ACS危险分层及抗血小板优化治疗.ppt

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原,阿司匹林,ADP,氯吡格雷,普拉格雷,替格瑞路,糖蛋白,IIb/IIIa,受体抑制剂,Xa,因子,Bivalirudin,水蛭素,Argatroban,肝素,低分子肝素,戊糖,抗凝血酶,组织因子,血浆凝血瀑布,凝血酶原,纤维蛋白原,抗凝血酶,ACS,治疗的历程,抗凝药,抗血小板药,治疗策略,Heparin,阿司匹林,保守,LMWH,ESSENCE,比伐卢定,REPLACE 2,OASIS-5,磺达肝癸钠,GP IIb/IIIa,拮抗剂,PRISM-PLUS,PURSUIT,CURE,氯吡格雷,TACTICS TIMI-18,早期介入,ICTUS,ISAR-REACT 2,ACUITY,SYNERGY,1994,1995,1996,1997,1998,1999,2000,2002,2003,2004,2005,2006,2001,PCI,5%stents,85%stents,Drug-eluting stents,出血风险,缺血风险,DES,新型,DES,普拉格雷,替格瑞洛,2007,2008,2009,2010,ACS,的危险分层,TIMI,评分越高,:,血栓及血流障碍的发生率越高,缺血事件风险越高,Mega JL,et al.Am Heart J 2005;149:846-50.,Budaj A,et al.Circulation 2002;106:1622-1626.,血流障碍,P0.001,可见血栓,P0.001,TIMI,评分,发生率,(%),%,TIMI,风险评分,趋势,P50%),1,1,次,1,ST,段偏移,1,心肌标记物升高,1,de Arajo Gonalves,et al.European Heart Journal 2005;26:865872,GRACE,危险分层,全称：全球急性冠状动脉事件注册,(Globle register acute coronary events,，,GRACE),评分,GRACE,危险分层包括下列,8,项指标：年龄、心率、动脉收缩压、血肌酐、心电图显示,ST,段变化、心功能,Killip,分级、入院时心脏骤停、心肌标志物升高,de Arajo Gonalves,et al.European Heart Journal 2005;26:865872,GRACE,评分,年龄,(,岁,),评分,(,分,),心率,(bpm),评分,(,分,),动脉收缩压,(mmHg),评分,(,分,),肌酐,(mmol/L),评分,(,分,),40,0,70,0,80,63,0-68.25,2,40-49,18,70-89,7,80-99,58,70-138.25,5,50-59,36,90-109,13,100-119,47,140-208.25,8,60-69,55,110-149,23,120-139,37,210-278.25,11,70-79,73,150-199,36,140-159,26,280-348.25,14,80,91,200,46,160-199,11,350-698.25,23,200,0,700,31,Killip,分级,评分,心肌标志物升高,评分,ST,段变化,评分,入院时心脏骤停,评分,I,级,0,是,15,是,30,是,43,II,级,21,否,0,否,0,否,0,III,级,43,IV,级,64,www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk/acs_risk_content.html,GRACE,评分的局限性,评分主要侧重于临床情况的描述,影像学特征描述不足，这又是最重要的死亡和事件相关因素之一,病变位置：,LM,，,LAD,病变数量：多支和单支,病变性质,GRACE,评分越高，病死率越高,风险分类,住院期间,出院至,6,个月,GRACE,评分,病死率,(%),GRACE,评分,病死率,(%),低,108,1,88,140,8,118,8,Hamm CW,et al.Eur Heart J 2011;32:2999-3054.www.outcomes.org/grace,GRACE,5,年随访结果可准确预测,ACS,患者远期死亡风险,与低危患者相比，中危患者的死亡风险比（,HR,）为,2.14,（,95%CI 1.63-2.81,），高危患者,HR,达,6.36(95%CI 4.95,8.16),低危,中危,高危,European Heart