诊断学课件：第二篇 问诊.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,诊 断 学,济宁医学院诊断教研室,随萍,suipingfei,QQ:975811923,第二篇,问诊,Inquiry,教学目的要求：,掌握,掌握问诊的基本内容；,掌握问诊的基本技巧和方法。,教学难点：问诊的技巧,教学方法、手段、媒介,课堂讲授,穿插临床实例及图片,多媒体教学,Inquiry,A,Definition of inquiry,概念,B,Significance of inquiry,重要性,C,Contents of inquiry,内容*,D,Method and techniques of,Inquiry,方法和技巧,*,是医师通过对患者,/,相关人员的,系统询问,获取病史资料,经过综合分析而作出临床诊断的一种方法，是,病史采集,(,history taking,),的主要手段。,把问诊了解到的情况去粗取精，去伪存真，使之条理化后记录下来,病史,(,history,),。要求,完整性,和,准确性,兼具。,A,Definition of inquiry,问诊是认识疾病的开始,(,诊断的钥匙,),问诊是诊断疾病的重要方法之一。,1.,可获得诊断依据。,2.,为进一步检查提供线索。,3.,了解病情和观察疗效的重要方法。,4.,建立良好医患关系的时机,。,B,Significance of inquiry,根据,临床情景,和,目的,的不同，问诊可分为：,一、全面系统的问诊,二、重点问诊,住院病人,急诊、门诊病人,住院病历要求内容：,C,Contents of inquiry,General data,一般项目,Chief complaint,主诉,History of present illness,现病史,Past history,既往史,Review of systems,系统回顾,Personal history,个人史,Marital history,婚姻史,Menstrual and childbearing,history,月经生育史,Family history,家族史,Contents,姓名,性别,年龄,籍贯,出生地,民族,婚姻,职业,工作单位,住址,入院日期,(,分,),记录日期,(,分,),病史陈述者及,可靠程度。,要求,*,项目齐全不漏项,*,病史陈述者非病,人应注明其关系,*,要写实足年龄,内容,:,General data,姓 名：林家明 单 位：济宁市联想集团,性 别：男 职 别：工人,年 龄：,33,岁 地 址：济宁市太白湖区恒大名都,1,婚 否：未婚 入院日期：,2007-08-15 12,：,00,出生地：山东省济宁市 入科时间：,2007-08-15 12,：,23,民 族：汉 记录日期：,2007-08-15 15,：,30,籍 贯：山东省济宁市 陈 述 者：患者本人（可靠）,患者同事（参考）,一般项目,举例,主诉：患者感受到的最主要的痛苦或最明显的症状,（,symptoms,）,和,（,或）体征,（,signs,）,及其持续时间。,Chief complaint,主诉,*,本次就诊最主要的原因,+,持续时间。,症状,Symptom,发热,Fever,腹痛,Abdominal pain,咳嗽,Cough,头痛,Headache,恶心,Nausea,呼吸困难,Dysnea,患者对自身机体生理功能异常的,主观,体验和感觉。,对早期发现疾病、诊断疾病具有重要意义。,体征,Sign,肝脾肿大,Hepatosplenomegaly,心脏杂音,Cardiac murmur,紫癜,Purpura,扁桃体肿大,Antiadoncus,紫绀,Cyanosis,巩膜黄染,Icteric sclera,水肿,Edema,患者的体表或内部结构发生可察觉的、,客观,存在的改变，可通过系统的体格检查获知。,(1),语言精炼,简明扼要,(,一般,15-20,字,);,反复咳嗽咯痰,10,年，活动后气促,2,年，加重伴双下肢浮肿,3,天。,(2),用医学术语,一般不出现诊断用语,;,特殊：无症状，诊断和入院目的十分明确的除外。,(3),主诉应与第一诊断相符,;,(4),主诉多于一项者,按发生先后列出。