头痛课件.ppt

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PGE等血管活性物质,颅内痛敏结构,头部痛敏结构,三叉神经(V)舌咽(IX)迷走神经(X),静脉窦脑膜前动脉&中动脉颅底硬脑膜,颈内动脉近端部分及邻近,Willis,环分支,脑干中脑导水管周围灰质&丘脑感觉核等,病因&发病机制,颅外痛敏结构,头部痛敏结构,颅骨骨膜&帽状腱膜头皮&皮下组织,头颈部肌肉颅外动脉&C2,3,眼耳牙齿鼻窦,口咽部&鼻腔粘膜等,病因&发病机制,头部痛敏结构,小脑幕上部:三叉神经支配,病变引起面部额部颞部&顶前部疼痛,小脑幕下部(后颅窝):舌咽迷走神经&C13神经支配,病变引起枕部耳后&耳咽部疼痛,脑实质本身大部分软脑膜蛛网膜脑凸面硬脑膜,脑室室管膜脉络丛软脑膜静脉颅内小血管&颅骨等,无感觉神经纤维分布,对疼痛不敏感,病因&发病机制,继发性头痛,外伤感染肿瘤等所致,根据病因分为:,头痛的分类,原发性头痛,偏头痛,丛集性头痛,紧张性头痛,国际头痛协会(2003)分类,偏头痛,紧张性头痛,丛集性头痛,原发性三叉神经痛,其他原发性头痛及继发性头痛,等14类，计250多种,头痛的分类,头痛的诊断,头痛的诊断首先应区分原发性与继发性,问诊,体检,辅助检查,CT,&,MRI,CSF,EEG,问诊重点：,情绪、睡眠、职业状况,服药史、中毒史、家族史,发病急缓,发作时间性质部位,频度严重程度持续时间缓解&,加重原因,先兆症状、伴随症状、共存的疾病,对日常生活、工作,、,社交的影响,头痛的诊断,头痛起病方式,头痛的部位,头痛的病程,头痛的性质,头痛的伴随症状：恶心呕吐 眩晕 体位改变 视力障碍及其他眼部体征 精神症状 自主神经症状,头痛的加重与缓解因素,头痛的诊断,头痛发作时减轻&终止症状,病因治疗,对症治疗,预防性治疗,(慢性头痛反复发作),去除病因,头痛的治疗,要点提示,头痛诊断&治疗的思路,如患者的头痛已发生数年,通常为良性病因(如偏,头痛或紧张性头痛),尽管急性发作时可伴明显的,功能障碍,最重要的是,确定目前的头痛与是否以往相似,还是代表新的疾病,第二节 偏头痛,反复发作的一侧&两侧搏动性头痛,常伴恶心呕吐,少数典型病例发作前有视觉、感觉、运动障碍先兆,可有家族史,临床常见的原发性头痛,概念,偏头痛,(Migraine),(1)遗传:约60%病人有家族史,亲属偏头痛风险是一般人群的36倍,家族性偏头痛患者未发现一致的遗传模式,病因&发病机制,病因,家族性偏瘫型偏头痛,-高度遗传外显率常染色体显性遗传,定位3个疾病基因位点:19p13,1q21,1q31,(2)内分泌与代谢因素:,女性易患,常始于青春期,月经期发作加频,妊娠期&绝经后发作减少停止,5-羟色胺(5-HT)去甲肾上腺素P物质花生四烯,酸等代谢异常影响偏头痛发生,病因,病因&发病机制,(3)某些食物可诱发,奶酪(含酪胺),热狗&熏肉(含亚硝酸盐防腐剂),巧克力(含苯乙胺),谷氨酸钠(味精),红酒&葡萄酒,禁食紧张情绪月经强光&药物可诱发,(如口服避孕药,血管扩张剂如硝酸甘油),病因,病因&发病机制,(1)传统血管学说,1期,偏头痛先兆症状-颅内血管收缩,2期,头痛期-颅内外血管扩张牵引了神经末梢的伤害性感受器,3期,导致无菌性炎症,4期颅肌、颈部肌肉继发性收缩,发病机制,病因&发病机制,(2)三叉神经血管假说：,偏头痛可能继发于原发性脑干神经元功能紊乱,刺激导水管周围灰质&中缝背核可产生偏头痛,中缝背核是5-HT受体高聚集区,可能是偏头痛,发生器 