关注中药安全问题-重视安全合理用药.ppt

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张一昕,伴随中华人民共和国中医药法和“健康中国”国家发展战略的实行，中医药迎来了前所未有的发展机遇，同步，也面临着诸多问题和挑战，其中有关“中药的安全与合理应用问题”即是需要关注和亟待处理的问题之一。下面仅就有关内容和各位同仁探讨如下。,内容,01,中药安全问题与形势,02,中药安全性影响原因,03,各系统的中药安全性问题,04,05,中成药的安全问题,中药饮片的安全问题,06,中药不良反应警戒与防备,1.,中药安全性问题与形势,中药安全吗？,纯中药制剂,无毒副作用？,是药三分毒,1.1,马兜铃酸肾病事件,源于,20,世纪,90,年代初，在比利时，,1990-1992,年有,100,多人服用减肥药。服药,1,年后，数十名减肥者被查出肾脏受到损伤，研究认为是减肥药中关木通所含马兜铃酸所导致。,1998年，英国报道两例服用品有马兜铃酸的中药引起肾衰。,6月，美国、英国、和比利时政府对中草药和中成药进行强烈的抵制。,2月，新华社记者朱玉龙胆泻肝丸是清火良药还是致病本源？等系列报道，顿时震惊了国家药监局和众多的“龙胆丸”受害者！,关木通事件,（龙胆泻肝丸事件）,1.1,马兜铃酸肾病事件,热播的纪录片舌尖上的中国第四集家常：川妹子梦露和广东小伙子汉生成家在珠海双方父母都过来照顾 其中四川的外婆带来了晒干的鱼腥草，用鱼腥草炖汤，说是“被认为有助于伤口愈合，最适合产妇身体恢复”,鱼腥草具有清热解毒功能，在非典期间因鱼腥草注射液功勋卓著，被誉为“非典功臣”。鱼腥草也收录入卫生部药食两用物品清单。,鱼腥草检出含,马兜铃内酰胺,，,马兜铃内酰胺会跟,DNA,结合成稳定、难以降解的加合物，会在肾脏内长期存在，持续损害病人肾小管及诱导上皮细胞转分化，病人患肾病和上尿路上皮癌的概率大大增高,。,关木通事件,（龙胆泻肝丸事件）,1.1,马兜铃酸肾病事件,含鱼腥草成分中成药清单,：,复方鱼腥草片、急支糖浆、小儿咳喘冲剂、小儿肺热咳喘颗粒,、,小儿肺热咳喘口服液、宝宝牛黄散、抗病毒颗粒、参麦止嗽糖浆、复方红根草片、清热镇咳糖浆、痔疮外洗药、复方四季青片、止咳平喘糖浆、鹤蟾片、芒果止咳片、复方鲜竹沥液、情安喘定片、辛夷鼻炎丸、咳喘顺丸、清热去湿茶、化痰消咳片、止痛化癓胶囊、金青感冒颗粒、金青解毒丸、苍鹅鼻炎片、梅翁退热颗粒、梅翁退热片、消痰咳片、男康片、云南蛇药、长城止咳喘糖浆、祛痰灵口服液,。,关木通事件,（龙胆泻肝丸事件）,目前尚未见食用鱼腥草致肾炎或马兜铃酸肾的报道，但基于含马兜铃酸中药的后果，为健康考虑，最佳防止食用或少食。那些没有明确疗效的含鱼腥草成分中成药，更没必要服用。,附：含马兜铃酸的中药和中成药,含,马兜铃酸的中药,：,马兜铃、关木通、天仙藤、青木香、广防己、汉中防己、追风藤、寻骨风、朱砂莲、三筒管、杜衡、管南香、南木香、藤香、背蛇生、白金果榄、金耳环、乌金草等。,关木通事件,（龙胆泻肝丸事件）,具有上述药材的中成药：龙胆泻肝丸、耳聋丸、八正丸（散）、纯阳正气丸、大黄清胃丸、导赤丸（散）、甘露消毒丹（丸）、排石颗粒、跌打丸、妇科分清丸、冠心苏合丸、苏合丸、十香返生丸、济生桔核丸、止嗽化痰丸、八正合剂、小儿金丹片（丸）、分清五淋丸、安阳精制膏、辛夷丸、小朋友清肺丸、九味羌活丸（颗粒、口服液）、川芎茶调丸（散）、小儿咳喘颗粒、小青龙合剂（颗粒）。,2月，美国职业棒球投手史蒂夫 在服用品有麻黄的营养补充剂后暴毙。此事引起了美国媒体和公众的广泛关注。据理解，具有麻黄的营养补充剂被许多美国人用来减肥，服用者多为30岁如下的年轻人。大概有16000名消费者向有关部门投诉，出现心脏病发作、中风、癫痫发作等症状。