下尿路感染的特点及其诊治现状(最终版).ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,下尿路感染的特点及其诊治现状,暨南大学附属第一医院,苏泽轩,李文浩,一、概念,尿路感染（,Urinary Tract Infection,）,，又称泌尿系统感染，是肾脏、输尿管、,膀胱,和,尿道,等泌尿系统各个部位感染的总称。,尿路感染是尿路上皮对细菌侵入的炎症反应，通常伴随有,细菌尿,和,脓尿,。,正常尿液是无菌的，然而这并非意味着所有出现在尿液中的细菌都是致病菌。只有当尿液中检出可以在,泌尿系生长繁殖,的菌株，并引起,感染,才可确诊为尿路感染的病原菌。,尿路感染根据感染的部位分为上尿路感染（肾盂肾炎）和,下尿路感染（膀胱炎和尿道炎）,。,二、分类,根据有无尿路功能上或解剖上的异常，以及是否存在全身背景性疾病，又可将尿路感染分为,单纯性,和,复杂性,两大类。近年来，这种分类方法因更具临床意义而被越来越多地接受和采用。,二、分类,三、流行病学,尿路感染,是泌尿外科最常见的疾病，约占门诊就诊病例的,60%,以上，是人类健康面临的最严重威胁之一。,其发病率在不同,性别,、不同,年龄,都有所不同。除新生儿外，其中,女性,发病率明显高于男性。,男性,50,岁,后因前列腺疾病引起尿路梗阻的发生率增加，其尿路感染的发病率有所增加。,目前国内在尿路感染性疾病及抗菌药物应用方面研究较少，在临床抗菌药物使用方面缺乏明确的指导，同时由于泌尿外科,各类导管,的普遍使用、,内镜操作,的增加等，使得相关的感染性疾病发生率增加，而在治疗方面却存在诸多的问题。,四、致病菌,单纯性尿路感染,：病原菌主要为,大肠埃希菌,（,70-95%,）、腐生葡萄球菌（,5-19%,），偶见奇异变形杆菌、肺炎克雷伯菌属、肠杆菌属、枸橼酸菌属及肠球菌属等。再发性尿路感染的病原菌可为上述任何一种。,复杂性尿路感染,：常见的是大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯菌、假单胞菌、粘质沙雷菌和肠球菌，大部分是肠杆菌科（,60-75%,），其中最常见是,大肠埃希菌,，特别是,首次感染,的患者。,四、致病菌,与尿路结石相关的复杂性尿路感染,：大肠埃希菌和肠球菌较少见，而,变形杆菌,和,假单胞菌,则较常见。可产生尿素酶的细菌主要为变形杆菌，普罗威登斯菌、摩根氏菌和棒状杆菌，但克雷伯菌、假单胞菌、沙雷氏菌和葡萄球菌在某种程度上也可产生尿素酶。有文献报道约,82%,的,鹿角型结石,患者并发,可产生尿素酶,的细菌感染。,四、致病菌,尿脓毒血症,：主要病原体是,革兰氏阴性菌,，且,真菌,引起的脓毒血症比率逐渐上升。,有关尿脓毒血症的细菌菌谱文献报道不多，通常以,复杂性,和,院内获得性,尿路感染的细菌菌谱来替代。,大肠埃希菌,大约占,50%,，变形菌,15%,，肠杆菌属和克雷伯菌属,15%,，铜绿假单胞菌,5%,，革兰氏阳性菌,15%,。,大肠埃希菌,革兰氏染色,1000,电镜扫描,10000,纳米级图像,五、发病机制,最重要的因素是细菌本身的,毒力,和宿主的,抗感染能力,细菌毒力因素,：细菌的种类、结构，决定细菌的毒力。最常见的细菌为,大肠埃希菌,，具有,O,、,H,、,K,三种抗原。,（,1,）,O1,、,O2,、,O4,、,O6,、,O18,、,O75,等菌株在会阴和尿道能够集群并迁移至泌尿系统，附着于尿路上皮，导致局部炎症。,（,2,）细菌的,抗杀菌活性,和产生,溶血素,的能力。,（,3,）,菌伞,能够使细菌附着于尿路上皮，利于细菌集群。