重症患者的抗感染治疗策略课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重症患者的抗感染治疗策略,*,重症患者的抗感染治疗策略,抗菌药物优化治疗,1,2,重症患者的易感性,主要内容,3,耐药菌的个体化治疗,2,重症患者的抗感染治疗策略,抗感染药物(anti-infective agents,),是指治疗各种病原体（病毒、衣原体、支原体、细菌、立克次体、螺旋体、真菌、原虫、蠕虫病等）所致感染的各种药物。,抗微生物药物(anti-microbial agents),含义较抗感染药物略窄，不包括抗蠕虫药物。,概 念,3,重症患者的抗感染治疗策略,抗生素(antibiotics),原指在微量时对一些特异性微生物有杀灭或抑制作用的,微生物次级代谢产物,；后将化学方法合成的仿制品，具抗肿瘤、抗寄生虫、免疫抑制等生物效应的微生物产物，以及抗生素半合成衍生物统称为抗生素。,抗菌药物(antibacterial agents),指具有杀灭或抑制细菌活性主要供全身应用的各种抗生素及化学药物（如磺胺类、喹喏酮类、硝基咪唑类、异烟肼等）,。,4,重症患者的抗感染治疗策略,一、重症患者的易感性,5,重症患者的抗感染治疗策略,感染性疾病与其他疾病的根本区别,应重视致病原、宿主、药物三者间辩证关系,:,致病原种类、数量、毒力,宿主一般状态、合并疾病、免疫功能,药物剂量、疗程、体外活性、,PK/PD,、毒副作用,对抗,耐药,发挥药效,致病,免疫抵抗,不良反应,药物代谢,6,重症患者的抗感染治疗策略,重症患者的易感性,年龄,基础疾病,意识,状态,住院时间,床单位使用面积,气管切开及留置深静脉导管,等侵入性操作,7,重症患者的抗感染治疗策略,中性粒细胞减少症,糖尿病,重度联合免疫缺陷病,过氧化酶缺乏,广谱抗生素,留置导管,重症患者侵袭性真菌的高危因素,大手术,器官移植,新生儿,严重疾病,静脉药瘾者,8,重症患者的抗感染治疗策略,高龄,意识障碍,长期住院,应激反应,重症患者,HAP,危险因素,自身因素 医源性因素,H,2,受体阻滞剂的应用,长时间使用广谱抗菌药物,使用免疫抑制剂,呼吸道侵袭性操作,感染控制措施不力,9,重症患者的抗感染治疗策略,呼吸道和全身防御机能受损,口咽部定植菌的误吸（最重要感染途径）,胃十二指肠定植菌逆行和移位,吸入带菌的气溶胶,细菌生物被膜及医务人员的手、呼吸机管道等。,主要致病菌：,革兰氏阴性杆菌,10,重症患者的抗感染治疗策略,侵入性操作,侵入性操作是重症患者医院感染的首要危险因素,置管（导尿管、经口插管、气切插管）,28,天，医院感染发生率达,100%,机械性损伤,破坏机体正常的,防御和屏障机制,医院感染,11,重症患者的抗感染治疗策略,意识障碍,意识障碍,吞咽、咳嗽等,生理反射,减弱或消失,痰、血和,呕吐物等,不易排出,长期留置导尿管,下呼吸道阻塞,肺部感染,尿路感染,12,重症患者的抗感染治疗策略,13,重症患者的抗感染治疗策略,14,重症患者的抗感染治疗策略,15,重症患者的抗感染治疗策略,16,重症患者的抗感染治疗策略,17,重症患者的抗感染治疗策略,18,重症患者的抗感染治疗策略,19,重症患者的抗感染治疗策略,20,重症患者的抗感染治疗策略,21,重症患者的抗感染治疗策略,22,重症患者的抗感染治疗策略,23,重症患者的抗感染治疗策略,二、抗菌药物优化治疗,24,重症患者的抗感染治疗策略,合理应用抗菌药物的一个最佳目标,2005,年,4,月,新英格兰医学杂志,（,The New England Journal of Medicine,）,提出,优化抗菌治疗,概念。,我国于,2006,年由多位感染病学专家提出并倡导。