025,54,雷公藤制剂的用法和副作用,常用制剂：雷公藤、雷公藤片、雷公藤多甙片、雷公藤浸膏片,用法：雷公藤多甙片剂量10-20mg，每日3次口服，（有人主张双倍剂量可增加疗效），3个月后逐步减量，疗程6-12个月,毒副作用：胃肠反应、肝损害、白细胞减少、脱发、性腺抑制（尤其女性月经）等,6/5/2025,55,五、避免加重肾损害的因素,感染、劳累、妊娠及肾毒性药物均可能损害肾功能，导致肾功能恶化。,6/5/2025,56,病变进展速度个体差异大，病理类型、是否重视保护肾及治疗是否恰当有关,预 后,6/5/2025,57,6/5/2025,58,