,主诉,*,主要症状,/,体征,+,时间,咽痛，发热。,咽痛、发热,2,天。,畏寒、发热、咳嗽,3,天，加重伴右胸痛,2,天。,喉咙痛,2,天伴发烧,1,天。,间歇性左上腹疼痛,12,年,加重,1,月,黑便,3,天。,心脏病,2,年，加重,1,周。,反复活动后心悸气短,2,年，加重伴双下肢水肿,2,周。,糖尿病,1,年。,多饮、多食、多尿、消瘦,1,年。,发现胆囊结石,2,月，入院接受手术治疗。,急性阑尾炎发作,3,小时。,转移性右下腹痛,3,小时。,判断正误,同学们写的主诉：,请纠错,烦渴、多饮、多尿、消瘦,1,个多月于,2008,年,12,月,29,日步行入院。,12,月,21,日晨起突发右半身偏瘫。,右半边肢体不能活动,1,天。,怕冷、发烧三天。,咳嗽咳痰,20,余年，近期加重。,咳嗽咳痰二三十年，呼吸困难,1,年。,反复咳嗽、咳痰,25,年，活动后气促,6,年，加重,1,天。,烦渴、多饮、多尿、消瘦,1,月余。,右侧肢体麻木、活动障碍,1,天。,畏寒、发热,3,天。,发病,就诊,(,住院,),时,围绕主诉展开其内容,(1),患病全过程,(2),诊治经过,(3),患病后一般情况,(4),重要的阴性资料,病人提及的病名、药名用“”,有助于诊断与鉴别诊断,判断有无并发症,History of Present Illness,现病史,*,seven,elements,of HPI,History of Present Illness(HPI),1,2,3,4,5,6,7,Onset,Duration,seven,elements,of HPI,起病情况与,患病时间,20,年前发现心脏杂音，,1,个月来反复心悸、气短。,When,Where,Acute onset,Gradual onset,Duration,?,seven,elements,of HPI,Cause and,Motivation,病因与诱因,患者昨晚参加宴会并饮入大量白酒，今晨约,4,时左右突发上腹部持续剧痛，伴呕吐,1,次，呕吐物为胃内容物,患者昨日下午洗冷水澡后出现鼻塞、头痛、浑身疲乏无力,seven,elements,of HPI,Quality or,character,症状特点,Quality,Quantification,Region involved,Severity,Temporal,Provocative or,Palliative,maneuvers,患者于,5,年前无明显,诱因出现胸闷、心前区,疼痛，位于胸骨中下段，,伴有左侧肩背部放射痛，,呈闷痛，多于活动后及,情绪激动后出现，每次,发作持续,3-5min,，休息,后,10min,内可缓解。,4,小,时前在晨练中突感剧烈,胸骨后疼痛，呈持续性,压榨样疼痛，向左侧肩,背部放射，伴出汗、心,悸，服用“硝酸甘油”后,疼痛未缓解。,seven,elements,of HPI,Development,病情的发展与演变,患者于,10,年前出现咳,嗽、咳痰，为白色黏痰。,咳嗽呈阵发性，晨起和,夜间加重，多于秋冬季,多发，曾多次于外院进,行抗炎、祛痰治疗（具,体不详），好转出院。,此后多因受凉再发，每,年发病时间,3-6,个月不,等。近,1,年来出现活动后,心慌、气急，伴间断性,双下肢水肿，以下午明,显。,2,天前因淋雨受凉后,上述症状再发，咳嗽，,咳黄绿色浓痰，量多，,不易咳出，轻微活动即,感气促，伴胸闷、尿少、,双下肢水肿、腹胀。,simultaneous,phenomenon,伴随症状,seven,elements,of HPI,general,state,病程中一般情况,spirit,精神,diet,饮食,sleep,睡眠,urine and feces,二便,weight change,体重改变,提供依据,评价预后,选择辅助治疗,诊治经过,process of,diagnosis and,treatment,发病以来精神、食欲较,差，睡眠不佳，大便较,干燥，小便量略少，色,黄，体重减轻,3kg,。,发病以来精神尚可，纳,差，未解大便，小便正,常，体重无明显改变。,5,天前患儿无明显诱因出现水肿，最,初为眼睑水肿，晨起时明显，后逐,渐加重，并蔓延至全身，同时出现,少尿，每日,200-300ml,呈深黄色，,偶呈洗肉水样，无明显尿频、尿急、,尿痛等症状。