病理学课件：第十五章传染病 (2).ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,Your company slogan,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第十五章 传染病,病理学,2013.6,SARS,冠状病毒,2002,年,11,月,广东,H1N1,流感病毒,2009,年,03,月,墨西哥,禽流感,H5N2,1878,意大利,1997,年,5,月 香港,H5N1,鸡,人,H3N2,H7N9,由,病原微生物,通过一定的,传播途径,进入,易感人群,的个体所引起的一组疾病,能在人群中引起,流行,传染病,传染病分类,甲类传染病：鼠疫、霍乱,乙类传染病：传染性非典型肺炎（新增）、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感（新增）等,丙类传染病：流行性感冒、流行性腮腺炎等,传染病流行的三个基本环节,传染源,患者,隐性感染者,病原携带者,受感染的动物,易感人群,对某一传染病缺乏特异性免疫力的人,传播途径,飞沫、尘埃,水、食物,手、用具,血液、体液,从病理角度认识传染病的特点,病原体入侵人体往往定位于一定的器官或组织,部位,；,其基本病变一般属于炎症范畴,炎症类型；特征病变；,第一节 结核病,tuberculosis,起病慢,病程长,低热,盗汗,乏力,食欲不振,咳嗽,咯血等,1993,年,，世界卫生组织,(WHO),宣布“全球结核病处于紧急状态”。,1995,年,，,WHO,将每年的,3,月,24,日作为“世界防治结核病日”，以提醒公众加深对结核病的认识。,1998,年,，,WHO,再次指出“遏制结核病行动刻不容缓”。,一、概述,结核病的病原菌是,结核分枝杆菌,主要分为：人型、牛型、鸟型和鼠型,对人致病的主要为人型和牛型,一、病 因,结核杆菌（抗酸染色）,二、传播途径,一、呼吸道传播：最主要,肺结核（主要是慢性纤维空洞型肺结核）病人在谈话、咳嗽和喷嚏时，从呼吸道排出大量带菌微滴,（直径小于,5m,）,，,吸入这些微滴即可造成感染。,这是一头受染的奶牛,我喝了它的奶！没想到,二、消化道感染：,少数可因食入带菌的食物,（主要通过喝含菌牛奶）,或咽下带菌的痰液而感染,三、皮肤伤口感染：,极少见,三、发 病 机 制,结核杆菌的致病物质,结核杆菌不含内毒素，也不产生外毒素和侵袭性的酶类,其致病性与,菌体成分,有关,主要包括：类脂、蛋白质、多糖,类脂,结核杆菌细胞壁类脂含量与细菌毒力密切相关,磷脂：,-,刺激单核细胞增生，与结核结节形成有关,-,抑制蛋白酶对组织的分解作用，使病灶组织,溶解不完全，形成干酪样坏死,索状因子：,-,有毒菌株产生，使结核菌呈索状排列，,其存在与肉芽肿病变形成有关,蜡质,D,：,-,引起机体的变态反应,蛋白质,与蜡质,D,结合后引起机体变态反应,多糖,常与类脂结合存在于胞壁中，能非特异的刺激机体的免疫功能,带菌微粒,发 病 机 理,到达肺部,巨噬细胞吞噬,缺乏特异性杀菌能力,巨噬细胞死亡,细菌继续生长,免疫系统被致敏,细胞免疫,（,30,50,天）,杀灭结核杆菌,结核性肉芽肿,变态反应,（,型）,被健康人吸入,干酪样坏死,渗出性病变,早期,经血道、淋巴道、支气管播散,局部炎症,在结核杆菌感染之后，刺激机体的免疫系统，建立有效的,细胞免疫反应,，杀灭结核杆菌。