实验诊断 第三章 血栓与止血检测.ppt

*,本节标题,知识点,小点,具体内容,注释,更细详解,1,【,病例分析,】,某患者，男性，,15,岁，学生。双膝关节,肿胀、疼痛,2,天入院。入院前做双杠运动后即,觉双膝关节疼痛，继而肿胀，当地按外伤给,予止痛，消炎及外贴伤湿药膏无效。自幼年,起经常出现活动时或轻微损伤后皮肤血肿，,有时伴关节轻微肿胀，经输血、止血后可缓,解。患者母亲家族中有类似患者。,2,【,病例分析,】,体检：,T,：,36.6,，,P,：,98,次分，,R,：,20,次分，,BP,：,102,68 mmHg,。一般情况良好，轻度贫血貌，皮肤无出血点。心肺无异常。腹软，肝脾肋下未触及。双膝关节肿胀，活动受限，但无红、热现象，余无异常发现。,3,【,病例分析,】,实验室检查：,血液一般检查：,RBC 2.910,12,/L,，,Hb 88g/L,，,WBC 10l0,9,/L,，,PLT 22010,9,/L,。,止血与凝血检查：,BT 6min,，,CT 15min,，,APTT 84s,，,PT l2s,，,TT 16s,。,4,【,病例分析,】,思考题,1,提出初步诊断。,2,诊断依据是什么,?,第三章 血栓与止血检测,6,第一节 血管壁检测,第二节 血小板检测,第三节 凝血因子检测,第四节 抗凝系统检测,第五节 纤溶活性检测,第八节 检测项目的选择和应用,本章内容,7,血管中流动的血液为什么不凝固,破损的血管为什么能止血,生理状态下,机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统,复习：止血、凝血和纤溶机制,8,正常止血机制,两个方面,五个因素,凝血机制,抗凝机制,血管壁,（,vessel wall,）,血小板,（,platelet,）,凝血系统,（,coagulation system,）,抗凝系统,（,anticoagulation system,）,纤溶系统,（,fibrinolytic system,）,9,一、血管壁的止血作用,当血管壁受损后的一系列变化：,.,神经反射,血管收缩,血流变慢,出血,/,停止,.,内皮细胞分泌,vWF,促进,plt,粘附,.,释放组织因子,FIII,启动外源性凝血途径,.,暴露内皮下胶原,促进血小板粘附,启动内源性凝血途径,伤口缩小,10,二、血小板的止血作用,维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性,粘附,(,vWF,),、聚集,(,Fg,),在血管破损处，形成白色血,栓，构成初期止血屏障,释放活性物质,(ADP 5-HT TXA,2,),，促进血小板聚集，,或增强血管收缩,血小板提供磷脂表面、,PF,3,，参与或促进凝血过程，,血块收缩，形成稳固血栓，达到永久止血的目的,11,目前公认的凝血因子共,14,个，按罗马数字命名的有,12,个，尚有高分子量激肽原,(HMWK),，前激肽释放酶,(PK),大多数由,肝脏,产生，其中,II,、,VII,、,IX,、,X,合成依赖于,Vitk,，称,Vitk,依赖因子,正常情况下，所有因子都处于无活性状态,三、凝血因子在凝血过程中的作用,12,凝血过程分为三个阶段，两个途径（内源性、外源性）,第一阶段：凝血酶原激活物形成,第二阶段：凝血酶形成,第三阶段：纤维蛋白形成,13,IIa Ca,2+,VIII-VIIIa III,Plt-PF,3,Ca,2+,IIa Xa,V,Va,Ca,2+,正常凝血过程（瀑布学说）,PF,3,磷脂,凝血酶原,(II),凝血酶,(IIa),纤维蛋白原,(I),可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白,内源性途径,胶原等带负电荷表面,PK,a,PK,XII,XIIa HMWK,外源性途径,组织损伤释放,组织因子（,III,）,XI XIa,a,IX IXa,VIIa VII,XIII,XIIIa,参加因子：,所需时间：,X,Xa,（凝血旁路）,VIII,、,IX,、,XI,、,XII V,、,X,、,II,、,I III,、,VII,Ca,2+,、,PF,3,、,磷脂,38min,14,四、抗凝系统的作用,（一）细胞抗凝机制,单核,-,吞噬细胞,吞 噬,清 除,凝血过程有关 物质和产物,15,（二）体液抗凝机制,血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统,抗凝血酶,III,（,antithrombin