中医内科学腹痛.ppt

,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,腹 痛,黄冈市三医院,孙卫军,医道虽繁而可一言蔽之者曰阴阳而已,1,.,本节内容为,2,个课时。,教学目的了解腹痛的定义、历史沿革、范围、预防与护理；熟悉腹痛的病因病机、诊断要点及类证鉴别；掌握腹痛的辨证要点、治疗原则及分型论治。,教学内容腹痛的概述、病因病机、诊断及类证鉴别、辨证论治、转归预后、预防护理等。,教学重点掌握腹痛的病因病机、辨证要点、分型论证。,2,.,一 概述,（一）定义,指胃脘以下，耻骨毛际以上部位发生疼痛为主要表现的病证。,小网膜,肝尾状叶,十二指肠,上部,大网膜,胃,肝,网膜孔,3,.,（二）源流,1、内经：寒邪、热邪客于肠胃可引起腹痛，其发生与脾、胃、大小肠、膀胱等脏腑相关。,肝,胃,脾肾韧带,脾胃韧带,小网膜,肝固有动脉,总胆管,胰,网膜孔,门静脉,下腔静脉,4,.,源流,2、诸病源候论对腹痛病机论述较详尽，认为腹痛由于“正气与邪气交争相击故痛”。,5,.,源流,3、张仲景：,诊法上创新：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实”；,拟定了附子粳米汤、厚朴三物汤治疗不同病因所致的腹痛；,从辨证治疗及拟方用药方面，开创了治疗腹痛之先河。,6,.,【来源】金匮要略卷上。,【异名】厚朴汤(千金翼方卷十八)。,【组成】厚朴24克 大黄12克 枳实9克,【用法】上三味，以水1.2升，先煮厚朴、枳实二味，取500毫升，纳大黄，煮取300毫升，温服100毫升。以利为度。,【功用】行气除满，去积通便。,【主治】实热内积，气滞不行，腹部胀满疼痛，大便不通。,【方论】本方与伤寒论小承气汤药味相同，但药量不同。小承气汤意在荡积攻实，故以大黄为君；本方意在行气泄满，则以厚朴为主。方中厚朴行气消满；大黄、枳实泻热导滞。三药相合，使气滞通畅，实积消除，腑气得以通畅，则诸证自解。,厚朴三物汤,7,.,附子粳米汤,1功效温中祛寒,2药物组成制附子15克，半夏、甘草各10克，大枣10枚，粳米15克,3药方用法水煎分三次温服(成人常用剂量:5剂),4详细介绍附子粳米汤，亦用粳米，原文如下：腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。腹中阴寒，则水饮不化，寒性收引，胃肠为之紧缩，水饮动荡，故雷鸣切痛，寒饮充斥上下，故胸胁逆满，水饮在胃，故呕。此方附子祛寒，半夏止呕，兼祛寒饮，至于甘草，大枣，粳米，或解附子，半夏之毒，或逗留附子热力，使之绵长，或制附子，半夏之燥烈，或益脾胃，总之不过佐使之用，方中之义，大抵如此。,8,.,4龚延贤寿世保元把腹痛归纳为寒、热、虚、实四类，可谓提纲挈领,5清叶天士临证指南医案总结前人治疗腹痛的经验，认为腹痛“在脏者，以肝、脾、肾为主，在腑者以肠胃为先”，治法强调以“通”为主，或“通”、“补”兼施，迄今仍为临床所效法,源流,9,.,（三）范围,1、本节讨论内科腹痛，外科、妇科不在本节范围。,2、痢疾、霍乱、积聚、臌胀、虫证等病证出现的腹痛症状，参考有关章节。