某些年轻人在服用麻黄碱后后血压升高、心跳加速、呼吸困难甚至死亡，而某些中老年人则因服用过量而直接致死。国际奥委会将它列为禁药。,1.2,美国“麻黄风波”,8月3日，国家食品药物监督管理局（CFDA）规定修改茵栀黄注射液的阐明书，其中包括7大类将近40种不良反应，并明确：新生儿、婴幼儿禁用、孕妇禁用。从此，茵栀黄注射液退出新生儿黄疸治疗的舞台。,1.3,栀子毒性发威,栀子，首载于神农本草经未言及其毒性作用。医宗必读：“大苦大寒，能损胃伐气，虚者忌之”，从损伤脏器方面对栀子的毒性进行了描述。近年来研究认为栀子具有胃肠毒性、肝肾毒性。中国药典规定栀子的用量为610g，超量或长期服用，也许会导致严重不良反应。,1.4,其他事件,日本“柴胡与小柴胡事件”,新加坡“黄连与三黄片事件”,比利时减肥药与乌发丸,香港“云南白药事件”,香港“同仁堂重金属事件”,美国“马兜铃酸肝癌事件”,英国“千里光与千柏鼻炎片”,内蒙古“鸿茅药酒事件”,影响用药安全,屡创中药声誉,1.5,具有肝毒性的中药,目前发现导致药物性肝损伤的中药重要有柴胡、黄芩、半夏、大黄、川楝子、苦楝皮、栀子、决明子、补骨脂、诃子、番泻叶、苍耳子、黄药子、佩兰、款冬花、麻黄、薄荷、何首乌、雷公藤、穿山甲、虎杖、五倍子、丹参、元胡、白鲜皮、天花粉、防己、青黛、葛根、吴茱萸、贯众、芫花、苦参、艾叶、蒲黄、乳香、没药、三棱、莪术、地榆、白及、石榴皮、肉豆蔻、苍术、合欢皮、独活、淫羊藿、丁香、泽兰、泽泻、青木香、香加皮、紫菀、五倍子、木通、桑寄生、潼蒺藜、蒲黄、穿山甲、全蝎、蜈蚣、水蛭、芫花、乌头、海藻、常山、藏红花、野百合等。,1.6,具有肾毒性的中药,目前发现导致药物性肾损害的中药重要有：雷公藤、苦丁茶、马桑果、冬虫夏草、苍耳子、苦楝皮、牵牛子、土贝母、土荆芥、巴豆、使君子、大枫子、野芋头、喜树、蓖麻子、黎辣根、蔓乌头、山豆根、望江南子、常山、鸦胆子、马桑根、细辛、芫花、罂粟壳、土三七、木通、广防己、马兜铃、天仙滕、青木香、寻骨风、山慈姑、丢了棒、川乌、草乌、天麻、胖大海、马钱子、鱼胆、全蝎、蜈蚣粉、斑蝥、红娘子、蟾蜍、朱砂、雄黄、砒石、水银、密佗僧等。,二、中药安全性影响原因,1.1品种,我国地区广阔，中药材资源丰富，品种繁多，长期以来存在同物异名、异物同名、一药多基源现象。药物基源不一样，其所含的化学成分、毒性也会有所差异。品种的混淆是引起中药不良反应、影响中药安全性的重要原因。,1.药物原因,木通,木通：木通科植物木通、三叶木通或白木通的藤茎；,川木通：毛茛科植物小木通或绣球藤的干燥藤茎；,关木通：马兜铃科植物关木通的藤茎。,因关木通中具有马兜铃酸，长期或大量服用可引起蓄积中毒，具有明确的肾毒性，故中国药典取消了关木通的药用原则。,沙苑子,沙苑子：豆科植物一年生草本植物扁茎黄芪的成熟种子；,代用品：豆科植物野百合属的崖州野百合、凹叶野百合的种子。,代用品具有野百合碱，具有肝脏毒性，服后常出现头痛、恶心、呕吐等不适，甚至出现腹水和肝昏迷。,川贝母,川贝母：百合科植物川贝母、暗紫贝母、梭砂贝母或甘肃贝母等的鳞茎；,土贝母：葫芦科植物土贝母的干燥块茎；,光慈菇：百合科植物老鸦瓣及伊犁郁金香的鳞茎。,后两者功能与川贝母不一样，但因川贝母资源短缺，市场上常出现将其以次充好的现象，且光慈菇为有毒之品，不仅会贻误病情，还会引起中毒反应。,广豆根与北豆根、北五加皮与南五加皮、绵马贯众与紫萁贯众,加工与贮藏,采收时间与药用部位,产地,种植,加工过程中二氧化硫、增白剂、去污剂的残留都会对机体产生影响；贮藏不妥产生的黄曲霉毒素具有明确的致癌性；寄存时间过长或温湿度失宜，易发生泛油、虫蛀、酶解等变化。如苦杏仁久放发生酶解，杏仁苷分解生成氢氰酸而使毒性增大。,植物有不一样的生长周期，不一样入药部位，其生长成熟又存在一定的季节性，它们都会影响中药的品质。