泌尿系肿瘤ppt课件.ppt

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Journal,2003;116:1391-93,4,.,Trend of GU Cancers in China,Gu Fangliu.,Chinese Medical Journal,2003;116:1391-93,5,.,肾肿瘤,6,.,肾肿瘤,根据肿瘤起源分类：,肾细胞癌（,肾实质泌尿小管？肾小管？,上皮）,肾母细胞瘤,(Wilms Tumor,，,间叶组织,),肾盂肿瘤（,尿路上皮,）,肉瘤,其它：肾良性肿瘤,7,.,名词解释,无症状肾癌：无临床症状或体征，由,B,超或,CT,检查,发现的肾癌（,incidental renal cell carcinomas),副瘤综合征：发生于肿瘤原发病灶和转移病灶以外,由肿瘤引起,的症候群（既往称肾癌的肾外表现）,(paraneoplastic syndromes),局限性肾癌：,2002,年版,AJCC,的,TNM,分期中的,T1-T2 N0M0,期肾癌，临床分期为,、,期,(localized RCC),？,局部进展性肾癌：伴有区域,淋巴结转移,或（和）肾静 脉瘤栓或（和）下腔静脉,瘤栓,或（和）,肾上腺转移,或,肾周脂肪组织,或（和）,肾窦脂肪组织,，但未超过肾周筋膜，无 远处转移的肾癌，,2002,年版,AJCC,临床分期为,期,(locally advanced RCC),8,.,名,名词解释,词解释,转移性肾癌：,2002,年版,AJCC,临床分期,期肾 癌,，包括,T4N0M0,期肾癌,(Metastatic RCC),？,保留肾单位手术：,保留肾脏的手术总称,，包 括肾部分切除术、肾脏楔性切除术、肾肿瘤剜除术等,(nephron-sparing surgery),微创治疗：文献中对微创治疗手段没有严格 的界定，,CUA,指南中将射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融归为微创治疗范畴。而腹腔镜下根治性肾切除术或,NSS,，由于切除组织及范围同开放性手术，,CUA,指南中没有将其划为微创治疗范畴,(minimally invasive treatment),9,.,流行病学,我国各地区肾癌的发病率及死亡率差异较大,肾癌的发病率和死亡率均有上升趋势,男,:,女为,2:1,城市地区高于农村地区,，二者最高相差,43,倍,发病年龄可见于各年龄段，,高发年龄,50,70,岁,10,.,中国肾癌发病率及死亡率流行趋势,（,1/10,万）,11,.,肾癌病因学,吸烟：,AACR,统计，,吸烟量越大,，发病率越高,职业：,石油化工业，石棉工人,等,肥胖：危险因素,长期血液透析、长期服用解热镇痛药物、某些,病毒感染,等有关,放射：不肯定,遗传：家族性肾癌，发病年龄早，多发或双侧,！,染色体,3q,缺失，易位等！,！,VHL,！,(von Hippel Lindau),病,VHL,基因位于,3,染色体,12,.,肾癌病理,大体,肾癌绝大多数发生于一侧肾脏,常为单个肿瘤,直径平均,7cm,分级？,常有,假包膜,与周围肾组织相隔,双侧先后或同时发病者仅占散发性肾癌的,24%,遗传性肾癌则常表现为双侧、多发性肿瘤,13,.,肾癌病理类型（,2004 WHO,）,透明细胞癌？,乳头状腺癌,嫌色细胞癌,未分类肾细胞癌,集合管癌,髓样癌,多房囊性肾细胞癌,Xp11,易位性肾癌,神经母细胞瘤相关性肾细胞癌,肾髓样癌,粘液性管状及梭形细胞癌,14,.,分 级,以往常用的是,1982,年,Fuhrman,四级,分类,目前,推荐采用高分化、中分化、低分化（未,分化）的三级分类标准，（将,Fuhrman,分级中的,I,、,II,级合并为一级即高分化、,级为中分化、,级为低分化或未分化）,与预后相关性最大的是病理分级，可能就是高分化，中分化，低分化吧。