,25,重症患者的抗感染治疗策略,2RDM,：,Right patient,（有指征的病人）,Right antibiotic,（合适的抗菌药物）,Dose,（适当而足夠的剂量和给药次数）,Duration,（合适的疗程）,Maxima1 outcome,（尽可能好的疗效）,Minimal resistance,（尽可能低的耐药）,2RDM,的结果自然是,医疗费用下降,。,26,重症患者的抗感染治疗策略,抗菌药物的临床应用,预防性应用,治疗性应用,经验治疗,因无法确定感染的病原微生物，推断可能的病原体，参考本地区药敏监测结果，抗菌药物必须覆盖所有可能的微生物，常选用联合治疗或单一广谱抗生素。,目标治疗,确定病原体，选用窄谱、低毒性的抗菌药物。,27,重症患者的抗感染治疗策略,首先，,正确诊断是正确治疗的前提,！,发热的诊断与鉴别诊断,急性发热,WBC,不高,/,淋巴,%,增高（无感染灶）病毒！,WBC,增高,/,中性粒,%,增高,/,核左移 可能细菌！,部位,/,病原体？,原发性菌血症？,慢性发热,布氏病、慢性感染灶？结核病？,非感染性发热,药物热、风湿病、恶性肿瘤,治疗性应用经验治疗,28,重症患者的抗感染治疗策略,评价病原体的耐药性,是否耐药菌？,了解耐药病原体流行状况,参考代表性治疗,/,依靠本院及科室资料,个体化用药,病人来源：社区、医院,高龄、基础疾病、近期抗菌药物、近期住院、侵袭性操作,29,重症患者的抗感染治疗策略,经验性抗感染治疗药物选择的基本原则,抗菌谱,组织穿透性,耐药性,参考代表性资料,/,依靠当地资料,安全性,药物本身,/,制剂,/,工艺,/,杂质,费用,/,效益,失败或副作用致再治疗费用更高,30,重症患者的抗感染治疗策略,优化抗菌治疗的具体实施：,到位而不越位。,关键,是提高初始经验性治疗的成功率：,正确的诊断和对致病病原体的估计。经验性治疗不是医师个人的经验或用药喜好，是充分收集病人的临床资料并做出合理的分析与判断；要对流行病学资料及其规律有充分的理解和掌握。,充分评估宿主因素：基础疾病，某些特定感染的危险因素，不利于感染控制的全身和局部因素等。,31,重症患者的抗感染治疗策略,参考指南和本院,/,科室耐药情况以及在通晓抗菌药物基本知识的基础上选择药物和制定给药方案。,重点是：,早期,（,early stage,）,恰当,（,appropriate,）,足够,（,adequate,）,以往提倡的“抗菌药物能简单不高档，能窄谱不广谱，能口服不注射”有一定积极意义，但不全面。对重症患者应提倡,“到位而不越位”。,32,重症患者的抗感染治疗策略,从抗菌药物合理与优化应用到经验性治疗的最佳,“,阵型,”,331-321,抗菌药物的合理与优化治疗：,(331),1.,合理应用抗菌药物的,三,个基本依据,2.,抗感染治疗的,三,个常用方案,3.,合理应用抗菌药物的,一,个最佳目标,优化治疗,成功的经验性治疗：,(321),1.,经验性抗菌治疗的,三,个步骤,2.,经验性抗菌治疗的,两,个金方法,3.,经验性抗菌治疗的,一,个终极目标,目标治疗,33,重症患者的抗感染治疗策略,合理选择抗菌药物需参照的三个依据,相应学科制定的指南,指南是根据大量的循证医学研究结果提出的治疗建议,参照细菌流行病学特点,不同地区、城市及医院，甚至科室间的流行病学特点及耐药情况存在差异，应参照当地流行病学特点选择抗菌药物,选择合理的治疗方案,药物的抗菌谱，抗菌活性，药代动力学，适应证及安全性等特点,34,重症患者的抗感染治疗策略,相应学科制定的指南,选择抗菌药物需参照的依据之一,遵循指南推荐用药原则,国外相应学科的指南,国内相应学科的指南,35,重症患者的抗感染治疗策略,参照细菌流行病学特点,选择抗菌药物需参照的依据之二,关注流行病学,变迁趋势,治疗方案应参照流行病学及,药敏数据,36,重症患者的抗感染治疗策