,起,起病与,患病时间,症,症状特点,因,病因与诱因,变,发展与演变,随,伴随症状,诊,诊治经过,食,一般情况,现病史,七要素,起病时间、地点、环境、情况（缓急）；（起）,发病原因和诱因；（因）,主要症状的部位,性质,程度和持续时间；（,症,）,病情的发展与演变，,进行性,/,间歇性？,加重,/,缓解？加重,/,缓解的原因；（变）,伴随症状（勿忽略阴性症状）；（随）,精神、,饮食、,睡眠、二便、体重改变情况；（食）,是否到过医院就诊，作过哪些检查；,有无诊断,(,病历,/,诊断证明,)?,（诊）,有无治疗，,药物剂量,用法，疗效,毒副作用,?,治疗的情况及效果如何；（治）,现病史,不遗漏,按顺序,不与现病史混淆,Past History,既往史,General health,Chronic Medical Illness,Infectious Diseases,Operations and Injuries,Previous hospitalization,Allergies,to medications or food,平素体健，幼年曾患“腮腺炎”、“猩红热”。否认肝炎、结核,等传染病史，按计划预防接种（具体不详）。,1986,年,2,月曾行右,侧腹股沟斜疝修补术，术后恢复良好，无不适。无食物、药物过,敏史。,既往史举例,与目前所患疾病,密切相关的情况,Review of systems,系统回顾,Respiratory,System,Cardiovascular,System,Gastrointestinal S,ystem,Genitourinary S,ystem,Hematopoietic System,Endocrine System&,Metabolism,Nervous System,&,Psychiatric History,Bones,Joints and Muscles,呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、,咯血、胸痛及呼吸困难等病史。,循环系统：无心悸、气促、心前,区疼痛、阵发性夜间呼吸困难、,紫绀及高血压等病史。,消化系统：无恶心、呕吐、腹胀、,腹泻、黄疸、呕血、黑便等病史。,余见现病史。,系统回顾,举例,Personal history,个人史,出生于山东省临沂市，,1964,年大学毕业后来济宁工作、生活至今，否认疫区居住史及疫水接触史，无特殊毒物接触史。,16,岁开始吸烟，每日,20,支，,1983,年后戒断。饮少量白酒，每日约,1,两。否,认性病及冶游史。,1996,年退休。,Place of birth,Residence,Nationality and Ethnicity,Social and Economic,Status,Occupations,Habits ,Marital history,婚姻史,Single,Married,Divorced,Widowed,Duration of each,marrriage,Explanation of each,marriages termination,结婚,40,年，妻子身体健康，婚后,育有二子一女，均健康。,未婚者不予记录。,婚姻史 举例,行经期（天）,初潮年龄 末次月经时间,LMP,月经周期（天）或绝经年龄,月经周期规律，量中等，经色正常，白带,正常，否认痛经史。,25,岁结婚，孕,4,产,1,足,月顺产一女，无产后出血史。曾行人工流,产,3,次，末次人工流产时间,2008,年,6,月,8,日。,14,3,5,天,28,30,天,2002,年,2,月,8,日,（或,50,岁）,Menstrual history,月经史,Childbearing history,生育史,Menstruation,First pregnancy,Childbearing,Birth Control,(Grandparents),Parents,(Uncles and aunts),Siblings,Children,Birth year,current health,age at death and causes.,Make note of any