实验诊断 第五章 常用肾脏功能实验室检测（2学时）.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,上次课的内容：,第四章 排泄物、分泌物及体液检测,第二节 粪便检测,第四节 脑脊液检测,第五节 浆膜腔积液检测,重点内容：,粪便常见外观改变、隐血试验临床意义。,常见中枢神经系统疾病的脑脊液特点。,漏出液和渗出液的鉴别要点。,病 例,李,X X,，女性，,31,岁,主诉：周身浮肿,2,周,现病史：近两周无诱因出现眼睑及双下肢浮肿，尿量减少，每日,700ml,左右，伴乏力，食欲下降。于当地医院化验尿蛋白（），隐血试验阳性，给青霉素治疗无效来诊。发病以来饮食、睡眠尚可，大便正常。,既往史、家族史无特殊。,体格检查：,体温,36,，脉搏,72,次,/,分，呼吸,16,次,/,分，血压,150/100mmHg,。皮肤无皮疹、出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及。颜面浮肿，无明显贫血貌，结膜无苍白，巩膜无黄染。无颈静脉怒张。心肺无异常，腹软，肝、脾未触及，移动性浊音阴性，肾区无叩痛，下肢轻度水肿。,病 例,病 例,辅助检查：,尿常规：,蛋白（），红细胞,5,8,个,/HP,，,畸形红细胞占,80,以上,。尿蛋白定量,2.3g/24h,。,血常规：,Hb 120g/L,，,PLT 168,10,9,/L,。,血,IgA 1.06g,L,，,IgM 0.97g,L,，补体,C3 0.46g,L,，,BUN 9.1 mmol,L,，,Cr 197 mol,L,。,B,超：,左肾,10.6,5.6,3.4cm,，右肾,10.5,5.4,3.1cm,，双肾弥漫性损害。,第五章 常用肾脏功能实验室检测,(P342),肾脏的基础知识,肾小球功能检测,肾小管功能检测,肾小管性酸中毒的检测,肾功能检测项目的选择和应用,本章内容,肾脏的解剖,外层的皮质 内层的髓质构成,肾实质,肾小体 肾小管,由,15,20,个肾锥体组成,解剖学结构,髓袢,集合管,乳头管,肾盂,输尿管,2,肾血管,肾脏的组织学结构,肾单位,肾小体,肾小管,肾小球,肾小囊,近端小管,髓袢细段,远端小管,1.,肾单位,:,肾脏的基本功能单位,集合管,腹主动脉,肾小球毛细血管网,肾小管周围毛细血管网,与髓袢平行的直小血管,静,脉,体循环,肾动脉,泌尿与排泄功能：,生成尿液，排泄水、代谢产物和废物，维持机体水、电解质和酸碱平衡。,内分泌功能：,产生肾素、,EPO,、活性,VitD,3,，调节血压、造血、钙磷代谢。,作为肾外激素的靶器官：,ADH,肾脏的生理功能,肾功能检测,肾小球滤过功能,肾小管功能,肾脏疾病常用的实验室检测,尿液检测,一般性状,化学,尿沉渣,尿细菌培养,肾功能检查的临床意义,明确有无肾功能损伤,判断肾脏损伤的严重程度和范围（累及肾小球、肾小管，或两者均累及）,评估预后,指导治疗：调整用药种类、剂量和间隔时间,动态观察病情变化及疗效,常用的肾功能检测项目,肾小球功能检测,血肌酐测定,（,Cr,）,内生肌酐清除率测定,（,Ccr,）,血尿素氮测定,（,BUN,）,血,2,微球蛋白测定,（,2,-MG,）,肾小管功能检测,近端肾小管：尿,2,-MG,、尿,1,-MG,远端肾小管：,昼夜尿比密试验,、尿渗量测定,常用的肾功能检测项目,球,-,管功能检测,血尿酸检测,（,UA,）,肾小管性酸中毒的检测,氯化铵负荷试验（酸负荷试验）,碳酸氢钠负荷试验（碱负荷试验）,第一节肾小球功能检测,概 述,肾小球的主要功能：滤过,反映其滤过功能最重要的指标是肾小球滤过率,肾小球滤过率,(GFR),：,单位时间内经肾小球滤过的血浆液体量，即每分钟经两肾生成的原尿量。