舒马普坦的药理支持,（3）皮质扩散性抑制（CSD）学者认为是先兆的基础,发病机制,病因&发病机制,(3)5-HT能神经元异常学说:,(是神经血管假说的补充),许多抗偏头痛药是中枢性5-HT受体拮抗剂&激动剂,急性发作期血小板中5-HT,尿中5-HT,利血平耗竭5-HT可诱发偏头痛,睡眠可减少5-HT神经元点燃,终止发作,头痛时降钙素基因相关肽(CGRP)浓度,服用5-HT,受体激动剂水平降低,病因&发病机制,发病机制,疼痛传导的抑制机制,(Inhibition of pain transmission),CGRP拮抗剂,囊泡,突触,CGPR,CGPR,受体,突触后神经细胞,三叉神经,病因&发病机制,1.有先兆的偏头痛,(migraine with aura),-典型偏头痛,(classic migraine),国际头痛协会(2003)分类,2.无先兆的偏头痛,(migraine without aura),3.可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征,4.视网膜性偏头痛,5.偏头痛的合并症,6.很可能的偏头痛,临床表现,1.女性占2/3以上,10岁前20岁前40岁前发病分别,25%,55%,90%,2.大多数患者有偏头痛家族史（偏瘫型及基底动脉型最明显）,3.,发作前数h至数d 伴前驱症状(呕吐畏光畏声抑郁倦怠),10%的患者有视觉&其他先兆,4.发作频度不等,偶有持续性发作病例,5.偏头痛发作85%有诱因,6男：女=1：3-1：2,临床表现,有先兆偏头痛的临床表现,临床表现,1.有先兆的偏头痛,(即典型偏头痛),(1)先兆期:,视觉先兆常见,视野缺损暗点闪光,逐渐增大向,周围扩散及视物变形&物体颜色改变,躯体感觉先兆,如一侧肢体&面部麻木感觉异常,运动先兆少,先兆持续数min数h,复杂性偏头痛持续时间较长,临床表现,有先兆的偏头痛的视觉先兆示意图,临床表现的类型,(2)头痛期:,先兆症状同时或随后出现一侧颞部&眶后搏动性头痛,全头痛单&双侧额部头痛和不常见的枕部头痛,伴恶心呕吐畏光&畏声易激惹疲劳感等,颞动脉突出,活动头颈部头痛加重,睡眠后减轻,发作时间多为2h1d,儿童持续28h,频率不定,50%以上不超过1次/week,女性在妊娠第2周或第3季度&绝经后发作常缓解,临床表现,(3)头痛后期,头痛消退后常有疲劳倦怠无力&食欲差等,12d即可好转,临床表现,临床最常见类型,约占偏头痛的80%,无典型先兆,常见双颞部&眶周疼痛,可为搏动性,发作时常有头皮触痛,呕吐偶可终止头痛,临床表现,临床试验:压迫同侧颈动脉或颞浅动脉头痛可减轻,2.无先兆的偏头痛,(migraine without aura),即普通偏头痛,临床少见,多在儿童期发病,偏瘫可为偏头痛先兆,单独发生&伴偏侧麻木失语,偏头痛消退后偏瘫持续10min数周不等,病因：目前发现三个致病基因位点，均与离子通道有关,分两型：家族型(多呈常染色体显性遗传)、散发型(表现典型、普通型与偏瘫型偏头痛交替发作),临床表现,3.特殊类型偏头痛,偏头痛发作期&头痛消退后,伴明显的神经功能缺损,(1)家族性偏瘫型偏头痛:,或称基底动脉偏头痛,(basilar artery migraine),偏头痛家族史女性（常35岁）较多见,先兆症状（,头重脚轻眩晕复视眼震耳鸣构音障碍双,侧肢体麻木&无力共济失调意识改变跌倒发作&黑矇,等脑干&枕叶症状,提示椎-基底动脉缺血）,持续2030min,后出现枕部搏动性头痛,常伴恶心呕吐,临床表现,3.