略,抗菌药物与耐药菌株的关系,抗菌药物,可能导致的耐药菌株,青霉素类,近年来细菌对青霉素类抗菌药物耐药性日趋严重,对青霉素敏感性降低的肺炎链球菌在全球范围内流行,头孢菌素类,产超广谱酶,(ESBL),对第三,/,四代头孢菌素耐药,碳青酶烯类,碳青霉烯类可能导致铜绿假单胞菌耐药，近年来出现的嗜麦芽窄食单胞菌往往是应用碳青霉烯类的结果，该菌对碳青霉烯类高度耐药,大环内酯类,肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率超过,75,氟喹喏酮类,大肠埃希菌对氟喹喏酮耐药率高,农、牧、渔业等领域广泛大量使用该类药物与人体耐药率升高有关,37,重症患者的抗感染治疗策略,抗菌药物的特点,选择抗菌药物需参照的依据之三,抗菌谱,抗菌活性,药代动力学特点,适应证,安全性,38,重症患者的抗感染治疗策略,时间与浓度依赖性抗菌药物的区分,投药方法,代表药物,特点与分类,时间依赖,杀菌作用非浓度依赖,无,PAE,青霉素类，四环素,第一、二、三代头孢,氨曲南,阿齐霉素，,缩短投药间隔，延长,输注时间，尽量延长,超,MIC,时间,浓度依赖,杀菌作用浓度依赖,有较好,PAE,氨基甙类，甲硝唑,喹诺酮类,提高血药浓度，,延长投药间隔时间，,可每日一次,（,介于二者之间,杀菌作用非浓度依赖,有一定,PAE,第四代头孢,碳青霉烯类，,万古霉素,大环内酯，林可霉素,介于二者之间,注：,PAE,抗菌药物后效应,39,重症患者的抗感染治疗策略,优化抗菌药物的使用剂量,折点的问题：,药敏试验结果中有的药物虽然显示敏感，但其,MIC,值接近折点，实际应用中常规剂量很难杀灭相应的致病菌。,抗菌药物充分使用的问题：,因为细菌耐药、抗菌药物剂量不足等因素导致起始阶段未充分治疗，因此大大增加感染的病死率。（防突变浓度的概念，,MPC,）,优化抗菌药物使用剂量的有效方法：,碳青霉烯类,（室温下维持稳定的时间有限）可分,4,次输注，每次持续,6,小时，从而达到,24,小时持续输注。,-,内酰胺类：,可,24,小时持续输注或延长单次输注的时间。,40,重症患者的抗感染治疗策略,常用抗菌治疗的三个方案,合理选择某种抗菌药物固然重要，然而，一个恰当的抗菌治疗方案更为重要,1.,降阶梯治疗方案,2.,抗菌药物干预策略,3.,短疗程治疗方案,41,重症患者的抗感染治疗策略,42,重症患者的抗感染治疗策略,43,重症患者的抗感染治疗策略,44,重症患者的抗感染治疗策略,经验性抗菌治疗的三个步骤,1.,分析细菌侵入的途径，从而推测可能的致病菌种类；,2.,寻找可能的感染部位，明确感染的程度；,3.,评估细菌耐药的状况。,45,重症患者的抗感染治疗策略,感染性疾病诊断的再评估,未能明确诊断的,“,感染,”,是感染性疾病吗？,感染部位？,感染的病原体？,确定的感染性疾病,耐药病原体的感染,特殊病原体的感染,特殊部位的感染,体内装置相关性感染,46,重症患者的抗感染治疗策略,抗菌药物的联合应用指征,病原菌尚,未查明,的,严重感染,，包括免疫缺陷者的严重感染。,单一,抗菌药物,不能控制,的严重,感染,，需氧菌及厌氧菌混合感染，,2,种或,2,种以上复数菌感染，以及,多重耐药菌,或,泛耐药菌,感染。,单一抗菌药物,不能,有效,控制,的感染性心内膜炎或血流感染等重症感染。,47,重症患者的抗感染治疗策略,抗菌药物的联合应用指征,需,长程,治疗，但,病原菌,易,对某些抗菌药物产生,耐药,性的感染，如结核病、某些侵袭性真菌病。,毒性,较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。联合用药时,宜选,用具有,协同,或,相加,抗菌作用的药物联合。