,(120,160ml/min),-,肾血浆清除率,(clearance),：,双肾在单位时间内，能将多少毫升血浆中所含的某种物质完全清除出去。,(ml/min,或,L/24h),清除率,如果某物质经肾小球滤过后，肾小管既不重吸收也不排泌，则该物质的肾血浆清除率与,GFR,相同。,某物质的条件：,不与血浆蛋白结合,完全由肾小球滤过,不被肾小管吸收或分泌,在体内不被分解,各种物质经肾排泄的方式,试剂,肾小球滤过,肾小管重吸收,肾小管,排泌,评价,菊粉,全部,不,不,测定,GFR,的理想试剂,肌酐,几乎,全部,不,很少,基本代表,GFR,葡萄糖,全部,全部,不,肾小管最大吸收率测定,对氨马尿酸、碘锐特,部分,不,大部分,（肾小管周围毛细血管）,肾血流量测定试剂,(,一,),血肌酐,(Cr),测定,血中肌酐,(creatinine,Cr),来源：,内生性,：恒定（,20g,肌肉每天代谢产生,1mgCr,）,CCPCr,H,2,O,外源性,：食物（鱼、肉等）,血中,Cr,大部分由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少；,在外源性肌酐摄入量和肌肉活动量相对稳定的情况下，血,Cr,浓度反映肾小球滤过功能；,当肾实质受损，,GFR,降低到正常人的,1/3,时，血中,Cr,浓度才会明显升高。因此，血,Cr,测定不能作为早期反映肾小球滤过功能损害的监测指标。,血,Cr,测定受年龄、性别、肌肉量、活动量、饮食等因素的影响。,原理,参考值,全血,Cr,：,88.4176.8mol/L,血清或血浆,Cr,：,男性,53106mol/L,女性,4497mol/L,临床意义,血,Cr,：反映肾小球滤过功能减退，较,BUN,更准确。,急性肾衰：血,Cr,急剧升高,慢性肾衰：血,Cr,升高,水平反映肾小球损害严重程度,代偿期 ,178mol/L,失代偿期,178,445mol/L,衰竭期,445,707mol/L,尿毒症期,707mol/L,鉴别肾前性和肾实质性少尿：,肾源性少尿：肾器质性病变，血,Cr,200mol/L,肾前性少尿：肾血流量减少，血,Cr,200mol/L,BUN,/,Cr,：,肾源性少尿：,血,BUN,，,Cr,，,BUN,/,Cr10:1,肾前性少尿：,血,BUN,，血,Cr,升高不明显，,BUN,/,Cr,10:1,内生肌酐清除率,(Ccr),【,原理,】,体内,Cr,从肌肉和食物中来。在,严格控制饮食,和,活动量相对恒定,的条件下，其生成量相对恒定。,血,Cr,大部分经肾小球滤出，不被肾小管重吸收，排泌量也很少，故,Ccr,能较好地反映肾小球滤过功能。,当,GFR,下降到正常值的,50%,，,Ccr,可明显降低，故,Ccr,是,早期,反映肾小球滤过功能损害的,敏感,指标。,(,二,),内生肌酐清除率,(Ccr),测定,标本留取方法：,连续,3,天低蛋白饮食、禁食肉类、避免剧烈运动,收集,24,小时尿,(,甲苯防腐,),，测定尿肌酐浓度（,Ucr,）,同时取,2,3ml,抗凝血，测定血肌酐浓度（,Scr,）,Ucr(mol/L),V(ml/min),Ccr(ml/min)=,Pcr(mol/L),尿肌酐浓度,每分钟尿量,内生肌酐清除率,=,血浆肌酐,浓度,标准体表面积,(1.73m,2,),矫正,Ccr=Ccr,受检者体表面积,计算公式：,血肌酐计算法（,Cockcroft,公式）：,(140,年龄,),体重,(kg),男性：,Ccr=,血肌酐,浓度,(mg/dl),72,(140,年龄,),体重,(kg),女性：,Ccr=,血肌酐,浓度,(mg/dl),85,-,不适用于老年、儿童、肥胖或消瘦者,参考值,成人,80,120 