第三章社会医疗保险系统.ppt

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社会医疗保险系统概述,社会医疗保险系统的含义,是指社会医疗保险制度运行涉及的所有方面，它是开展医疗保险的基本组织保证。,社会医疗保险系统的组成,社会医疗保险系统的组成,管理与服务,委托代理,政府,管理与监督,分配,补贴,确定服务项目,支付服务费用,监督服务质量,补偿,税收,报销,交保险费,选择服务,提供服务,付费,社会医疗保险系统中各方的关系,医疗保险机构与被保险人的关系,被保险人与医疗服务提供者的关系,医疗服务提供者与医疗保险机构的关系,政府与医疗保险系统其他三方的关系,第二节社会医疗保险机构,社会医疗保险机构的概念及地位,概念是指在医疗保险活动过程中，具体负责承办医疗保险费用的筹集、管理和支付等医疗闻保险业务的机构和组织，即医疗保险系统中的保险人。,地位社会医疗保险机构在医疗保险系统中处于主导地位。,这是因为：社会医疗保险机构是医疗保险资金的控制者；是医疗保险活动的监督和管理者。,社会医疗保险机构的性质,社会医疗保险机构同商业性公司的主要区别,经营目的不同,经营权利不同,社会医疗保险机构的类型,政府主导型,独立经营型,中间型,社会医疗保险机构的微观组织结构,社会医疗保险机构的组织,社会医疗保险机构的宏观组织,社会医疗保险机构的设置和分布,以地区为单位设置医疗保险机构,以一个行政区域中所有人群作为保险对象,以行业为单位设置医疗保险机构,以一个行业的职工为对象设置,倾向市场需求设置医疗保险机构,以市场的需求进行调整,在地区内或地区间有较强的竞争,2.,社会医疗保险机构的组织系统,劳动和社会保障部,医疗保险司、处,各省劳动和,社会保障厅,省医疗保险处,市医疗保险处,参保人员,各级医疗、药,服务提供者,卫生医疗服务供给,各级各类,医疗机构,卫生部,药品服务,供给与管理,制药企业,药品市场,食品与药品,监督管理局,医疗保险事务管理中心,（或）医疗保险基金中心,或许设立,社会医疗保险机构的任务和作用,参与制定政府医疗保险法规、政策和计划,筹集医疗保险资金,保证医疗服务的提供,支付被保险人的医疗费用,对医疗服务提供者和被保险人的监督和控制,第二节 社会医疗保险的参保人,一,.,社会医疗保险参保人的概念和地位,社会医疗保险参保人即医疗保险系统中的被保险人,也可称投保人,在社会医疗保队系统中,参保人处于主体地位,二,.,社会医疗保险参保人的构成和分类,按经济收入分类,按职业分类,按年龄,按健康状况分类,三,.,社会医疗保险参保人的消费特征和管理,参保人医疗消费的主要特征,:,需求和消费的被动性,需求和消费受医疗保险制度的影响,医疗需求和消费的社会公益性,第四节社会医疗服务的提供者,概念,:,(,狭义,),指保险机构需要支付其提供的与治疗疾病有关的医疗,护理,药剂等费用,;,(,广义,),还包括各种健康保健服务的卫生机构和人员,.,性质,:,既有公益性和福利性又有商品性,.,作用,:,医疗保险质量的主要保证方,调控医疗保险资金消耗,第五节社会医疗保险系统中的需求与供给,（一）医疗保险需求,1.,医疗保险需求的内涵,医疗保险需求,(demandI),在一定的时期内，在一定价格水平上消费者愿意并且能够购买的医疗保险数量,即医疗保险机构所提供的一定价格条件下的经济保障需要量,用货币计量单位表示即为医疗保险金额,.,（二）需求曲线及其变动,需求量的移动,需求的移动,（三）保险需求弹性,1,）保险需求的价格弹性,概念：是需求量变动的百分率与价格变动百分比例关系，它反映了需求量对价格变化的敏感程度。