,（,4,）,细菌黏多糖,能够抑制细胞的吞噬作用，而,溶血素,使组织损伤。,五、发病机制,宿主的,易感性因素,：,阴道上皮,对细菌集群的易感性是女性易患上行感染的一个重要因素。阴道上皮细胞有较多的细菌结合部位，尿路上皮的细菌受体对宿主感染的易感性影响较大，易患尿路感染人的尿路上皮细菌受体较多。,血型抗原,与上皮对细菌的易感性有密切的关系。,膀胱能否,有效排空,、膀胱,分泌黏液,的能力、尿液中,抗体,、尿液,渗透压,和,酸碱度,等都会影响尿路对细菌的抵抗力。输尿管,瓣膜,的抗反流和其本身的,蠕动,作用也是宿主抗感染的很重要机制。,六、感染途径,七、细菌耐药性,国内资料显示大肠埃希菌临床分离株对氟喹诺酮类、庆大霉素和哌拉西林的耐药近,50%,或以上，对阿莫西林,/,克拉维酸和复方磺胺甲惡唑的耐药分别为,31%,和,71%,。国外报道有,50.1%,和,22.1%,的革兰氏阴性杆菌对氨苄西林和复方磺胺甲惡唑耐药，而对左氧氟沙星和环丙沙星的敏感性较高达到,91.9%,。,革兰氏阳性球菌对,万古霉素,和,呋喃妥因,有很高的敏感性。,复杂性尿路感染致病菌更容易产生耐药现象。,八、临床表现,下尿路感染,相关症状包括尿频、尿急、尿痛、耻骨上区不适和腰骶部疼痛，门诊尿路感染就诊患者,95%,为急性膀胱炎，最常见的症状依次为,尿痛,、尿急、和尿频，可有肉眼血尿。,对尿路感染有诊断意义的症状和体征为尿痛、尿频、血尿、背部疼痛和肋脊角压痛，如果女性患者同时存在尿痛和尿频，则尿路感染的可能性为,90%,。,九、体征,除了一般查体外，应进行全面的泌尿系统体检，男性患者行,外生殖器,和,直肠指诊,检查。,急性膀胱炎患者可有耻骨上区压痛，但缺乏特异性。,盆腔和直肠检查对鉴别是否同时存在的合并疾病有意义。,女性慢性、复发性、难治性尿路感染必须行盆腔检查,。,十、实验室检查,尿常规检查：包括尿液理学检查、尿生化检查和尿沉渣检查。,尿培养：,治疗前的中段尿标本培养是诊断及指导治疗尿路感染最可靠的指标,。,十一、影像学检查,年龄,小于,45,岁,的男性尿路感染患者通常不需要进一步的影像学检查。对于,女性单纯性膀胱炎,也不推荐行静脉尿路造影或膀胱镜检查。,反复发作的尿路感染、复发性肾盂肾炎、合并无痛血尿或怀疑合并有泌尿系结石或梗阻时，推荐进一步影像学检查。,泌尿系超声,作为首选项目，可以发现合并的尿路梗阻、积脓、结石等病变。在超声有阳性发现时，螺旋,CT,是进一步明确病变的有效检查，优于,MRI,。,尿路平片（,KUB,）和静脉尿路造影（,IVU,）可以发现上尿路结石和畸形。,十二、侵入性检查,对于女性患者和无法配合的男性患者，推荐通过导尿获取,中段尿,标本。,根据疾病具体情况可以考虑选择膀胱镜等相关检查。,尿路感染的诊断,临床诊断基础上，并符合下述四个条件之一即可诊断：,（,1,）中段尿或导管留取尿液（非留置导尿）培养革兰氏阳性球菌菌数大于,10,4,CFU/ml,、革兰氏阴性杆菌菌数大于,10,5,CFU/ml,。,（,2,）新鲜尿标本经离应用相差显微镜检查（,1,400,）在每,30,个视野中有半数视野见到细菌。,（,3,）无症状性菌尿症患者虽无症状，但在近期（通常,1,周）有内镜检查或留置导尿史，尿液培养革兰氏阳性菌菌数大于,10,4,CFU/ml,、革兰氏阴性杆菌菌数大于,10,5,CFU/ml,应视为尿路感染。,（,4,）耻骨上穿刺抽吸尿液细菌培养只要发现细菌即可诊断尿路感染。,2009,年中华医学会泌尿系感染诊断治疗指南,十三、鉴别诊断,女性有尿路感染症状时应考虑是否存在,阴道炎,、,生殖器溃疡,或,淋病,。