ml/(min,1.73m,2,),40,岁后，每,10,年,Ccr,约减少,6.5 ml/(min,1.73m,2,),临床意义,判断肾小球损害的灵敏指标：,当,GFR,降至正常的,50%,时，,Ccr,可降至,50ml/min,，但血,Cr,及,BUN,仍正常。,评估肾功能损害的程度：,轻度,70,51 ml/min,中度,50,31 ml/min,重度,30 ml/min,慢性肾衰竭分期：,第,1,期,(,代偿期,),：,80,51 ml/min,第,2,期,(,失代偿期,),：,50,20 ml/min,第,3,期,(,衰竭期,),：,19,10 ml/min,第,4,期,(,终末期或尿毒症期,),：,10 ml/min,指导治疗：,30,40 ml/min,，应限制蛋白摄入,30 ml/min,，噻嗪类利尿剂无效,10 ml/min,，速尿无效，,透析,、,肾移植,根据,Ccr,调整经肾排泄药物剂量和间隔时间,原理,血尿素氮,(BUN),是人体,蛋白质,代谢的终产物，由,肝脏,合成，主要经肾小球滤过随尿排出，,30,40%,被肾小管重吸收，少量被排泌，当肾实质损害时，,GFR,降低，可使血,BUN,增高。,血,BUN,受饮食中蛋白质摄入量、组织蛋白分解、肝功能等因素影响。,(,禁蛋白饮食,3,天,),参考值,成人：,3.2,7.1 mmol/L,婴儿、儿童：,1.8,6.5 mmol/L,(,三,),血尿素氮,(BUN),测定,1,、血尿素氮：,器质性肾功能损害：,急性肾衰：,GFR,下降至,50%,以下，,BUN,才能升高,不作为早期诊断指标,慢性肾衰：血,BUN,升高,水平反映肾功能损害严重程度,代偿期：血,BUN,9 mmol/L,失代偿期：血,BUN,9 mmol/L,衰竭期：血,BUN,20 mmol/L,肾前性少尿,：,BUN/Cr,10:1,，经扩容可缓解。,临床意义,蛋白分解或摄入过多：,高热、上消化道大出血、大面积烧伤、大手术后、高蛋白饮食等，但血肌酐一般不升高。去除上述原因后，血,BUN,可以下降。,血,BUN,作为肾衰透析充分性指标：,以,KT/V,表示，,KT/V1.0,表示透析充分。,K,透析器,BUN,清除率,(L/min),T,透析时间,(min),V,BUN,分布容积,(L),2,、血尿素氮：,营养不良、低,Pr,饮食、严重肝病等。,Ccr,、,Cr,、,BUN,的比较,判断肾功能损害时,Ccr,较,Cr,、,BUN,更敏感，可作为,早期,诊断指标。,BUN/Cr,10:1,器质性肾衰竭,BUN/Cr,10:1,肾前性少尿,/,蛋白质分解或摄入过多,肾功能不全分期,Ccr Cr BUN,（,ml/min)(umol/L)(mmol/L),肾功能不全代偿期,80-51,178 28.6,原理,2,-MG,是体内,有核细胞,(,尤其是淋巴细胞和肿瘤细胞,),产生的小分子球蛋白，可自由通过肾小球，几乎全部被近端肾小管重吸收并分解，故血中浓度很低，当肾实质损害时，,GFR,降低，可使血,2,-MG,增高。,参考值,成人血清：,1,2 mg/L,(,四,),血,2,微球蛋白,(2-MG),测定,血,2,-MG,增高见于：,肾小球滤过功能损害：,血,2,-MG,升高比血,Cr,、,BUN,、,Ccr,更灵敏，可作为,早期,肾功能损害的诊断指标。