急危重病人的识别和处理课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急危重病人的识别和处理,*,急危重病人的识别和处理,急字当头,！,病人病情急：危在分秒！,家属心情急：心急如焚!,医生反应急：分秒必争!,抢救过程急：生死时速!,治疗转归急：生死立现!,纠纷爆发急,：,一触即发！,医护心理急：如履薄,冰！,一、常见急危重症的,范畴,普通疾病的医学诊治模式,按一定的顺序来进行,诊断,治疗,详细,查体,辅助,检查,采集完整,病史,诊断,治疗,不适合,急危重病患者,急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭,(MOF)或多脏器功能失常综合征(MODS),”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。,病情虽重，但,经过恰当的治疗有可能恢复,概念,1、,脑功能衰竭,：,如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。,格拉斯哥昏迷评分标准,（GCS）,1分,2分,3分,4分,5分,6分,不能睁眼,疼痛刺激睁眼,呼之能睁眼,睁眼自动,不能发音,只能发音,回答错误,回答不切题,语言回答回答切题,对刺激无反应,刺激后四肢强直,刺激后四肢屈曲,对疼痛能逃避,对疼痛能定位,运动反应按指示运动,评分标准：,15,分；正常。低于,7,分：昏迷。低于,3,分：脑死亡。,13,分,14,分：轻度昏迷，,9,分,12,分：中度昏迷，,8,分：重度昏迷,2、,各种休克,：,由于各种原因所引起的循环功能衰竭，,最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。,3、,呼吸衰竭,：,包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。,4、,心力衰竭,：,如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（,心源性休克,）等。,5、,肝功能衰竭,：,表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。,6、,肾功能衰竭,：,可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）。,除六衰之外的危重症,循环系统,急性冠脉综合症,高血压危象,严重心律失常,大动脉夹层,心包积液及急性心包填塞,除“六衰”之外的危重症,呼吸系统,呼吸衰竭、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合症,支气管哮喘 气胸和气压伤,大咯血,重症肺炎,窒息,肺栓塞,除“六衰”之外的危重症,神经系统,脑血管意外,脑炎,重症肌无力危象,格林巴利综合征,癫痫持续状态,除“六衰”之外的危重症,外科系统,严重创伤所致失血性休克或多发伤,严重颅脑外伤昏迷、胸腹损伤,严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克。,重大手术后、器官移植，严重烧伤,妇产科急危重症（妊娠急性脂肪肝、HELLP综合症、妊娠血栓性栓塞、羊水栓塞）,除“六衰”之外的危重症,消化系统,消化道穿孔,腹膜炎,化脓性胆管炎,急性胰腺炎,中毒,除“六衰”之外的危重症,其他系统,内分泌危象,水、电解质、酸碱和代谢异常,高热、低体温,出现和血栓性疾病,脓毒血症及各种重症感染,除“六衰”之外的危重症,全身炎症反应综合征,（SIRS),具有下列临床表现中两项以上者即可诊断：,（1）体温38或36；,（2）心率90次/分；,（3）呼吸频率20次/分或过度通气，PaCO,2,32mmHg；,（4）WBC1210,9,或410,9,或幼粒细胞10%。,二、,急危重症,病人,如何识别,快速识别,症状识别,体征识别,检验,识别,1.快速识别,要点,生命“八征,T,P,R,BP,C,A,U,S,血 压,BP,blood pressure,生命八征（1）,1,2,3,4,2,3,体 温,T,temperature,呼 吸,R,respiration,脉 搏,P,pulse,(1)、,体温,（,T,）：,正常值为,36,37；,体温超过 37称为发热，,低于 35称为低体温。,(2)、,脉搏,（,P,）：,正常 60,100次/分、有力；,同时听诊心音，心律整齐、,清晰有力，未闻及杂音。,(3)、,呼吸,（,R,）：,正常 14,28次/分、平稳；,同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿,罗,音。,（当前，多数医院的科室有监护仪，血氧饱和度的检测非常方便和快捷。,90%血氧饱和度时Po,2,一般在60mmHg左右，也就是说，血氧饱和度低于90%意味着Po,2,低于60mmHg.）,(4)、,血压,（,BP,）：,正常收缩压 100,mmHg,或平均动脉压 70,mmHg,（平均动脉压舒张压,1/3,脉压差）,一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；,而舒张压如果超过 90mmHg,，,则称之为高,血压。