III,，,AT-III,）,AT-III,灭活,IIa,、,IXa,、,Xa,、,a,、,XIIa,、激肽释放酶,肝素,16,组织型纤溶酶原激活物（,t-PA,）,尿激酶型纤溶酶原激活物（,u-PA,）,凝血因子：,XIIa,、,IIa,、激肽释放酶（,K,）,纤溶酶原（,PLG,）、纤溶酶（,PL,）,纤维蛋白原降解产物（,FDP,）,五、纤维蛋白溶解系统的作用,最重要的生理性抗凝系统,XIIa,、,IIa,、,K,纤溶酶原,纤溶酶,u-PA t-PA,17,止凝血障碍性疾病的发病机制,血管壁结构与功能异常,血小板质与量异常,凝血因子质与量异常,抗凝系统异常,纤溶系统异常,综合因素,一期止血缺陷,二期止血缺陷,纤溶系统缺陷,18,第一节 血管壁检测,一、筛检试验,出血时间（,BT,）,二、诊断试验,血管性血友病因子抗原测定,19,出血时间,（,bleeding time,BT,）,定义,将皮肤毛细血管刺破，让血液自然流出到,自然停止所需要的时间。,BT,长短主要受血小板因素和血管壁因素的,影响。,一、筛检试验,20,临床意义,BT,延长,血小板数量明显,正常对照,10s,以上为延长,(,一,),活化的部分凝血活酶时间,（,activated partial thromboplastin time,APTT,）,一、筛检试验,32,临床意义,主要检测,内源性凝血系统,APTT,延长：,1.,因子,、,、,：如血友病,A,、,B,、,C,2.,凝血酶原、纤维蛋白原,：如,DIC,、严重肝病,3.,循环中抗凝物质,：如,SLE,4,.,普通肝素,抗凝治疗的,首选,监测指标：,APTT,维持在正常对照的,1.5-2.0,倍,为宜,APTT,缩短：,血栓性疾病、血栓前状态,33,(,二,),凝血时间,（,clotting time,CT,）,定义,静脉采血放入试管中，观察自采血开始至试管中,血液凝固所需的时间。,34,参考值,4-12min,（试管法）,15-32min,（硅管法）,10-19min,（塑料管法）,临床意义,内源性凝血系统,测定的初筛试验，意义同,APTT,，但不如,APTT,敏感。,35,原 理,组织因子,(,兔脑、胎盘、肺组织浸液,),Ca,2+,血浆凝固时间,参考值,不同方法，不同试剂检测结果差异较大,正常对照,3s,以上为延长,(,三,),血浆凝血酶原时间,（,Prothrombin time,PT,）,36,参考值,PTR,(,凝血酶原时间比值,),1.00.05,PTR=,受检者,PT,值,/,正常对照,PT,值,INR,(,国际正常化比值,),INR=PTR,ISI,参考值依,ISI,不同而异,ISI,为国际灵敏度指数，,ISI,越小，,组织凝血活酶的灵敏度越高。,37,临床意义,为,外源性凝血系统,的筛选试验,PT,延长：,1.,先天性凝血因子,I,、,、,V,、,、,X,缺乏,2.,获得性凝血因子缺乏：严重肝病、,VitK,缺乏症、,纤溶亢进、,DIC,3.,循环中抗凝物质增加，如,SLE,4.,口服抗凝剂,的,首选,监测指标：,INR,以,2.0-2.5,为宜,PT,缩短：,血液高凝状态,38,二、诊断试验,（一）血浆因子,、,、,、,促凝活性测定,（二）血浆因子,、,、,、,促凝活性测定,39,(,三,),血浆纤维蛋白原,(Fg),测定,参考值,比浊法：,2-4g/L,临床意义,增高：,血栓性疾病及血栓前状态，急性感染、糖尿病、妊高征、手术创伤、恶性肿瘤、口服避孕药,减少：,1.,低,(,无,),纤维蛋白原血症,2.,严重肝病,3.,纤溶亢进，,DIC,4.,溶栓治疗,40,第四节 抗凝系统检测,一、病理性抗凝物质的筛检试验,血浆凝血酶时间（,TT,）,二、病理性抗凝物质的诊断试验,狼疮抗凝物质测定,三、生理性抗凝因子检测,血浆抗凝血酶,(AT),活性测定,41,原 理,标准化凝血酶,受检血浆出现纤维蛋白丝的时间,参考值,手工法：,16-18s,正常对照,3s,以上为延长,血浆凝血酶时间,（,thrombin time,TT,）,一、病理性抗凝物质的筛检试验,42,临床意义,TT,延长：,1.,低,(,无,),和异常纤维蛋白原血症,2.FDPs,增多：如纤溶亢进、,DIC,3.,循环中抗凝物质增多：如肝素或类肝素样物质（,SLE,、肝病、应用肝素治疗）,TT,缩短：,无临床意义,43,第五节 纤溶活性检测,一、筛检试验,血浆,D-,二聚体,(D-D),测定,血浆纤维蛋白,(,原,),降解产物,(FDPs),测定,二、诊断试验,*,血浆鱼精蛋白副凝固试验,(3P,试验,),44,(,一,),血浆,D-,二聚体测定,(D-dimer,D-D),胶乳凝集法,阴性,ELISA,法,0,0.256mg/L,血浆,D-D,是交联纤维蛋白水解的一种特异性降解产物，为,继发性纤溶,特有,的降解产物。