第4章-心肺脑复苏.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2010,年心肺复苏指南,学习目标,重点：初级心肺复苏的基本操作步骤,难点：与,05,年心肺复苏指南,相比，其相关改动及注意事项,心搏呼吸骤停是临床最紧急的情况,心肺复苏术简称,CPR,复苏的成功，不仅指心博和呼吸的恢复，而是达到,神经系统,功能的恢复。,心肺复苏的意义,强调黄金4分钟,心跳停止,4分钟内,进行CPR-BLS，并于8分钟内进行进一步生命支持（ALS），则病人的生存率43%,4分钟以后再进行心肺复苏，只有17能救活。,70%以上,的猝死发生在院前,时间就是生命CPR,要,早,心肺复苏成功率与开始CPR的时间密切相关,心搏骤停1分钟内实施CPR成功率90%,心搏骤停4分钟内实施CPR成功率约40%,心搏骤停6分钟内实施CPR成功率约10%,且侥幸存活者可能已“脑死亡”,心搏骤停10分钟实施CPR成功率几乎为0,CPR的三个阶段,基本生命支持（,BLS）,进一步生命支持（,ALS）,延续生命支持（,PLS）,三个阶段,的,核心技术,第一阶段(基础生命支持BLS)第一个CABD,公众普及,C心脏按压 A开放气道 B人工呼吸 D除颤,第二阶段(进一步生命支持ALS)第二个ABCD,专业人员普及,A气管插管 B正压通气 C心律血压药物,D鉴别诊断,第三阶段（延续生命支持PLS，脑保护,),复苏后的处理与评估，进一步的病因治疗,BLS：现代复苏三大要素,体外电击除颤法,口对口呼吸法,胸外心脏按压法,判断依据宜简,突然意识丧失,大动脉搏动消失,摇动其双肩,大声呼叫,判断意识,取听诊器、听心音,ECG检查证明,就 地 抢 救,呼 叫 来 人,第,一,时,间,判断脉搏,大多数心脏骤停患者院前未得到任何旁观者的心肺复苏！,无人施救的原因,多方面,其中A-B-C程序可能是较大障碍。,如果先进行胸外按压或仅胸外按压，可能会鼓励更多施救者立即开始实施心肺复苏,。,非专业施救者的心肺复苏,单纯胸外按压（仅按压），心肺复苏对于未经培训的施救者更容易实施，而且更便于通过电话进行指导,。,二步法：电话求救,+,胸外按压,在心脏停止的最初几分钟，患者仍有氧气存留在肺和血液里，及早开始胸外按压，可以提早促进血液循环到患者的大脑和心脏,。,生存链中添加第5个新环节,1.立即识别并启动急救系统,2.尽早CPR，并强调胸外按压,3.快速除颤,4.有效的高级生命支持,5.综合的心脏骤停后治疗,医务人员都以团体形式工作,进一步强调以团队形式给予心肺复苏，由不同的施救者同时完成多个操作。,例如,：,一名施救者立即开始胸外按压，另一名施救者拿到自动体外除颤器(AED)并求援，而第三名施救者开放气道并进行通气。,05,年原有步骤,10,年,修改后步骤,A.,保持气道通畅。,C.,胸部挤压。,B.,人工呼吸。,A.,保持气道通畅。,C.,胸部挤压。,B.,人工呼吸。,简化成人BLS流程,施救者应同时获得两点,信息：患者有无反应以,及有无呼吸,如果在,10,秒钟内没有触摸,到颈动脉搏动，应立即开,始心肺复苏,实施步骤,1.发现病人倒地，确认现场是否存在危险因素，以免影响救治,2.判断病人意识（轻拍重唤），无反应立即呼救并请求他人拨打电话，与急救医疗救护系统联系。如为,溺水,或,窒息性心跳骤停,，应先进行2分钟的现场心肺复苏后，再联系求救,3.立即将病人置于复苏体位（平卧位），触摸颈动脉，未触及立即施行胸外心脏按压,4.