Journal(2010)31,27552764,Cox,比例风险分析（,P140,，或至少伴有,1,个高危因素,症状反复发作,.,负荷实验诱发缺血,I,A,早期有创策略,(140,，或伴有多个高危因素,I,A,延期有创策略,(72,小时内,)GRACE,评分,140,，或无高危因素，但症状反复发作，或运动实验诱发缺血,I,A,缺血风险高,(,复发心绞痛,与心衰心律失常相关，或血流动力学不稳定,),可以行急诊,CAG(124000,例，含中国患者约,50000,例,CAPRIE,1996,2010,CURRENT,CURE,PCI-CURE,2001,CLARITY,PCI-CLARITY,2005,CLASSICS,2000,CREDO,2002,COMMIT,2005,CHARISMA,2005,老年患者,n=20172,CKD n=9165,DM n=19980,CHF n=14368,高血压,n=67206,高脂血症,n=36613,女性,n=30636,UA/NSTEMI n=30321,STEMI n=56670,PCI n=24920,高,CV,风险者,n=34788,Sabatine MS,Cannon CP,Gibson M,et al.N Engl J Med.2005;352(12):1179-89.,Sabatine MS,Cannon CP,Gibson M,et al.JAMA.2005;294:1224-32.,COMMIT collaborative group.Lancet 2005;366:1607-21.,Bhatt DL,Fox KAA,Hacke W,et al.N Engl J Med.2006;354:1706-17.,CURRENT-OASIS 7 Investigators,et al.N Engl J Med.2010;363:930-42.,CAPRIE steering committee.Lancet.1996;348:1329-39.,Bertrand ME,Rupprecht HJ,Urban P,et al.Circulation.2000;102:624-9.,The CURE trial investigators.N Engl J Med.2001,345:494-502.,Mehta SR,Yusuf S,Peters RJG,et al.Lancet.2001;358:527-33.,Steinhubl SR,Berger PB,Mann III JT,et al.JAMA.2002;288:2411-20.,关于氯吡格雷与,血小板反应多样性,(VOR),2010,年,FDA,对氯吡格雷代谢不良的,“,黑框警告”,PLAVIX(clopidogrel bisulfate)Drug Information,issued by FDA.2011.5.,波立维主要依赖于,CYP2C19,代谢生成活性代谢产物，发挥抗血小板疗效。,CYP2C19,弱代谢型的,ACS,或接受,PCI,治疗者，常规剂量波立维治疗下心血管事件率较正常代谢型患者上升。,CYP2C19,基因型是可以检测的，检测结果可作为医生调整治疗策略的参考标准。,对于,CYP2C19,弱代谢型患者，建议考虑调整治疗方法或治疗策略。,2010 ACCF/AHA,对,氯吡格雷临床应用警示：推荐意见汇总,应严格遵循现行的抗血小板治疗指南，强调氯吡格雷对,ACS,患者的有效性；,个体患者遗传基因多态性是否与临床结局密切相关尚待进一步明确；,目前遗传学检测的实际预测价值很有限，现有的试验证据也不足以充分推荐临床常规进行基因型检测、或血小板功能检测；,目前解决氯吡格雷代谢不良的措施：,增大氯吡格雷用药剂量,：高负荷剂量,600mg,，高维持剂量,150mg,或,换用其它抗血小板药,：普拉格雷，替格瑞洛,必需充分全面衡量上述治疗策略的疗效,/,安全性，以达到最佳风险,-,获益比,。,Holmes DR Jr,Dehmer GJ,Kaul S,et al.,Circulation.2010;122(5):537-57.,联用,PPI,是否影响氯吡格雷临床益处,?,已发表的临床研究结论存分歧,加用,PPI,会影响,氯吡格雷心血管保护作用,加用,PPI,不会影响,氯吡格雷心血管保护作用,PM Ho,et al.2009,Juurlink,et al.2009,Aubert,et al.2008,Dunn,et al.2008,CURRENT OASIS 7,亚组分析,TRITON TIMI 38,亚组分析,2010,COGENT,研究,2010,Gaspar,，,et al.2009,BMC Medicine.2010;8:81,氯吡格雷与,PPI,联用问题探讨,分析不同,PPI,对氯吡格雷抗血小板作用的影响，,奥美拉唑,对氯吡格雷的竞争更强，其他,PPI,影响不明显,药代动力学,研究,汇总分析,PPI,与氯吡格雷的临床证据，已发表的临床研究结论,存在分歧,，其中高质量研究表明,PPI,不影响氯吡格雷心血管保护作用,临床证据,权威建议,FDA 