如细辛的地上部分具有马兜铃酸，故药典规定其药用部位为根茎；雷公藤、苦楝皮的有效成分含量与药用部位和采收季节均有关。,中药产地不一样，其质量、临床疗效，以及毒副作用会存在差异。如临床选用桑寄生时应关注其寄主基源；不一样产地的乌头，其毒性差异较大。,土壤、水质等污染导致种植环境恶化；不规范的栽培种植，如大量使用化肥、农药等导致农残留和重金属含量超标。如研究发现，云南文山三七的砷污染重要来自于土壤。,1.2,品质,1.3 炮制,中药炮制目的之一是减少或消除药物的毒性、烈性或副作用，保证临床用药安全。若有毒中药不经炮制或炮制不妥，便会导致中毒反应；某些无毒中药若炮制不妥，也会导致不良反应。,乌头类饮片：,生川乌、生草乌、生附子具有乌头碱，毒性较强，能引起多种心律失常，甚至死亡。炮制后，乌头碱被水解成毒性较小的乌头原碱，毒性大大减少。故内服宜用炮制品，以保证临床用药安全。,何首乌,近年来，何首乌及其制剂对肝脏的损害引起国内外高度关注。现代研究证明，通过黑豆汁蒸煮炮制可明显减少何首乌的毒性。,1.4 药物成分,中药化学成分是中药药效和毒性的物质基础。,有的中药具有毒性成分，而其往往又是药效成分。,有的中药具有大分子物质，如色素、鞣质、蛋白质等属于完全,抗原物质，能直接引起过敏反应。,某些老式记载无毒的中药，伴随研究的深入，发现其所含化学,成分具有潜在的毒性或副作用。,中药制剂大多为复方，各药物成分之间会互相作用，产生新的,化合物。,毒性成分,矿石类如朱砂、雄黄、砒石等的神经毒性与其所含的汞、砷等重金属有关；,动物类如蟾酥、全蝎、蜈蚣、斑蝥，以及商陆、巴豆、相思子、苍耳子、蓖,麻子、望江南子、木鳖子等毒性与所含的毒蛋白有关；,川乌、草乌、附子、雪上一枝蒿等具有双酯型生物碱和乌头碱等毒性成分。,成人1次服用0.2mg乌头碱即有中毒反应，1次口服2-3mg即可致死；,蟾酥、夹竹桃、万年青、八角枫、香加皮等具有强心苷类物质，能引起心脏,毒性；,苦杏仁、桃仁、白果、郁李仁等具有氰苷类有毒成分，在体内水解后产生氢,氰酸，可克制或麻痹延脑；,其他成分,柴胡的肝毒性与其所含的柴胡皂苷有关，尤以柴胡皂苷,d,的肝毒性较强；,黄连含小檗碱能引起溶血性黄疸，小檗碱片可引起药疹、皮炎等过敏反应、血小板减少等；,大黄、虎杖所含的蒽醌类、何首乌所含的蒽醌类和二苯乙烯苷可导致肝肾功能损害；,栀子所含的栀子苷、去羟栀子苷对肝脏有一定的毒性作用，可使肝脏成灰绿色。,其他成分,补骨脂含香豆素类成分，长时间服用能损伤肝细胞，减少卵巢功能；,秦皮含秦皮乙素、秦皮甲素等香豆素类成分，具有一定的肝、肾毒性；,蛇床子含香豆素，能引起心跳加紧、舌麻、恶心、呕吐等不良反应；,口服秦艽碱甲治疗风湿性关节炎，会出现恶心、呕吐、心率减慢等不良反应；,厚朴中的木兰箭毒碱有毒，大剂量可致呼吸麻痹；,双黄连注射剂中具有的绿原酸和穿心莲注射液中所含的穿心莲内酯可导致过敏反应。,1.5 中药制剂,老式剂型：丸、散、膏、丹。,现代剂型：片剂、胶囊、颗粒剂、滴丸、气雾剂、注射液、巴布剂等波及多种生产环节，影响原因较多，从制剂工艺、中药提取精制、质量控制、药用辅料，以及包装、贮藏、运送等每个环节都也许对其安全性产生影响。,目前我国中药质量原则尚不完善，只能对目的成分进行定性、定量分析，无法对影响安全的物质种类及含量进行有效监控。尤其是注射剂的质量控制难度更大，导致不良反应更为明显。,口服液中增长抑菌剂、助悬剂、稳定剂、着色剂等，注射剂中增长增溶剂、抗氧化剂、金属离子络合剂等都会增长不良反应的发生。,通过提取、浓缩、分离、纯化等过程，能清除无效杂质和有毒成分，提高有效成分浓度。但同步会变化药物的化学成分，提高目的成分含量，增长药物的临床用药剂量，从而减少用药安全性。,某些大分子化合物，如淀粉、糖类、鞣质等杂质成分残留也许对机体产生安全性风险。现代制剂工艺中还会存在有机溶剂残留、絮凝剂残留等。