通过妇科检查可以明确。,有下尿路症状并存在脓尿，但尿培养阴性的患者应考虑有无,淋病双球菌,感染或,解脲支原体,感染。,对有下尿路症状但没有感染证据的女性患者，应与引起下尿路症状的其他疾病如,膀胱过度活动,等相鉴别。,青年男性的尿路感染症状需与,前列腺炎,引起的下尿路症状相鉴别。中老年男性需与,前列腺增生,等疾病引起的下尿路症状相鉴别。,缺乏充分感染证据的膀胱刺激征患者应除外有无,膀胱原位癌,的存在，,尿液脱落细胞检查,可鉴别。,对一般抗菌药物治疗无效的尿路感染应除外有无,泌尿系结核,。,十四、治疗原则,目的在于消灭细菌，减轻症状，防止肾脏损害及感染的扩散。,用药,48,小时,后，尿内细菌如未显著减少，应寻找原因或更换药物。,早期发现药物是否有效，对治疗甚为重要。,十四、治疗,一般治疗,：包括对症治疗、多饮水及生活方式的调整等。,观察,：一些特殊情况下的无症状菌尿患者（如老年人无症状菌尿症）不需要常规抗菌药物治疗。需要密切观察病情。,十四、抗菌药物治疗,抗菌药物治疗,是尿路感染的主要治疗方法。推荐根据,药敏试验,选择用药。,对有尿路感染症状患者可以首先施行,经验性抗菌药物治疗,。,多数抗菌药物经口服或静脉注射后，尿液中的浓度远远高于治疗所需的,最小抑菌浓度,，临床治疗尿路感染可取得良好疗效。,十五、预防,(1),坚持每天多饮水、保持足够尿量；,(2),注意阴部的清洁，尤其是女性，在月经、妊娠和产褥期更应注意加强个人卫生；,(3),有膀胱输尿管回流者，宜分,23,次将膀胱尿排尽；,(4),绝经后妇女可于阴道内置放小量雌激素，降低阴道内,pH,；,(5),在必须使用尿路器械时，务必要严格无菌操作；,(6),对于与性生活有关的反复发作的尿路感染，可于性生活后立即排尿，并按常用量服用每周,3,次广谱抗生素进行预防；,(7),治疗诱发尿路感染的疾病，如细菌性慢性前列腺炎、尿路梗阻、结石及妇女疾患；,(8),加强自身锻炼，从整体上提高机体的抗病能力等。,急性膀胱炎,除因急性肾盂肾炎或经尿道放置器械等而引起者外，几乎全在,女性,发生，新婚和妊娠较为常见。,根据,症状,和,尿液检查,即可确定诊断。急性期应避免行膀胱镜检查。,一般门诊治疗，疗程,3d,，年轻男性疗程应为,7d,。,在初次就诊时多为,经验性治疗,，在治疗开始前应尽量留取尿液进行细菌培养、获取病原菌结果，当治疗效果不佳时及时根据细菌学检查结果更换敏感抗菌药物，特别是,男性,患者。,对于临床症状已超过,7d,、近期曾有尿路感染病史、年老及妊娠的患者，一般应用,7d,疗程。,急性膀胱炎,膀胱黏膜呈斑片状充血、水肿,整个膀胱黏膜呈斑点状黏膜下出血,轻度,重度,急性膀胱炎,急性膀胱炎（膀胱镜）,黏膜充血水肿,溃疡,慢性膀胱炎,症状与急性膀胱炎相似，但程度较轻。,对慢性膀胱炎患者均须作系统的检查，明确病因。,致病菌多为耐药菌株，较难治愈，应综合治疗，根据性别、年龄做,尿液细菌培养,和,药敏试验,以指导抗生素的有效应用。在选择经验性抗生素时，应兼顾,肠球菌,和,假单胞杆菌,的治疗。,轻、中度感染全身症状轻微者可门诊治疗，选用喹诺酮类、头孢菌素类、阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾等药物口服，疗程,2,周,左右。,重度感染和可能有菌血症者，需住院治疗，首先应根据尿液涂片检查结果给予经验治疗，之后根据药敏结果调整抗菌药物。退热后可改用口服药物，一般总疗程,23,周,。,慢性膀胱炎,慢性膀胱炎（膀胱镜）,慢性膀胱炎,单发小黄色斑片，病理为慢性炎症,慢性膀胱三角区炎,是女性所特有的疾病，多在,30-40,岁以后发生。