,3、西医学的内科腹痛如急慢性胰腺炎、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、结核性腹膜炎、腹型过敏性紫癜、肠道激惹综合征、消化不良性腹痛、输尿管结石等，以腹痛为主要表现者，可参考本节辨证治疗。,10,.,二 病因病机,1外感时邪,寒凝气滞,传 腑,腹,伤于暑热,导 气,寒郁化热,失 不,湿热壅滞,职 通,痛,11,.,2、,饮食不节,损伤脾胃,脾 气 腑,暴饮暴食,饮食停滞,失 机 气,腹,肥甘厚腻,酿生湿热,健 失 不,痛,饮食不洁,过食生冷,寒湿内停,运 调 通,通,12,.,3、,情志失调，气滞血瘀,抑郁恼怒,肝失条达,腑,忧思伤脾,肝脾不和,气,腹,气滞日久,气滞血瘀,不,痛,跌仆手术,络脉瘀阻,通,13,.,4、,阳气素虚,素体脾阳不振,脾阳衰惫,腑,过服寒凉伤阳,脏腑失温,气,腹,肾阳不足,脏腑失养,不,痛,肾失温煦,脏腑虚寒,通,14,.,三 诊断,一诊断,：,1、部位：胃脘以下，耻骨毛际以上，包括脐腹、肋腹、小腹、少腹。,15,.,诊断,2、病程：有长有短，起病有缓有急。,3、诱因：饮食、情志、受凉等,4、辅助检查：腹部X线、腹部B超等。,5、排除外科、妇科腹痛。,16,.,（二）鉴别诊断,1、胃痛,胃痛 常相 心下胃脘，伴恶心、嗳气等,腹痛 互见 胃脘以下，伴便秘、泄泻等,17,.,鉴别诊断,2、与其他内科疾病中的腹痛症状鉴别,许多内科疾病常伴有腹痛的表现，但此时腹痛只是该病的一个症状，而非其本病的特征。,18,.,鉴别诊断,（1）：痢疾：里急后重，下痢赤白脓血。,（2）：霍乱：吐泻交作。,（3）：积聚：腹中包块。,（4）：臌胀：外形胀大，脉络显露。,19,.,四 辨证论治,一、辨证要点：,1、,辨急缓,（1）急性腹痛：突然发病，腹痛较剧，伴随症状明显，多因外感时邪，饮食不节等引起。,（2）慢性腹痛：发病缓慢，病程迁延，腹痛绵绵，痛热不甚，多因内伤情志，脏腑虚弱，气血不足所致。,20,.,2、辨性质：,（1）实痛：痛势急剧，痛时拒按，痛而有形，痛势不减，得食则甚。,（2）虚痛：痛热绵绵，喜揉喜按，时缓时急，痛而无形，饥而痛增。,21,.,（3）寒痛：腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，坚满急痛，遇冷痛剧，得热则减。,（4）热痛：腹痛急迫，痛处灼热，时轻时重，腹胀便秘，得凉痛减，痛在脐腹。,（5）气滞痛：腹痛胀满，时轻时重，痛处不定，攻撑作痛，得嗳气矢气则胀痛减轻者。,22,.,（6）血瘀痛：刺痛，痛无休止，痛处不移，痛处拒按，入夜尤甚。,（7）伤食痛：脘腹胀满，嗳气频作，嗳后得舒，痛甚欲便，便后痛减。,23,.,3、,辨部位,（1）大腹疼痛：脾胃、大小肠；,（2）脐腹痛：虫积；,（3）胁腹、少腹痛：厥阴肝经；,（4）小腹痛：膀胱。,肝,胃,横结肠,空、回肠,降结肠,乙状结肠,升结肠,脾,胆囊,24,.,二、治疗原则,1、治疗原则：,（1）“通”则不痛：腑以通为顺，以降为和。,（2）审证求因，辨证用药：明辨寒热虚实。,（3）标本兼治：通非通下，不可单纯泻下，辅以理气通导之品；不可过用香燥，中病即止；虚痛宜温中补虚，益气养血。,（4）久痛入络：加辛温活血剂。