第六十六章-脊柱和骨盆骨折.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第六十六章 脊柱和骨盆骨折,海南省人民医院骨病外科沈宁江,第一节 脊柱骨折,一、解剖概要 脊柱三柱理论,1、前柱：椎体前2/3，纤维环前半部分和前纵韧带。,2、中柱：椎体后1/3，纤维环后半部分和后纵韧带。,3、后柱：脊椎附件后关节囊、黄韧带、关节突、棘上及棘间韧带。可引起脊髓及马尾神经损伤。,解 剖 概 要,胸腰段（T10-L2）处于两个生理弧交汇处，活动度大，应力集中，尤其是T,12,、L,1,骨折十分常见。中柱和后柱包裹了硬膜束，该区损伤可以累及神经系统，特别是中柱损伤,。,二、病因,暴力是引起脊柱骨折的主要原因,分 类,3、Chance 骨折：极少见，椎体水平状撕裂骨折。,4、屈曲牵拉型损伤：前柱压缩；中柱牵拉后纵韧带断裂，后柱牵拉严重关节突骨折，脱位。如：跳水、体操,5、脊柱骨折脱位：由于剪力三柱均损伤、脱位程度重于骨折，脊髓损伤严重，此类损伤极为严重。,6、单纯附件骨折：椎板骨折、横突骨折稳定性骨折,（单纯契形）压缩性骨折,脊柱骨折脱位,颈椎骨折分类,1、屈曲型损伤：,前方半脱位：后柱韧带破裂,关节突关节脱位（双侧脊椎间关节脱位）：中后柱韧带断裂，关节突超越下一节段小关节的前方或上方。,（单纯楔形）压缩性骨折：前柱骨折,2、垂直压缩所致损伤（1）Jeffersom骨折：C1双侧前、后弓骨折,（2）爆破性骨折：多为下颈椎椎体粉碎性骨折,颈椎骨折分类,3、过伸损伤,（1）过伸性脱位：颈椎向后移位 少见 急刹车撞车(2)枢椎椎弓骨折：缢死骨折，C2椎弓骨折脊髓损伤死亡。,4、齿状突骨折：分三型,1型：尖端撕脱骨折。,2型：齿状突基底部骨折该处血供不佳，不愈合率高。,3型：C2椎体上部骨折,四、临床表现、检查和诊断,1.严重外伤史：高空坠落重物撞击背部、车辆、跳水等。,2.局部疼痛，站立及翻身困难。,3.感觉及运动障碍、损伤平面以下。,4.注意多发损伤、颅脑、胸腹、脏器损伤。,5.影像学检查：,X线片：首选 诊断骨折脱位,CT：椎体骨折情况，有无碎骨片突入椎管。,MRI：有无脊髓损伤、血肿,五、急救搬运,方法：担架、木板、门板运送，,平托法、滚动法禁止：一人抬头、一人抬脚或拥抱运送。,六、治疗,（一）胸腰椎骨折的治疗,1、背部垫枕脊柱过伸、锻炼腰背肌。,2、两桌过仰复位石膏背心,3、双踝悬吊法石膏背心 椎体压缩不超过1/5,4、爆破型、Chance骨折：手术，前路、后路、复位内固定。,（二）颈椎骨折的治疗,1、颈椎半脱位：颈枕带牵引颈围 2、颈椎骨折 颅骨牵引颈围,3、单侧小关节脱位 重量3kg5kg,4、爆破型骨折：早期手术、前路植骨融合 内固定5、过伸性损伤：牵引,6、齿状突骨折：牵引颈围 2型齿状突骨折移位超过4mm手术，前路经口腔螺钉固定。,第二节 脊髓损伤,截瘫：下肢感觉与运动障碍,四瘫：上下肢感觉与运动障碍：,一、病理：,1、脊髓震荡：无病理变化，只是脊髓暂时性功能抑制，数分钟或数小时完全恢复。2、脊髓损伤与出血：脊髓实质性破坏，挫伤轻重差别很大，预后极不相同,3、脊髓断裂：完全性和不完全性断裂,病理：,4、脊髓受压：骨折块、椎间盘、黄韧带、血肿等压迫脊髓。,5、马尾神经损伤：L2椎体以下骨折脱位。,6、脊髓休克：较严重脊髓损伤立即发生损伤平面以下迟缓性瘫痪。24周后痉挛性瘫痪。,二、临床表现,1、脊髓损伤：,胸、腰段截瘫 颈段四肢瘫,（1）脊髓半切征：Brownsequard征 损伤平面以 下同侧肢体运动及深感觉消失，对侧肢体感觉和温度消失。（2）脊髓前综合征：脊髓前方严重受压四瘫，下肢重于上肢。（3）脊髓中央管周围综合征：颈椎过伸性损伤脊髓中央管周围损伤传导束受损四瘫、上肢重于下肢。,临床表现,2、脊髓圆锥损伤：会阴部感觉减退、消失，大小便失禁，性功能障碍。两下肢感觉和运动正常。3、马尾神经损伤：损伤平面以下迟缓性瘫痪，感觉及运动功能障碍，括约肌功能丧失，肌张力降低。腱反射消失。病理征（一）,4、截瘫指数,0代表功能完全正常或接近正常,1代表功能部分丧失,2代保功能完全丧失或接近完全丧失。