特殊类型偏头痛,(2)基底型偏头痛,先兆症状位置区别：,基底动脉型偏头痛视觉先兆位于双侧颞部或鼻,侧；,先兆偏头痛的位于双眼的同侧视野。,临床表现,指伴先兆延长的偏头痛,症状与有先兆的偏头痛相同,头痛发作过程中先兆仍持续存在,延续至1h1w,神经影像学检查排除颅内器质性病变,临床表现,(3)复杂型偏头痛,3.特殊类型偏头痛,儿童周期性综合症：有周期性呕吐、腹型偏头痛、儿 童良性位置性眩晕,可出现反复发作症状，成年后多数会出现偏头痛,如眩晕呕吐腹痛腹泻肢体&关节痛,不伴头痛发作,临床表现,3.特殊类型偏头痛,(4)偏头痛等位症,较少见,偏头痛发作时&发作后头痛消退之际,头痛,侧出现眼肌瘫痪,动眼神经最常见,可同时累及滑车,&外展神经,持续数h数w,多有无先兆偏头痛病史,注意排除颅内动脉瘤&糖尿病性眼肌麻痹,临床表现,3.特殊类型偏头痛,(5)眼肌麻痹型偏头痛,45岁后发病,发作性头痛可伴反复发作的偏瘫麻木,失语&构音障碍等,每次发作神经缺失症状基本相同,持续1min至72h,临床表现,3.特殊类型偏头痛,(6)晚发型偏头痛,是偏头痛常见的并发症、大多源自无先兆偏头痛(,有2-3%的发展为慢性偏头痛）,导致因素有：不可改变的（如年龄、女性、人种等）,可以改变的（如偏头痛发作频率、肥胖、打鼾等）,可能但尚未确定的（皮肤异常性疼痛、血栓前状态等）,临床表现,3.特殊类型偏头痛,(7)慢性偏头痛,偏头痛发作持续时间72h,可有4h的缓解期,临床表现,4.偏头痛持续状态,要点提示,头痛的鉴别要点,大多数偏头痛为单侧,丛集性头痛亦然,偏头痛&丛集性头痛常见眼部&眼后疼痛,须除外急性虹膜炎&青光眼的可能-常眼周、额眶痛,颅内占位性病变为局灶性头痛,颅内压增高可双枕,&双额部疼痛,紧张性头痛多为双侧,常伴头部束带感&枕部不适,各种头痛的特点:,大多数偏头痛为单侧,丛集性头痛亦然,偏头痛&丛集性头痛常见眼部&眼后疼痛(注意急性虹,膜炎&青光眼可能),颅内占位性病变为局灶性头痛,颅内压增高可双枕&,双额部疼痛,紧张性头痛多为双侧,常伴头部束带感&枕部不适,诊断&鉴别诊断,但单凭头痛特点不能确定可靠的病因,1.诊断,根据偏头痛发作临床表现家族史&神经系统检查,不典型者可用麦角胺&曲普坦类试验治疗,脑部CTMRIMRA检查正常,排除颅内动脉瘤占位性病变&痛性眼肌麻痹等可确诊,诊断&鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,根据国际头痛协会(2003)偏头痛诊断标准,1)符合下述24项,发作至少5次以上,2)每次发作持续472h(未经治疗&无效者),3)具有以下特征,至少2项：,单侧性;搏动性;中至重度(影响日常活动);上楼&其他,类似日常活动使加重,4)发作期间,恶心/呕吐;畏光,&,畏声,至少1项,5)无器质性&其他系统代谢性疾病证据或虽有某种器质,性疾病,但偏头痛初次发作与该病无密切关系,(1)无先兆的(普通型)偏头痛诊断标准,诊断&鉴别诊断,1)至少有2次下述 2)项发作,2)先兆包括至少以下一条,但无运动障碍:,完全可恢复的视觉症状 