中医骨伤科学-股骨头缺血性坏死.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,股骨头,缺血性坏死,股骨头缺血性坏死,概,述,病,因,病,理,临,床,表,现,诊,断,鉴,别,诊,断,治,疗,预,后,康,复,股骨头缺血性坏死,（,Ischemic Necrosis of the Fem-,oral Head,，,INFH,）,又称股骨头无菌性坏死，是指由于不同,的病因，导致股骨头血液循环障碍，引起以骨细胞为主的股,骨头内活性成分坏死为主要病理改变的一种疾病。,概述,发病机制研究假说较多，但无一种能完全解释股骨头坏,死的整个发生和发展过程，其治疗尚无行之有效的预防和早,期治疗方法，中医药对其有积极作用。,世界骨科领域三大难题之一，临床常见，发病率呈逐,年上升趋势；,好发于,20-50,岁的中青年，男性多见。患者髋关节疼,痛，行走困难，丧失劳动能力；,早期诊断与治疗十分困难。,致残率高，严重影响生活质量，给家庭和社会带来严,重经济和精神负担；,股骨头缺血性坏死,早期诊断困难的原因,发病后相当时间缺少症状；,早期疼痛可远离髋关节；,原有疾病干扰；,X,线片难以显示早期坏死。,中医病因病机,INFH,属中医学,“,骨痹,”,、,“,骨蚀,”,范畴。,创伤后骨断筋伤，气滞血瘀，脉络瘀阻，骨失濡养；,肾阴不足，肾水亏乏，水不胜火，热伐其精，髓减骨,枯，或肾阳不足，失却温煦，肾不主骨，髓失所养。,平素嗜酒，过食肥甘或长期服用激素，或内积宿疾，,致湿热蕴结，脉络堵塞，筋骨失养；,病,因,创伤性因素,非创伤因素,皮质激素,其他因素,Gaucher,病,股骨颈骨折,髋 臼 骨 折,髋关节脱位,血 友 病,妊 娠,避 孕 药 物,酒精中毒,减 压 病,辐射损伤,镰状细胞病,脂肪代谢紊乱,易 栓 症,和 低 纤 溶,股骨头骨折,股骨头的解剖与血供,支持带血管,圆韧带血管,髓腔内滋养血管,发病机制,骨,细,胞,受,损,学,说,脂,肪,栓,塞,学,说,骨,内,高,压,学,说,骨,质,疏,松,学,说,血,管,内,凝,血,学,说,小,血,管,病,变,学,说,创伤性坏死发病机制,股骨颈骨折,髋关节脱位,股骨头骨折,髋 臼 骨 折,股骨头血供中断,股骨头坏死,髋关节囊内压增高,髓内出血,加重坏死,长期大量应用,激素、酒精,骨内压增高,病理变化,脂肪代谢紊乱,对股骨头骨细胞,直接细胞毒作用,脂肪栓塞,脂肪细胞肥大、增多,脂肪细胞拥挤,骨细胞损害,静脉回流受阻,骨细胞代谢障碍,脂肪细胞肥大,骨细胞抑制,骨坏死,股,骨,头,坏,死,发,展,过,程,正常,缺血坏死,塌陷,骨性关节炎,病理改变,第二,阶段,第一,阶段,骨组织和骨髓内细胞坏死,细胞核固缩、破裂、溶解,骨陷窝空虚，骨小梁细小,小血管坏死，骨髓充血水肿,股骨头无形态改变,修复与破坏交替进行,小血管与成纤维细胞增生,肉芽组织侵入坏死骨髓内,坏死区与正常骨髓交界处,有一条硬化带；以骨吸收,破坏为先导，出现缓慢的,爬行替代过程,骨缺血性坏死,骨坏死后的修复反应,股骨头缺血性坏死的范围,局部坏死：,1/3,大部坏死：,2/3,全头坏死：,2/3,股骨头坏死的部位,内侧部坏死,外侧部坏死,顶中部坏死,中央部坏死,临床表现,症状,体征,化验,检查,影像,检查,1.,多见于,20-50,岁青壮年男性，,起病缓慢，发病初期可,无明显症状，易漏诊和误诊；,2.,多数患者有长期服用激素史、酗酒史及股骨头缺血性,坏死发病相关因素病史；,3.,早期髋部轻度疼痛，关节活动正常或轻度受限，双髋,受累者可达,40-80,；,5.,晚期骨关节炎症状。,4.,继而疼痛加重，跛行，髋关节功能障碍，屈曲、内收,挛缩，外展、内旋受限，肌肉松软无力；,股骨头缺血性坏死的症状,主,要,体,征,腹股沟中部及髋关节周围压痛；,髋关节功能受限，尤以外展、内旋为甚；,“4”,字试验阳性；,托马斯征（,Thomas,）阳性；,全登兰堡征（,Trendelenburg,）阳性；,影像学诊断,X,线,诊,断,CT,诊,断,MRI,诊,断,核,素,骨,扫,描,X,线诊断,X,线摄片是最常用、最简单、最直观、最廉价的诊断手段；,X,线片能大致反映坏死范围、部位；塌陷范围、程度；推测,软骨状态；判断增生程度、头臼关系；动态,X,线片能反映坏,死转归趋势；,确定手术方案、鉴别诊断的主要依据，评价疗效的重要手段；,摄片要求：清晰、双髋正、蛙位；,缺点：早期坏死敏感性差。,股骨头坏死,X,表现分期,期,-,软骨下溶解期：,股骨头外形正常，仅在某些区域,（负重区）软骨下出现囊性变或,“,新月征,”,。,期,-,股骨头坏死期：,头外形尚正常，在头的外方或外,上方及中部可见密度增高区，周围有时出现硬化带。