2010.10,新警示：避免合用氯吡格雷和奥美拉唑，,泮妥拉唑,可能是一个可选择的替代治疗方案,欧洲药品管理局,(EMA)2010,年更新警告：氯吡格雷与,PPI,这一类药品间存在相互作用的理由,不充分,2013,权威指南最新推荐：,对于双联抗血小板治疗者，应谨慎评估,PPI,使用适应证,Levine GN,Bates ER,Blankenship JC,et al.Circulation.2011;124(23):e574-651.,Hamm CW,Bassand JP,Agewall S,et al.Eur Heart J.2011;32(23):2999-3054.,I,IIa,IIb III,有既往消化道出血史需接受,DAPT,的患者应使用,PPI,C,C,不推荐在低消化道出血患者中常规使用,PPI,，这些患者因,PPI,预防治疗所得潜在获益较少,2013,年,ACCF/AHA/SCAI PCI,指南,在消化道出血风险增高（例如高龄、联用华法林,/,激素,/,非甾体消炎药,/HP,感染等）的患者中使用,PPI,是合理的,C,I,IIa,IIb III,对于,DAPT,治疗者，如有既往消化道出血或胃溃疡史推荐联用,PPI(,尽量避免选用奥美拉唑,),，如伴有多个出血危险因素适合使用,PPI,A,2011,年,ESC NSTEACS,指南,尽管氯吡格雷已基本能满足临床需求，但其实际疗效的发挥仍可能存在一定阻碍：,前体药物，起效不够快？,需经肝脏代谢活化，血小板反应多样性,(VOR),问题？,为进一步减少再发事件，临床需更强效的药物？,不可逆抑制，术前停药、出血处理不便？,新型抗栓药物能否弥补,氯吡格雷不足,新型,P2Y,12,抑制剂,，带给临床更多选择,Hamm CW,Bassand JP,Agewall S,et al.Eur Heart J.2011;32(23):2999-3054.,氯吡格雷,普拉格雷,替格瑞洛,分类,噻吩并吡啶类,噻吩并吡啶类,环戊基三唑嘧啶类,(CPTP),激活,前体药物，,经肝脏代谢活化,前体药物，,经肝脏代谢活化,非前体药物,与,P2Y,12,受体结合,不可逆,不可逆,可逆,起效时间,2-4,小时,30,分钟,30,分钟,持续作用时间,3-10,天,5-10,天,3-4,天,给药方案,300-600mg,负荷,75mg/d,维持,60mg,负荷,10mg/d,或,5mg/d,维持,180mg,负荷,90mg bid,维持,大手术前停药时间,5,天,7,天,5,天,James S et al.Am Heart J.2009;157:599-605.,PLATO,试验设计,最长治疗时间,12,个月,(,平均,11,个月,),(N=18,624),ASA*+,氯吡格雷,300-mg LD/75 mg qd,PCI,术前再给,300-mg LD,ASA*+,替格瑞洛,180-mg LD/90 mg bid,随机化后,24 h,接受,PCI,治疗者再给,90 mg LD,ACS,患者,UA/NSTEMI/STEMI,PCI,药物治疗,或,CABG,治疗,一经确诊立即给予治疗药物,(24 h),，,所有患者均给予,ASA 75-100 mg/d,，除非不能耐受,一级疗效终点,:,血管源性死亡,/MI/stroke,二级疗效终点,:PCI,患者的血管源性死亡,/MI/stroke;,全因死亡,/MI/stroke,血管源性死亡,/MI/stroke/,严重再发缺血性事件,/TIA/,动脉源性血栓栓塞事件,;,支架血栓形成,;,全因死亡率,首要安全性终点,:PLATO,定义的大出血,ASA,：阿司匹林；,LD,：负荷剂量；,PLATO=PLATelet inhibition and patient Outcomes trial,36,PLATO,研究,66,项亚组，广泛的,ACS,人群,1.James S,，,et al.Eur Heart J.2010 Dec;31(24):3006-16.,2.Wallentin L,et al.Lancet.2010 Oct 16;376(9749):1320-8,3.James S,，,et al.Circulation.2010 Sep 14;122(11):1056-67.,4.Mahaffey KW,，,et al.Circulation.2011 Aug 2;124(5):544-54,5.Steg PG,et al.Circulation.2010 Nov 23;122(21):2131-41.,6.Cannon CP,，,et al.Lancet.2010 Jan 23;375(9711):283-93.,7.James SK,et