,15,.,T1a4 cm,limited to the kidney,T1b4 cm,7 cm,limited to the kidney,T27 cm,but limited to the kidney,T3aInvades directly to adrenal,perinephric or renal sinus fat,but not beyond Gerotas fascia,T3bGrossly extends into renal vein or segmental branches or IVC below diaphragm,T3c Grossly extends into vena cava above diaphragm,T4Tumor invades beyond Gerotas fascia,N1Single regional LN,N2More than one regional LN,1997 TNM Staging,16,.,推荐采用,2002,年,AJCC,肾细胞癌,TNM,分期,局限性肾癌,局限浸润肾癌,转移性肾癌,17,.,2010,年肾癌,TNM,分期变化,1,18,.,2010,年肾癌,TNM,分期变化,2,19,.,2010,年肾癌,TNM,分期变化,3,20,.,2010,年肾癌,TNM,分期变化,4,21,.,2010,年,TNM,分期变化小结,T2,期进一步分为,T2a(7 cm,肿瘤最大径,10 cm),与,T2b(,肿瘤最大径,10 cm),肾上腺受侵（,T3a,）进一步分为,T4(,肾上腺受侵,),与,M1(,肾上腺转移,),肾静脉瘤栓由,T3b,期降为,T3a,期,淋巴结转移由,N0-2,简化为,N0(,无淋巴结转移,),与,N1(,有淋巴结转移,),22,.,2009,年版,AJCC,肾癌,TNM,分期评估,-AUA 2010,评估的结果大相径庭。,Angela,等对,3996,例肾癌患者临床资料分析结果显示与,2002,年版,TNM,分期相比，更新的,AJCC 2009,年版肾癌,TNM,分期对预后预测有一定的改善。,但,Roscigno,等对,1234,例肾癌患者临床资料分析结果显示,2009,年版肾癌,TNM,分期系统与,2002,年版肾癌,TNM,分期相比没有改善对患者肿瘤特异性生存的预测。,23,.,国内文献报告,无症状肾癌（,NSS,）,占,33%,，国外约,50%,肾脏表现：,血尿、疼痛、肿块,(,肾癌三联症,）,副瘤综合症：高血压、贫血（血尿）、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙,血症、,高血糖,、血沉增快、精索静脉曲张、,神经肌肉病变（果然和肺很像）、淀粉样变性、溢乳症,、凝血机制异常,转移表现：,病理性骨折,、咯血等,转移部位：肺脏，,骨骼,，因为不是下腔静脉途径中的,肾癌的临床表现,24,.,肾癌的诊断和鉴别诊断,临床诊断依靠影像学检查,肾癌诊断：,B,超检查,：肾轮廓，肾,实质内回声,，肾周围血管,肾门及腹膜后。,彩色超声检查。,X,线检查：平片，排泄性尿路造影和逆行造影。,CT,平扫增强,CTA+CTU,：注意平扫和增强后的区别，,淋巴结,大小的临床意义。,MRI,：诊断同,CT,，但某些方面优于,CT,。,肾动脉造影：动脉期和实质期特点，注射肾上腺素,肾图,：对侧肾功能,除外转移灶：胸片，,B,超，,骨扫描,，脑,CT,等。,25,.,肾-肾肿瘤,renal neoplasms,肾癌,renal carcinoma,BUS,低/混杂回声实性占位,左肾下极癌,26,.,肾-肾肿瘤,renal neoplasms,肾癌,renal carcinoma,造影 肾盂拉长，变形-特异性差,左肾下极癌,27,.,肾-肾肿瘤,renal neoplasms,肾癌,renal carcinoma,CT,特异性强，敏感度高，分期,CT,平扫,增强,CT,增强延时,28,.,肾癌的诊断和鉴别诊断,肾癌鉴别诊断：,肾囊肿：,B,超，,CT,，彩超等,T2,相很明显,肾错构瘤：,B,超，,CT,，,血管（血管平滑肌脂肪瘤）,造影等,肾脏淋巴瘤：多浸润性生长，,淋巴结累及早,肾黄色肉芽肿：,慢性肾实质感染，有感染症状,疼痛，尿中脓细胞等,肾盂癌：尿细胞学，,NMP22,，活检等,29,.,肾错构瘤,Angiomyolipama,：是错构瘤的一种，特殊类型，错构瘤正常状况下是结构的错误组成，是非真心肿瘤，但是肾血管平滑肌脂肪瘤除外,30,.,31,.,32,.,33,.,肾癌的治疗,手术治疗,根治性肾癌肾切除术,腹腔镜肾癌根治术,部分肾切除术和肾肿瘤挖除术,适应症和有关问题的讨论,（肾单位，定位，止血等）,特殊情况的手术治疗：,转移病灶的手术，静脉瘤栓的手术等,34,.,局限性肾癌,的治疗,外科手术是局限性肾癌首选治疗方法,手术方式：,根治性肾切除手术,保留肾单位手术,开放或腹腔镜手术,!,右侧，切除范围，包括有输尿管！