完全可恢复的感觉症状,完全可恢复的言语困难,3)至少符合以下2条,双侧视觉症状和/或单侧感觉症状,至少一个先兆症状逐渐发展,时间超过5min和/或不同的先兆,症状接连出现超过5min,每个先兆超过5min并且少于60min,4)在先兆期或先兆症状随后60min内出现符合无先兆性,偏头痛的第2-4项标准的头痛,5)不归因于其他疾患,(2)有先兆的(典型)偏头痛诊断标准,国际头痛协会(2003)诊断标准,诊断&鉴别诊断,偏头痛丛集性头痛紧张性头痛的分布特点,少见,一侧眶周发作性剧烈头痛,特点:反复密集发作,家族史罕见,发病较偏头痛晚,平均25岁,男:女性45:1,在丛集发作(数周至数月)期内一次接一次成串发作,极剧烈单侧持续非搏动性头痛,持续数min2h,开始鼻旁烧灼感&眼球后压迫感,伴同侧结膜充血,流泪流涕&,Horner,征等,可伴头痛侧眼睑下垂,饮酒&血管扩张药可诱发,几乎每日同一时间(常在晚上)发作,从睡眠中痛醒,每年春秋季发作一两次,发作间期数月或数年无头痛,2.鉴别诊断,(1)丛集性头痛,吸氧(100%氧气810L/mim,1015min),舒马普坦 二氢麦角胺,可迅速缓解头痛,泼尼松4060mg/d,p.o,1w,多可在2d内消退,第2w逐渐,减量停药,发作期预防复发,美西麦角 28mg口服,1次/d,钙离子拮抗剂(异博定缓释型),预防夜间发作,睡前用麦角胺直肠栓剂&二氢麦角胺皮下注射,(1)丛集性头痛治疗,以往称紧张性头痛,(tension headache)&,肌收缩性头痛,双侧枕部&全头部紧缩性或压迫性头痛,临床最常见的慢性头痛,约占头痛病人的40%,(2)紧张性性头痛,典型病例约20岁起病,患病率随年龄增长,两性均患,女性多见,特征,几乎每日双枕部非搏动性头痛,持续性钝痛,如带子紧束头部&头周缩箍感压迫感沉重感,不伴前驱症状,-,慢性每日头痛,以往称紧张性头痛,(tension headache)&,肌收缩性头痛,双侧枕部&全头部紧缩性或压迫性头痛,临床最常见的慢性头痛,约占头痛病人的40%,紧张性性头痛的治疗,非药物治疗：松弛训练、认知行为治疗、控制疼痛训练、针灸或理疗亦可尝试；,急性发作期的药物治疗：,消炎痛（吲哚美辛）25毫克Tid,对乙酰氨基酚(acetaminophen)1000毫克/d,双氯酚酸钠50-100毫克/d,布洛芬(ibuprophen)200-400毫克/d,预防性用药：阿米替林（为三环类抗抑郁药）、米氮平等,(3)痛性眼肌麻痹,Tolosa-Hunt,综合征,海绵窦特发性炎症伴头痛&眼肌麻痹,发生于任何年龄,壮年多见,头痛发作常表现球后&眶周顽固性胀痛刺痛&撕裂,痛,伴恶心呕吐,数d后出现痛侧动眼滑车&外展神经,麻痹,表现上睑下垂眼球运动障碍&光反射消失等,持续数d至数w缓解,数月至数年后又可复发,皮质类固醇口服有效,另如糖尿病性痛性眼肌麻痹,如高血压&低血压未破裂颅内动脉瘤&动静脉,畸形慢性硬膜下血肿等,均可有偏头痛样头痛,部分病例有局限性神经体,征癫痫发作&认知功能障碍,脑CTMRIDSA可显示病变,(4)非偏头痛性血管性头痛,极个别情况,偏头痛可继发缺血性卒中,偏头痛渐进性病程&自发消退2个特点可与脑卒中,区别,(5)偏头痛性梗死,(migrainous infarction),低颅压性头痛CSF压力降低(70mmH,2,O)导致的头痛,多为体位性,常在直立后15min内出现头痛明显加剧,卧位头痛缓解&消失,特发性病因不明-可能与血管舒缩障碍致CSF分泌 减少&吸收增加有关,继发性可因多种原因：腰穿头颈部外伤脑室分流术使CSF漏出增多；脱水糖尿病酮症酸中毒尿毒症全身严重感染脑膜；脑炎过度换气&低血压等使CSF生成减少,(6)低颅压性头痛,把握偏头痛的治疗时机,为取得最佳疗效,通常应在出现先兆症状时立即服药,治疗目的如下三点：,减轻&终止发作,缓解伴发症状,预防头痛复发,具体包括发作期治疗&预防性治疗,治疗,评估偏头痛致残程度：,1.