,2,-MG,生成增多：,IgG,肾病、恶性肿瘤等,临床意义,第二节肾小管功能检测,一、近端肾小管功能检测,重吸收功能,尿,2,-MG,、,1,-MG,测定：,血,中升高见于,肾小球滤过功能,受损,尿,中升高见于,近端肾小管重吸收功能,受损,二、远端肾小管功能检测 （一）,稀释和浓缩功能试验,原理,正常情况下，远端肾小管选择性地吸收原尿的,NaCl,，而不吸收水分，使原尿中的电解质浓度逐渐降低，此为,远端肾小管的稀释功能,。在,ADH,的作用下，集合管则选择性地吸收水分，此为,集合管的浓缩功能,。生理情况下，夜间水摄入及生成减少，肾小球滤过量较白昼时低，而稀释,-,浓缩功能仍在进行，故夜尿较昼尿量少而比重高。比较昼夜的尿量和比重，可判断肾稀释,-,浓缩功能。,标本采集,正常进食，每餐含水,500-600 ml,，此外不再饮水；,晨,8,时排尿弃之后至晚,8,时，每,2h,收集,1,次尿，共,6,次昼尿；,晚,8,时到次晨,8,时的夜尿收集在一个容器中为夜尿；,分别测定每次尿量和尿比密。,方法：比重计、折射仪、试纸条、称重法等。,昼夜尿比密试验（莫氏试验）,在日常或特定的饮食条件下，观察病人的尿量和尿比重的变化。此实验是判断远端肾小管和集合管功能的常用指标。,参考值,成人尿量为,10002000ml/24h,夜尿量,750ml,昼尿量,:,夜尿量,34:1,正常尿比重为,1.0151.025,至少有,1,次尿比重,1.018 (,晨尿最高,1.020),昼尿中最高与最低尿比重差值,0.009,临床意义,夜尿增多,+,比密正常,肾小管浓缩功能受损早期,(,见于间质性肾炎、慢性肾炎、慢性肾衰、急性肾衰多尿期、痛风性肾病早期、老年人等,),夜尿增多,+,比密下降,稀释,-,浓缩功能严重受损,夜尿增多,+,比密固定在,1.010(,等渗尿,),稀释,-,浓缩功能完全丧失,尿量少,+,比密增高且固定在,1.018,，多见于急性肾炎、肾前性少尿，使,GFR,减少，原尿生成减少所致，而稀释,-,浓缩功能相对正常。,尿量明显增多,(,4L/24h)+,比密,1.006,为,尿崩症,的典型表现。,3h,尿比密试验：,较少应用，意义同昼夜尿比密试验。,(,二,),尿渗量,(Uosm),测定,原理,尿渗量,(Uosm),是指单位容积尿液内所含溶质分子及离子的颗粒数，,蛋白质、葡萄糖等对尿渗量影响小，而对尿比重影响较大，故尿渗量能更好地反映肾小管稀释,-,浓缩功能。,方法,晚餐后禁饮,8,12,小时，次晨留尿，并采静脉血,(,肝素抗凝,),，分别测定尿、血浆渗量。,参考值,Uosm,：,600,1000 mOsm/kgH,2,O,Posm,：,275,305 mOsm/kgH,2,O,Uosm,/,Posm,3,4.5:1,等渗尿,:,300 mOsm/kgH,2,O,低渗尿：,300 mOsm/kgH,2,O,高渗尿：,300 mOsm/kgH,2,O,临床意义,判断肾稀释,-,浓缩功能：,Uosm,及,Uosm/Posm,均减低，提示浓缩功能受损,等渗尿,(Uosm/Posm,1),，提示浓缩功能完全丧失，见于慢性间质性肾损害，慢性肾炎晚期等。,Uosm,200mOsm/kgH,2,O,或,Uosm/Posm,1(,低渗尿,),，提示肾浓缩功能丧失而稀释功能正常，见于尿崩症。