,记录、运动、感觉及大小便功能，截瘫指数越高，反映脊髓程度越重，最高为6。,三、并发症,呼吸系统并发症：,（1）呼吸衰竭：肋间肌麻痹，膈N损伤呼衰（2）呼吸道感染：久卧坠积性肺炎；呼吸肌力量不足痰堵塞窒息。气管切开，呼吸机。选用适当抗生素，定时翻身拍背。,并 发 症,泌尿系统并发症：,（1）泌尿系感染：尿储留长期留量导尿管感染,（2）泌尿系结石 导尿管定时开放，定期冲洗膀胱；耻骨上膀胱造瘘，多饮水、抗生素,并 发 症,3.褥疮：最常发生部位：骶部、股骨大粗隆、髂嵴、足跟等。分四度1度.皮肤发红，周围水肿2度.皮肤水疱、包发黑、有浅层皮肤坏死。,3度.皮肤全层坏死 4度.坏死范围深达韧带和骨骼 气垫床、皮肤清洁干燥；23h翻身1次，50酒精擦洗，滑石粉按摩；换药；手术皮瓣转移术。,并 发 症,4、体温失调：颈椎损伤自主神经功能紊乱不出汗高热,空调房内，物理降温，药物及输液。,四、治疗原则,1、固定：先采用颈枕带或颅骨牵引。2、减轻骨髓水肿和继发性损害。（1）甲基强的松龙 30mg/kg 一次给药,只适用受伤8小时以内。（2）地塞米松：1020mg 静滴 Qd 35天（3）甘露醇：100250ml Bid 5天（4）高压氧,治疗原则,3、手术：解除脊髓压迫，恢复脊柱地稳定性，手术方式及途径较多。,手术指征：,（1）脊柱骨折脱位有关节突交锁者；,（2）脊柱骨折复位不满意；,（3）骨折块突入椎管压迫脊髓；,（4）截瘫平面不断上升。,骨盆骨折,一解剖,骨盆环由髂骨、耻骨、坐骨组成的髋骨连同骶尾骨构成的坚固骨环，后方有骶髂关节，前方耻骨联合。有两个主弓及两个副弓。,解 剖,主弓：,1、骶股弓：站立时重力线经骶髂关节髂骨体两侧股骨头。2、骶坐弓：坐位时重力线经骶髂关节髂骨体坐骨支两侧坐骨结节。,解 剖,副弓：,1、耻骨上支与耻骨联合双侧股骨头,2、坐骨升支与耻骨联合双侧坐骨结节。骨盆骨折时往往先折断副弓再折断主弓,二、分类,（一）按骨折位置分类1、骨盆边缘撕脱骨折：,（1）髂前上棘撕脱缝匠肌,（2）髂前下棘撕脱股直肌（3）坐骨结节撕脱腘绳肌 髂骨翼骨折：侧方挤压时直接暴力,分 类,2、骶尾骨骨折：,骶骨骨折：复合性骨盆骨折，可引起骶神经根和马尾神经终端的损伤。尾骨骨折：滑跌臀部着地。,分 类,3、骨盆环单处骨折：,(1)、髂骨骨折,(2)、闭孔环骨折,(3)、耻骨联合分离,(4)、轻度骶髂分离,分 类,4、骨盆环双处骨折伴骨盆变形：,(1)、双侧耻骨上下支骨折；,(2)、一侧耻骨上下支骨折；,(3)、耻骨上下支骨折合并骶髂关节脱位；,(4)、耻骨上下支骨折合并髂前骨折；,(5)、髂前骨折合并骶髂关节脱位；,(6)、耻骨联合分离合并骶髂关节脱位。,（二）按暴力方向分类意义不大,1、暴力来自侧方地骨折（Lc骨折）：又 分3型2、暴力来自前方骨折（APC骨折）：又分3型3、暴力来自垂直方向的剪力（VS骨折）4、暴力来自混合方向（CM骨折）,三、临床表现,1、病史：外伤史、车祸、坠落、工业意外2、多发损伤：注意低血压和休克3、体征：,（1）骨盆分离挤压试验 （2）肢体长度或剑突至髂前上棘之间距离不对称 （3）会阴性淤斑耻骨和坐骨骨折特有体征4、放射检查：X线片、CT清楚显示骨折类型及骨折块移位情况。,四、并发症,骨盆骨折的并发症较骨盆本身更为严重,1、腹膜后血肿：巨大血肿可治腹膜后疏松结缔组织间隙蔓延至肠系膜根部、肾区、膈下、侧腹壁。如为大A、V断裂致死。,2、腹腔内脏损伤：,（1）实质性损伤：肝、肾、脾破裂腹痛，失血性休克；,（2）空腔脏器损伤：肠穿孔、破裂急性弥漫性腹膜炎。,并 发 症,3、膀胱或后尿道损伤：坐骨支骨折易引起4、直肠损伤阴道壁撕脱：少见,5、神经损伤：腰骶神经丛与坐骨神经损伤。S1、2神经根损伤括约肌功能障碍。,并发症,四、诊断,1、监测血压、询问病史、查体2、X线及CT检查3、排尿-观察尿液、判断有无膀胱或后尿道损伤4、腹腔穿刺：判断有无腹腔内脏损伤,五、治疗,1、根据全身情况决定治疗步骤，并发症转相关科室，休克抢救休克。2、骨盆骨折本身治疗：,（1）骨盆悬吊法（2）耻骨联合分离、骨盆环双处骨折伴骨盆环断裂：手术复位及内固定、外固定支架。有争论,