,25,.,新病多实，痛忌补气,久病多虚，宜温宜补,寒实腹痛，慎用攻下,实热腹痛，佐用气药,暴痛在气，通利气机,久痛在血，活血通络,26,.,注意事项,（1）寒痛：注意保温；,（2）热痛：忌食肥甘厚腻，醇酒辛辣；,（3）食积：节制饮食；,（4）气滞：心情舒畅；,（5）虚痛：进易消化食物。,27,.,一,寒邪内阻,1、辨证依据,（1）急起腹痛，剧烈拘急，遇寒尤甚，得温痛减。,（2）恶寒身蜷，手足不温，口淡不渴，小便清长，大便尚调。,（3）舌淡红，苔白腻，脉沉紧。,具备（1）+（2）或（1）+（3）均可确诊。,（三）分证论治,28,.,寒邪内阻,2、治法：,温里散寒，理气止痛。,3、方药：,良附丸合正气天香散。,高良姜、干姜、紫苏：温中散寒；,乌药、香附、陈皮：理气止痛。,29,.,正气天香散,方 名：正气天香散（经产之剂）,总 结：气滞经迟,组 成：乌药、陈皮、苏叶、香附、干姜,主 治：治一切诸气，气上凑心，心胸攻筑，胸肋刺痛。月水不调。,归 经：此手太阴足厥阴药也。,方 义：,(1)乌药、陈皮，专入气分而理气。香附、紫苏，能入血分而行气。引以干姜，使入气分兼入血分。,(2)用诸辛温以解郁散肝，令气调而血和，则经行有常，自无痛壅之患。,煎服法：每五、六钱煎。,30,.,肾阳不足寒邪内侵：脐中痛不可忍，喜温喜按，手足厥冷，脉微欲绝-通脉四逆汤,下焦受寒厥阴之气失于疏泄：少腹拘急冷痛，苔白，脉沉紧-暖肝煎,寒气上逆：腹中雷鸣切痛，胸协逆满，呕吐-附子粳米汤温中降逆；,内外皆寒：腹中冷痛，身体疼痛-乌头桂枝汤温里散寒；,31,.,二,湿热壅滞,1、辨证依据,（1）腹部胀满疼痛，痞满拒按，大便秘结或溏滞不爽。,（2）胸闷不舒，烦渴引饮，身热自汗，小便短赤。,（3）苔黄燥或黄腻，脉滑数。,具备（1）+（2）或（1）+（3）均或确诊。,32,.,湿热壅滞,2、治法：,通腑泻热。,3、方药：,大承气汤。,大黄：苦寒泻热，攻下燥屎；,芒硝：咸寒软坚，清燥破结；,厚朴、枳实：破气导滞，消痞除满。,33,.,湿热较重：大便不爽-去芒硝，加栀子、黄芩、黄柏；,少阳阳明合病：两胁胀痛，大便秘结-大柴胡汤；,肠痈：小腹右侧疼痛-大黄牡丹皮汤。,选用厚朴三物汤、枳实导滞丸等。,34,.,三,气机郁滞,1、辨证依据,（1）脘腹疼痛，胀满不舒，攻窜两胁；,（2）痛引少腹，时聚时散，得嗳气矢气则舒，遇忧思恼怒则剧；,（3）苔薄白，脉弦。,具备（1）+（2）或（1）+（3）均可确诊。,35,.,三,气机郁滞,2、治法：,疏肝解郁，理气止痛。,3、方药：,柴胡疏肝散。,柴胡、枳壳、香附、陈皮：疏肝理气；,芍药、甘草：缓急止痛；,川芎：行气活血。,36,.,气滞较重：胁肋胀痛-川楝子、郁金；,痛引少腹睾丸：橘核、荔枝核、川楝子；,腹痛肠鸣，气滞腹泻-痛泻要方；,少腹绞痛，阴囊寒疝-天台乌药散。,37,.,四饮食停滞,1、辨证依据,（1）脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸；,（2）厌食，痛而欲泻，泻后痛减，粪便奇臭，或大便秘结；,（3）苔厚腻，脉滑。,具备（1）+（2）或（1）+（3）均可确诊。,38,.,饮食停滞,2、治法：,消食导滞。,3、方药：,枳实导滞丸。,大黄、枳实、神曲：消食导滞；,黄芩、黄连、泽泻：清热化湿；,白术、茯苓：健脾和胃。,39,.,尚可加木香、莱菔子、槟榔以助消食理气之力。