,中药提取精制,生产,环节,中药制剂,1.6 药物包装,分为内包装和外包装。直接与药物接触的称为内包装，保护内包装的称为外包装。内外包装假如没有选择得当，就会影响中药的稳定性，使其受到污染，产生不安全原因。如塑料包装的药物比玻璃包装更轻易吸潮，但塑料包装更抗压，不易破坏。注射剂安瓿瓶不易发现的小裂纹会产生严重的安全性风险。,1.7 药物阐明书,阐明书在指导非处方药和处方药的使用及防止药物不良反应方面发挥着不可替代的作用。不过，目前中成药阐明书对不良反应信息的描述不够全面，不良反应、禁忌、注意事项、特殊人群用药和药物互相作用等信息体现不够精确，尤其缺乏中西药联合使用注意、含毒药材中成药的用药警示等内容。,二、中药安全性影响原因,2.机体原因,年龄,性别,体质,病证,状态,机体原因,2.1年龄：幼儿和老年人比成人易于发生不良反应。,小朋友，尤其是婴幼儿各系统器官功能不健全，肝脏对药物的解毒作用与肾脏对药物的排泄功能低下，肝酶系统发育尚未完善，易发生药物不良反应/事件。老人对药物的耐受能力和代谢能力较成人弱，肝、肾功能逐渐减退，导致药物代谢清除率减少，药物血浆半衰期延长，易引起药物蓄积中毒。,2.2性别：女性的药物不良反应率高于男性。,女性由于月经、妊娠、哺乳等特殊生理阶段，受内分泌激素的影响，对某些中药具有特殊的敏感性。,2.3 体质,过敏体质,中药材中某些植物和动物蛋白，如全蝎、蜈蚣、僵蚕等，这些蛋白有的具有较强的抗原活性，一旦进入机体易致敏。,中药注射液是引起过敏反应的重要剂型，且易引起过敏性休克等严重不良反应。其中残留的蛋白质、多糖等高分子杂质，以及配制溶媒均能成为致敏原。,金银花、黄芩、连翘、栀子等为临床高致敏可疑中药材；栀子、鱼腥草、板蓝根为致过敏性休克高风险药材；-谷甾醇、绿原酸、棕榈酸等成分与过敏反应发生高度有关。,二、中药安全性影响原因,特异质,特异质是指某些人对药物反应尤其敏感，反应性质也也许与常人不一样。特异质反应又称为特应性反应，是指个体对有些药物的异常敏感性，和遗传有关，与药理作用无关。,特异质大多是因机体遗传或缺乏某种代谢酶导致的。如新加坡“黄连事件”，婴儿服用含小檗碱的制剂引起了新生儿黄疸，与患儿体内缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶有关。,2.4 病证状态,患者处在某些基础病理状态下，机体对药物的反应产生量与质的变化，而影响或变化药物的作用，甚至产生不良反应。如患有肝肾疾病的患者，药物代谢速度减慢，轻易导致药物蓄积而发生中毒。,中医强调辨证论治，药不对证是引起中药不良反应最常见的原因。如砒霜含亚砷盐，对急性早幼粒细胞性白血病疗效明显，但用于正常人或不符合病证的患者就会出现严重的不良反应。,4.1 医护原因,辨证论治,组方配伍,给药途径,用药剂量,用药周期,4.临床用药原因,4.2 药师原因,处方审核,指导煎服措施,指导中西药合用,用药征询,用药监测,三、,各系统的中药安全性问题,1.1临床体现：咳嗽、咳痰、咯血、喘息、呼吸困难。,1.,呼吸系统,1.2反生机制：刺激呼吸道黏膜、炎症反应、支气管痉挛、克制呼吸中枢。,1.3药物举例,可以引起咳嗽的中药及中成药制剂有：半夏、枇杷叶、山豆根、天花粉、三棱、薄荷、槟榔、苍耳子、全蝎、丹参、黄连、双黄连注射液、云南白药、血必净注射液、舒血宁注射液、银杏片、丹参注射液、鱼腥草注射液、小柴胡制剂等。,可以引起咳痰的中药及中成药制剂有：槟榔、川芎、苦参、全蝎、山豆根、鱼胆（汁）、血塞通注射液、刺五加注射液、六神丸。,可以引起喘息的中药及中成药制剂有：柴胡、旋覆花、紫河车、喉症丸、复方丹参注射液、双黄连针剂、穿琥宁注射液、清开灵注射液、牛黄解毒片、刺五加注射液、藿香正气水、鱼腥草注射液、舒血宁注射液、红花注射液、新癀片、丹红注射液、复方丹参片、灯盏细辛注射液、苦碟子注射液、香丹注射液等。