,根治性肾切除术切除范围示意图,35,.,36,.,临床分期,或,（,T1-T27cmN0M0,）期,肿瘤位于肾中、下部分,大小,8cm,术前,CT,显示肾上腺正常！,保留同侧肾上腺,根治性肾切除术的条件,37,.,保留肾单位手术适应证,(Nephron sparing surgery,，,NSS),肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，根,治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的,患者。如：先天性孤立肾，对侧肾功能不全或,无功能者，以及双侧肾癌患者（家族性）等,38,.,NSS,可选择适应证,临床分期,T1a,期（肿瘤大小,4cm,）,肿瘤位于肾脏周边,单发的无症状肾癌？,对侧肾功能正常？,39,.,局部进展性肾癌（临床分期,期）的治疗,推荐,根治性肾切除术,作为,局部进展性肾癌,首选治疗,方法,对,、,期伴,淋巴结肿大,的肾癌患者，建议对比,较容易切除的肿大淋巴结的患者行根治性肾切除,术,+,肿大淋巴结切除术,建议对临床分期为,T3b,N0M0,，行为状态良好的患者,行腔,静脉瘤栓取出术,。,不推荐对有下腔静脉壁受侵、淋巴结转移或远处转,移的患者行瘤栓取出术,因为已经广泛扩散了,40,.,局部进展性肾癌术后辅助治疗,术后辅助干扰素或,/,和,IL-2,治疗,相关的多中心、随,机对照研究正在进行中，尚无定论。,尚无理想联合,治疗方案,对未能彻底切除干净的,期肾癌术后可行术中或,术后放疗,术后辅助瘤苗可能提高生存率,41,.,转移性肾癌的外科治疗,内科治疗为主，外科治疗为辅,也就是说主要还是进行化疗，还是免疫治疗：细胞因子治疗！,IL-2,外科手术治疗及放疗,均为辅助性治疗手,段，临床研究证实切除,肾脏原发灶,可提高,IFN-,或,/,和,IL-2,治疗转移性肾癌的疗效。,根治性肾切除术后出现孤立性的转移瘤以及肾,癌伴发孤立性的转移病灶，,行为状态良好,、低危险,因素的患者可以考虑手术切除,由于肾肿瘤引起的,症状严重,可行姑息性肾切除,术、肾动脉栓塞、姑息性放疗,42,.,转移性肾癌的内科治疗,细胞因子治疗：,IL-2,INF,！,分子靶向药物治疗：,索拉非尼、舒尼替尼,等,化疗：非透明细胞癌的一线治疗！,放疗：控制症状，改善生活质量,有的作为辅助治疗，但是在转移型癌中作为主要的治疗方式。,43,.,肾癌的试验性治疗,生物治疗：,生物化疗,(biochemotherapy),：,过继免疫治疗：,TIL,LAK,细胞,树突状细胞（,dendritic cell,DC),：,肿瘤细胞瘤苗治疗,(tumor cell vaccine),肿瘤抗原瘤苗,(tumor vaccine),单克隆抗体导向治疗：生物弹头及抗体特异性，,mAbG250,与肾癌细胞,基因治疗,(gene therapy),：,44,.,肾癌预后的影响因素,最主要因素是病理分期（,TNM,）,其次包括,组织学类型：透明细胞癌，鲜色细胞癌，乳头状瘤,其他：,组织学分级（,grade,）,、患者的行为状态评,分、症状、肿瘤中是否有组织坏死等因素,有关,45,.,肾癌（,VHL,3q,）的治疗,局限性肾癌,局部浸润性肾癌,转移性肾癌,也就是病理分期的,I II,（,T1T2N0M0,）,I II,是说临床分期,也就是病理分期的,III,（,T3N0M0,）也就是又侵犯到周围的筋膜，血管,IV,（,T4N0M0,）没有弄明白，广泛转移,主要是根治性肾切除（肾脏，肾上腺，上,1/2,输尿管，肾门淋巴结）,主要矛盾时是否保留：,但是在指正到来的时候也可以进行,NSS,，保留肾上腺的手术。