,48,重症患者的抗感染治疗策略,49,重症患者的抗感染治疗策略,50,重症患者的抗感染治疗策略,51,重症患者的抗感染治疗策略,三、耐药菌的个体化治疗,52,重症患者的抗感染治疗策略,53,重症患者的抗感染治疗策略,54,重症患者的抗感染治疗策略,临床关注的耐药问题,Resistances,of,Clinical,Concerns,革兰阳性细菌,金,葡,菌,MRSA,VISA,VRSA,VRE,(,地理上差别,),肺炎链球菌,青霉素和大环内酯耐药,革兰阴性细菌,肠杆菌科,ESBLs-,喹诺酮,头孢菌素,青霉素类,氨基糖苷类,碳青霉烯酶,（,KPC,NDM-1?,）,-碳青酶烯耐药在中国出现和蔓延,非发酵菌,(假单孢菌/不动杆菌),-常见/CRAB50,55,重症患者的抗感染治疗策略,57,重症患者的抗感染治疗策略,58,重症患者的抗感染治疗策略,经验性抗感染治疗的基本原则,耐药背景下的个体化治疗,理性回归,/,责任所在,59,重症患者的抗感染治疗策略,适当参照指南推荐、强调个体化治疗原则,首先，确定感染部位十分关键，感染源的控制与清除是抗菌治疗的前提。,其次，应评估患者的脏器功能、免疫状态等因素，根据患者的个体情况选择合适的抗菌药物。,在药物选择方面，,“,重锤猛击,”,原则应,100%,覆盖可疑的致病菌；而重症感染的经验性抗菌药物治疗多采取联合用药。,60,重症患者的抗感染治疗策略,抗菌药物在重症患者体内分布、代谢的改变，因液体复苏及血管通透性改变，多存在组织水肿及液体外渗，细胞外间隙液体增加，导致药物的分布容积改变。低白蛋白血症的发生亦影响了药物结合率，一项关于替加环素的相关研究提示，常规治疗剂量下，对于低蛋白血症,(,白蛋白,25 g/L),患者，血浆白蛋白每增加,1 g/L,，临床治疗成功率增加,13,倍，微生物清除成功率增加,21,倍。,Bhavnani SM,et al.Antimicrob Agents Chemother,2012,56(2):1065-1072.,61,重症患者的抗感染治疗策略,重症,62,重症患者的抗感染治疗策略,63,重症患者的抗感染治疗策略,64,重症患者的抗感染治疗策略,医院获得性肺炎细菌学演变,-抗生素选择性压力的体现,早期,(Early),中期,(Middle),晚期,(Late),1,3,20,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,MSSA,肠杆菌科细菌,(抗生素敏感),肺克,大肠,MRSA,肠杆菌科细菌,(抗生素不敏感),肺克,大肠,铜绿假单胞菌,MDR,不动杆菌,MDR,XDR,XDR,PDR,PDR,嗜麦芽窄食单胞菌,抗生素选择性压力,5,10,15,二代头孢菌素,三代头孢菌素,/酶抑制剂复合制剂,碳青霉烯,+抗MRSA,1,3,5,10,15,20,65,重症患者的抗感染治疗策略,66,重症患者的抗感染治疗策略,非抗生素策略控制感染,建立健全的院感控制制度，减少院内感染发生，做到“零容忍”。,充分重视病灶引流，祛除病灶。,营养支持治疗，早期实施肠内营养。推广营养药理学概念，发挥特异性营养素免疫调理作用，实施生态免疫营养支持治疗。,强化血糖监控，降低感染并发症。,保持患者半卧位，防止吸入性肺炎的发生。,减少镇静剂和镇痛剂的使用，避免过度镇静。,缩短导管的体内留置时间。,加强院内感染的监测。,67,重症患者的抗感染治疗策略,遵循自然规律，维护微生态平衡,“,改造大自然”，“人定胜天”，,微生物适应环境变化的能力：休眠，群体感知，突变，漂移,微生物与人类同样是自然界正常存在的生物，人类不可能也没有必要将其赶尽杀绝。,相反人类自己只有老老实实地与自然界其他生物（动、植物）和谐相处才能得以生衍繁息。,68,重症患者的抗感染治疗策略,Thank You!,69,重症患者的抗感染治疗策略,