,期,-,股骨头塌陷期：,头部出现阶梯状塌陷或双峰征，,软骨下有细微骨折线，负重区变扁，并有周围骨质疏松现象。,期,-,股骨头脱位期：,坏死区继续向内下方发展，头扁,平、增生、肥大，可向外上方脱位，关节间隙狭窄，髋臼,边缘增生硬化，即骨关节炎。,临床分期,1973,年，,Marcus,分为,6,期；,1977,年，,Ficat,和,Arlet,提出,4,期分类体系；,1979,年，,Pennsylvania,大学制定了一个股骨头坏死评估和区,分的定量体系；,1984,年，,Steinberg,分为,6,期，可正确评估疾病的进展或消退；,1992,年，,ARCO,建议,4,期新的国际分期方法。,Ficat,分期,期,A,期,B,期,期,期,国际骨循环研究会建议分期法,1992,年国际骨循环研究学会,（,Association Research,Circulation Osseous,ARCO,）,以,Ficat,与,Arlet,的,4,期分类法,为基础，参阅,Steinberg,法对病变进行定量计算，结合日本,学者对病变部位及范围的确定，建议一个新的国际分期方法：,期：骨扫描和（或）,MRI,异常，按病变部位分内侧、中央、外侧,A-,轻度,（,15,的股骨头受累）,B-,中度,（,15,30,）,C-,重度,（,30,）,国际骨循环研究会建议分期法,期：,X,线片股骨头模糊、囊肿形成、骨质疏松和硬化改变，,X,线片及,CT,无股骨头塌陷，髋臼正常，骨扫描及,MRI,均有异常，按病变部位分内侧、中央、外侧,A-,轻度,（,15,的股骨头受累）,B-,中度,（,15,30,）,C-,重度,（,30,）,国际骨循环研究会建议分期法,期：,软骨下塌陷（新月征），按病变部位分内侧、中央、外侧,A-,轻度（,15,的关节面,）或股骨头,塌陷,2mm,B-,中度（,15,30,）,或股骨头塌陷,2,4mm,C-,重度（,30,）,或股骨头塌陷,4mm,期：,X,线片关节面塌陷，关节间隙狭窄，髋臼缘硬化、囊肿形,成、骨赘增生按病变部位分内侧、中央、外侧,INFH,的临床诊断,病史,症状,体征,影像学,实验室,检查,股骨头缺血性坏死的早期诊断,对长期服用激素者应定期作,MRI,或,ECT,检查直至停药后至少,一年以上；,对一侧股骨头坏死者，另一侧应高度怀疑，并作相应检查；,早期诊断是治疗的关键，,CT,、,MRI,、同位素骨扫描为早期,诊断带来可能；,1.,恢复正常行走后再次疼痛,2.,X,线片显示股骨头密度持续增高,3.,内固定术后,3,月,ECT,检查股骨头呈现,“,冷,”,区,对成年男性发生髋、膝疼痛，如有酗酒史，必须排除股骨,头坏死，及时作,X,线及,MRI,或,ECT,检查；,对股骨颈骨折愈合后患者，有下列表现者，应警惕发生股,骨头坏死：,股骨头缺血性坏死的早期诊断,实验室检查血脂增高。,INFH,的鉴别诊断,强,直,性,脊,柱,炎,髋,关,节,骨,性,关,节,炎,髋,关,节,结,核,腰,椎,间,盘,突,出,症,类,风,湿,性,关,节,炎,髋,臼,发,育,不,良,肿,瘤,男,30,岁,双股骨头坏死,女,67,岁,双髋原发性,骨性关节炎,INFH,的治疗,治,疗,原,则,病,因,治,疗,中,药,治,疗,辅,助,治,疗,手,术,治,疗,牵,引,治,疗,综,合,治,疗,INFH,的治疗原则,改善股骨头的血液循环，保留或挽救髋关节功能；,预防为主，早发现，早诊断，早治疗，防止髋关节致残；,早期解决血液循环障碍，促进骨坏死修复；,中期防止塌陷，保留髋关节功能，防止骨关节炎发生；,晚期纠正塌陷和增生变形，重建髋关节功能。,治疗存在的误区,对所有患者一律采用保守治疗，使许多患者失去获得更好,疗效的机会；,把疼痛暂时缓解，功能改善作为疗效主要依据；,对中晚期患者，轻率采用人工关节置换术。,中药治疗,中成,药,辨证,论治,气滞血瘀,痰湿阻闭,肝肾不足,中药,热敷,健骨片,生骨再造胶囊,仙灵骨葆,辅助疗法,祛,除,病,因,限,制,负,重,手,法,按,摩,针,灸,治,疗,牵,引,疗,法,手术治疗,髓 芯 减 压 术,植 骨 术,股 骨 上 端 截 骨 术,表面置换关节成形术,全 髋 关 节 置 换 术,自体骨髓细胞移植术,其 它,预后与康复,髋关节部因创伤骨折后，要及时正确地进行治疗，遵守康复,指导原则，避免创伤性股骨头无菌性坏死；,生活中注意饮食，少酒、戒酒；绝不滥用激素，即使因病需,要，必须在医嘱下进行；接触放射线注意防护；,本病一旦发生，争取早诊断、早治疗，防止髋关节致残；,患病后避免负重，扶双拐，少走少站，以减轻股骨头受压，,防止股骨头塌陷；,手术治疗患者严格把握适应症，做好术后护理及康复指导。,