,根治性肾切除,主要矛盾时是否进行,筋膜以及瘤栓的取出：再出现广泛转移，瘤栓浸润血管壁等等的时候就不可以进行瘤栓取出,不推荐对有下腔静脉壁受侵、淋巴结转移或远处转,移的患者行瘤栓取出术,因为已经广泛扩散了,内科治疗为主，但是手术治疗可以提高效果，特别是当症状比较重，行为状态良好的时候。,内科治疗主要是细胞因子治疗：,IL-2,，,TNF-a,化疗：非透明细胞啊,46,.,肾母细胞瘤,(Wilms Tumor,),发病和病因,约占小儿肿瘤,20%,，诊断时年龄,1-5,岁者,占,75%,，,7,岁以前者占,90%,。,病因不清，,WT1,和,WT2,基因与其发病有关,伴有其它先天性畸形，如,虹膜缺如，单侧,肢体肥大和泌尿系畸形,等,47,.,肾母细胞瘤,(Wilms Tumor,),病理和组织分型：,病理,肾实质内肿物，有包膜，剖面鱼肉样，坏死，,钙化等。镜下见胚芽，间质和上皮构成。,组织学分型,良好组织类型：上皮型，间叶型，胚芽型或,混合型，囊性和横纹肌瘤性。,不良组织类型：间变型，透明细胞肉瘤，恶性,横纹肌样瘤等。,48,.,Wilms,瘤的临床表现和诊断,腹部肿物：小儿腹部巨大肿物,镜下血尿，腹痛，红细胞增多（,EPO,）等,淋巴转移、血行转移,影像学检查：了解肿瘤侵犯和转移情况,尿,VMA,和骨髓穿刺有助于神经母细胞瘤,（因为神经多，所以肾上腺素多，所以,VMA,多）鉴别,49,.,肾肾母细胞瘤,50,.,Wilms,瘤的治疗,手术、放疗和化疗的综合治疗,化疗：,化疗药物选择：长春新硷,(VCR),放线菌素,D(ACTD),阿霉素,(ADR),顺铂,(CDDP),环磷酰胺,(CTX),51,.,Wilms,瘤的治疗,放疗：,术前应用：缩小肿瘤,术后应用：减少复发,双侧,wilms,瘤的处理原则：,尽量保肾的原则，联合化疗和放疗,52,.,肾盂和输尿管肿瘤,病理：,1,、组织类型：多数为,移行细胞乳头状肿瘤,鳞状细胞癌（尿石症的时候导致的是鳞癌）,、腺癌罕见,2,、特性：,肿瘤细胞分化和基底浸润程度差别大,3,、转移途径：早期即可淋巴转移（因为是上皮来源的肿瘤）,53,.,肾盂和输尿管肿瘤,临床表现,1,、年龄：,55,岁左右，大多数在,40-70,岁,2,、性别：男：女约,2,：,1,与抽烟有关,3,、症状：,间歇性？无痛全程肉眼血尿,、肾绞痛（梗阻）,常无肿块及疼痛（是因为进入到内部生长，所以也不容易牵扯到包膜）,，,10,15,无临床症状（,incidental,）,Tip:,肿瘤血尿的特点？凝血块，全程血尿，条状，间歇无痛全程肉眼血尿,54,.,肾盂和输尿管肿瘤,诊断：,1,、症状：,2,、体征：常不明显,3,、辅助检查：,a,、尿细胞学检查：可见癌细胞,b,、,IVP,或逆行造影,c,、膀胱镜：可见输尿管口喷出血性尿液,插管收集肾盂尿行细胞学检查或刷取局部活组织检查,d,、输尿管肾镜,e,、,B,超、,CT,、,MRI,鉴别诊断：肾盂结石、血块，输尿管息肉,55,.,逆行造影,肾盂癌,carcinoma of renal pelvis,造影 肾盂充盈缺损，敏感高,56,.,肾盂癌,Carcinoma of Pelvis,CT,平扫,增强,CT,增强延时,57,.,肾输尿管肿瘤,不会看呀,!,58,.,肾盂输尿管肿瘤,治疗,：,手术,（,1,）,切除肾及全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁,（,2,）分化良好的无浸润肿瘤可局部切除,化疗,预后：,5,年生存率,30-60%,，病理类型不同，预后差异悬殊,59,.,分化良好而肾盂癌可以进行局部切除,60,.,膀胱肿瘤,概述：是泌尿系,最常见,的肿瘤,病因：,1,、环境和职业：橡胶、染料、油漆等,2,、其他：膀胱炎症、寄生虫感染、结石、尿潴留、遗传等,61,.,膀胱肿瘤病理,与以下四方面有关，其中以细胞分化和浸润深度,最为重要。,1,、组织类型：,a,、上皮性肿瘤：占,95%,以上，多数为,移行细胞乳头状,肿瘤，鳞癌和腺癌,各占,2-3%,b,、非上皮性肿瘤：罕见，有间质组织发生，多数为肉,瘤，如横纹肌肉瘤，好发于婴幼儿,2,、分化程度：按肿瘤细胞大小、形态、染色、核改变、,分裂相等分为三级：病理分级！