,分类,E,d,1,，需求富有弹性,E,d,1,，需求单位弹性,E,d,1,，需求缺乏弹性,E,d,0,，需求完全无弹性,E,d,，需求完全有弹性,E,d,与总收益的关系,2,）保险需求的收入弹性,收入,3,）保险需求的交叉弹性,保险商品的需求量,另一种商品的价格,（四）医疗保险需求的经济理论,在分析医疗保险需求时，经济学上有两个基本的,假设,：一是消费者追求,效用,最大化，二是消费者拥有的财富带给消费者的效用符合,边际效用,递减规律。,（,1,）消费者追求效用最大化,自我保险,预期效用,患病概率,患病损失后的效用,未患病时拥有的财富量所带来的效用,购买医疗保险,消费者支付保险金后财富拥有量为,W,2,，对应的效用为,U,2,消费者通过比较,E,u,和,U,2,的大小，在自我保险和购买保险这两种行为中作出选择。,效用函数,(,一,),总效用,(total utility,，,TU,),(,二,),边际效用,(marginal utility,，,MU,),（,2,）消费者拥有的财富带给消费者的效用符合边际效用递减规律。,将预期效用与总效用曲线示意图在同一坐标下表示出来，即可直观的比较,E,U,与,U2,之间的大小，从而知道消费者究竟买不买保险。,通过比较，得出预期效用小于实际效用，消费者当然会毫不犹豫地购买保险。但是，我们对消费者行为的讨论是在两个假设的前提下进行的，同时这里的保险费是按照精算平衡保险金水平出售的，即，是按照,纯保险费,(,预期收益与保险金相等的情况,),出售的。实际生活中，保险费还包括其他费用，如管理费,风险储备金，人员培训费，利润等，因此，我们还要计算消费者愿意支付的附加的最高金额才能确定消费者是否愿意购买保险。,因此,只有有财富或收入的边际效用递减,也就是消费者不愿意承担风险的前提下才能出售保险,.,即才能形成对保险的需求,如果保险公司索要的保险金高于纯保险金,那么人们投保所获得的期望财富将低于不参加保险的期望财富,.,尽管购买保险将减少人们所获得的财富,但风险的减少仍然会增加人们的福利状况,(,五）医疗保险需求的影响因素,（,1,）疾病发生概率,AB,之间的距离代表了投保人为规避风险而愿意支付的代价,（,2,）疾病损失的幅度,预期损失的增加将导致均衡位置发生变化，即投保人所购买的保险金额将增加。,（,3,）保险价格,表示附加保险金的价格,（,4,）收入水平,一般来讲，消费者的收入越高，对医疗保险的需求会越大，因为收入的增加会促使医疗保险需求曲线向右移动。但对于收入极高和极低的两种人群，他们可能会选择自我保护的方法，放弃参保。,（,5,）其他因素,利率高低、消费者避险的心态、医疗保障制度、对医疗服务提供方的补偿方式、医疗技术水平的高低、人们受教育的程度等,（六）保险需求的特点,需求的不确定性,需求的多元性,需求的差异性,需求的发展性,二、医疗保险供给,1,、医疗保险供给的内涵,即在一定的医疗保险费条件下，愿意并且能够提供的医疗保险服务的数量。,（,1,）供给量的移动,（,2,）供给曲线的移动,2,、供给曲线及其移动,3,、保险供给弹性,（,1,）保险供给价格弹性,（,2,）分类,E,s,1,供给富有弹性,E,s,1,供给单位弹性,E,s,1,供给缺乏弹性,E,s,0,供给完全无弹性,E,s,供给完全有弹性,（,3,）保险供给的利润弹性,利润,4,、医疗保险供给的经济理论,由，得,MR,MC,边际收益,边际成本,5,、医疗保险供给的影响因素,供给价格,承保能力,时间因素,保险产品供给的程度,生产成本,保险机构的预期,6,、医疗保险供给的特点,医疗保险和医疗服务是密不可分的,保险的供给范围有限制,医疗保险的功能日益强大,保险的专业性较强,医疗保险供给的不均衡性,三、医疗保险市场的均衡变动,需求不变，供给变动,供给不变，需求变动（垄断经营时）,四、医疗保险市场失灵,风险选择,逆选择,道德风险,由医疗保健的价格需求弹性所引起的对经济激励的理性反应,当风险导致卫生服务的边际成本下降时,对服务的使用需求增加（因为对投保人而言，若边际价格