按压30次后立即开放气道，进行口对口人工呼吸,5,.,五,个循环后进行评估,注意事项,胸外按压与人工呼吸比例为,30:2,单纯进行胸外心脏按压时，每分钟频率为至少,100,次,有条件要及早实施体外除颤,授课班级,：,2011,农医班,授课时间,：,2013.3.19,授课教师,：,李薄冰,单人施救步骤（CAB）,判断意识：拍双肩,呼双耳,轻拍重叫,识别：不呼吸或仅仅是喘息,摸颈动脉搏动,无意识无脉搏立即胸外心脏按压,30次,同时启动急救系统,，,请旁人帮助。,请人帮助拨打急救电话,取体外自动除颤仪,AED,打开气道，取消“一听二看三感觉”来判断呼吸停止的方法,耗时,人工呼吸,2,次，,30:2 CPR,，共,5,个循环,胸外心脏按压要领,有力、连续、快速,按压,部位,按压,深度,按压,频率,按压,姿势,按压,方式,按压位置：双乳头连线中点,左手的掌根部放在按压区，右手重叠在左手背上，两手手指跷起,(,或扣在一起,),离开胸壁。双肩正对人胸骨上方，两肩、臂、肘垂直向下按压。平稳地、有规律地进行，垂直向下按压，每次抬起时，掌根不要离开胸壁，保持已选择好的按压位置不变,心脏按压部位,以掌根按压,按压姿势示意图,两手手指跷起(,或,扣在一起),时,离开胸壁,按压姿势示意图,按压方法,按压时上半身,前倾，腕、肘、肩关节伸直，,以髋关节为轴，,垂直向下用力，,借助上半身的,体重和肩臂部,肌肉的力量进,行按压,按压姿势示意图,深度至少,5,厘米,错误1肘部弯曲,错误2手掌交叉,成人：,按压频率为,至少100,次/分,垂直下压,至少5,厘米,20,40Kg,力量,按压:通气,302,婴儿、儿童,100,次,/,分,：,单人,302,双人,15：2,胸外心脏按压的频率和呼吸比,婴幼儿胸外心脏按压方法,定位,：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1横指。幼儿：一手手掌,按,压。婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；,或一手食指、中指并拢下压。下压,深度,：儿童为约5cm，婴儿为约4cm，即下压婴幼儿胸廓前后,径,的1/3,按压,频率,：每分钟100次,以上,。,基本气道处理(开放气道）,方法,仰面举颏法,压额抬颚法,托下颌法,下颚突出法（疑颈椎受伤时使用）,对疑有颈椎损伤者，牙关紧闭者使用螺旋开口器,对尚有呼吸心跳的昏迷者可采用复苏体位,环甲膜穿刺套针适用：会厌肿胀、颌面创伤,、,气管堵塞、喉头痉挛,仰面抬颏法,要领,：用一只手按压患者的前额，使头部后仰，同时用另一只手的食指及中指将下颏托起。,托下颌法（头颈部外伤适用）,双手在患者头部两侧、握紧下颌角，,双肘支撑在患者平躺平面，用力向上托下颌、拇指分开口唇。,人工呼吸方法（口对口）,口对鼻人工呼吸与口对口人工呼吸类似，一般用于婴幼儿和口腔外伤者,。,人工呼吸方法（口对鼻）,婴幼儿人工吹气方法（口对口鼻）,压额抬颏,包紧口鼻吹气,人工通气方法选择,（1）口对口人工呼吸徒手抢救时,首选,（2）口咽通气管/口咽吹气管,（3）袋面罩呼吸囊正压通气,（4）气管插管,注,：,小儿吹气时脖子不能使劲后仰，成人可以后仰,90,，,8,岁以下,50,，,1,岁以下,30,缺 点,氧浓度,过,低,(1)(2),大气中的氧浓度为21%,口对口人工呼吸的氧浓度为16%,CPR最早应给予的氧浓度,应为,100%,胃扩张,(1)(2)(3)有,皮囊-瓣膜-面罩复苏器（BVM),只使用呼吸囊而,与大气,连接时，,氧浓度,21%,使用呼吸囊,0,2,流量,12-15L/min，,氧浓度,40-60%,使用BVM，0,2,流量,12-15L/min，,氧浓度,90-100%,球囊,面罩通气,潮气量：,500-600ml（6-7ml/kg）,挤压时间：大于1秒,通气频率：10-12次/分,注意,：在2人抢救有高级气道（气管插管、气管切开）,的情况下，呼吸囊通气频率为,8-10次/分，而且不需要中断心脏按压。