,I,级：分化良好，属低度恶性,II,级：介于,I,级和,III,级之间，属中度恶性,III,级：分化不良，属高度恶性,62,.,膀胱肿瘤,3,、生长方式：不同生长方式可单独存在或,同时存在,尿路上皮肿瘤,的多中心生长！重要,原位癌：局限在黏膜内，无乳头亦无浸润,乳头状癌：移行细胞癌多见,Ta,浸润性癌：浸润性生长,63,.,膀胱肿瘤,4,、浸润深度：是肿瘤临床（,T,）和病理（,P,）分期的依据，分为：重要！,Tis,原位癌,Ta,乳头状无浸润！是没哟浸润,T1,限于固有层以内,T2,浸润浅肌层,T3,浸润深肌层或已穿透膀胱壁,T4,浸润前列腺或膀胱邻近组织,64,.,膀胱肿瘤病理,肿瘤分布：膀胱侧壁及后壁最多、三角区和顶部其次,发生可为多中心！（从中央到四周，汇报病例）,可先后或同时伴有肾盂、输尿管、尿道肿瘤,（非常重要！）,转移途径：,直接蔓延,主要向深部浸润，直至膀胱外组织,淋巴转移,常见,血行转移,常于晚期出现，,主要转移至肝？、肺、骨和皮肤等,65,.,膀胱肿瘤,临床表现：,1,、年龄：,50-70,岁多见,2,、性别：男：女为,4,：,1,吸烟,3,、症状：,a,、间歇无痛肉眼血尿：全程血尿，,终末加重,b,、,尿频、尿痛（血尿的问诊）！,、排尿困难、尿潴留、下腹肿块,LUTS,BOO,c,、晚期可出现,贫血、浮肿、腰骶部疼痛等,66,.,膀胱肿瘤,诊断：,1,、症状,2,、体征：几无特异体征,3,、辅检：,a,、尿找肿瘤细胞,b,、膀胱镜：重要的检查手段，同时可行活检,c,、,KUB,、,IVP,d,、,B,超、,CT,、,MRI,e,、其他：,67,.,68,.,69,.,膀胱肿瘤,1,、治疗：,（一）表浅膀胱肿瘤（,Tis,、,Ta,、,T1,）：,经尿道电切,TUR-BT,、激光,膀胱切开肿瘤切除,膀胱全切术：,原位癌分化不良、癌旁原位癌或伴浸润,（二）浸润性膀胱肿瘤（,T2,、,T3,、,T4,）：,膀胱部分切除术,：膀胱侧顶底壁单发浸润性肿瘤，术后要严密随诊（一部分,T2,）,膀胱全切术,：较大的、多发的、反复复发以及三角区、颈部的浸润性肿瘤,2,、放疗、化疗：手术前后的辅助治疗，晚期肿瘤的主要治疗,3,、膀胱内药物灌注治疗（出院带药）：多采用,BCG,、噻替哌、丝裂霉,素,C,、阿霉素、羟基喜树碱等,4,、中药治疗和免疫治疗,5,、术后定期随访,70,.,膀胱肿瘤,预后：决定于肿瘤分级、分期、手术方法和病人本身的免疫能力。,71,.,膀胱灌注化疗,膀胱癌是我国最常见的泌尿系恶性肿瘤,70%-80%,的膀胱癌是浅表性癌,60%-70%,的浅表性膀胱癌术后将会复发,20%-30%,的复发肿瘤将会恶化,72,.,膀胱内灌注的目的,消除手术“遗漏”的膀胱肿瘤,预防膀胱肿瘤术后复发：,0-,有,预防膀胱肿瘤恶化（已经很严重的）：有,-,更多,治疗膀胱浅表性肿瘤及原位癌,为主,73,.,膀胱内药物灌注的历史,1900,年,Herring,硝酸银,三氯醋酸,鬼臼脂类,1961,年 塞替派,1976,年,BCG,1980,年代丝裂霉素、阿霉素,1990,年代表阿霉素、干扰素,74,.,BCG,1929,年,Pearl,等报告，在结核病患者群中，恶性肿瘤的发生率显著低于正常人群,1966,年,Coe,和,Feldman,发现在豚鼠膀胱内灌注,BCG,可引起强烈的迟发超敏反应,1976,年,Morales and co-workers,首先报导,BCG,膀胱灌注治疗浅表性膀胱癌,75,.,BCG,BCG,灌注取得疗效的确切机制不清,免疫细胞激活,淋巴因子增多,BCG,应用方法,口服给药：居然还有口服给药，皮内注射,皮内注射,膀胱内灌注,76,.,BCG,不同菌株的临床效果相当,常用剂量为,30-120mg,，溶解于,40-100ml,注射用水中,分化良好或中等者用小剂量,分化差或有原位癌者用大剂量,每周,1,次,x6-8,周，以后每,1-3,月,1,次维持,1-2,年,77,.,BCG,膀胱灌注的副作用,尿频、尿疼,90%,发热,24%,乏力,18%,血尿,15%,恶心？,8%,需要抗痨治疗,6%,78,.,膀胱灌注的原则,用蒸馏水溶解药物,反复多次灌注,恰当的剂量和浓度,在膀胱内保留足够的时间,术后早期开始,79,.,谁是最好的？