,食滞较轻，脘腹满闷-保和丸消食化滞,40,.,五,瘀血阻滞,1、辨证依据,（1）少腹疼痛，痛势较剧，痛如针刺；,（2）甚则腹有包块，经久不愈；,（3）舌质紫暗，脉细涩。,具备（1）+（2）或（1）+（3）均可确诊。,41,.,瘀血阻滞,2、治法：,活血化瘀。,3、方药：,少腹逐瘀汤。,当归、川芎、赤芍：养血活血；,蒲黄、五灵脂、没药、延胡索：化瘀止痛；,小茴香、肉桂、干姜：温经止痛。,42,.,【来源】医林改错卷下。,组成方歌：调经止痛肉蒲香 芎归没脂赤姜元,【用法】每日1剂，水煎，分2-3次服。,【功用】活血祛瘀，温经止痛。,【主治】少腹瘀血积块，疼痛或不痛，或痛而无积块，或少腹胀满，或经期腰酸、小腹胀，或月经一月见三五次，接连不断，断而又来，其色或紫或黑，或有血块，或崩或漏，兼少腹疼痛，或粉红兼白带者、或瘀血阻滞，久不受孕等证。,43,.,为瘀血结于下焦少腹。下焦包括肝肾在内，由肝肾等脏功能失调，寒凝气滞，疏泄不畅，血瘀不适，结于少腹，故症见少腹积块作痛，或月经不调等杂病。治宜逐瘀活血、温阳理气为法。故方用小茴香、肉桂、干姜味辛而性温热，入肝肾而归脾，理气活血，温通血脉；当归、赤芍入肝，行瘀活血；蒲黄、五灵脂、川芎、元胡、没药入肝，活血理气，使气行则血活，气血活畅故能止痛。共成温逐少腹瘀血之剂。,【方歌】少腹茴香与炒姜，元胡灵脂没芎当，蒲黄官桂赤芍药，种子安胎第一方。,44,.,术后作痛-泽兰、红花；,跌仆损伤作痛-丹参、王不留行，或吞服三七粉、云南白药；,下焦蓄血，大便色黑-桃核承气汤；,胁下积块，疼痛拒按-膈下逐瘀汤,45,.,膈下逐瘀汤,【来源】医林改错卷上。,【组成】灵脂6克(炒)当归9克 川芎6克 桃仁9克(研泥)丹皮6克 赤芍6克 乌药6克 玄胡索3克 甘草9克 香附4.5克 红花9克 枳壳4.5克,【用法】水煎服。病轻者少服，病重者多服，病去药止。,【功用】活血祛瘀，行气止痛。,【主治】膈下瘀阻气滞，形成痞块，痛处不移，卧则腹坠；肾泻久泻。现用于慢性活动性肝炎、血卟啉病、糖尿病、宫外孕、不孕症等属血瘀气滞者。,各家论述 医林改错注释：方中当归、川芎、赤芍养血活血，与逐瘀药同用，可使瘀血祛而不伤阴血；丹皮清热凉血，活血化瘀；桃仁、红花、灵脂破血逐瘀，以消积块；配香附、乌药、枳壳、元胡行气止痛；尤其川芎不仅养血活血，更能行血中之气，增强逐瘀之力；甘草调和诸药。全方以逐瘀活血和行气药物居多，使气帅血行，更好发挥其活血逐瘀，破症消结之力。,【方歌】膈下逐瘀桃牡丹，赤勺乌药玄胡甘，归芎灵脂红花壳，香附开郁血亦安。,46,.,六,中脏虚寒,1、辨证依据,（1）腹痛绵绵，时作时止，喜热恶冷，痛时喜按，饥饿劳累后加重，得食休息后减轻；,（2）神疲乏力，气短懒言，形寒肢冷，胃纳不佳，面色无华，大便溏薄；,（3）舌质淡，苔薄白，脉沉细。,具备（1）+（2）或（1）+（3）均可确诊。,47,.,中脏虚寒,2、治法：,温中补虚，缓急止痛。,3、方药：,小建中汤。,桂枝、饴糖、生姜、大枣：温中补虚；,芍药、甘草：缓急止痛。,48,.,饴糖是以高粱、米、大麦、粟、玉米等淀粉质的粮食为原料，经发酵糖化制成的食品，又称饧、胶饴。,主要含麦芽糖，并含维生素B和铁等。有软、硬之分，软者为黄褐色粘稠液体；硬者系软饴糖经搅拌，混入空气后凝固而成，为多孔之黄白色糖块。