为零时，他就会选择,Q2,的医疗保健）,道德风险产生资源成本,四、医疗保险市场失灵,诱导需求,“,只要有病床，就有人来用病床,”,供给,过剩意味着在供给曲线上至少有一部分医生在现存价格上不能按他们愿意的数量提供服务,因此,如果条件准许,他们具有诱导患者以增加额外服务提供数量的明确动机,.,诱导需求的能力取决于给医生的诱导行为造成机会的代理人职权,.,运用这种力量的动机和程度取决于额外收入的相关,收益,和额外诱导行为的,成本,.,供给诱导需求模型,另外,给定诱导行为的成本,提供者没有理由将需求移动到需求数量超过供方在,P,1,价格下愿意提供的数量的那个点,.,D,2,需求过剩,S,1,Q,2,Q,1,D,1,S,2,P,1,Q,2,供给过剩,D,2,P,2,Q,四、医疗保险市场失灵,因此,需求向右移动的程度取决于额外收入和额外诱导成本之间的关系,.,如果对医生名誉有严重损害并且追加诱导的成本比较大,那么诱导可能很少见或者不存在,.,如果劝说患者消费更多服务十分容易,而且职业上和道德上的约束显得微不足道,那么需求的移动可能很显著,.,第五节 政府对医疗保险和医疗服务的管制,卫生服务市场,供方,医疗卫生机构（医院，诊所，药房，预防保健，康复等机构）,卫生技术人员（医师，护士，药师，卫技人员）,需方,病人,健康者,卫生服务的相关市场,卫生服务要素市场,卫生服务市场,卫生服务筹资市场,人力供给与需求,卫 卫,生 生,服 服,务 务,供 需,给 求,医疗保险,药品供给与需求,政府卫生支出,设备供给与需求,医疗保险,社会卫生支出,材料供给与需求,个人卫生支出,卫生服务的需求,疾病发生的事件（,illness events）,系统因素（年龄，性别，遗传）,对医疗保健的信念（,beliefs）,医疗服务者的建议（,advice）,收入,医疗服务的价格（,money price）,时间的价值（,time price）,个体的偏好（,preference),主体代理理论,(,principal-agent theory),代理人关系,病人是主体(需方)，医生是病人的代理人,代理人为主体提供治疗(购买)建议,特殊的代理关系,代理人同时是供方的代表,代理人与主体之间利益的冲突,诱导需求的引发,医患双方的医药信息是不对称的,医生可以引起诱导需求，病人被动接受,医生有较多的诊治手段和药品的选择权,卫生服务产品分类,公共产品（,public goods,）,具有非排他性、共享性,缺乏提供者、缺乏个人购买激励机制,高度覆盖率时，免疫呈现公共产品性质,准公共产品,具有正外部效应,消费者需求量社会最佳需求量,需求不足、供给不足,必需品,价格弹性小,卫生服务市场的特征,产品的效益外在性,需方信息缺损（,buyer incompetence）,不能判别技术质量,只能了解服务质量,无法自行选择产品与服务,供方数量控制,许多医疗卫生市场只有少数供方,供方市场进入障碍,许多医疗卫生的供方受到法律准入的保护,专业学会犹如卡特尔寡头组织,卫生服务市场是不完全市场,医疗卫生服务市场是一个不完全的市场,不确定性（,uncertainty）,供需双方信息不对称（,asymmetric knowledge),效益的外延性(,externalities),市场进入障碍,不确定性,个体的发病率不确定,个体的疾病负担不确定,治疗的方案的差异,医疗保健提供的不确定,患者对疾病治疗的不确定性，导致保险方具有风险去支付患者的超常费用,由于对卫生提供者技术的不确定性，需要对其规制及颁发执照,个体差异,同类疾病治疗效果的不确定,信息不对称,医生与患者,疾病保健知识,就医过程了解,供方与需方,需方无法了解供方（医院）的质量,需方无法了解产品（医生提供服务）的质量,消费者与保险机构,效益外延性,正向效益,传染病的预防和治疗,预防接种，灭蚊，疾病检疫,负向