al.BMJ.2011 Jun 17;342:d3527.,8.Storey RF,，,et al.J Am Coll Cardiol.2010 Oct 26;56(18):1456-62.,9.Storey RF,，,et al.Eur Heart J.2011 Dec;32(23):2945-53.,患者基线特征,诊断,治疗策略,其他,CKD,GEOGRAPHY,DYSPNEA,PLATELET,糖尿病,基因,地域,CKD,非侵入性,侵入性,呼吸困难,血小板,STE-ACS,Wallentin L,et al.,N Engl J Med,.2009;361:10451057.,两组均联用阿司匹林,.,与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低主要疗效终点达,16%,存在风险的患者数,氯吡格雷,替格瑞洛,9,291,9,333,随机后时间（月）,8,521,8,628,8,362,8,460,8,124,6,650,6,743,5,096,5,161,4,047,4,147,8,219,0,2,4,6,8,10,12,12,11,10,9,8,7,6,5,4,3,2,1,0,13,累积发生率,(,K-M%),11.7,氯吡格雷,9.8,替格瑞洛,HR:0.84(95%CI,0.770.92),NNT=54,P 0.001,主要疗效终点：,CV,死亡,/,心梗,/,卒中的复合终点,16%,随机后时间（月）,0,2,4,6,8,10,12,6,5,4,3,2,1,0,7,累积发生率,(,K-M%),氯吡格雷,替格瑞洛,5.8,6.9,0,2,4,6,8,10,12,6,4,3,2,1,0,氯吡格雷,替格瑞洛,4.0,5.1,7,5,随机后时间（月）,心肌梗死,心血管死亡,累积发生率,(,K-M%),与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低心肌梗死和心血管死亡发生率,替格瑞洛的卒中发生率与氯吡格雷无差异,(1.5%vs 1.3%),P,=0.22.,Wallentin L,et al.,N Engl J Med,.2009;361:10451057.,ARR=1.1%,RRR=16%,估算,NNT=91,P,=0.005,HR:0.84(95%CI,0.750.95),ARR=1.1%,RRR=21%,NNT=91,P,=,0.001,HR:0.79(95%CI,0.690.91),两组均联用阿司匹林,.,与氯吡格雷相比，替格瑞洛组患者发生支架血栓,*,的数量更少,替格瑞洛,(n=5640),氯吡格雷,(n=5649),风险比,(95%CI),P,值,a,支架血栓,接受支架置入的患者,/,总数,(%),确定的,71/5640,(1.3),106/5649,(,1,.,9,),0.6,7,(0.,50,0.,91),0.009,确定的或很可能的,118/5640,(2.2),158/5649,(,2,.,9,),0.75(0.59,0.95),0.02,确定的，很可能的，或可能的,1,55/5640,(2.,9,),202/5649,(3.8),0.77(0.62,0.95),0.01,*,根据美国学术研究联盟,(ARC),2006,年对支架血栓诊断标准的定义。,a,应用单变量,Cox,模型,Wallentin L,et al.,N Engl J Med,.2009;361:10451057.,Wallentin L,et al.,N Engl J Med,.2009;361:10451057.,两组均联用阿司匹林,.,*1,年时的,NNT.,疗效优势,30,天显现，,12,个月持续增加,存在风险的患者数,氯吡格雷,替格瑞洛,9,291,9,333,随机后时间（月）,8,521,8,628,8,362,8,460,8,124,6,650,6,743,5,096,5,161,4,047,4,147,8,219,0,2,4,6,8,10,12,12,11,10,9,8,7,6,5,4,3,2,1,0,13,累积发生率,(,K-M%),11.7,氯吡格雷,9.8,替格瑞洛,ARR=0.6%,RRR=12%,P,=0.045,HR:0.88(95%CI,0.771.00),0 30,天,4.8,5.4,氯吡格雷,替格瑞洛,ARR=1.9%,RRR=16%,NNT=54*,P,0.001,HR:0.84(95%CI,0.770.92),0 12,个月,主要疗效终点：,CV,死亡,/,心梗,/,卒中的复合终点,CURE,：超过,3,个月后收益不再增加，而出血风险持续存在,氯吡格雷中文说明书,Yusuf S,et al.Circulation.2003;107:966-972.,随访时间（月,),危及生命的出血,CV,死亡,/,心梗,/,卒中,事件数差别,/1000,例治疗的患者,治疗超过三个月后，氯吡格雷联合阿司匹林治疗组中观察到的收益不再进一步增加，而出血风险持续存在。