family history of hypertension,（高血压），,heart,disease,（心脏病），,diabetes,（糖尿病），,kidney disease,（肾脏疾病），,autoimmune diseases,（自身免疫性疾病），,gout,（痛风），,asthma,（哮喘），,endocrine disorders,（内分泌异常）,cancer,（癌），,hemophilia,（血友病）,Family history,家族史,父亲因“高血压脑溢血”于,1990,年去世，母亲患有“冠心,病”，两个妹妹均体健，否认家族遗传病史及慢性传染病,史。,1,组织安排得当,引言、问诊主体、结束语,2,以时间顺序为主线,3,自始至终体现,鉴别诊断,这一原则,4,恰当使用不同类型提问,Major Techniques of Inquiry,5,避免术语，引证核实，善用过,渡，注重小结,D,1,、组织安排,*,整个问诊的结构与组织，包括：引言、问诊主体、结束语。,问诊主体,即问诊的内容,*引言：自我介绍，问诊的目的等,*主体：按照各部分内容的顺序系列展开，避免跳跃或颠倒,*结束语：告知问诊结束，下一步的安排及要求病人配合的,方面等,D,Method and techniques of Inquiry,问诊技巧,2,、时间顺序,*,是指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序。,问清症状开始的确切时间，跟踪自首发至目前的整个演变,过程，避免遗漏重要资料。,可采用,“,怎么样,?,然后又,以后又,”,的提问方式,。,例：,主诉 寒战、发热、右侧胸痛,3,天,现病史 患者,3,天前,因淋雨受凉后出现全身酸痛、疲乏无力、咽痛。,当晚,7,时许,出现畏寒、寒战，约,半小时后,自觉发热、头痛，量体温,39C,，伴有咳嗽及右上胸部疼痛，咳嗽及深呼吸时加重。自,服去痛片后,出汗，体温稍降，为,38.2C,。,昨日,再次出现寒战、高热，最高达,39.5C,，咳嗽、胸痛加剧，并咳出少许铁锈色痰，为求诊治来我院急诊。起病后精神、食欲差，睡眠不佳，尿量稍减，色深黄，大便秘结。,3,、过渡语言,*,是指问诊时用于两个项目之间转换的语言，,好的过渡语言,有两部分，一是我们将要讨论的新项目是什么，二是我们,为什么要转换项目。,4,、问诊进度,*,是指整个问诊的流畅性。需注意以下几点：,（一）注意聆听，不要轻易打断病人的描述。,（二）恰当地使用停顿，有助于病人理清思路，道出更多,更细的信息。但要避免太长时间的沉默。,（三）,采用正确的提问方式,。,（四）有技巧地引导病人始终围绕病史线索叙述病情。,Asking open,ended questions,（一般性、开放式提问，一般问题）,请问您哪里不舒服？,5,、问题类型,*,Patterns of asking,目的：让病人详细叙述病情，以,获得其具体发病及病情进展资料,。,如开始时，不用一般性提问，而用不恰当的一系列直接,提问，会使获取资料的效率较差。,“,直接,(,重点）选择性提问,：要求回答,“,是,”,或,“,不是,”,或对提供的选择作出回答。,Asking directly,（直接提问，特殊问题）,目的：收集疾病特定的有关细节。,你曾有过严重的头痛吗,?,你的头痛是锐痛还是钝痛,?,扁桃体切除时你几岁,?,你何时开始腹痛的呢,?,你腹痛有多久了,?,你头痛频繁不频繁？多长时间犯一次,?,但开始应该是一般性提问：,请谈谈你头痛的情况。,医生：,“,请告诉我你哪里不舒服,？,”,（一般性提问）,病人：,“,近两周，我的胃一直在痛，就在这儿，肚脐上方。,”,医生：,“,请告诉我，你痛的情况。,”,(,一般性提问,),病人：,“,哦，很痛，很难受。,”,医生：,“,是一种什么样的疼痛呢,?,”,(,直接提问,),病人：,“,象火烧一样的。,”,医生：,“,痛在深处还是在表面,?,”,(,直接选择提问,),病人：,“,很深。,”,医生：,“,除了这里痛之外，还同时有别的地方痛吗,?,”,(,直接选择提问,),病人：,“,没有。,”,医生：,“,哪些情况使疼痛更厉害？,”,(,直接提问,),应遵循,“,从一般提问到直接提问,”,的,提问原则,。