,初次感染,再次感染,建立时间,3050,天,免疫记忆,迅速建立有效细胞免疫反应,变态反应,概述,发 病 机 制,病变,机体状态,结核杆菌,病理特征,免疫力,变态反应,菌量,毒力,渗出为主,低,较强,多,强,浆液性或浆液纤维素性炎,增生为主,较强,较弱,少,较低,结核结节,坏死为主,低,强,多,强,干酪样坏死,四、基本病变,（一）以,渗出,为主的病变,（二）以,增生,为主的病变,（三）以,坏死,为主的病变,炎症,（一）渗出为主的病变,见于早期或机体免疫力低下、菌量多、毒力强、或变态反应较强时（病变进展）,好发于肺、浆膜、滑膜和脑膜等处。,表现为,浆液性,或,浆液纤维素性炎,。,肺结核,渗出性病变,（二）增生为主的病变,见于菌量少，毒力低、免疫反应较强或变态反应较弱时。,形成具有诊断价值的,结核结节,特征性病变,结核结节,肉眼观：单个结核结节非常小，三,四个结节融合成较大结节才能见到，融合的结节境界清楚、粟粒大小、灰白或灰黄色、半透明状。,结核结节,1,3,2,2,3,1,、结核结节之,干酪样坏死,梭形、多角形，胞质丰富，淡伊红染色，境界不清；核呈圆或椭圆形，染色质甚少，,12,个核仁。,2,、结核结节之,上皮样细胞,结核结节,之,Langhans,巨细胞,由多个上皮样细胞互相融合或一个细胞核分裂胞浆不分裂而形成，细胞直径可达,300m,，胞质丰富，核的数目由十几个到几十个不等，排列在胞浆周围，呈花环状、马蹄状或密集于胞体的一侧。,3,、结核结节,之,外周淋巴细胞及纤维母细胞,结核结节,(,tubercle),1,、结核病的典型病变,2,、在细胞免疫的基础上形成,3,、组成成分,中央：干酪样坏死,周围：上皮样细胞、郎格汉斯巨细胞,外围：淋巴细胞、成纤维细胞,（三）坏死为主的病变,见于菌量多、毒力强，机体抵抗力低、变态反应强烈时,在渗出性和增生性病变基础上继发,干酪样坏死,肉眼观：因含脂质较多而呈淡黄色、均匀细腻，质地较实，状似奶酪，故名,结核结节,之,干酪样坏死,镜下观：红染无结构的颗粒状物,渗出,增生,变质,三种病变转变模式图,+,为机体免疫力增强或变态反应减弱,-,为机体免疫力减弱或变态反应增强,+,-,+,-,-,增生性病变,变质性病变,渗出性病变,五、结核病的发展和结局,愈合？,恶化？,敌,-,致病力,我,-,抵抗力,基本病变的转化规律,恶化,浸润进展,溶解播散,纤维化、钙化,基本病变的转化规律,吸收、消散,愈合,基本病变的转化规律,-,渗出性病变的主要愈合方式,较小的增生性病变,较小的干酪样坏死灶,-,渗出物经过淋巴道吸收使病灶缩小、消散,-X,线：渗出性病变的阴影逐渐缩小，或被分割成小片，以至完全消失,-,临床上称为吸收好转期,-,在原病灶的周围出现渗出性病变，范围不断扩大,-,继发干酪样坏死,-X,线检查见原病灶周围出现絮状阴影，边缘模糊（浸润进展期）,-,增生性的病变、小的干酪样坏死灶,较大的干酪样坏死,-,全部纤维化的病灶中无菌,纤维包裹、钙化的病灶中仍含菌，为结核病复发的根源。,-X,线检查见纤维化病灶呈边缘清楚，密度增高的条索状阴影；钙化灶为密度甚高、边缘清晰的阴影（硬结钙化期）,-,病情恶化时，干酪样坏死物发生液化，形成半流体物质,*经体内自然管道排出（如支气管、输尿管等），在局,部形成空洞,*干酪样坏死物中含有大量结核杆菌，经过自然管,道排出时，播散到其他部位，形成新的结核病灶,-,结核杆菌还可通过血道、淋巴道播散到全身各处,-X,线检查见病灶阴影密度深浅不一，出现透亮区及大小不等的新播散病灶阴影（溶解播散期）,二、肺结核病,最常见,初次感染,再次感染,原发性肺结核病,继发性肺结核病,一、原发性肺结核病,定义：,指机体,初次感染,结核杆菌所引起的肺结核病,易感人群：,多见于儿童，又称儿童型肺结核病,偶见于青少年或成年人,免疫功能严重受抑制者,-,多次发生原发性肺结核,病理特征：,原发综合征（,primary