中重度（最近3月影响工作、学习50%时间）（或10天）-给予偏头痛特异性药物治疗（如麦角类、曲普坦类）；,2.轻度（最近3月影响工作、学习50%时间）（或10天）-阶梯治疗-即先给予偏头痛非特异性药物治疗（如心得安、消炎痛）。,治疗前评估,药物治疗时间尽量不超过10天/月，以避免：,药物依赖,转变为药物过度使用性头痛,变为慢性偏头痛。,治疗,1.发作期治疗,2.预防性治疗,1.发作期治疗,轻度偏头痛使用：急性偏头痛发作单用止痛剂,消炎痛（吲哚美辛）25毫克Tid,对乙酰氨基酚(acetaminophen)1000毫克/d,双氯酚酸钠50-100毫克/d,布洛芬(ibuprophen)200-400毫克/d,无效时麦角制剂&5-HT激动剂舒马普坦通常有效,曲普坦类：,琥珀酸舒马普坦(尤舒)2550mg,p.o,&6mg皮下注射,利扎曲,普坦2.55.0mg,p.o,治疗,副反应-恶心呕吐心悸烦躁焦虑等,1.重度偏头痛发作期治疗,(2)镇静药：,苯二氮卓类可促使病人镇静&入睡,麻醉止痛剂如哌替啶100mg,肌肉注射,妊娠期偏头痛只能用阿片类制剂,如哌替啶,100150mg,p.o,(3)麦角类,二氢麦角胺(DHE),0.250.5mg肌肉&静脉注射,麦角胺0.51.0mg,p.o,&2.0mg舌下&栓剂直肠给药,副反应-恶心呕吐周围血管收缩,大量常服可引起高血压&肢体缺血性坏死,恶心是偏头痛突出症状,也是药物常见副作用,合用止吐剂(如胃复安10mg 肌肉注射),严重呕吐可给予小剂量奋乃静、氯丙嗪,麦角生物碱&曲坦类是强力血管收缩剂，故严重高血压&心脏病患者,禁忌,适用于频繁发作,尤其1次/week以上,严重影响正常生活&工作,急性期麦角生物碱治疗不能耐受&禁忌的患者,心得安阿米替林丙戊酸是治疗的支柱,2.预防性治疗,-受体阻滞剂,心得安(普奈洛尔)520mg,23次/d;有效率约50%,小剂量开始逐渐增加,以心率不60次/min为限,副反应:抑郁低血压不能耐受活动阳痿等,禁忌证:哮喘房室传导阻滞心力衰竭病史,(2)抗抑郁药,发作频繁偏头痛合并紧张性头痛用,阿米替林(amitriptiline)100-150mg Qn，首选,舍曲林(sertraline)50mg Qd,200mg/d，首选,文拉法辛缓释剂37.5-225mg/d，首选,治疗,阿米替林抗胆碱能作用可并发青光眼&前列腺疾病,2.预防性治疗,(3)抗癫痫药,丙戊酸钠（德巴金）成人400600mg/d,小剂量开始,逐渐加量,妊娠时禁忌，首选,卡马西平(得理多)100-200mg Tid，首选,托吡酯(topiramate)25-200mg/d，首选,治疗,2.预防性治疗,(4)钙通道拮抗剂,普通型&典型偏头痛均有效,氟桂利嗪(西比灵)5mg口服,每晚1次，首选,尼莫地平(nimodipine)2040mg口服,23次/d,异博定120-480mg/d,治疗,硝苯地平无效,2.预防性治疗,如下4项之3：,*药物对大多数时候有效,*头痛2小时内消失,*患者2小时内恢复正常功能,*药物使患者对日常生活安排满意,成功的治疗须达到：,谢谢,