,三、,各系统的中药安全性问题,1.1临床体现：消化不良、厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、胃部烧灼感、便秘、吐血、便血、肝损伤。,2.,消化系统,1.2,反生机制：,损伤胃肠道黏膜、影响胃肠蠕动、加重原有基础性疾病、损伤肝细胞功能。,1.3药物举例,可以引起消化不良的中药及中成药制剂有：朱砂、贯众、苦楝皮、板蓝根等。,可以引起恶心呕吐的中药及中成药制剂有：乌头类、苦参、吴茱萸、山豆根、香加皮、使君子、鱼腥草注射液等。,可以引起腹痛腹胀的中药有：马钱子、天花粉、人参、丁公藤等。,可以引起胃部烧灼感的中药有：乌头类、半夏、天南星、瓜蒂等。,可以引起便血的中药有：夹竹桃、万年青、木鳖子、巴豆霜、昆明山海棠、雷公藤、硫黄、藜芦、商陆等。,三、,各系统的中药安全性问题,1.1临床体现：心律失常、心力衰竭、血压异常、心脏骤停、休克。,3.,心血管系统,1.2反生机制：变化心肌细胞的自律性和传导性、损难过肌、兴奋迷走神经、兴奋交感神经、免疫反应。,1.3药物举例,可以引起心律失常的中药及中成药制剂有：附子、川乌、草乌、香加皮、葶苈子、蝉蜕、蟾酥、雪上一枝蒿、三七、龙骨、雷公藤、参麦注射液、双黄连粉针剂、葛根素注射液等。,可以引起心力衰竭的中药及中成药制剂有：石榴皮、麻黄、鹿茸、望江南子、雄黄等。,可以引起心脏骤停的中药有：万年青、夹竹桃、香加皮、附子、蟾酥、盐酸小檗碱注射液等。,可以引起血压升高的中药有：刺五加、麻黄、甘草、马钱子、天仙子、参麦注射液等。,不良反应发生率较低，波及的中药饮片达266种。,-国家药物不良反应监测中心发出的28期药物不良反应通报中，共有不良反应65315例次，其中波及中药饮片的仅占1.0。,近30年国内外文献652味常用中药饮片的不良反应事件报道中，波及的中药饮片266味，占40.8。,有些中药饮片因不良反应引起严重后果，甚至危及生命，故仍需引起足够重视。,四、,中药饮片的安全问题,1.中药饮片不良反应的现实状况,2.1 临床体现,波及皮肤及其附件、消化系统、呼吸系统、泌尿系统、神经系统、循环系统、生殖系统、血液系统、内分泌系统、五官、全身性反应等各个方面，临床体现千差万别。,2.,中药饮片不良反应的特点,2.2 鉴别困难,中药饮片在临床上较少单用，多以复方配伍入汤剂或中成药的形式应用，故复方中药出现不良反应时，难以判断是其中哪一种饮片的不良反应。,2.,中药饮片不良反应的特点,医生开处方出现配伍禁忌,药师调配时处方应付错误,患者服药时间过长,性别,年龄,体质,2.3 影响原因较多,药物自身原因,临床使用过程,患者自身原因,农药残留、重金属污染,品种混乱,炮制配伍不妥,贮藏过程中发生变质,2.,中药饮片不良反应的特点,颗粒性饮片 将原料药加工生产成颗粒状，干燥灭菌，不一样规格包装，临床调配入药。,超微饮片 将中药饮片经超微粉碎技术，粉碎成平均粒径不不小于15m的超微粉，临床直接使用。,中药配方颗粒 将单味老式饮片提取、浓缩、干燥，制备成浓缩颗粒，供临床调配使用。,2.4,新型饮片的安全问题值得关注,新型饮片的安全隐患,1,2,3,4,鉴别困难,中药饮片经提取浓缩成颗粒后，给药材的真伪优劣鉴别带来了很大困难。,有效成分易破坏制成颗粒性饮片后，某些挥发性成分轻易散失，淀粉含量较多的易糊化。,有毒药物的剂量不轻易控制饮片粒度变小后，有效成分溶出增长，毒性成分煎出率也较高，轻易引起不良反应。,厂家原则不一致作为新型饮片，每个厂家产品的原则及规格不统一，给临床应用导致困扰。,中药饮片的安全问题不仅存在于具有有毒成分的饮片，某些补虚药、药食两用之品也会引起严重的不良反应，如人参、鹿茸、山药、百合等。