complex,）,原发综合征,肺原发病灶,淋巴管炎,肺门淋巴结结核,肺门淋巴结结核,原发病灶,部位：,右肺多见，肺上叶下部、下叶上部近胸膜处,-,通气好,大体：,直径约,11.5cm,的灰白色圆形实变灶（,Ghon,灶），常为单个，中央多有干酪样坏死,镜下：,结核结节,发展：,游离的或被巨噬细胞吞噬的结核杆菌很快侵入淋巴管，随着淋巴液引流到局部肺门淋巴结,大体：,肺门淋巴结肿大，干酪样坏死,X,线：,哑铃状的阴影,原发性肺结核病,临床表现：,多无明显症状和体征,结局：,-,最初细菌通过血道或淋巴道播散,-,细胞免疫建立，,95%,转向愈合，病灶进行性纤维化和钙化,-,少数患儿病灶扩大、干酪样坏死和空洞形成，并沿支气管、淋巴道、血道播散,淋巴道播散：,引起邻近及远隔部位淋巴结结核病，如支气管淋巴结结核,血道播散：,引起血源性结核病，粟粒性肺结核病或全身粟粒性结核病,支气管播散：,引起干酪性肺炎,二、继发性肺结核病,定义：,是指机体再次感染结核菌所引起的肺结核病,易感人群：,多见于成年人，故又称成人型肺结核病,感染来源,病理变化和临床表现复杂,外源性感染：,原发感染已治愈后再次由外界感染结核杆菌而发病。,内源性感染：,多见,陈旧的原发灶内结核杆菌又重趋活动，引起病灶复燃。,继发性肺结核病的类型,局灶型肺结核,浸润型肺结核,慢性纤维空洞型肺结核,干酪性肺炎,结核球,结核性胸膜炎,1,、局灶型肺结核,局灶型肺结核,大体：,肺尖下,24cm,，直径,0.51cm,，病灶境界清楚，有纤维包裹,镜下：,以增生为主，中央为干酪样坏死，周围有纤维组织包裹,X-ray,：,肺尖部有单个或多个境界清楚的结节状阴影,局灶性肺结核是继发性结核病的早期病变,转归：,机体免疫力强 纤维化、钙化，自愈；病人无自觉症状，多在体检时发现；属非活动性肺结核,免疫力低下,变态反应强,向周围组织浸润，形成浸润型肺结核,恶化,2,、浸润型肺结核,最常见，活动性,多由局灶性肺结核病发展而来,部位：,肺尖（锁骨下）,病变：,以渗出为主，中央有干酪样坏死，周围有炎症包绕,X-ray,：,锁骨下见边缘模糊的云絮状阴影,临床表现：,有结核中毒症状，低热、疲乏、盗汗、咳嗽,胸片示右锁骨下散在渗出性病变,浸润型肺结核的转归,合理治疗,转向愈合,坏死物液化，经支气管排出,肉芽组织增,生空洞愈合,慢性纤维空洞型肺结核,肺内播散,-,形成干酪性肺炎,浸润型肺结核,形成急性空洞,治疗不当 病变恶化,病灶扩大浸润进展,渗出性病变,-,吸收,增生、坏死性病变,-,纤维化、钙化,浸润型肺结核之,急性空洞,浸润型肺结核之,急性空洞,特点：,薄壁空洞，洞壁薄，内面参差不齐,浸润型肺结核之,急性空洞,分内、外两层：内层为大量干酪样坏死物，含有大量结核杆菌，外层为结核性肉芽肿,3,、慢性纤维空洞型肺结核,-,多在浸润型肺结核形成急性空洞的基础上发展而来,-,病变空洞与支气管相通，又称为开放性肺结核，是结核病,最主要的传染源,慢性纤维空洞型肺结核模式图,肺内有一个或多个厚壁空洞,多位于,肺上叶,大小不一，形状不规则，壁厚可达,1cm,以上,同侧或对侧肺组织，特别是肺下叶可见由,支气管播散,形成的许多新旧不一、大小不等、病变类型不同的病灶，往往愈往下愈新鲜,后期肺组织严重破坏，广泛纤维化，胸膜增厚并与胸壁粘连，肺缩小、变形、变硬，功能丧失，演变为,硬化型肺结核（毁损肺）,厚壁空洞,厚壁空洞,厚壁空洞镜下特点,洞壁由内至外分,三层,：,内层,-,干酪样坏死物，含有大量结核杆菌,中层,-,结核性肉芽肿,外层,-,纤维结缔组织,临床表现,空洞,侵袭血管 大咯血 窒息死亡,穿破胸膜 气胸 脓气胸,排出物 喉结核 肠结核,-,病程长、时好时坏,-,结核中毒症状,-,肺动脉高压,肺源性心脏病,转归,较小空洞经适当治疗发生瘢痕愈合,较大的空洞经治疗后，洞壁坏死物脱落，结核性肉芽组织逐渐转变为纤维瘢痕组织，与空洞邻接的支气管上皮增生并向空洞内延伸，覆盖于空洞内面。