,鉴别肾前性和肾性少尿：,肾前性少尿：肾浓缩功能正常，,Uosm,450mOsm/kgH,2,O,肾小管坏死致肾性少尿：,Uosm,350mOsm/kgH,2,O,第三节血尿酸检测,血尿酸,(UA),检测,原理,尿酸,(UA),是体内核酸中,嘌呤,的分解代谢产物，也可来自食物中嘌呤分解代谢，由,肝脏,合成，主要经肾小球滤过，,90%,被肾小管重吸收，少量被排泌。血尿酸受肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能的影响。,血尿酸受饮食中嘌呤摄入量、体内嘌呤分解、肝功等因素影响。,(,禁含嘌呤饮食,3,天,),参考值,酶法,成人血浆,(,清,),：,150,416 mol/L,（男性）,89,357 mol/L,（女性）,临床意义,血尿酸：,反映早期肾小球滤过功能损伤的敏感指标：比血,Cr,、,BUN,更敏感。,体内尿酸生成异常增多：见于,痛风,、长期应用利尿剂、慢性铅中毒、长期禁食者。,血尿酸：,肾小管重吸收功能障碍,尿酸生成减少：如严重肝病,痛风,肾尿酸结石,食物中嘌呤含量分类,(1),I,含嘌呤较少食物,(15%,提示,近端肾小管性酸中毒,。,尿,HCO,3,血,Cr,尿,Cr,血,HCO,3,100,第五节肾功能检测项目的选择和应用,尿常规检测,对肾脏疾病的,早期诊断,有重要意义，而且对了解肾功能也有重要作用。,方法简便、快速、实用，无痛苦。应作为,首选试验,。,肾功能检测,内生肌酐清除率,检测肾小球滤过功能的试验。,方法简便，敏感性高，干扰少，,可用于肾功能早期损伤的诊断，,临床广泛使用。,血尿素氮和肌酐,反映肾小球滤过功能的试验。在肾功能损伤到一定程度才有变化，故不能作为肾功能损害的早期诊断指标。但在肾脏疾病的晚期或肾脏功能严重受损时，,尤其是氮质血症或尿毒症时，有特殊的诊断价值，且增高程度与病情成正比。,血尿酸,肾脏病患的早期即可增加，有助于肾功能损害的早期诊断。,但肾外影响因素较多，需排除痛风、白血病等疾病。,尿浓缩稀释试验,测定远曲小管和集合管稀释,-,浓缩能力的试验。,方法简便，敏感性良好，无痛苦。但不能精确地反映肾脏损害部位和范围，且尿中有糖或蛋白质时影响其准确性。,肾功能检查的结果与肾脏的病理损害并不一定成正比,。,同时，肾外因素如心功能不全、休克、水肿、输尿管梗阻、药物等亦可影响肾脏功能。,故在评价结果时不能依赖某一项肾功试验，应,结合临床表现及相关资料,(,放射、超声、同位素、,肾活检,等检查,),，进行,全面综合分析,，才能作出正确的判断。,总 结,总 结,重点：,肾功能检查项目及临床意义,肾小球功能检查：血,Ccr,、,Cr,、,BUN,、,UA,肾小管功能检查：尿比重试验,课后复习解剖生理有助于本次课学习,!,温故而知新！,病例分析,病 例,李,X X,，女性，,31,岁,主诉：周身浮肿,2,周,现病史：近两周无诱因出现眼睑及双下肢浮肿，尿量减少，每日,700ml,左右，伴乏力，食欲下降。于当地医院化验尿蛋白（），隐血试验阳性，给青霉素治疗无效来诊。发病以来饮食、睡眠尚可，大便正常。,既往史、家族史无特殊。,体格检查：,体温,36,，脉搏,72,次,/,分，呼吸,16,次,/,分，血压,150/100mmHg,。皮肤无皮疹、出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及。颜面浮肿，无明显贫血貌，结膜无苍白，巩膜无黄染。无颈静脉怒张。心肺无异常，腹软，肝、脾未触及，移动性浊音阴性，肾区无叩痛，下肢轻度水肿。,病 例,病 例,辅助检查：,尿常规：,蛋白（），红细胞,5,8,个,/HP,，,畸形红细胞占,80,以上,。尿蛋白定量,2.3g/24h,。