,原理,定性：,D-D,D-D,抗体,-,乳胶颗粒凝集反应,定量：,D-D,D-D,抗体,-,酶底物显色反应,参考值,一、筛检试验,45,1.,阳性：,见于,继发性纤溶症,(,如,DIC,),和观察溶栓治疗；,2.,阴性：,见于,原发性纤溶症和正常人,。,本试验,敏感性高、特异性低,，在深静脉血栓、肺血栓,栓塞、血栓形成时均可,阳性,；但在陈旧性血块呈,阴性,。,临床应用：,诊断,DIC,、血栓形成；观察溶栓疗效。,临床意义,46,(,二,),血浆纤维蛋白,(,原,),降解产物测定,(fibrin(ogen)degradation products,FDPs),纤溶酶原在各种活化素,(,如尿激酶、链激酶等,),的作用下转变成纤溶酶，纤溶酶使纤维蛋白,(,原,),降解，产生,FDPs,，使凝胶状态的纤维蛋白溶解。,原理,定性：,FDPs,FDPs,抗体,-,乳胶颗粒凝集反应,定量：,FDPs,FDPs,抗体,-,酶底物显色反应,参考值,胶乳凝集法 阴性,ELISA,法,5mg/L,？,什麽是,FDPs,47,阳性,或,增高,见于：,*,原发性纤溶症,*,继发性纤溶症（如,DIC,、恶性肿瘤、肺血栓栓塞、深静脉血栓形成、肝脏疾病、肾脏疾病、移植排斥反应、溶栓治疗等）,FDPs,测定是诊断,DIC,较敏感,的指标之一，快速、简单,临床意义,48,血浆鱼精蛋白副凝固试验,（,plasma protamine paracoagulation test,，,3P,试验,）,原理,受检血浆硫酸鱼精蛋白溶液，若血浆中存在,可溶性纤维蛋白单体,-FDPs,复合物,时，则鱼精蛋白使其解离释出,纤维蛋白单体,，后者自行聚合成肉眼可见的,纤维蛋白丝,，为,阳性,。,参考值,正常人,阴性,二、诊断试验,49,临床意义,阳性：,DIC,早、中期,（注意假阳性）,阴性：,正常人、,DIC,晚期和原发性纤溶症,本试验,特异性高、敏感性低,，是,鉴别,原发性和,继发性纤溶症,(DIC),的试验之一。,3P,试验,是诊断,DIC,特异性,较高指标之一，快速、简单,50,原发性纤溶症,继发性纤溶症,病因,无凝血过程,有凝血过程,激活物,t-PA,，,u-PA,XIIa,、,IIa,、,K,纤溶酶降解,的底物,Fg,Fg,、纤维蛋白单体、,交联纤维蛋白,产物,FDPs,FDPs,，,D-D,，,3P,试验,鉴别,51,筛检试验,诊断试验,第八节 检测项目的选择和应用,52,一期止血缺陷筛检试验,N N,正常人、血管性紫癜,延长,血小板减少症,延长 血小板增多症,延长,N,血小板功能异常或凝血因,子缺乏,(vWF,、,Fg),BT PLT,结果判断,53,过敏性紫癜,54,APTT,、,PT,、,TT,检测,进一步做以下筛选试验：,二期止血缺陷筛检试验,55,APTT,、,PT,、,TT,测定,2.,仅有,APTT,延长,提示内源性凝血途径缺陷：,F,、,、,、,缺乏,延长,不能用正常血浆纠正：循环中抗凝物质增多,1.APTT,、,PT,均正常,正常人,仅见于遗传性或获得性因子,XIII,缺陷症,3.,仅有,PT,延长,提示外源性凝血途径缺陷：,F,缺乏,延长不能用正常血浆纠正：循环中抗凝物质增多,56,4.APTT,、,PT,均延长,1)TT,延长,纤维蛋白原,(,因子,I),缺乏症,抗凝物质增多，如肝素治疗、,SLE,、,严重肝病,纤溶亢进,(,FDPs,增高,),，如,DIC,、溶栓治疗,2),TT,正常,共同凝血途径缺陷：因子,、,、,缺乏症,进一步做有关因子的测定,(,确诊试验,),APTT,、,PT,、,TT,测定,57,定义：,是由多种致病因素导致全身血管内微血栓形成和多脏器功能衰竭，消耗了大量的血小板和凝血因子，并引起继发性纤溶亢进，造成临床血栓,-,出血综合症。,弥散性血管内凝血（,Disseminated Intravascular Coagulation,DIC,）,DIC,分期：,高凝期,消耗性低凝期,继发性纤溶亢进期,58,DIC,出血,59,DIC,诊断标准：,PLT,100,10,9,/L,，或进行性下降,Fg,1.0g/L,，或进行性降低,PT,缩短或延长,3,秒以上,APTT,缩短或延长,10,秒以上,血浆,FDPs,20mg/L(,肝病,60mg/L),D-,二聚体,0.5mg/L,3P,试验阳性,60,本次课的内容：,第三章 血栓与止血检测,重点内容：,活化部分凝血活酶时间、血浆凝血酶原时间、纤维蛋白原、凝血酶时间、,D-,二聚体检测的参考值及临床意义,临床常见出血性疾病检测项目的选择,名词解释：出血时间、凝血时间、,DIC,小 结,