从不良反应事件的报道看，绝大部分是因过用、误用、滥用药物所致，提醒多数不良反应是可以防止的。,饮片原因品种、成分、产地、采收、炮制、贮藏、农残和重金属残留。,临床使用原因药不对证、煎煮不妥、用量和疗程不妥、配伍不妥、中西药联用不妥、剂型选择不妥、饮食宜忌。,患者原因：,体质原因种族、性别、年龄、体重、遗传、生理状况、情绪等不一样，对中药的敏感性、耐受性也不一样。,自我用药轻信广告、盲目用药。怎样首乌因“乌须发”的功能被人津津乐道，用生何首乌泡酒服用，成果导致肝损害。一次进食过多、空腹及胃病患者服用山楂可引起上腹部疼痛、恶心、呕吐、腹泻，甚至导致结石、肠梗阻。,3.,中药饮片不良反应发生的原因,监管原因：,中药饮片原则统一困难饮片不仅有片、块、段、丝等片形区别，同一片型尚有薄片、厚片、直片、斜片等规格的异同，种类数量众多。,监管部门监管不力，掺杂使假、以次充优时有发生常见运用泥沙、杂质、明矾、食盐、硫酸镁等对中药材人为非法增重。如明矾水浸泡全蝎、乌梢蛇灌铅后再剖杀。,有些价格昂贵中药（如冬虫夏草）来源混乱亚香棒虫草、凉山虫草、新疆虫草等。,3.,中药饮片不良反应发生的原因,掺伪、掺杂、造假：川贝母、薄荷、三七粉、麦冬、乳香、没药、沉香、山茱萸、夏枯草、地骨皮、酸枣仁、乌梢蛇、柴胡、牡丹皮、骨碎补、菟丝子,染色：红花、蒲黄、丹参、延胡索、黄柏、五味子,增重：地龙、全蝎、穿山甲、红参、桔梗、通草,熏硫：白芍、麦冬、黄芩、平贝母、葛根、防己,炮制不妥：熟地黄、制何首乌、附子、乳香、没药,污染变质：土鳖虫、柏子仁、远志等黄曲霉毒素,种植不妥：麦冬使用生长调整剂、枸杞子滥用农药、连翘抢青,附：中药饮片常见质量问题,中成药不良反应发生率相对较低 年中成药病例汇报占 16.9%。,注射剂型引起的不良反应最多（70%），另一方面为口服中成药。,含毒性药材中成药及含西药成分中成药的安全问题较为也突出，不良反应发生率高于其他类别的中成药如雷公藤制剂、云南白药、牛黄千金散、牛黄解毒片、维 C 银翘片、消渴丸等中成药的安全问题先后成为媒体关注的热点。,不合理用药导致的不良反应比例较高银杏叶制剂与阿司匹林配伍，而银杏叶中的银杏苦内酯是血小板活化因子的克制物，与阿司匹林合用可增长对血小板功能的克制，导致出血现象。,五、,中成药的安全问题,1.,中成药不良反应的发生特点,2.1 药物自身原因：,药物所含成分,含毒性成分具有乌头碱类成分的小活络丸、三七伤药片、附子理中丸、小金丸等。,含兴奋剂目录所列物质国家食品药物监督管理总局公布的有关公布具有兴奋剂目录所列物质药物名单的告知中列出 1200 余种中成药物种。,含西药成分我国新编国家中成药收录至少有 160 余种具有西药成分，重要集中在抗感冒药、止咳平喘药和消化类药物，如维 C 银翘片、珍菊降压片、消渴丸等。,五、,中成药的安全问题,2.,中成药不良反应的发生原因,附：含各类成分的中药和中成药：,含生物碱类有毒成分中成药,此类有毒中药包括乌头、附子、马钱子、雪上一枝蒿、山豆根、曼陀罗、莨菪子、藜芦、雷公藤等中药。含此类中药的常用中成药有玉真散、小活络丹、祛风舒筋丸、虎骨木瓜丸、附子理中丸、舒风定痛丸、九分散、雷公藤片、痛血康胶囊、二十五味珊瑚丸、跌打镇痛膏、正骨水、通络骨质宁膏、香药风湿止痛膏、寒喘膏药、祖师麻风湿膏、祛风骨痛巴布膏、三七伤科片、大活络丸、透骨镇风丸、药酒丸、安肾丸、壮骨木瓜丸、骨刺消痛液等。,附：含各类成分的中药和中成药：,含苷类有毒成分中成药,氰苷类重要有杏仁、桃仁、枇杷仁等。中成药有气管炎片、银屑丸、桃仁承气丸、桂枝茯苓丸、抵当丸等。,强心苷类重要有万年青、香加皮、夹竹桃，罗布麻、福寿草、铃兰、毒箭木等。中成药有罗布麻降压片、罗布麻片、修正万年青等。,皂苷类重要有黄药子、商陆、天南星、木通、皂角荚、白头翁、川楝子。中成药有达肺草、治伤散、保赤散、玉真散、珍珠丸等。