此时空洞虽仍存在，但已无菌、愈合。空洞的这种愈合方式称为,开放性愈合,4,、干酪性肺炎,来源：,浸润型肺结核恶化进展；急、慢性空洞支气管播散。,此型结核病情危重，又称奔马痨或百日痨，目前已很少见。,肉眼观：,肺叶肿大变实，切面呈黄色干酪样，可有急性空洞形成。,镜下观：,肺内广泛的干酪样坏死，周围肺泡腔内有大量浆液纤维素性渗出物,5,、结核球,又称,结核瘤（,tuberculoma,），,是孤立的有纤维包裹、境界清楚的球形干酪样坏死灶,结核球可以来自：,-,浸润型肺结核的干酪样坏死灶纤维包裹,-,结核空洞引流支气管阻塞，空洞由干酪样坏死物填充,-,多个结核病灶融合,-,部位,：,多位于肺上叶,-,数目,：,多为单个,-,大小,：,2-5cm,-,切面,：,淡黄、均匀、细腻,-,边界,：,纤维包裹，界清,治疗：手术切除,X,片：需与肺癌鉴别,6,、结核性胸膜炎,分类：湿性、干性。,湿性结核性胸膜炎：又称渗出性结核性胸膜炎，多见于年轻人。病变为浆液纤维素性炎。经适当治疗可吸收，部分因机化使胸膜增厚粘连。,干性结核性胸膜炎：又称增殖性结核性胸膜炎，常发生于肺尖。病变多局限，以增生性改变为主。通过纤维化而愈合。,原发性与继发性肺结核病比较,原发性肺结核,继发性肺结核,感 染,第一次感染,(,外源性,),再感染,(,主要为内源性,),发病人群,儿童,成人,特异性免疫力,先无，病程中发生,有,起始部位,上叶下部或下叶上部近胸膜处,肺尖部,病理特征,肺原发综合征,病变多样，新旧病灶复杂，较局限,病 程,短、大多自愈,长，波动性，需治疗,播散方式,淋巴道、血道为主,肺内支气管播散为主,病变特点,早期出现渗出和干酪样坏死，病变不易局限,易发生干酪样坏死，其周围有结核结节形成，病变易局限,AIDS,与结核病,因,AIDS,病人的免疫系统被破坏，其结核病有以下特点：,1,、是最常见的合并症，发病率明显增高。,2,、继发性肺结核病灶通常不位于肺尖部，空洞少见。,3,、常见纵隔淋巴结结核，类似原发性肺结核病。,4,、,50%,有结核菌的扩散,60%80%,有肺外结核病。,三、肺结核病血源播散所致病变,急性全身粟粒性结核病,慢性全身粟粒性结核病,急性肺粟粒性结核病,慢性肺粟粒性结核病,肺外结核病（部分）,结核菌在短时间内一次或反复多次大量侵入肺静脉分支，经左心至大循环，播散到全身各器官（如肺、肝、脾、肾、脑膜等）,急性全身粟粒性结核病,急性肺粟粒性结核病,来源：,-,肺门、纵隔、支气管旁的淋巴结干酪样坏死物破入邻近的静脉；,-,含菌淋巴液经胸导管回流，经静脉入右心，沿肺动脉播散于两肺；,-,急性全身粟粒性结核病的一部分,肉眼：,各器官内均匀密布大小一致、灰白色、圆形、境界清楚的小结节（病变一致）,x,射线上表现为分布于两肺的粟粒大小的结节阴影，其特是“三均匀”，即大小均匀、密度均匀和分布均匀,镜下：,以增生性病变为主，偶见渗出、坏死性病变,临床：,病情凶险，中毒症状重，有高热、烦躁不安、衰竭,结局：,及时治疗预后好，少数因结核性脑膜炎死亡,急性期病程迁延,3,周以上或结核菌在较长时期内每次以少量反复多次不规则入血,慢性全身粟粒性结核病,慢性肺粟粒性结核病,多见于成人,由肺外结核病灶内的结核菌间歇入血所致,病变：,性质及大小、形态均不一致，往往同时可见增生、坏死及渗出性病变,在,x,射线上表现为粟粒更大的多数结节状阴影。结节病灶的大小不同，密度不同，分布不均匀。