,氯吡格雷说明书,CURE,研究,替格瑞洛与氯吡格雷相比增加生存获益,Wallentin L,et al.,N Engl J Med,.2009;361:10451057.,两组均联用阿司匹林,.,百分比是,12,个月时终点发生率的,Kaplan-Meier,估计值,*,患者可能发生了,1,种类型以上的终点。心血管死亡包括致死性出血。仅将创伤性致死性出血从心血管死亡的范畴内排除。,*,将治疗作为因素并采用,Cox,回归分析计算。,排除无症状心梗,;,全因死亡在卒中后进行检测，而该指标无显著性，因此结果可考虑为名义上的显著性,P=0.001,P0.001,P=0.005,P=0.22,CURE:,氯吡格雷未能进一步降低心血管死亡,N Engl J Med.2001;345:494-502.,CURE,：,12,562,例,NSTE-ACS,患者随机分组接受,300mg,负荷剂量、维持剂量,75mg,每日一次的氯吡格雷或安慰剂,3,到,12,个月，两组患者均联用阿司匹林。,主要终点事件：心血管死亡、非致死性心肌梗死、卒中的复合终点,氯吡格雷的里程碑研究,CURE,显示，在阿司匹林基础上联用氯吡格雷未能显著降低,NSTE-ACS,患者心血管死亡,P0.001,终点事件发生率（,%,）,CURRENT OASIS 7,氯吡格雷剂量加倍，亦未能降低心血管死亡,P=0.30,P=0.57,在拟行,PCI,的,ACS,患者，氯吡格雷双倍剂量与标准剂量相比未能进一步降低,30,天心血管死亡率,CURRENT OASIS7,：,多中心、随机、平行组,期临床试验，共纳入,25,086,例需要早期有创干预的,ACS,（,STEMI,、,UA,或,NSTEMI,）患者，采用,2x2,设计，研究拟行,PCI ACS,患者氯吡格雷与阿司匹林的最佳剂量。,主要疗效终点：,30,天时由心血管死亡、,MI,或卒中组成的复合终点。,主要安全终点：主要出血（,TIMI,和,CURRENT,定义的主要出血）。,N Engl J Med,.,2010;363:930-42.,终点事件发生率（,%,）,P=0.09,P=0.95,TRITON TIMI38,普拉格雷未能进一步降低,ACS,患者心血管死亡,P0.001,P=0.31,TRITON TIMI38:,试验入选了来自,30,个国家,707,个研究中心的,13 608,例拟行,PCI,的中高危,ACS,患者，目的是比较新型,ADP,受体拮抗剂普拉格雷和氯吡格雷的治疗效果。,主要疗效终点,：,心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中组成。,主要安全终点：,TIMI,主要出血。,N Engl J Med.2007;357:2001-15.,终点事件发生率（,%,）,P=0.93,P0.001,替格瑞洛,更好,氯吡格雷,更好,Ti.,Cl.,所有患者,12,个月时的,KM%,HR(95%CI),风险比,(95%CI),中度的同工酶,3A,抑制剂,(,随机时,),NSTEMI,最终诊断,降脂药物,(,随机时,),阻滞剂,(,随机时,),使用肝素,(,指示事件至指示住院结束,),特征,0.5,1.0,2.0,8102,9.4,10.6,0.90(0.78,1.03),血管紧张素转换酶抑制剂,(,随机时,),14,060,10.1,11.7,0.86(0.78,0.96),是,4564,9.0,11.6,0.79(0.65,0.95),否,14,856,9.5,11.8,0.80(0.73,0.89),是,3768,11.0,11.2,1.02(0.83,1.24),否,11,928,9.5,11.1,0.85(0.75,0.95),是,6696,10.4,12.6,0.84(0.73,0.98),否,1907,10.4,12.1,0.85(0.65,1.12),是,489,9.1,14.7,0.58(0.34,1.00),否,7026,8.5,10.1,0.84(0.72,0.98),其他,7955,11.4,13.9,0.83(0.73,0.94),STEMI,3112,8.6,9.1,0.96(0.75,1.22),不稳定性心绞痛,否,否,否,质子泵抑制剂,(,随机时）,2736,10.8,13.8,0.76(0.61,0.95),是,15,888,9.6,11.3,0.86(0.78,0.95),钙通道阻滞剂,(,随机时,),是,1643,11.8,12.8,0.96(0.72,1.28),血管紧张素,II,受体拮抗剂,(,随机时,),16,981,9.6,11.6,0.83(0.76,0.92),是,10,522,10.1,12.5,0.81(0.72,0.91),0.2,P,值,（交互）,0.41,0.93,0.98,0.04,0.40,0.27,0.37,0.33,否,是,6375,11.0,12.9,0.86(0.75,1.00),12,249,9.2,11.0,0.83(0.74,0.93),16,717,9.7,11.6,0.84(0.77,0.93),0.69,预定义亚组的主要终点,Wallentin