,incorrect inquiry,Avoid suggestive asking,（避免诱导性提问）,你的咳嗽咳痰总是冬天严重，对吗,?,是一种能为病人提供带倾向性特定答案的提,问方式，问题的措词已暗示了理想的答案。,Avoid censure asking,（避免诘难性提问）,糖尿病人不能吃太多甜食，这点常识你都不懂吗？,语气严厉或讽刺、鄙夷，含有对病人的责备和轻视，常使病人产生防御、反感、不信任心理。,糖尿病人应适当限制甜食，请您以后注意。,incorrect inquiry,Avoid continual asking,（避免连续性提问）,你的腹痛是什么时候开始的？现在还痛不痛？,隐隐作痛还是很明显的剧痛？以前也这样痛,过吗？,提出一系列连续的问题，可能会使病人对要,回答的问题混淆不清或从多个问题中随便选,择一个作答。,6,、重复提问,Repeatedly asking,重复提出刚才病人已经讲过的问题。,当需要做总结或对重要病史、诊断、用药需要明确澄清的,时候，,可以重复提问,，但应向病人说明，要避免无必要的,重复。,你已告诉我，你大便有血，这是很重要的资料，请,再给我详细讲一下你大便的情况。,7,、小结和记录,Summary and Record,每项结束后应进行小结和记录，目的：,（,1,）唤起,医生的记,忆以免忘记要问的问题；（,2,）让病人知道医生如何理解他,的病情；（,3,）提供机会核实有关资料。,“,刚才你说你的下背痛深在而持续，而大腿外侧痛则比较表,浅，对吗,?,”,，,“,是的,”,。,主诉和现病史的小结和记录最为重要。,“刚才你已经讲了你发烧已经一周了，且带有右胸疼痛，这两,天出现咳嗽，咳嗽的时候痰里带血丝，其他并没有什么不好，,你觉得是这样吗？”，“是的”。,总结家族史、系统回顾时，只需简短概括总结阳性发现。,“,除了你偶然有点头晕，一个月有一两次便秘以外你平时身体,都很好，是这样的吗,?,”,，,“,是的,”,。,8,、避免医学术语,*,术语即外行难懂的专业性医学用语或隐语。,与病人交谈，必须用常人易懂的词语代替术语，如果用到,了术语，就要对其进行解释,。由于病人不愿承认其不懂的,问题，术语可能会引起误会或造成资料不实。,“,你的咳嗽是干咳还是湿咳？干咳就是没有痰的咳嗽，湿,咳就是有痰的咳嗽。,”,“,你有没有感觉到心悸呢？,”,“,你会不会自己就能够感觉到心跳得很厉害？,”,“,你大便时有没有里急后重？,”,“,你会不会总是很想解大便却又解不出来？,”,9,、引证核实,*,询问者应引证核实病人所提供的重要信息，特别是特定的,诊断,和用药，应问明诊断是如何作出的及用药品名、剂量、,时间等。有关习惯和嗜好应包括名称、用量、方式和时间,。,“,你刚才说你有血尿，你是怎么确定的？是小便的颜色有什,么改变还是到医院做过小便的检查呢？,”,“,当时我发现小便很红，就到医院做了小便常规检查，医生,告诉我小便里红细胞很多，说我是血尿,”,。,主要针对,现病史,问诊，收集其他病史部分中与该问题,密切相关,的资料。较为简洁，顺序可调整，多用,直接提问,的方式，要求医生具备较高的专业水平。,急诊、门诊病人,Focused history taking,（重点病史采集）,缄默与忧伤、焦虑与抑郁,1,多话与唠叨、愤怒与敌意,2,文化程度低下、语言障碍,3,多种症状并存,4,Inquiry in especial state,（特殊情况的问诊）,重危和晚期患者,6,说谎和对医师不信任,5,。,自学,问诊的内容：,主诉,现病史,summary,总结,重点内容：,问诊本身就是收集客观资料与医生的主观分析不断相互作用的过程。,建立假设、检验假设、修正假设,高度脑力活动,辅助教材：,全身体格检查操作图谱,人民军医出版社,临床诊断学实践教程,人民军医出版社,参考书：,诊断学,（医学英文原版改编语教材）,吕卓人 雷寒主编 科学出版社,山东省病历书写规范2010版,山东省卫生厅,课后作业,名词：,1,、,diagnostics,2,、,history taking,3,、,symptom 4,、,sign,5,、,physical examination,2,、请思考：你作为大三的学生，你认为怎样才能学好这门课？它对你将来成为一名合格医生有什么样地作用？,谢 谢,