,慢性肺粟粒性结核病,四、肺外结核病,肠结核病,结核性腹膜炎,结核性脑膜炎,泌尿生殖系统结核病,骨与关节结核病,淋巴结结核病,皮肤结核病,淋巴道播散,消化道传播,血源播散所形成的潜伏病灶进一步发展的结果,皮肤接触感染,1,、肠结核病,分,原发性,和,继发性,两型,原发性,少见，多为儿童，因饮用含菌的牛奶而感染，形成肠的原发综合征（即肠的原发性结核性溃疡、结核性淋巴管炎、肠系膜淋巴结结核）,继发性,占绝大多数，多为青壮年，常继发于活动性空洞型肺结核病，因反复咽下含菌的痰液所致,以,回盲部为好发部位,，约占,85%,，依其病变特点分为两型：,溃疡型,和,增生型,溃疡型：多见。,病变过程：,结核杆菌侵入肠壁淋巴组织，形成结核结节,-,结节融合,-,发生干酪样坏死，破溃后形成溃疡。（肠壁淋巴管环肠管走行）,继发性肠结核,-,典型的肠结核溃疡多呈环形,(,“,腰带样,”,),，其长径与肠腔长轴垂直，,边缘参差不齐，,较浅,，底部有干酪样坏死物，其下为结核肉芽肿,-,肠浆膜面表现为纤维素渗出、结核结节形成，连接成串,-,愈合后致,肠腔狭窄,，浆膜面粘连,增生型：较少见,特点：,肠壁内大量结核性肉芽组织形成和纤维组织增生，致肠壁增厚、肠腔狭窄；粘膜面可有浅溃疡或息肉形成,临床：,慢性不完全低位肠梗阻，右下腹肿块,-,与肠癌鉴别,2,、结核性腹膜炎,来源：,-,直接蔓延：多继发于溃疡型肠结核、肠系膜淋巴结结核或输卵管结核,-,血道播散：少见,好发人群：,青少年多见,病变特点：,分,干性,和,湿性,两型，以混合型多见,腹膜上密布无数结核结节,3,、结核性脑膜炎,来源：,血道播散,好发人群：,儿童多见,好发部位：,脑底病变最明显,病变特点：,主要为,渗出性,，蛛网膜下腔内有多量灰黄色混浊胶样渗出物积聚，偶见结核结节,结核性脑膜炎的并发症,-,累及脑皮质脑膜脑炎,-,闭塞性血管内膜炎脑软化,-,机化蛛网膜粘连第四脑室正中孔和外侧孔堵塞脑积水颅内高压,4,、肾结核病,来源：,血源播散,好发人群：,常见于,2040,岁，男性多于女性,病变特点：,病变多为单侧性，始于肾皮、髓质交界处或肾乳头内，初为局灶性结核病变，继而病变扩大发生干酪样坏死破坏肾乳头，破入肾盂成为结核性空洞病变扩大，肾结构破坏,预后：,对泌尿系统的影响,附睾结核,输卵管结核,5,、生殖系统结核病,尿道感染,血道播散,淋巴道播散,不育,不孕,胫骨结核,6-1,骨结核,来源：,血源播散,好发人群：,多见于儿童和青少年,好发部位：,脊椎骨、指骨及长骨骨骺等处，脊椎结核最常见，多侵犯,T10L2,病变特点：,病变起于椎体、骨骺,分干酪样坏死型和增生型,常发生干酪样坏死，破坏椎间盘和邻近椎体。坏死物液化后可在脊椎两侧形成“冷脓肿”（局部无红、热、痛）,因病变椎体不能负重而发生塌陷，引起,脊柱后突畸形,（驼背）,6-2,关节结核,来源：,多继发于骨结核，以髋、膝、踝、肘等关节多见，病变始于骨骺或干骺端，发生干酪样坏死，当病变侵入关节软骨和滑膜时则成为关节结核,病变：,滑膜内有结核性肉芽肿形成，关节腔内有浆液、纤维素性渗出物,预后：,病变痊愈时，可造成关节强直，失去运动功能,7,、淋巴结结核病,来源：,淋巴道播散,好发人群：,儿童和青年,好发部位：,颈部淋巴结最常见，其次为支气管和肠系膜淋巴结,淋巴结肿大、粘连,病变穿破皮肤，形成经久不愈的窦道,小 结,掌握传染病的基本病变,-,炎症,渗出？变质？增生？,不同的病变,-,不同的典型病变,-,不同的病变部位,结核病,基本病变？特征病变？,肺结核,-,原发性肺结核、继发性肺结核的区别？,继发性肺结核的类型、特点？,肺外结核病变有哪些？常见部位？病变特点？,