心力衰竭.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心力衰竭,（,heart f,a,ilure,）,心力衰竭,(heart failure),定义,:,是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及,(,或）射血能力受损而引起的一组综合征。,病 因,基本病因,原发性心肌损害,缺血性心肌损害,心肌炎和心肌病,心肌代谢障碍性疾病,心脏负荷过重,压力负荷,(,后负荷,),过重,容量负荷,(,前负荷,),过重,病 因,诱因,感染,呼吸道感染是最常见，最重要的诱因,心律失常,血容量增加,过度体力劳累或情绪激动,治疗不当,原有心脏病变加重,病理生理,（一）、代偿机制,Frank-Starling,机制,病理生理,2.,心肌肥厚,3.,神经体液的代偿机制,（,1,）交感神经兴奋性增强,（,2,）肾素血管紧张素系统（,RAS,）激活,病理生理,二、心力衰竭时各种体液因子的变化,1.,心钠肽和脑钠肽（,ANP and BNP,）,评定心衰进程和判断预后的指标,2.,精氨酸加压素（,AVP,）,3.,内皮素（,endothelin,）,三、关于舒张功能不全,四、心肌损害和心肌重构（,remodeling,）,心力衰竭的类型,左心衰、右心衰和全心衰,急性和慢性心衰,收缩性和舒张性心衰,心力衰竭的分期,A,期：,有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状,B,期：,有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状,C,期：,有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状,D,期：,需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭,心功能的分级,I,级,患有心脏病但活动量不受限制。,级,体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。,级,体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。,级,休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。,第一节,慢性心力衰竭,慢性心力衰竭（,chronic heart failure,）是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。,临床表现,（一）,左心衰竭,以,肺淤血,及,心排血量降低,表现为主。,1.,症状,（,1,）程度不同呼吸困难 劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，急性肺水肿。,（,2,）咳嗽、咳痰、咯血,（,3,）乏力、疲倦、头昏、心慌,（,4,）少尿及肾功能损害症状,临床表现,2.,体征：,（,1,）肺部湿性啰音,（,2,）心脏体征,临床表现,（二）,右心衰竭,以,体静脉淤血,的表现为主。,1.,症状,（,1,）消化道症状 腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等。,（,2,）劳力性呼吸困难,临床表现,2.,体征,(1),水肿 首先出现于身体最低垂的部位，常为对称性可压陷性。,(2),颈静脉征,(3),肝肿大,(4),心脏体征,临床表现,(,三,),全心衰竭,（一）,X,线检查,（二）,超声心动图,（三）,放射性核素检查,（四）,心,-,肺吸氧运动试验,（五）,有创性血流动力学检查,实验室检查,诊断,心力衰竭的诊断是综合病因、病史、症状、体征及客观检查而作出的。,鉴别诊断,1.,支气管哮喘,2.,心包积液、缩窄性心包炎,3.,肝硬化腹水伴下肢浮肿,治疗,治疗原则和目的,治疗原则：,防止和延缓心衰的发生；缓解临床心衰患者的症状，改善其长期预后和降低死亡率。,治疗目的,：缓解症状。,提高运动耐量，改善生活质量。,阻止或延缓心肌损害进一步加重。,降低死亡率。,治疗,治疗方法,1,病因治疗,基本病因的治疗,消除诱因,一般治疗,休息,控制钠盐摄入,治疗,药物治疗,利尿剂的应用,1,）噻嗪类利尿剂,2,）袢利尿剂,3,）保钾利尿剂,螺内酯氨苯蝶啶阿米洛利,（,2,）肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统抑制剂,治疗,1,）血管紧张素转换酶抑制剂,主要作用机制 抑制肾素血管紧张素系统；抑制缓激肽的降解。,副作用：低血压、肾功能一过性恶化、高钾及干咳。