,附：含各类成分的中药和中成药：,含毒蛋白类中成药,包括苍耳子、蓖麻子、巴豆等，中成药有辛芩颗粒、龙虎丸、小儿七珍丸、小儿脐风散、保赤万应散等。,含动物类有毒成分中成药,常见的有蟾酥、全蝎、斑蝥、红娘子等，中成药有六神丸、六应丸、喉症丸、蟾酥锭、蟾酥丸、小儿回春丸、黑虎散、抵当丸、复方斑蝥散等。,附：含各类成分的中药和中成药：,含矿物类有毒成分中成药此类有毒中药重要有朱砂、白降丹、红升丹、轻粉、铅丹、雄黄、砒霜。,含铅类中成药重要有黑锡丹、四胜散、珍珠散等。,含汞类中成药重要有朱砂安神丸、七厘散、磁朱丸、局方至宝丸、琥珀抱龙丸、蟾酥锭等。,含砷类中成药重要有小儿回春丸、牛黄解毒片、安宫牛黄丸、六神丸等。,2.1 药物自身原因：,产品质量不稳定同一厂家或同一厂家不一样批次生产的同一成药的产品质量不稳定，尤其是组方中含毒性药材，质量不稳定导致有毒成分含量有差异，在临床应用时，对于敏感体质或耐受性差的患者，易发生不良反应。,产品阐明书不规范某些中成药阐明书项目内容不完整、书写不规范、修改不及时，导致药物安全隐患的一大原因。使用药者难以通过阐明书获取足够的用药安全信息。如：安全信息项缺失或不详、中医辨证信息不明确、阐明书修改不及时。,五、,中成药的安全问题,2.,中成药不良反应的发生原因,2.2 患者机体原因患者因年龄、性别、病理状态、个体差异、特异体质、精神心理状态、种族与所处环境均会影响药物不良。,2.3 用药原因,用药时间过长雷公藤的制剂可致再障；壮骨关节丸可导致肝功能损害等。,药物间不合理联用中药汤剂与中成药联用、中成药之间的联用、中西药之间的联用。不一样的方式的联用可体现为药理活性相似的药物联用、毒性成分叠加的药物联用、产生毒性成分或增长毒副作用等。,五、,中成药的安全问题,2.,中成药不良反应发生的原因,药物间不合理联用举例：,银杏叶制剂与阿司匹林合用可导致出血。,蟾酥、夹竹桃等含强心苷成分的中药与地高辛、毒毛旋花苷 K 等强心苷类药物合用，产生较强的强心效应，甚至引起中毒反应。,疏风定痛丸和痹痛宁胶囊（两者均含马钱子）并用致使患者中毒。,珍珠、龙骨、牡蛎、石决明等具有大量钙的中药与强心苷类药物合用，引起强心苷类,药物毒副作用增强，导致心律失常或使传导阻滞。,六神丸与地高辛合用易引起频发性室性期前收缩等中毒反应。,五、,中成药的安全问题,2.,中成药不良反应发生的原因,2.3 患者依从性差，误用滥用中成药有资料显示患者服用中成药的不依从率在 13%93%之间，30%50%的患者用药依从性较差。导致服用剂量、疗程、服用措施不妥，使药物效用减少，甚至发生安全问题。,2.4 不辩证使用中成药许多中成药是由综合医院的西医师开出。中医使用西药不纯熟、西医使用中168 中药安全与合理用药导论药不精确，中西药合用缺乏严厉性，导致开出的中成药疗效不能保证，轻易误导患者，甚至引起安全问题。,2.5药学服务欠缺,五、,中成药的安全问题,2.,中成药不良反应发生的原因,中药不良反应有多种分类措施。如根据国家食品药物监督管理总局药物不良反应呈报分类，可分为严重的不良反应、新的不良反应、一般的不良反应和群体不良反应。根据不良反应发生概率分类，可分为常见不良反应、罕见不良反应和极罕见不良反应。重要简介根据不良反应发生的原因和临床体现进行的分类，可将分为 A 型、B 型、C 型、D型等。,六、,中药不良反应警戒,1.,中药不良反应的类型,A 型中药不良反应是可预知的不良反应，由于药物自身的固有成分或代谢产物所致。临床发生率高，因多能预知而采用应对措施，死亡率较低。,B型药物不良反应指与药物药理作用无关的特殊反应，反应的发生难以预测，与药物特性和人体特异质有关，尤其是人体神经系统、内分泌系统、免疫系统异常有关。虽然发生率低，但危险性大，死亡率高。