,药用以软饴糖为好。,性能味甘，性温。能补中缓急，润肺止咳，解毒。,参考主要含麦芽糖，并含维生素B和铁等。,用途用于脾胃虚弱，里急腹痛；肺燥咳嗽、咽痛。,用法溶化饮，入汤药，噙咽，或入糖果等。,注意脾胃湿热、中满呕哕者不宜。,49,.,腹中大寒痛，呕吐肢冷：可用大建中汤,腹痛下痢，脉微肢冷：可用附子理中汤,大肠虚寒，积冷便秘：可用温脾汤,中气大虚，少气懒言：补中益气汤,50,.,寒、热、虚、实、气、血,腹痛的区别简表,51,.,常用中成药:,藿香正气丸,喇叭正露丸,保济丸,金佛止痛丸,香砂养胃丸,香砂六君子丸,腹可安,52,.,针灸,治法 通调腑气，缓急止痛。以足阳明、足太阴、足厥阴经及任脉穴为主。,主穴 足三里 中脘 天枢 三阴交 太冲,配穴,操作 太冲用泻法，其余主穴用平补平泻法。配穴按虚朴实泻法操作；寒证可用艾灸。腹痛发作时，足三里持续强刺激,1,3,分钟。,方义,53,.,（,五,）,、,预后转归,（1）体质好，病程短，正气足：预后好；,（2）体质差，病程长，正气不足：预后差；,（3）身体羸瘦，正气日衰：难治；,（4）腹痛暴急，伴大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝为虚脱，当积极抢救。,54,.,（六）,、预防保健,寒痛者要注意保温；,虚痛者易进食易消化之食物；,热痛者忌食肥甘厚味、醇酒辛辣；,食积者，注意节制饮食；,气滞者要保持心情舒畅。,55,.,腹痛,是临床常见的症状，是促使病人就诊的常见原因之一。其病因繁杂，易漏误诊。,*,按起病急缓分为,急性和慢性腹痛,*,按性质分为,器质性和功能性腹痛,*,按治疗方案分为,内科性和外科性急腹症,*,按机制分,内脏性、躯体性和牵涉性腹痛,56,.,病因：,急 性 腹 痛,起病急、症状重、变化快,急 性 腹 痛,57,.,1,、胸腔内脏器病变致牵涉痛：,肺炎、胸膜炎、心绞痛、心肌梗塞,58,.,2,、腹壁疾病：,带状疱疹，腹壁挫伤等,注：腹腔内脏器病变和腹壁病变所致的疼痛：腹肌紧张试验。,59,.,3,、腹腔内脏器疾病：,炎症性：,胃肠炎、胰腺炎、胆囊炎、腹膜炎。,60,.,梗阻性：,肠梗阻、泌尿系和胆系梗阻。,例：老年男性,中下腹部绞痛,逐渐加重伴腹胀、发热,3,天,前腹泻两次,近,2,日未解大便。,61,.,扭转或破裂：,肠扭转绞榨，卵巢扭转、脾破裂等。,例：青年男性，急性上腹痛,2,小时就诊，面色苍白、大汗、心慌、,Bp,：,90/60mmHg,，,HR,：,120,次,/,分。,血管阻塞：,门静脉血栓形成、肠系膜动脉栓塞。,62,.,4,、全身性疾病：,腹型过敏性紫癜,急性铅中毒,糖尿病酮症酸中毒,63,.,慢 性 腹 痛,起病缓，病程长，症状较轻，,往往由急性腹痛迁延不愈而致,慢 性 腹 痛,64,.,1,、慢性炎症性：,慢性胃炎、结核性腹膜炎,2,、张力性：,胃肠痉挛、动力障碍,3,、溃疡性：,消化性溃疡,4,、脏器慢性扭转、梗阻性,5,、膨胀性,包膜牵张：,实质性脏器肿大,65,.,6,、肿瘤压迫、浸润,7,、慢性中毒及代谢障碍等全身性疾病：,慢性铅中毒、慢性肾功能不全。