心肺复苏版.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,心肺脑复苏进展,小 儿,凡是针对心肺循环骤停,(cardiopulmonary arrest),所采取的一切措施,称为心肺脑复苏术,(cardiopulmonary cerebral resuscitation,CPCR),。,1.,定 义,2.,发展史,现代复苏术起始于,1958,年,Safar,的,口对口人工呼吸法,，此法被确定为呼吸复苏的首选方法。,1960,年,Kouwenhoven,等发表了第一篇有关,心外按压,的文章，成为心肺复苏的里程碑。,二者与,1956,年,Zoll,提出的,体外电除颤法,构成了现代复苏的三大要素。,近年来复苏研究的目标则转向不该死亡的脑的研究,所以现代急救医学已将,CPR,扩展到,CPCR,的高层次。,心搏完全停顿,是指心脏的收缩处于完全停顿的状态,;,心室纤维颤动,是指心室肌肉虽有不协调的颤动,但不能维持有效循环,;,心脏无效收缩,亦称心电机械分离,是指心脏虽然收缩,但心动无力,不能维持有效循环。,3.,心搏停止的类型和诊断,3.1,类型,3.2,诊断,意识突然丧失,或短暂的痉挛后意识丧失,;,大动脉,如颈动脉或股动脉、儿童的肱动脉的搏动消失,;,呼吸喘息样或呼吸停止,;,瞳孔散大,;,听不到心音,;,手术伤口出血停止,;,全身发紫,面色灰白。,注意点：,意识丧失和大动脉搏动消失,为重要的诊断依据。,诊断应,分秒必争,防止反复触摸周围脉搏,听心音、测血压、查心电、更换医师而延误时间,因脑细胞经受,4,6min,的完全性缺血缺氧,即可引起不可逆损伤。因此,诊断必须迅速果断,及时着手复苏。,时间就是生命,心脏骤停时间 临床表现,4,秒钟,-,患者出现黑朦,5,10,秒,-,晕厥,15,秒,-,晕厥和抽搐,20,30,秒,-,持续昏迷,呼吸断续呈叹息样,45,秒,-,瞳孔散大,1,2min-,瞳孔固定,8,10min-,中枢神经系统不可逆损害,各脏器对无氧缺血的耐受能力,大脑,-4-6,分钟,小脑,-10-15,分钟,延髓,-20-25,分钟,心肌和肾小管细胞,-30,分钟,肝细胞,-1-2,小时,肺组织,-,大于,2,小时,生 存 链,chain of survival,New chain of survival,无氧缺血时脑细胞损伤的进程,脑循环中断：,10,秒,脑氧储备耗尽,20-30,秒,脑电活动消失,4,分钟,脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止,5,分钟,脑内,ATP,枯竭，能量代谢完全停止,4-6,分钟,脑神经元发生不可逆的病理改变,6,小时,脑组织均匀性溶解,传统的,CPR,按国际惯例分为,三期九步法,。,第一阶段,(ABC):,基本生命支持期,(BLS,期,basic life support,当心搏停止,4min,以内开始第一阶段复苏术。,第二阶段,(DEF):,进一步生命支持期,(ALS,期,advanced life support,在,8min,以内进行第二阶段复苏术时,最有可能救活生命且复苏率最高。,第三阶段,(GHI):,长期生命支持期,(PLS,期,prolong life support),其复苏是待循环功能恢复到某种程度后转入脑复苏和集中治疗,进入重症监测治疗,维持和恢复心肺脑功能至正常。,4.,步 骤,2005,国际心肺复苏指南,年龄划分,成人：,8,岁,儿童：,1,8,岁,婴儿：,1,岁,新生儿：出生后第,1h,，还未离开医院的新生儿,保持气道通畅,是复苏成功的首要步骤和重要措施。,最快的方法,是使患者平卧，头偏向一侧，同时向前推下颌，使口微张。此法可防止舌和咽阻塞气道，可直接观察咽部的变化，确定是否有上呼吸道阻塞。,A,：气道,(air way,A),开放气道的方法,推额抬颈法,:,开放气道不完全，且有损伤脊髓的危险，故,目前多不主张应用,。,推额,(,仰头）提颏法,:,易于掌握，值得推广,，方法为：一手放在患者前额，手掌用力向后推，使头部向后仰，另一手的手指放在下颌骨处，向上抬颏，使牙关紧闭，下颏向上抬动。,下颌与耳垂连线和地面垂直,。,提颌法,:,较复杂，但应掌握,，方法为：手放在患者头两侧，肘部支撑在受伤者躺的平面上，握紧下颌角，用力向上托下颌，如患者紧闭双唇，可用拇指把口唇分开。,呼吸道梗阻 推额抬颈法 推额提颏法,施行人工呼吸前,必须清除呼吸道内的异物或分泌物,在保持气道开放的情况下,观察胸廓起伏,静听呼气逸出声,鼻孔前气流的感觉来判断有无自主呼吸。,若无自主呼吸时可采取如下人工呼吸,:,B,：呼吸,(breathing,B),口对口人工呼吸,:,仰头,-,抬颏手法来保持气道通畅,用拇指和食指捏住鼻孔后,用力吹气,2,次,吹气时间为,1,1.5s,通气量为,800,1200mL,或儿童,10ml/kg,。病人吸气后立即松开鼻孔并移去口,病人被动呼气。