效益,环境污染,抗生素使用,不注意的生活方式（如酒后驾车）,政府干预的经济原理,市场失灵,垄断势力,来自于政府干预本身,无法避免的,政府失灵使对垄断的直接干预是无效的,P,R,A,E,Q,R,0,Q,M,P,C,B,C,P,M,MR,F,P,Q,C,MC=AC,福利损失,政府干预的经济原理,市场失灵,公共物品,在没有政府干预的情况下,其供给将低于有效数量,.,公共物品数量,D,B,=MB,B,P,A+,P,B,P,B,D,A,=MB,A,Q,E,0,P,A,MC=AC,MSB,元,政府干预的经济原理,市场失灵,卫生保健服务是不是公共物品呢,请考虑以下问题,信息,私人市场上信息的供给会出现不足,因而政府干预是提高其可获得性所必须的,.,再分配,自愿捐赠具有公共物品的性质,.,然而,个体常常成为搭便车者,.,为抵消这种影响,有人会认为有必要采取强制性计划来纠正自愿贡献的不足,.,外部性,外部性不能完全通过与之相关的物品和服务的价格体现出来,使市场价格无法反映外部成本或边际社会收益,.,从而,有正外部性的物品往往供给不足,.,政府干预的经济原理,市场失灵,政府干预的其他理由,稳定经济,有益物品,不完全市场,市场与政府之间界限的划分,市场失灵,政府干预,政府的先行事例,缺乏效率,垄断,鼓励竞争,反托拉斯法、放松管制,外部行,干预市场,反污染法、反烟尘法,公共产品,鼓励有益的活动,建造灯塔、资助科研,不平等,贫富差距,收入再分配,收入和财富的累进税制,宏观经济问题,商业周期(高通货膨胀和失业),通过宏观政策稳定经济,货币政策(改变货币供求）,财政政策(调整税收和财政支出),低经济增长,刺激经济增长,教育投资、降低预算赤字来提高国民储蓄率,政府在卫生服务领域作用的,必要性,产品效益外延性,资源最优配置理论,按照需求,按照需要,兼顾效率和公平,医疗保险市场失灵,风险选择,政府在卫生市场中的作用,政府是卫生事业的建设者,政府是卫生筹资市场的主体,政府是卫生机构的主要建设者,政府是公共卫生服务的费用支付主体,进行补贴，提高公平性,政府是卫生服务的组织者,制定准入制度,建立社会医疗保障制度，扩大医疗保险覆盖面,培育和完善卫生服务市场体系,建立合理的卫生管理体制和运行机制,政府是卫生服务的宏观调控者,保持社会总供给和总需求的基本平衡,政府缺陷(计划失灵),政府的腐败现象,选举效应,政治影响：政绩倾向,特权阶层,官僚主义，缺乏科学合理的工作作风,长官意志导致决策失误,效率低下,管理及经济能力不足,资源缺乏,管理效率低下,政府对卫生服务市场的宏观调控,制定卫生事业长期的发展战略,确定卫生事业发展的目标,方针,基本原则和方向,推动卫生体制的进一步改革,培育卫生服务市场,加快制定和完善卫生行业的法律法规和部门规章,推进卫生法制建设,加强卫生服务市场的监督管理,宏观配置卫生资源,提高卫生服务的水平和效率,政府调控方法,规划手段,区域卫生规划,经济手段,卫生服务价格、政府投资,行政手段,行医资格证制度、开业许可证制度、药品和医疗器械的管理制度、医疗延伸服务的管理制度,法律手段,卫生法规体系、有法必依、卫生执法队伍的建立,政府干预的形式,商品税和补贴,公共供给,卫生保健的公共供给是一个复杂过程,需要对每个社会都会面临的三个基本经济问题,(,提供什么,?,如何提供,?,以及为谁提供,?),做出判断,.,转移支付,通过再分配来满足社会公平的要求,.,管制,许可证法、授权及价格、质量及服务数量方面的强制性措施,不同时期卫生管理理念变化,1960年,1980年,2000年,主要提供者,医院,医疗中心,保健系统,保健方式,住院,住院/门诊,连续保健,哲学思想,社会福利,社区服务,价值承诺,结果测量,正确程序,结果测定,质量、健康、病人满意度,政府作用,建立公立医院,计划管制,决策、筹资、发展信息，发展初级保健、保护消费者,