,院内CPR,尽早使用袋氧面罩呼吸囊,尽早气管插管,接人工呼吸机进行机械通气,(,插管操作需要,30,秒内完成,),目的,保持有效的氧供应,有效通气,2010版CPR,的,最主要改动,1、心肺复苏程序变化（新生儿除外）：,C-A-B,代替 A-B-C,2、建议未经专业医疗培训的民众施行：,单纯胸外按压,的心肺复苏,2010版CPR最主要改动,3、BLS的数据变化,（1）胸外按压频率由2005年的,100次/min,改为“,至少100次/min,”,（2）按压深度由2005年的,4-5cm,改为“,至少胸部前后径的1/3，成人至少5cm,；婴儿大约,4cm，儿童大约5cm”,（3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变,(成人：单人双人30：2）,(,儿童：单人30：2，双人15：2）,问题1：按压速度更改理由,心肺复苏过程中的胸外按压次数对于,能否自主循环以及存活后是否具有良好神,经系统功能非常重要。,给予更多的按压可以提高存活率。,不仅强调足够的按压速率，还强调尽可能的减少中断的时间和次数。,问题2：按压深度更改理由,研究表明，按压至少5厘米比按压4厘米更有效。,05指南虽然建议“用力按压”，但施救者往往没有以足够幅度按压胸部,。,问题3：ABC程序更改理由,问题3：ABC程序更改理由,更改,后会鼓励更多施救者立即,实施,CPR,院外目睹发生心脏骤停，施救者应从胸外按压开始心肺复苏，并尽快使用,电击除颤,对于院内心脏骤停，没有足够证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏,对于有心电监护的患者，从室颤到给予电击的时间,不应超过,3分钟,，除颤器就绪即行心肺复苏,问题,4,：,先给予电击与先进行心肺复苏,2010版CPR最主要改动,4、BLS其他注意事项,保证每次按压后胸部回弹,强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s,避免过度通气,进一步强调实施,高质量的心肺复苏,5、不再强调脉搏检查：,如果在,10,秒钟之内没有触摸到脉搏或不确定已触摸到脉搏，即可开始胸外按压。要确定是否有脉搏可能比较困难，特别是在急救时，研究显示医务人员和非专业施救者都不能可靠地检测到脉搏。,2010版CPR最主要改动,6、单纯胸外按压：在施救者未经培训或经过培训但不熟练的情况下。,2010,版,CPR,最主要改动,1.保留 A-B-C 复苏程序（按压与通气比率为,3:1,），但心脏病因导致的骤停,施行,15：2,2.评估心率、呼吸速率和氧合状态：,最好,使用血氧计而不只是评估肤色确定氧合状态。,3.吸氧：对于足月出生的婴儿，,最好,使用空气而不是 100%的氧气开始复苏。,2010,版,CPR,最主要改动,新生儿心肺复苏,新三联：,肾上腺素、阿托品、利多卡因,老三联：,肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素,首选药物：,肾上腺素、加压素,复苏药物,机 制,肾上腺素的作用是兴奋,、,-,受体,复苏关键是提高,冠状A,的灌注压，而冠状A是-受体、-受体分布密度最广的部位。