,血常规：,Hb 120g/L,，,PLT 168,10,9,/L,。,血,IgA 1.06g,L,，,IgM 0.97g,L,，补体,C3 0.46g,L,，,BUN 9.1 mmol,L,，,Cr 197 mol,L,。,B,超：,左肾,10.6,5.6,3.4cm,，右肾,10.5,5.4,3.1cm,，双肾弥漫性损害。,问题,1,：如何考虑患者的初步诊断？,（,1,）急性肾小球肾炎（,AGN,），,依据：发病仅一周，既往无少尿、浮肿、夜尿增多、高血压等病史；有肾炎综合征的临床表现；血补体,C3,下降，无贫血；双肾大小正常。,（,2,）慢性肾小球肾炎（,CGN,），,依据：无前驱感染史；有肾炎综合征的临床表现；有高血压及肾功能损害；,B,超示双肾弥漫性损害。,问题,2,：如何进一步明确诊断？,寻找有无感染灶，如咽炎、扁桃体炎、龋齿、疖、痈等。如发现感染灶，则应抗感染治疗两周。随着感染灶的控制，如患者的病情逐渐好转，血压及肾功能恢复正常，尿检阴性，则考虑为急性肾小球肾炎；,检测,ASO,、,CIC,和补体,C3,。如,ASO,滴度增高，,CIC,阳性，则有助于急性肾小球肾炎的诊断；如补体,C3,降低并在,6,8,周内逐渐恢复正常，应诊为急性肾小球肾炎；,肾活检不仅有助于明确诊断，而且能指导治疗和估计预后。,病情转归及检查结果：患者经降压、利尿等对症治疗一个月，病情有所好转，尿量增加每日,1200 ml,左右，浮肿减轻。血压,150,100mmHg,。周身未发现确切感染灶。尿蛋白（），红细胞,3,5,个,/HP,，比重,1.015,。,ASO,、,CIC,均正常，补体,C3 0.43g,L,，,BUN 6.3 mmol,L,，,Cr 114 mol,L,。患者不同意肾活检。,问题,3,：此时如何考虑患者的临床诊断？,该患者应高度怀疑为,CGN,，,因为患者的,血压、补体,C3,及,尿液检查均未能随病情的好转而恢复正常，且尿比重低,。,另外，虽,BUN,、,Cr,恢复正常，但并不能代表肾小球功能完全正常。我们知道，只有当内生肌酐清除率（,Ccr,）下降至,50ml,min,以下时，血,BUN,、,Cr,才升高。所以，血,BUN,，,Cr,的水平不能反应肾小球功能的早期损害。为进一步明确诊断，应检测患者的,Ccr,。,问题,4,：已知患者的体重为,56Kg,，如何计算其,Ccr,？,Ccr(ml/min)=,(140,年龄,),体重,(Kg),85,血,Cr(mg/dl),(140,31),56,85,114,88.8,56(ml/min),Ccr,计算结果提示本患者肾小球功能已受损害，应诊断为,-,慢性肾小球肾炎,83,病例分析,2,病例：患儿，男，,9,岁，,ERY (+),，,PRO (+),，连续一周每日尿量,300ml,，伴有眼睑水肿、乏力、腰痛。血压,187,105mmHg,。人院前无腹泻、呕吐、大面积烧伤、失血、重症肝病、创伤等肾前性疾病及尿路梗阻等肾后疾病。既往无肾病史。,l.,该病人尿量是否正常,?,原因如何,?,84,【,本题答案,】,每日尿量,300ml6.5mmol/L,低蛋白血症,:,血浆白蛋白,30g/L(,儿童,25g/L),是,多种肾小球疾病,引起的一组症状和体征，不是一种独立的疾病。,大量蛋白尿,（大于,3.5g/d,）、,低,蛋白血症,(,清蛋白小于,30g/L),、,主要表现有,血尿、高血压、水肿和肾功能不全,的表现，其中以,血尿和蛋白尿,的发生为典型特征。,肾病综合征,肾炎综合征,Best wishes to you!,