,目前临床应用的各类药物效果相当,一般认为，,BCG,是疗效最好的药物，但随机对照研究多无显著性差异,对于有原位癌或肿瘤分化差者，,BCG,的效果最好,目前尚无一种令人满意的灌注药物！,80,.,阴茎癌,病因：包茎或包皮过长,病理：,1,、组织类型：鳞癌,最主要的类型,基底细胞癌和腺癌,罕见,2,、形态：分,原位癌、乳头型和结节型（亦称浸润型）,3,、转移途径：,直接蔓延,较少浸润尿道海绵体，故不影响排尿,淋巴转移,极常见,血行转移,晚期,81,.,阴茎癌,临床表现：,1,、年龄：多见于,40-60,岁,2,、症状：阴茎表面硬块、红斑、溃疡、血性分泌物、臭味等,3,、体征：阴茎表面所见,附近淋巴结肿大（腹股沟淋巴结等）,前哨淋巴结,：,大隐静脉入股静脉上内侧的淋巴结,82,.,阴茎癌,诊断：早期诊断十分重要，容易延误诊治,鉴别诊断：阴茎头炎,阴茎慢性溃疡,阴茎湿疹,尖锐湿疣,等,辅检：活组织检查,83,.,阴茎癌,治疗：,1,、手术治疗：,包皮环切术,阴茎部分切除术：,切除后尚能立位排尿,阴茎全切术，,尿道会阴造口术：切除后不能立位排尿：女性,伴淋巴转移者同期或二期清扫淋巴结,2,、放射治疗：早期和年青人,3,、化学治疗：,博来霉素,预后：术后,5,年,5390%,84,.,85,.,86,.,睾丸肿瘤,概述：,1,、是,20-30,岁年青人最常见的,实性肿瘤,，,几乎都是恶性的,2,、病因尚不清,1,）、先天性：,隐睾,（,20,40,倍）、睾丸女性化综合症,2,）、后天性：外伤、病毒感染、长期接触氧化锌硫酸镉,87,.,睾丸肿瘤,病理：,（一）按细胞来源分为生殖细胞肿瘤,90%95%,和非生殖细胞肿瘤,5%10%,1,、,生殖细胞肿瘤,根据细胞分化情况分为：,a,、精原细胞瘤：,-,化疗敏感,b,、非精原细胞瘤：如,胚胎瘤、畸胎癌、畸胎瘤,、,绒毛膜上皮细胞癌,、卵黄囊肿瘤,2,、,非生殖细胞肿瘤：性索间质，像是支持细胞,（二）转移途径：,淋巴转移：多数，最早到达邻近肾蒂的淋巴结,血行转移：,绒毛膜上皮细胞癌早期即可出现,88,.,睾丸肿瘤,临床表现：,1,、发病年龄：,睾丸肿瘤多发于,20-40,岁,精原细胞瘤常见于,30-50,岁,胚胎癌（,AFP,）、畸胎癌,常见于,20-35,岁,绒毛膜上皮细胞癌更年轻,卵黄囊肿瘤多见于婴幼儿,2,、症状：,无痛性睾丸肿大，睾丸沉重或下坠感,疼痛：少见,隐睾肿瘤时可见下腹和腹股沟肿物,89,.,睾丸肿瘤,诊断,1,、临床表现：,2,、体征：增大多为精原，结节多为胚胎瘤,3,、辅检：,a,、血肿瘤标记物：,FP,、,HCG,，精原细胞瘤,5%,阳性，非精原细胞瘤多数阳性,b,、其他：,B,超、,MRI,90,.,睾丸肿瘤,治疗：,1,、手术治疗：根治性睾丸切除，,非精原细胞瘤加做腹膜后淋巴结清除术,2,、放射治疗：,精原细胞瘤对放疗敏感,3,、化学治疗：苯丙酸氮芥、苯丙氨酸氮芥,顺氯氨铂（,DDP,）、长,春新碱、博来霉素、更生,霉素等,91,.,右睾丸肿瘤,右侧阴囊,明显增大,92,.,右睾丸肿瘤,右侧阴囊,明显增大,93,.,右睾丸肿瘤,手术切除肿瘤,94,.,前列腺癌,Prostate cancer,概述：,1,、欧美发病率极高，我国近年来发病率有明显增加趋势,2,、病因：不清，高热量动物脂肪，癌,/,抑癌基因调控失衡,3,、绝大多数为激素依赖型，其发生、发展与雄激素关系密切，非激素依赖型少见,95,.,前列腺,前列腺的解剖,前列腺的生理,96,.,Testis,Penis,Urethra,Bladder,Ejaculatoryduct,Seminal vesicle,Prostate,前列腺与泌尿生殖道的位置关系,睾丸,阴茎,尿道,膀胱,射精管,精囊,前列腺,97,.,前列腺的解剖,中央带,边周带,前列腺前括约肌,尿道,精阜,射精管,输精管,精囊,膀胱,CZ,VAS,SV,PZ,PPS,U,V,ED,B,VAS,SV,PZ,PPS,U,B,SV,PZ,VAS,CZ,V,ED,ED,CZ,只有前列腺的边周带受雄激素影响，前列腺的癌症几乎全都发生于这一部位。,但是移行带不也是吗？