,C 型中药不良反应一般在长期用药后出现，用药与反应的发生没有明确的时间关系，潜伏期较长，反应不可重现（如致畸、致癌、致突变），机制不清，难以预测。,D 型中药不良反应是指与配伍有关的中药不良反应，包括中药与中药配伍、中药与化学药物配伍两种状况。如麻黄与乌头类中药配伍，可增长乌头类中药对心脏的毒性；杏仁、桃仁等具有苦杏仁苷可分解出氢氰酸，与可待因、硫喷妥钠等同用可加重呼吸克制作用等。,2.1 WHO的判断措施,明确,很也许,大概也许,不也许,需要深入证明的因果关系,无法判断的因果关系,2.,中药不良反应的判断,2.2 我国现行的的判断措施,明确,很也许,也许,也许无关,待评价,无法评价,正视中药不良反应，制定对应防备对策，是中药能否健康、持续、高速发展的关键所在。,转变观念，提高认识向社会和公众如实披露和告知中药的不良反应，使公众全面客观地看待中药安全性问题，建立中药的治疗作用与不良反应并存的对的认识。公众获取的毒性成分、不良反应、禁忌等中药有关信息越全面，越能安全合理用药。,加强监管，重点监测从源头上抓好中药药材及其制剂的质量，保证用药安全；建立和健全不良反应的汇报制度、监测制度，加强药物不良反应信息通报；对具有潜在安全性风险的品种，评价也许出现的不良反应，建立预警机制并开展重点监测。,3.中药不良反应的防备对策,重视教育，规范使用重视和加强继续教育，对中医和西医的临床医师分别进行有针对性的用药安全等方面的培训，使之纯熟掌握中药的性能主治、使用方法用量、用药禁忌等知识，提高临床辨证论治和处方用药水平，减少滥用中药的行为，做到合理用药，防止中药不良反应的发生,加强研究，奠定基础开展中药药理、毒理学的基础性研究工作，力争阐明包括中药有毒成分、安全使用剂量、药物之间的互相关系及中药新药在吸取、分布、代谢、排泄过程中所发生的药动学变化以及作用机理等，真正为中药临床的合理应用打下坚实的基础，遏制和防止中药不良反应的发生。,3.,中药不良反应的警戒对策,增强安全防备意识增强患者对药物不良反应和药源性疾病的防备意识，提高用药的依从性。,理解患者病史和用药史尤其注意患者的过敏史或药物不良反应史，对有关药物尽量防止使用。,谨慎使用安全风险大的药物毒性中药物种、中草药新品种、中药注射剂、明确报道对器官功能有损害的药物等,关注联合用药风险注意药物联用时的互相作用，兼顾增效和减毒的双重需求，可用可不用的药物尽量不用。,关注特殊人群。,3.中成药不良反应的防止措施,结语和展望,克服两种偏见：,绿色天然，安全无毒副作用；,安全问题频发可怕。把不对的或非法使用导致的安全问题归结到中药上，过度夸张问题。,客观认识中药的安全性问题，既不要忽视，也不要夸张。,中药毒性的科学认知、初期发现、系统评价，成为影响民众承认、产业发展、社会友好、医患关系的重要问题。,香港生物科技联合会副主席孔宪锋曾说：“今天世人并不怀疑中药的功能，不过怀疑中药的安全性”。,当今人们生活水平大幅提高，人类疾病谱和体质装状况已悄然变化，中药的使用目的和使用方式等也随之变化，应注意防止因滥用、误用和不合理使用而导致的中药安全用药风险。,推进建立紧密关联安全性和有效性的中药质量控制措施和原则。,加强中药安全性研究，尽快实现中药不良反应从“尚不明确”到“基本明确”,推进建立符合中药特点的安全性评价方略和措施，制定中药源性损害诊断的国际原则，减少与中药有关的药源性损害的误诊率和漏诊率。,结语和展望,在人类历史进程中，中药为中华民族的防病治病和繁衍生息做出了不可磨灭的奉献，其有效性和安全性均得到了历史的检查。不过，伴随中药在全球范围内应用日益广泛，药物安全监管体系不停完善，中药的安全用药问题也出现了新状况、新问题和新挑战。对此，我们应客观地审阅，科学地应对，与时俱进地加强中药安全性建设。切实把这一祖先留给我们的宝贵财富继承好、发展好、运用好。,结语和展望,谢 谢！,