,禁忌证：无尿性肾衰竭、妊娠哺乳期妇女及对,ACE,抑制药物过敏者。,双侧肾动脉狭窄、血肌酐水平明显升高（,225,mol/L,）、高钾（,5.5mmol/L,）及低血压者亦不宜应用本药品。,治疗,2,）血管紧张素受体阻滞剂,作用机制 阻断,RAS,的效应与,ACE,抑制剂相同甚至更完全，但缺少抑制缓激肽降解作用。,副作用 与,ACE,相关的副作用，除干咳外均可见于应用,ARBs,时，用药注意事项也类同。,治疗,3,）醛固酮受体拮抗剂的应用,作用机制 阻断醛固酮效应，对抑制心血管的重构、改善慢性心力衰竭的远期预后有很好的作用。,治疗,（,3,）受体阻滞剂的应用,机制：对抗交感神经激活,副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化,禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及二度以上房室传导阻滞,治疗,（,4,）正性肌力药,1,）洋地黄类药物,药理作用正性肌力作用电生理作用迷走神经兴奋作用,洋地黄制剂的选择地高辛毛花苷,C,毒毛花苷,K,应用洋地黄的适应证,治疗,洋地黄中毒及其处理,影响洋地黄中毒的因素,洋地黄中毒的表现,洋地黄中毒的处理,K,+,K,+,Na,+,Na,+,Na,+,Ca,+,Ca,+,Na-K ATP,酶,Na-Ca,交换,肌丝,地高辛,收缩性,洋地黄类药物,治疗,2,）非洋地黄类正性肌力药,肾上腺素能受体兴奋剂,磷酸二酯酶抑制剂,（,5,）肼苯达嗪和硝酸异山梨酯,治疗,慢性收缩性心力衰竭的治疗小结,按心力衰竭分期：,A,期：积极治疗高血压、糖尿病、脂质紊乱等高危因素。,B,期：除,A,期中的措施外，有适应症的患者使用,ACE,抑制剂，或,受体阻滞剂。,C,期及,D,期,:,按,NYHA,分级进行相应治疗。,治疗,按心功能,NYHA,分级：,级：控制危险因素；,ACE,抑制剂。,级：,ACE,抑制剂,;,利尿剂,;,受体阻滞剂；用或不用地高辛。,级：,ACE,抑制剂,;,利尿剂,;,受体阻滞剂；地高辛。,级：,ACE,抑制剂；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定后，谨慎应用,受体阻滞剂。,舒张性心力衰竭的治疗,受体阻滞剂,钙通道阻滞剂,ACE,抑制剂,尽量维持窦性心律，保持房室顺序传导，保证心室舒张期充分的容量。,肺淤血症状较明显者，可适量应用静脉扩张剂,(,硝酸盐制剂,),或利尿剂。,在无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药。,“,顽固性心力衰竭,”,及不可逆心力衰竭的治疗,1.,“,顽固性心力衰竭,”,又称为难治性心力衰竭，是指经各种治疗，心衰不见好转，甚至还有进展者，但并非指心脏情况已至终末期不可逆转者。,寻找、纠正潜在的原因,调整心衰用药,血液滤过或超滤,心脏再同步化治疗,2.,不可逆,CHF,患者,大多是病因无法纠正的，其惟一的出路是心脏移植。,第二节,急性心力衰竭,(acute heart failure,AHF),定义：是指由于,急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致的组织器官灌注不足和急性淤血综合征。,病因和发病机制,常见病因有：,1.,与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等。,2.,感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致瓣膜性急性返流。,3.,其他高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病的基础上快速心律失常或严重缓慢性心律失常，输液过多过快等。,心脏收缩力,心排血量急剧,瓣膜急性反流,肺静脉压快速,液体渗入到肺泡和肺间质,急性肺水肿,病因和发病机制,临床表现,肺水肿：突发严重呼吸困难，呼吸频率常达每分钟,30,40,次，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰。极重者致神志模糊。,心尖部第一音减弱，频率快，奔马律，,P2,亢进。两肺满布湿性啰音和哮鸣音。,诊断和鉴别诊断,根据典型症状与体征，一般不难作出诊断。,急性呼吸困难需与支气管哮喘鉴别,与肺水肿并存的心源性休克需与其他原因 所致休克鉴别,治疗,治疗原则 尽快缓解缺氧和高度呼吸困难,坐位，双腿下垂,吸氧,吗啡,快速利尿 呋塞米,血管扩张剂,硝酸甘油；硝普钠；重组人脑钠肽。,治疗,正性肌力药,多巴胺；多巴酚丁胺；磷酸二酯酶抑制剂。,洋地黄类药物 毛花苷,C,机械辅助治疗,IABP,和临时心肺辅助系统,待急性症缓解后，应着手对诱因及基本病因进行治疗。,谢 谢,