,皮肤粘膜,skin&membrane,生命八征（2）,5,2,3,8,6,7,神 志,C,consciousness,尿 量,U,urine,瞳 孔,A,apple of ones eye,(5)、,神志,（,C,）：,正常神志清楚、,对答如流，,采用格拉斯哥评分 9分；,如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；,各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无,睁眼反应,）、中度昏迷（,无应答反应,）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。,(6)、,瞳孔,（,A,）：,正常直径,3,5,毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；,瞳孔散大并固定提示,心跳停止，,瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。,(7)、,尿量,（,U,）：,（,排泄物及引流液）,正常 30,ml,/,h；如果小于,25,ml,/,h称为,尿少、,小于,5,ml,/,h称为,尿闭，提示发生了脱水、休克或者,急性肾功能衰竭。,(8)、,皮肤黏膜,（,S,）：,皮肤,苍白、四肢湿冷提示休克；,皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；,皮肤黏膜黄染可能为,肝细胞性、溶,血,性或者阻塞性,黄疸所致,；,皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了,DIC（全身弥漫性血管内,凝血,）。,致命性指征,脉搏,(b/min),130-140,；,40,收缩压,(mmHg),30-40;41；,36,意识,嗜睡；谵妄,尿量,(ml),200/8h;200/24h,氧饱合度,（%）,90%,2,症状识别,有生命危险的,急危重症,五,种表现,A.Asphyxia,窒息及呼吸困难,（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）,B.Bleeding,大出血与休克,（短时间内急性出血量,800ml）,C.C,1：,Cardiopalmus,心悸,C,2：,Coma,昏迷,D.Dying(die),正在发生的死亡,（心脏停搏时间不超过8 10分钟）,3体征识别,营养状态,：恶病质,皮肤识别：苍白惊恐、休克、虚脱,发红,：,Cushing综合症、真红细胞增多症、一氧化碳中毒、肺TB、肺炎链球菌性肺炎,发绀,：,缺氧、还原红细胞增多,黄染,：肝胆系统疾病,色素沉着,：,慢性肾上腺皮质功能减退,3体征识别,急性病容:潮红.不安.呼吸急促,慢性病容:憔悴.灰暗或苍白.目光黯淡,贫血病容:苍白.无力,二尖瓣面容:两颊及口唇发绀,甲亢面容:面容惊愕.眼裂大.突眼.目光,炯炯,有神.不安烦躁易怒,粘液性水肿面容：面色苍白，浮肿，脸厚面宽，目光呆滞,反应迟钝，眉毛稀疏,满月脸：面如满月，皮肤发红，伴痤疮,肢端肥大症面容：头颅增大，面长颌大，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大,3体征识别,体位,自主体位：身体活动自如，不受限制,被动体位：患者不能自己调整或变换身体的位置,强迫体位：为减轻痛苦，被迫采取某种体位如强迫坐位（端坐呼吸）、强迫侧卧位、强迫仰卧位等。,4检验项目识别,血常规检验指标,血红蛋白,60 g/L,急性大量失血或严重贫血,白细胞计数,2.010,9,/L,引发致命性感染可能,白细胞计数,3010,9,/L,急性白血病可能,血小板计数,5010,9,/L,严重的出血倾向，是临床输注血小板的阈值,血小板计数,70010,9,/L,怀疑原发性血小板增多症,血气分析指标,血酸碱度,pH 7.2,极限值,血酸碱度,pH7.6,4检验项目识别,检验项目,危急值,危险性,电解质指标,血清钾,成人3.0mmol/L,低钾血症，呼吸肌麻痹,新生儿3.0mmol/L,血清钾,成人5.5mmol/L,严重高血钾，可有心律失常、呼吸麻痹,新生儿5.5mmol/L,血钙,2.0mmol/L,低血钙性手足搐搦,血钙,2.8mmol/L,甲状旁腺危象,4检验项目识别,检验项目,危急值,危险性,心肌酶及肌钙蛋白,CK-MB,200u/L,心肌损伤,肌钙蛋白,0.2ng/ml,心肌损伤,D-二聚体,1000ug/l,炎症、肺栓塞,纤维蛋白原,8,g/L,1.5g/L,高凝或出血倾向,4检验项目识别,肾功能指标,血肌酐,650mol/l,肾功能衰竭,血尿素,20mmol/L,肾功能衰竭,胰腺炎指标,血淀粉酶,1000U/L,可能有较严重的急性或坏死性胰腺癌,糖代谢指标,血糖,成人2.8mmol/L,缺糖性神经症状，低血糖性昏迷,新生儿2.5mmol/L,血糖,成人22mmol/L,高血糖性昏迷、渗透性多尿伴严重的脱水和酮,症酸,中毒,新生儿16.6mmol/L,4检验项目识别,放射科,1.脑出血,2.大面积脑梗死,3.主动脉夹层动脉瘤,4.肺栓塞,5.重症坏死性胰腺炎,6.肝破裂、,脾破裂、肾破裂,7.气胸、大量胸腔积液,8.消化道穿孔,4检验项目识别,超声科危急值项目,1.主动脉夹层动脉瘤,2.心脏内游离血栓,3.