,增加心肌和外周血管阻力,兴奋心室高低起搏点,心率,心排出量,冠状A血流,改善心肌缺血,利于心脏复跳,机 理,剂 量,每3-5分钟一次,iv,经典用法：,肾上腺素,1mg,中剂量：,肾上腺素,2-5mg,递增量：,肾上腺素,1mg-3mg-5mg,高剂量：,肾上腺素,0.1mg/kg,注意,：避免与碳酸氢钠同时,在,同一静脉通道内,应用,推荐经典用法,加压素,难治性,心室纤颤,的,首选,药物，是一种抗利尿药物,可,使周围血管收缩，半衰期10-20分钟，因作用时间较长而优于肾上腺素,作用,：,增加冠状动脉灌流量（20mm,H,g）,增加主要器官的血流量,增加心室纤颤平均频率和脑部氧供给,我院无此药,首选,氨碘酮、利多卡因,其次,普鲁卡因酰胺,药物除颤,氨碘酮（可达龙,）,作用：抗心律不齐药物,阻断Na,+,、k,+,、Ca,2+,有阻断作用,副作用：动脉血压下降（约16%的病人）,加重,ARDS，故对呼吸道疾患避免使用,Q-T延长,利多卡因,抗心律失常药物,多巴胺使用,小剂量：,主要扩张肾、肠系膜血管，有利尿作用,中剂量：,受体,刺激作用，增加心肌收缩力及心率，故心输出量增加,大剂量：,受体,刺激作用，收缩血管，,有,升压作用,碳酸氢钠,延时、间歇、慎用,CPR 10 min,血气提示为代酸,高血钾,不再建议,在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规使用阿托品，并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉。,阿托品,2010,年指南,建议使用,腺苷，因为它在稳定型、规则的、单型性、宽 QRS 波群心动过速的早期处理中，对于治疗和诊断都有帮助,必须注意：,腺苷不得用于非规则宽 QRS 波群心动过速，因为它会导致室颤,腺 苷,用于无确诊的低钙血症、钙通道阻滞剂过量、高镁血症或高钾血症。,不建议,心肺复苏骤停常规性地给予钙剂。,钙 剂,含糖液体可损害脑细胞,缺氧,乳酸,加重组织酸中毒,应激状态下可有胰岛素抵抗，对脑保护可能有不良作用，可引起,一,过性高血糖并增加肝、肺负担,复苏时应选用林格氏液或生理盐水,出血先补盐后补胶体，,林格氏液或平衡液,+,代血浆,，,尽快补血。,血容量正常者补液无益,肺水肿,复苏时,补液问题,给药途径,静脉给药,首,选,气管给药,其次,心内给药,不主张,骨髓内给药,6岁,静脉给药,给药后用,生理盐水冲洗或加快输液速度,肘关节以上静脉给药,需,抬高肢体,。,气管内给药,剂量：,是静脉给药的,2-2.5,倍,常用药物：,肾上腺素,阿托品,利多卡因,方法,将所需的药物稀释到,10ml，,通过气管导管注入气管内，立即挤压人工呼吸囊或接上人工呼吸机，使药液尽快到达肺泡进入肺循环,。,早期脑复苏的主要措施,维持血压,亚低温,保持正常通气,脱水疗法,亚低温,尽早实施降温，体温,3335,目的：,保护脑细胞,防止（减少）中枢神经系统的损害,促使意识恢复,方 法,头部置冰帽,冰敷体表大血管,冰毯,人工冬眠（在最初,24,小时,30-32,）,高渗性脱水剂,常用药物：,甘露醇,甘油果糖,血清白蛋白,血浆,评价CPR有效复苏指标,意识恢复,有自主呼吸,触及大动脉搏动,瞳孔缩小,面色红润，皮温变暖,院前急救停止,CPR,的指标,原则上院前急救不停止,CPR,恢复有效自主循环及通气,病人转移到其他医院或由其他医护人员负责抢救,环境安全危及到施救者,已,判定死亡（致死性伤害、疾病终末期）,院内急救停止,CPR,的指标,经高级生命支持后仍无循环、呼吸,致死性损伤或疾病、经各种,抢救,措施无效,终末性疾病：癌症晚期、重要器官慢性功能衰竭、高龄生命终结,有不做CPR遗嘱、家庭成员同意,的,情况,心肺复苏终止指标,病人已恢复自主呼吸和心跳。,确定病人已死亡。,心肺复苏进行30分钟以上，检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩。,小 结,1、转变观念：CAB代替ABC,2、非专业施救者的单纯胸外按压,3、高质量的心肺复苏,4、,尽,早除颤（心脏原因致心脏骤停者）,5、监测,呼吸,6、,尽早实施,亚低温,疗法,7、综合治疗,