,症状与膀胱炎相同，但尿内并无异常发现。膀胱镜检查时仅能发现膀胱三角区和膀胱颈部有充血和水肿，无溃疡，常伴有轻度尿道炎。,病因不明,，细菌感染有一定关系，但非唯一因素。,治疗上除用抗生素外，必要时可用,1,：,1000,硝酸银溶液冲洗膀胱和尿道，并作尿道扩张。同时加强全身抵抗力和治疗邻近感染灶。,治愈后易再发,。,间质性膀胱炎（,1,）,多见于,30-50,岁的中年女性，病因不明。,病理检查作用只在于,排除其他疾病,，包括原位癌、结核、嗜酸性膀胱炎等。,症状可分为,膀胱刺激症,状和,疼痛,两个症状，主要表现为严重的,尿频,、,尿急,、,尿痛,和耻骨上区疼痛，,60%,有性交痛；,膀胱充盈时剧痛,，排尿后可缓解；耻骨上膀胱区可触及饱满而压痛的膀胱。尿液检查和尿培养可无异常。,间质性膀胱炎（,2,）,治愈困难，目的是缓解症状，改善生活质量。,治疗间质性膀胱炎越早越好。,饮食调节,是最基本治疗方法。,药物治疗包括抗组胺、抗抑郁、钙通道阻滞剂、阿片受体拮抗剂、多硫戊聚糖钠、甲磺司特，还有糖皮质激素类药物、抗癫痫药物、抗胆碱药物，麻醉药、解痉镇静药等。一般联合使用效果好。,膀胱扩张结合膀胱药物灌注疗效更好,。,如果变成慢性间质性膀胱炎同时其膀胱容量缩小至,150ml,以下，下尿路症状严重患者，可以考虑行膀胱切除或肠道膀胱扩大整形术。,间质性膀胱炎,点状出血,囊性膀胱炎,目前认为与慢性炎症及刺激有关。在膀胱底部及三角区可见,1-5mm,黄褐色大小不等的囊肿。,病变位于粘膜下层，形成,Von Brunn,氏细胞巢,，最终形成囊肿。,是,癌前病变,。,膀胱镜,及,活检,可明确诊断。,治疗上以经尿道电切及开放手术电烧病变处为主。,囊性膀胱炎,膀胱颈滤泡,囊性膀胱炎,三角区透明的水泡,囊性膀胱炎,移行上皮,基底层,Brunn,巢,囊性膀胱炎,Brunn,巢,腺性膀胱炎（,1,）,是一种膀胱粘膜增生性病变，与囊性膀胱炎实质上是同一病变的不同发展阶段。发病年龄多在,30-50,岁，病变位于,膀胱三角区,、,颈部,及,两侧输尿管口周围,，其他各壁也可见到。,病因不明。一般认为是膀胱感染、梗阻、结石等慢性刺激引起。,病理上是基底细胞增生，向下长入固有层形成,Brunn,细胞巢,，巢中心部退化或有分泌功能而形成囊腔，称囊性膀胱炎，最后腔内柱状上皮或立方上皮形成，成为腺性膀胱炎。,腺性膀胱炎是一种,癌前病变,。临床表现无特异性。,诊断主要依据膀胱粘膜活检所获得的病理来确诊。,腺性膀胱炎（,2,）,治疗上，应将,病因治疗,放在首位。低危型者去除病因后，膀胱内的局部病变可能自行消失；高危型者去除病因后才能防止复发。,根据病变类型、范围及有无并发症分别采取不同措施。,（,1,）对于粘膜无显著改变型和慢性炎症型，采用消炎药物及化疗药物膀胱灌注治疗，以后定期复查膀胱镜及活检行病理学检查。,（,2,）乳头状瘤样型、滤泡或绒毛样水肿型，根据病变范围大小分别采用经尿道电灼、电切或膀胱部分切除术，切除范围应超过病损,1cm,，深度达黏膜下层，术后药物膀胱灌注，定期复查膀胱镜及活检病理检查。,（,3,）若病变范围广泛，散在于各壁，腺上皮增生活跃，高度怀疑或已有癌变者，膀胱周围炎性浸润明显者，应考虑行全膀胱切除术。,腺性膀胱炎,三角区大小不等的滤泡样结构,腺性膀胱炎术后,电切后肿块消失，显露膀胱黏膜下的浅肌层,腺性膀胱炎,腺体,腺性膀胱炎（典型型），腺体由多层细胞构成,腺性膀胱炎,腺性膀胱炎（典型型），黏膜和黏膜下层大量化生的腺体,腺体,腺性膀胱炎,腺性膀胱炎（肠型为主）,非特异性尿道炎,主要致病菌是,大肠埃希菌,、链球菌和葡萄球菌，往往有混合感染。