,98,.,前列腺癌是激素依赖的,肿瘤,LHRH,促黄体生成素释放激素,LH,促黄体生成素,：在女性是,FSH,LH,二者共同作用产生的，重要：主要是黄体生成素！,ACTH,促肾上腺皮质激素,睾酮,LHRH,垂体,皮质醇,肾上腺雄激素,前列腺,睾丸,催乳素,肾上腺,下丘脑,LH,ACTH,雌激素,99,.,前列腺癌的发病率,1988-1992年国际前列腺癌发病率：美国黑人137/10万男性，美国白人101/10万男性，美国华人20/10万男性，日本本土9/10万男性，中国2/10万男性。,100,.,全球前列腺癌病例数(2000年的估计),WHO estimated figures for 2000,病例数/,2000,Continents/sub-continent/country,N America,S Europe,W Europe,N Europe,E Europe,E Asia,Australia&NZ,Africa,USA,UK,Italy,China,101,.,前列腺癌的自然病程,PIN,上皮内瘤,localized disease-,局限性疾病（,T1-2,No,Mo,）,-,临床分期,I II,locally advanced disease-局部浸润性疾病（,T3-4,No,Mo,）,-,临床分期,III,advanced disease-转移性疾病（,N+,M+,）,-,临床分期,IV,hormone refractory disease-激素拮抗性疾病,是四个发展变化过程，最后的是激素不敏感,所以最后化疗而不是内分泌治疗,102,.,Clinically,Localized,Disease,Rising PSA,Clinical,Metastases:,Castrate,Clinical,Metastases:,Non-castrate,Initial Prostate,Evaluation:No,Cancer Diagnosis,Death From,Other Causes,Death Of,Disease,Clinical States Describe the Disease Continuum,For Untreated and Treated Patients,Urology 55:323,2000,230,000 50,000 29,900,103,.,前列腺癌的发展过程,时间,(,年,),高,分级,PIN,转移,性,前列腺癌,激素不敏感,前列腺癌,D1.5,D2,D2.5,D3,TxN0M0,T3-4,局部晚期,局限性,前列腺癌,PIN,前列腺,原位癌,104,.,前列腺癌的治疗,！,高分级,PIN,转移性,前列腺癌,激素不敏感前列腺癌,根治性前列腺切除,术,放射治疗,观察,等待,放射治疗,激素治疗,观察,等待,激素治疗,D1.5,D2,D2.5,D3,TxN0M0,T3-4,局部晚期,局限性,前列腺癌,可选治疗方法,:,化疗,时间,(,年,),PIN,前列腺,原位癌,p.s:,只有局限性前列腺癌进行了根治性切除，但是肾癌直到局部浸润性肾癌都可以进行说明前列腺癌比较恶性,(单纯促黄体生成素释放激素,LHRH,激动剂或睾丸切除术)，单用抗雄激素药物，或者,LHRH,激动剂/睾丸切除术联合抗雄激素药物，即雄激素全阻断(,MAB),疗法(见第9部分)。,105,.,前列腺癌的病因,性活动：,对女性感兴趣的年龄越小患癌的危险越大，首次遗精越早患癌的危险越大，离婚和丧偶者患前列腺癌死亡率高于有配偶者。,食物营养：,高脂肪饮食是前列腺癌的危险因素,106,.,前列腺癌的病因,遗传因素：父亲或兄弟中患前列腺癌的男性发生前列腺癌的几率高出对照组2-3倍，一级亲属中2-3人患前列腺癌的男性发生前列腺癌的几率则高出对照组5-11倍。,107,.,前列腺癌的病因,输精管结扎,与前列腺癌,前列腺增生,与前列腺癌,108,.,前列腺癌的病理,病理类型,Gleason,评分,：是分级的一种,转移部位,109,.,Prostate Cancer,病理：,1,、组织类型：,98%,为腺癌（前列腺癌），常从外周带发生,2,、转移途径：局部转移,淋巴转移,血行转移：以,脊柱、骨盆,最多见,110,.,组织学分级,:,Gleason,系统,！