L,et al.,N Engl J Med,.2009;361:1045-1057 and supplementary tables,Ti,，替格瑞洛,Cl,。氯吡格雷,无论是否接受初始侵入性治疗，替格瑞洛均获益,James S,et al.BMJ 2011;342:d3527.,随机化后天数,心血管死亡、心梗,/,卒中,(%),初始拟行非侵入性治疗,替格瑞洛,(,295/,2601),氯吡格雷,(,346/,2615),风险比,(95%CI)=0.85(0.731.00);p=0.045,初始拟行侵入性治疗,替格瑞洛,(,596/,6732),氯吡格雷,(,668/,6676),风险比,(95%CI)=0.84(0.750.94),；,P=0.0025,060 120180 240300 360,20,15,10,5,0,12.0%,14.3%,9.0%,10.7%,交互,P,值,=,0.89,替格瑞洛在主要疗效终点上的获益与,PLATO,总体研究结果一致,主要疗效终点：,CV,死亡,/,心梗,/,卒中的复合终点,出血事件,NS,NS,NS,NS,P=0.03,NS,NS,NS,NS,P=0.03,P=0.008,Wallentin L,et al.N Engl J Med.2009 Sep 10;361(11):1045-57.,根据替格瑞洛片中文说明书,2012,：,请勿在计划接受急诊冠状动脉旁路移植术（,CABG,）的患者中使用本品，如可能，应在任何手术前至少,7,天停用本品。,PLATO,主要出血,TIMI,主要出血,需输血治疗,PLATO,致命,/,危及生命的出血,非,CABG,相关,PLATO,主要出血,非,CABG,相关,TIMI,主要出血,CABG,相关,PLATO,主要出血,CABG,相关,TIMI,主要出血,PLATO,主要,+,次要出血,TIMI,主要,+,次要出血,非,CABG,相关致命,/,危及生命的出血,出血事件,致命性颅内出血,:,氯吡格雷,0.01%vs.,替格瑞洛,0.1%(P=0.02),(P=0.03),RRI=,19%,非,CABG,相关,PLATO,大出血,非,CABG,相关,TIMI,大出血,颅内出血,(P=0.03),RRI=,25%,(P=0.06),RRI=,87%,出血率,(,),Wallentin L,et al.N Engl J Med.2009 Sep 10;361(11):1045-57.,STEMI,患者,(,行,PCI),抗血小板治疗策略,STEMI,亚组：,TRITON&PLATO,TRITON (N=3534),主要疗效终点,时间,(,天,),0,150,300,450,0,5,10,15,12.4,10.0,氯吡格雷,普拉格雷,累积发病率,(%),HR=0.79(0.65-0.97)NNT=41,PLATO(N=8430),主要疗效终点,Wiviott SD et al,N Engl J Med 2007;357:2001.,Steg PG et al.Circulation 2010;122:2131-2141.,时间,(,天,),0,4,8,12,0,4,8,12,11.0,氯吡格雷,替格瑞洛,HR=0.85(95%CI=0.74-0.97),p=0.02,9.3,累积发病率,(%),STEMI,患者,(,行,PCI),抗血小板治疗策略,普拉格雷在伴年龄,75,岁，体重,60 Kg,，既往卒中,/TIA,史,患者中无获益,队列,I:,年龄,75,岁,体重,60 Kg,无卒中,/TIA,史,队列,II:,年龄,75,岁,体重,60 Kg,无卒中,/TIA,史,队列,III:,卒中,/TIA,史,Wiviott SD,et al.Am J Cardiol.2011;108:905-911.,老年患者抗血小板治疗策略,替格瑞洛的主要终点获益,不受年龄影响,年龄,(,岁,),CV,死亡,MI,或卒中,(%),35,30,25,20,15,10,5,0,25 35 45 55 65 75 85 95,替格瑞洛,氯吡格雷,替格瑞洛在老年患者中的主要终点获益与,PLATO,总人群一致,p,交互,=0.2163,Husted S,et