,多见于女性，有尿痛、尿频、尿急、耻骨上区及会阴部有疼痛。尿道口红肿、边缘外翻，尿道分泌物在女性少见。慢性尿道炎造成尿道狭窄者，可有排尿困难。,尿道,分泌物培养,和,涂片,可找到致病菌。除作尿常规检查外，必要时作膀胱镜或尿道镜检查，观察膀胱和尿道。,急性尿道炎,联合应用抗菌药物效果较好；,慢性尿道炎,除用药物治疗外，尚需配合局部治疗如尿道扩张等；合并生殖系统炎症时，必须同时治疗。,后尿道炎症,男性后尿道炎症，膜部黏膜充血水肿,淋病性尿道炎,尿道脓性溢液,淋病性尿道炎,尿道脓性溢液,淋病性尿道炎,尿道脓性溢液,非淋病性尿道炎,尿道溢液,衣原体性尿道炎,尿道综合征（,1,）,是一种常见的多发病，可见于各年龄段女性，尤以中青年已婚女性多见。,病因和发病机制不明,，一般无器质性病变，但对反复发作的尿道综合征，要详细检查诱发此症的原因。,诱因,：尿道、外阴,解剖学,上的异常；某此,尿道病,如尿道狭窄、尿道旁腺炎、尿道周围腺炎、尿道憩室、尿道粘膜脱垂等；,绝经期,老年性阴道炎及尿道炎。另外，,外括约肌痉挛,或,膀胱逼尿肌,-,括约肌协同失调,和,精神因素,也可引起上述症状。,女性前列腺疾病,可能是妇女尿道综合征的重要病因。,可表现为耻骨上及肾区疼痛、下腹坠胀、疼痛，腰痛或性交痛，反复发作尿频、尿急、尿痛，尿流变细，尿量减少，排尿困难，每次只排出少许尿液或滴血而尿常规检查正常，中段尿培养阴性。,症状可突然发生也可周期性发生，发作周期不定，病程长短不一,。,尿道综合征（,2,）,临床症状典型者诊断不困难，一般是,症状明显,，发作急骤，痛苦极大，但多数病例用药后,3,天左右症状即能有所缓解。,检查包括外阴部检查、尿化验检查、膀胱镜检查、尿道镜检查、尿流动力学检查和放射学检查等。除上述外，还应了解尿道局部有无化学性或机械性刺激，有无过敏性因素（如避孕工具，避孕药），有无蛲虫病、滴虫病、宫颈炎、阴道炎等。,尿道综合征（,3,）,治疗效果欠佳，主要是针对,症状,和,病因,。,一般治疗：多饮水，注意会阴部卫生，月经期禁止性交，性交后即刻排尿或作阴道冲洗，碱化尿液等。,抗感染治疗,，症状发作时应适当选用磺胺类药物、呋喃坦啶、红霉素、甲硝唑等药物。,在控制感染基础上,手术治疗,，常用的术式有尿道扩张术、尿道松解术和尿道外口矫形术。,其他治疗，包括雌激素治疗、电刺激、心理及生物反馈、镁离子治疗、局部封闭治疗和氟羟强的松龙等。,尿道综合征,导管相关性感染的预防与治疗,预防：严格无菌操作，及时拔管、换管，应用封闭式集尿系统，而且应使引流袋始终处于膀胱或肾脏水平之下。不宜采用预防药物。,治疗：应首先拔除或更换留置时间超过,2,周的导尿管，并依据细菌培养及药物敏感试验结果选用抗菌药物，治疗方案同复杂性尿路感染，疗程一般,2,周,。,十五、现状,目前临床医师多依据经验进行抗感染治疗取得了一定的疗效。但泌尿系感染的感染途径主要为,上行性感染,，反复发作是一个常见的临床问题，随着侵入性诊断增多，抗生素和免疫抑制剂的应用，感染病原菌繁殖，临床症状表现多样化，当治疗不合理或不彻底时，将导致细菌,耐药性,增加。,抗真菌药,物也出现一定程度的耐药现象，而对真菌药敏试验尚无较好的标准化方法可循。,现在发现耐药的支原体染色体上,旋转酶基因,发生突变，致使,DNA,旋转酶靶位改变，从而降低药物的抗菌能力。,因此，很有必要对尿路感染的抗菌药物应用进行,规范化,，减缓细菌,耐药性,的发展并保障患者用药的,安全性,和,有效性,。,Thank you,！,