病理科越大越差,Kirby 1999,Gleason,分级,1,2,3,4,5,Gleason,评分,=,最常见生长型评分次常见生长型评分，,2,10,分,111,.,前列腺癌的分类,偶发癌,临床癌,雄激素依赖性前列腺癌,雄激素非依赖性前列腺癌,112,.,前列腺癌的临床分期,TNM,系统,Whitmore-Jetwett,系统,113,.,临床分期,(1),Whitmore-Jewett,TNM,2002,T1a:,在切除的前列腺组织中发现有癌，癌的体积小于或等于切除组织的5%,T1b:,在切除的前列腺组织中病理检查发现癌，癌的体积大于切除组织的5%,-,偶然,T1c:,穿刺活检证实的,肿瘤（,PSA,升高）,-,确实,Tx=,无法估测原发肿瘤,T0=,无原发肿瘤的证据,A1,A2,T1a,T1b,T1c,114,.,临床分期,(2),T2ab:,肿瘤侵犯前列腺的一叶,T2c:,肿瘤侵犯前列腺的两叶,B2,B3,T2a,T2b,B1,115,.,临床分期,(3),T3a:,肿瘤侵犯到前列腺包膜外,T3b:,肿瘤侵犯精囊,T4:,肿瘤侵犯除精囊外的其他相邻组织结构，并与之粘连,C1,C2,T3a,T3a,T3b,T4,116,.,临床分期,(4),Nx=,无法估测淋巴结转移,N0=,无淋巴结转移,N1=,局部淋巴结转移,D3,对激素治疗无效,D1-D1.5,D2-D2.5,D3S,激素敏感,D3I,激素不敏感,TNM,无法分类,N,+,M,+,Mx=,不能估测是否有远处转移,M0=,无,远处转移,M1=,有,远处转移,a=,远处淋巴结转移，无局部淋巴结转移,b=,骨骼转移,c=,其他部位转移,117,.,临床分期,I,II,T1,（切下来发现）,T2,（直肠指诊发现，包膜内）,N0M0,：局限性前列腺癌：根治,临床分期,III,T3,（包膜外）,-4,（周围有比较多的转移）,N0M0,：局部进展性前列腺癌：激素治疗，化疗,临床分期,IV,N+M+,：转移性前列腺癌：激素,雄激素抵抗前列腺癌：化疗,临床分期,I,II,T1T2N0M0,：局限性肾癌：根治,or,部分切除,临床分期,III,T3,（包膜外）,N0M0,：根治,+,淋巴结清扫,+,瘤栓取出（广泛转移，血管浸润，淋巴结转移不可）,临床分期,IV,T4N0M0,：转移性肾癌：内科治疗为主，像是细胞因子治疗：,IL-2,，,TNF-a,118,.,前列腺癌,临床表现：,1,、早期常无明显临床症状,2,、较大时可引起：排尿困难、尿潴留、尿失禁、血尿等,BOO,LUTS,3,、转移后可引起：,骨痛、下肢水肿、脊髓压迫的神经病状、病理性骨折等,119,.,前列腺癌的诊断,临床表现,体检和理化检查,1、,DRE,（,直肠指诊）,2,、PSA fPSA,3、TRUS（,经直肠超声）,4、ECT,5、CT,MRI,！,6、biopsy（,活检,）年前的最后一天,120,.,早期前列腺癌的治疗,严密观察,PSA10,GS6,分期,T2a,根治手术,1、手术指征,T1,T2c,（,T3,有争议。如前述,），预期寿命,10,年,2、手术方法：开放经耻骨后，经会阴；腹腔镜经腹腔，经腹膜外；机器人辅助腹腔镜,新辅助雄激素拮抗治疗,放疗,辅助治疗,121,.,晚期前列腺癌的治疗,内分泌治疗,1、手术去势,睾丸切除自宫,2、药物去势：抑那通、诺雷德等,LHRHa,（生成雄激素？）,3、雄激素受体拮抗剂：氟他胺、福至尔、康士得,4、雌激素等,122,.,Administration issues?,123,.,雄激素非依赖性前列腺癌的诊断和治疗！,所谓雄激素非依赖性前列腺癌，是指晚,期前列腺癌（,C、D,期）患者第一线抗雄激,素治疗无效或病情控制后又出现进展。,第一线治疗：,手术去势、药物去势、雄激素受体拮抗剂、完全性雄激素阻断等方法,治疗,：维持去势水平，,二线,内分泌治疗，,化疗（主要的）,，骨转移的治疗，放疗和镇痛治疗。,124,.,体位（图片）,仰卧位，腰部下垫一约,10cm,厚的软枕，头低脚高位,20-30,125,.,穿刺器位置（图片）,126,.,分离前列腺腹侧和两侧,(,图片,),127,.,缝扎阴茎背深静脉复合体（图片）,128