al.,Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2012;5:680-688.,PLATO elderly:Major bleeding according to age,PLATO,PLATelet inhibition and patient Outcomes.,Husted S,et al.,J Am Coll Cardiol,2011;57:E1099.,Ticagrelor,Clopidogrel,Major bleeding(%),Bleeding occurred with similar frequency in the ticagrelor and clopidogrel groups,Husted 2011:J,No treatment-by-age interaction was observed,Husted 2011:J,Age(years),25,20,15,10,5,0,25 35 45 55 65 75 85 95,p for interaction=0.9971,Husted 2011:J,伴既往卒中,/TIA,史患者的抗血小板治疗策略,替格瑞洛在,伴既往卒中史,患者中获益显著,James SK,et al.Circulation 2012;125:2914-2921.,14,12,10,8,6,4,2,0,0,60,120,180,240,300,360,既往卒中,无既往卒中,HR 0.62(0.42.0.91),全因死亡,7.9%,13.0%,5.4%,4.3%,HR 0.81(0.71.0.93),替格瑞洛,氯吡格雷,替格瑞洛在,伴既往卒中史,患者中出血风险不增加,Kaplan Merier rate,（,主要出血,）,HR=0.99,（,0.71-1.37,）,HR=1.04,（,0.95-1.14,）,交互,P=0.77,Circulation.2012;125:2914-2921,肾功能受损患者抗血小板治疗策略,替格瑞洛在,肾功能受损,患者中获益显著,实线：,CKD,患者,(,肌酐清除率,60mL/min,n=3237,),；虚线：正常肾功能患者,(,n=11 965),在慢性肾病患者,，替格瑞洛,vs.,氯吡格雷显著降低主要终点和全因死亡，绝对风险降幅高于正常肾功能患者,James S,et al.Circulation 2010;122:1056-1067.,22.0%,17.3%,HR=0.77(0.65-0.90),7.9%,8.9%,HR=0.90(0.79-1.02),10.0%,14.0%,HR=0.72(0.58-0.89),0.25,0.20,0.15,0.10,0.05,0.00,0,60,120,180,240,300,380,0.25,0.20,0.15,0.10,0.05,0.00,0,60,120,180,240,300,380,肌酐清除率,60-,氯吡格雷,自随机起时间,(,天,),主要终点：,CV,死亡,/MI/,卒中,%,全因死亡,自随机起时间,(,天,),%,肌酐清除率,60-,替格瑞洛,肌酐清除率,60-,氯吡格雷,肌酐清除率,60-,替格瑞洛,Q J Med 2011;104:561569,荟萃分析,-,缺血与出血并发症：新型,ADP,抑制剂,vs,标准治疗,纳入,7,项随机研究，,n=58591,新型抗血小板治疗：普拉格雷、替格瑞洛、氯吡格雷高剂量,600mg,标准治疗：氯吡格雷,300mg+75mg/,天,新型治疗,vs,标准治疗：死亡风险更低,Q J Med 2011;104:561569,新型治疗,vs,标准治疗：再发心梗风险更低,Q J Med 2011;104:561569,新型治疗,vs,标准治疗：支架内血栓风险更低,Q J Med 2011;104:561569,新型治疗,vs,标准治疗，主要出血风险相似,Q J Med 2011;104:561569,结论,此荟萃分析结果显示：在,ACS,人群中，新型抗血小板治疗显著降低死亡率、再梗以及支架内血栓的发生,新型治疗与标准氯吡咯雷治疗相比，不增加主要出血的发生；但是氯吡格雷,600mg/,普拉格雷与标准治疗相比，增加主要出血发生风险,分析显示新型抗血小板治疗在死亡率以及再梗事件的获益主要来源于替格瑞洛与普拉格雷，尤其是死亡率方面的获益主要来源于替格瑞洛,Q J Med 2011;104:561569,Antiplatelet Therapy in ACS,Single Antiplatelet Rx,Dual Antiplatelet Rx,Higher IPA,ASA,ASA+,Clopidogrel,ASA+,Prasugrel,-22%,-20%,-19%,+60%,+38%,+32%,Reductio