,8,、功能性：,胃肠神经官能症，肠易激综合征,66,.,机制：,内脏性腹痛,躯体性腹痛,牵涉痛,67,.,1,、内脏性腹痛,特点,:,*,起病缓，疼痛感模糊，,定位不明确，范围广；,*,多伴恶心、呕吐、冷汗等自主神经兴奋症状；,*,无腹膜刺激征；,*,有基础疾病的实验室证据。,特点,68,.,2,、躯体性腹痛,特点,:,*,起病急，程度重，持续剧烈痛,;,*,定位明确，随体位、咳嗽变化加重；,*,腹膜刺激征阳性。,特点,69,.,3,、牵涉痛,特点,:,*,程度重,剧烈,;,*,定位明确,;,*,压痛,肌紧张,感觉过敏,多种机制混合,例：阑尾炎,特点,70,.,发生机制,1.内脏性腹痛,腹内脏器痛觉信号由交感神经传入脊髓,疼痛定位不明确，痉挛、不适、钝痛、灼痛，伴自主神经症状,2.躯体性腹痛：腹壁、腹膜壁层痛觉信号由体神经传至脊神经根,定位准确，剧烈、持续，局部腹肌强直，咳嗽、体位变化加重,3.牵涉痛,内脏痛牵涉到体表,定位明确，剧烈，压痛、肌紧张及感觉过敏,71,.,腹痛的临床表现,腹痛的临床表现,腹痛的部位,腹痛的性,质和程度,中上腹部,右上腹部,右下腹部,脐部或脐周,下腹或左下腹,弥漫性,牵涉性痛,腹痛的,诱发因素,腹痛的发作与时间、体位的关系,刀割样痛、烧灼样痛,持续剧痛、阵发加剧,阵发性绞痛、,钻顶样疼痛、,广泛性剧烈腹痛、,隐痛或钝痛、,胀痛,进油腻食物,酗酒、暴饮,暴食,腹部手术史,腹部受暴力,餐后痛,饥饿痛发作呈周期性、节律性,月经来潮,月经间期,左侧卧位减轻,烧心痛直立位减轻,72,.,腹痛的伴随症状,急性腹痛伴发热寒战,炎症,腹痛伴黄疸,肝胆胰等,腹痛伴休克,急性内出血、急性心梗、,中毒性菌痢等,腹痛伴呕吐 中毒、梗阻、急性胰腺炎等,腹痛伴腹泻,炎症、过敏、肠结核、结肠肿瘤等,腹痛伴血尿,结石等,73,.,三种绞痛鉴别表,疼痛类别,疼痛的部位,其他特点,肠绞痛,多位于脐周、下腹部,常伴有恶心、呕吐、腹泻或便泌、肠鸣音增加等,胆绞痛,位于右上腹，放射至右背与右肩胛,常有黄疸、发热、肝可触及或Murphy征阳性,肾绞痛,位于腰部并向下放射，达于腹股沟、外生殖器及大腿内侧,常有尿频、尿急，小便含蛋白质、红细胞等,74,.,75,.,76,.,临床表现,1.易患因素：,年龄：,幼年,腹痛以肠道病变为常见，如肠套叠、肠蛔虫症；,青壮年,以消化性溃疡、阑尾炎较多发；,中,老年,则考虑胆石症、恶性肿瘤及心血管疾病。,性别因素：,女性,应注意盆腔器官疾病，如卵巢囊肿扭转、异位妊娠；,胆石症多见于肥胖女性，,消化性溃疡、肝癌以,男性,为主。,77,.,2.腹痛部位,78,.,3.腹痛性质及程度,79,.,肠绞痛 intestinal colic,胆绞痛 biliary colic,肾绞痛 renal colic,80,.,匈牙利男子长出1.13公斤肾结石 直径17厘米,81,.,晚报 湖北襄阳一老人取出269颗肾结石,82,.,宅女 生活不规律 取出近400颗胆结石,83,.,4.腹痛诱发和缓解因素：,84,.,5.伴随症状,85,.,诊 断 过 程,1.确定腹痛的来源-腹腔/腹外,2.确定病变来自哪个器官,3.确定腹痛性质-炎症、梗阻、缺血、出血穿孔,4.确定是否为急腹症（抗休克、抗感染、,手术）,5.确定进一步检查的内容,6.