肝破裂,4.脾破裂,5.宫外孕（破裂出血）,6.心包大量积液,7.腹腔大量积液,4检验项目识别,心电图危急值项目,三、,急危重症的处理技巧,急危重症,的专业特点,突发性、不可预测，病情难辨多变,救命第一，先稳定病情再弄清病因,时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗,注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗,1、,最重要的专业思路与对策,一、先“开枪”、再“瞄准”,判断、但暂不诊断,对症、但暂不对因,救命、但暂不治病,所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！,（1）先“开枪”、再“瞄准”！,A、呼吸困难（,Asphyxia,）,端坐体位,立即开放气道,给予有效吸氧,（2）先“开枪”、再“瞄准”！,B、大出血（,Bleeding,）,快速补液扩容,建立静脉通路,立即彻底止血,（3）先“开枪”、再“瞄准”！,C1、心悸（,Cardiopalmus）,端坐体位,有效吸氧,建立静脉通路,（4）先“开枪”、再“瞄准”！,C2、昏迷（,Coma,）,开放气道,有效吸氧,建立静脉通路,1、最重要的专业思路与对策,第二,、,降阶梯思维,“降阶梯式”思维是指在急诊临床作症状鉴别诊断时，从严重疾病到一般疾病，从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴别的思维方式,。,“降阶梯,式,”思维的目的是：第一，确保患者的生命安全,，,抓住威胁患者生命的主要矛盾，分清轻重缓急。第二，“降阶梯”思维是一种科学的急诊思维方法，,是,减少误诊漏诊的重要基础。,患者病情按轻重缓急分为,五,类,（先救命后治病）,(,critical patient,),(acute patient),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30,分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况,适当延时给予诊治,(fatal patient),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,“降阶梯”思维必须遵循的流程,判 断,抢 救,再评估,评估,A 气道,B 呼吸,C 循环,如有生命危险立即抢救,无论是否能即刻做出临床的诊断,最重要的是评估病情严重程度,根据病情采取相应的救治措施,救治中继续观察病情变化、重复评估和更改救治效果,评 估,2、,最基本的五项急救首要措施,适用于任何,急危重症：,体位,仰卧、侧卧或端坐位,开放气道,保持呼吸道畅通,有效吸氧,鼻导管或面罩,建立静脉通路,应通畅可靠,纠正水电酸,碱,失衡,酌情静,脉,输液,常见的水电酸碱失衡之类型：,水失衡,如脱水（绝食、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克都可引起），或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（,急性肾功能衰竭、急性左心衰竭,）；,电解质失衡,如低/高钠血症、低/高钾血症、低血钙、低血镁等；,酸碱失衡,如代谢性酸/碱中毒、呼吸性酸/碱中毒、混合性酸中毒,3、广义的ABCD“万能”急救流程：,适用于任何,急危重症,A,.,判断+气道：,快速,判断，,确定病人昏迷后开放气道,B,.,呼吸：给氧+人工呼吸,C,.,循环：心脏+血管+血液,D,.评估：抢救过程中不断检查和,床旁持续监测生命,八征,A,第一步,判断,(,贯穿,),A,ssessment,是否昏迷？,开放气道,A,irway open,如果昏迷或者呼吸道阻塞、,立即开放气道,第二步,呼 吸,B,reathing,有效吸氧,人工呼吸,第三步,循 环,C,irculation,心脏,（心力、心律）,血管,（有无出血）,血液,（量和质）,第四步,评 价,D,iagnoses,生命八征,心电监护,脉氧饱和度,B,C,D,万能的急诊施救措施与流程,4、狭义的ABCD急救流程：,仅适用于心肺复苏,A 判断+气道：徒手开放气道,B 呼吸：口对口人工呼吸,C 循环：胸外心脏按压,D 电击除颤+复苏药物（高级）,5、,现场急救“七大”基本技术,：,要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到,心肺复苏有3项，,涉及到创伤急救有,4项，它们分别是：,（1）基础生命支持（BLS）：,有关现场,心肺复苏的,基本操作技能共有3项技术,a,.,徒手,心肺复苏,ABC,b,.,电击除颤D（及心电图识别）,c,.复苏药物（及气管插管）,（2）基础创伤急救（BTLS）：,有关创伤的现场急救基本操作技能共有 4项，称之为外伤的四大急救基本技术,d,.止血,e,.包扎,f,.固定,g,.搬运,6、各种支持疗法与高级手段：,呼吸支持人工呼吸机、人工肺,循环支持强心、抗休克、血管,活性药物、抗心律失常,脑功能支持降颅压、亚低温,肾功能支持人工肾、血液净化,肝功能支持人工肝、保肝药,物,结束语-防范纠纷的关键,记录到位,技术到位,沟通到位,流程到位,质量好,服务好,病人满意,谢谢聆听，欢迎斧正！,