确定诊断/观察、随访,86,.,课堂测验,1、开创治疗腹痛之先河的医家是：,A、王清任；B、张山雷；C、张仲景；D、王肯堂；D、张锡纯,2、中脏虚寒型腹痛的主方是：,A、大建中汤；B、补中益气汤；C、附子理中汤；D、小建中汤；E、四逆汤,87,.,3、金某，男，25岁，因暴饮暴食，脘腹胀满疼痛，拒按，嗳腐吞酸，舌苔腻，脉滑实。治则应为：,A、消食导滞；B、理气导滞；C、行气活血；D、健脾和胃；E、消食和胃,4、患者脘腹疼痛，胀满不舒，得嗳气矢气则舒，遇忧思恼怒则剧，苔薄脉弦，治疗可选用：,A、天台乌药散；B、木香顺气丸；C、逍遥散；D、柴胡疏肝散；E、枳实消痞汤,88,.,5、腹痛的病因有：,A、外感时邪，内伤于里；B、饮食不节，肠胃受伤；C、情志失调，气滞血瘀；D、阳气素虚，脏腑失煦,6、腹痛的虚痛，应以何为法？,A、温中补虚，缓急止痛；B、温中散寒，理气止痛；C、温中健脾，活血化瘀；D、温补脾胃，缓急止痛；E、温中补虚，益气养血,89,.,7、刘某，男，21岁。腹痛拒按，大便五日未排，胀满不舒，烦渴引饮，口臭，自汗，小便短赤，苔黄，脉洪数。最佳治疗方：,A、润肠丸；B、麻子仁丸；C、大承气汤；D、更衣丸；E、六磨汤,90,.,病例讨论,1、患者刘某，男，35岁。腹痛胀痛3天，伴有胸闷，烦渴，便秘，身热自汗，腹部痞满拒按，小便赤涩，舌苔黄腻，脉滑数。,请分析本例的中医诊断、辨证、治则与方药。,91,.,2、李某，男，57岁。述腹部当脐腹剧痛拒按，得食更甚，二便正常，舌苔黄腻，脉沉弦。某医从肝郁气滞治疗，处方用柴胡、枳壳、青皮、当归、白芍、川楝、木香、佛手等，服药三剂，腹痛有增无减，且见吐血。,问：A、从肝郁气滞论治为何腹痛增且吐血？,B、你认为本例应如何辨证施治？,92,.,辨证实例举要,邓，男，53岁，年3月初诊。,一年来反复左少腹剧烈疼痛，西医诊断为肠粘连，嘱其手术治疗，患者不愿手术，遂来中医就诊。观其颜面苍白，表情痛苦，畏寒、纳呆，大便溏薄，小便清长，匍匐按腹而行以缓急迫。扪之腹软，无包块索状物，苔薄白，舌淡嫩，脉沉弱。,93,.,辨证思维程序,第一步：首先明确诊断，分清该,病的新久缓急,患者疼痛部位在左少腹，反,复发作已有年余，可见腹痛诊断,成立，且为久痛。明确非外科急,腹痛，而为内科腹痛。,94,.,第二步：分清寒热、虚实,根据患者腹痛兼面色苍白，畏寒便溏，小便清长，舌淡嫩，脉沉细弱，属虚寒证。又根据患者虽少腹疼痛剧烈，但喜匍匐按腹而行以缓急迫，当为虚实夹杂之徵。,95,.,第三步：分清所属脏腑经络,根据患者疼痛部位为左少腹，少腹属厥阴肝经所络，故为肝经腹痛。,96,.,第四步：尚须做哪些相关检查,患者虽已诊断为肠粘连，但年过半百，且面白神疲、便溏等虚象叠现，故尚须做以下检查：,1为排除泌尿系结石，可作尿常规、腹部平片、静脉肾盂造影或B超等检查。,2为排除左少腹部位相关肿瘤，可作B超、CT、MRI等检查。,97,.,第五步：确定治疗方案,辨证属寒滞肝脉，治拟温经散寒，行气通络。暖肝煎加减。,98,.,第六步：处方分析,处方：当归10克 枸杞10克 小茴香15克 台乌药10克 茯苓10克 肉桂10克 沉香5克 花椒（去汁）30粒,方中当归、枸杞温养肝肾，肉桂、茴香温经散寒，沉香、乌药温经行气，茯苓甘淡通阳，加花椒散寒行气，温通肝脉。,99,.,谢谢,100,.,