,面罩加呼吸囊（或复苏囊）法,:,用面罩扣住患者的口鼻部,面罩的远端连接自动鼓起的呼吸囊,囊的另一接口与送氧管连接或与送空气管连接,;,复苏囊多带限压阀。,频率：新生儿,30-40BPM,，婴幼儿,10-20BPM,压放比：,1:1.5,最初几次压力较高为,30,40,厘米水柱，以后维持,20,厘米水柱，以胸部轻度起伏即可。,输出压力：,6Kpa20%,潮气量：,205ml,注意超过,2,分钟加胃管，以防胃膨胀。,复苏囊参数,条件允许时,先面罩呼吸后行气管内,插管,衔接麻醉机,充分供氧。,小于,8,岁的患儿用不带囊气管内插管，大于,8,岁的患儿用带囊插管。,插管内径的大小可用公式进行估算：内 径,=(16+,患儿年龄,),4,。,近年发现口对口人工呼吸对普及心肺复苏术有负面影响，其实际作用也受到怀疑,。,理论依据,即使经过良好训练的复苏者，也难以按照美国心脏协会标准，兼顾,80,100,次,/min,的心脏按压和,15,：,2,的口对口人工呼吸，给单人救护心脏骤停带来极大的困惑。,(,难以兼顾,),口对口人工呼吸对血气的优良作用，均来自麻醉时不中断循环的研究结果，而在心跳骤停、循环中断或低循环状态下,可能不同,。,口对口人工呼吸,的相关研究进展,研究发现急救者吹出的气体含氧量为,16.6,17.8,，稍低于空气氧含量（,21,），但,CO,2,含量,为,3.5,4.1,，大大,高,于空气的,CO,2,含量（,0.03,）。,吸入高浓度,CO,2,（,5,），即使同时吸入高浓度氧气（,95,），也明显,抑制心脏功能,。,心跳骤停早期的,自发性叹气样呼吸,对血氧和,CO,2,的影响远,优,于口对口人工呼吸。,单纯胸外按压,无需用任何辅助呼吸，亦可引导通气，产生,5,7L/min,的通气量，在心跳骤停,4min,内仍,可维持有效血氧浓度,。,患儿体位：,胸部按压时患儿必须置于,水平仰卧位,，,硬板床上,。这是因为即便按压恰当，到达的脑血流也是减少的。当头抬高于心脏时，脑血流将进一步减少或受限。,而有效的心肺复苏,脑和心肌的血流分别能达正常的,30%,和,60%,。,C,：循环,(circulation,C),正确的手位,一只手的手掌根部置于,胸骨的下半部,，另一只手叠放于其上以使双手平行。,抢救者,手掌根部的长轴应放在胸骨的长轴上,，这样可以维持按压的主要力量作用于胸骨并减少肋骨骨折的概率。,手指可以伸展或者交叉放置，但应保持,不挤压胸部。,正确的按压技术,肘固定，臂伸直，垂直向下。,双手不应该离开胸壁，也不应以任何方式改变位置,，否则会失去正确的手位。,按压深度,大于,8,岁,4,5cm,（,有改动,）。,1,8,岁,2,4cm.,婴儿及新生儿,1.5,2cm,（约胸廓厚度的,1/3,1/2,）,.,按压时间及频率,胸部按压压力消除后使血液流入胸部和心脏。在每次按压后必须使压力完全消除，使胸恢复到正常位置。当按压时间为,压放周期的,50,时动脉压最大。因此应鼓励抢救者保持长的按压时间。,按压,/,通气比率,（不包括新生儿）,非医务人员,：,30,：,2,（无论单双）,医务人员,：,成人患者：,30,：,2,（无论单双）,患者,8,岁,单人时：,30,：,2,双人时：,15,：,2,胸外心脏按压,儿科常用按压方法,1,8,岁：单掌法：用一只手掌放在两乳连线中点下,1cm,深度,2,4cm,频率,:100/,分,.,婴儿及新生儿：,1,）双指按压法：用食指和中指尖在胸骨中部挤压,2,）环抱法：用双手围绕患儿胸部，用双拇指或重叠的双拇指按压,3,）单掌环抱法：拇指放于胸骨中部，其余四指于患儿背部，拇指向后背四指的方向挤压,深度约,1.5,2cm,（约胸廓厚度的,1/3-1/2,）,频率,100/,分,.,婴儿心肺复苏,CPR,技术参数一览表,成人（,8,岁）,儿童（,1,8,岁）,婴儿,(,1,岁,),呼吸频率,10,12,次,/min,12,20,次,/min,动脉触诊,颈动脉,颈或股动脉,肱或股动脉,按压方法,双掌根,双或单掌根,手指,按压位置,胸骨上，两乳线之间,胸骨乳线以下部位（胸骨下半部）,按压深度,4,5cm,胸部的,1/3-1/2,厚度,按压速度,100,次,/min,按压比例,30,：,2,30,：,2,（单），,15,：,2,（双）,交替式胸外按压及腹部按压术,因下腔静脉缺少静脉瓣，胸外按压时下腔静脉血液反流。不但能增加静脉回流量，而且腹部加压时可产生动脉逆流血压被动使主动脉瓣关闭，从而增加动脉内舒张压。,同步胸外按压及通气复苏术,同时做胸外按压和人工呼吸，不仅不会影响胸外按压，还可明显增加动脉压、心排血量及頚动脉血流量。,有关心脏按压之理论进展（,1,）,气道间歇性完全阻塞术（,1,）,近年来发现间歇完全阻塞气道有助于非介入性支持循环。不做辅助通气并间歇阻塞气道可增大胸壁按压时胸腔内正压和负压的变化，选择吸气时阻塞气道，可使胸腔内负压增加，促使静脉回流，提高心排血量和改善每分通气量。,据此研制了吸气阻抗阈控活瓣（,inspiration impedance thredshold valve,ITV,）可在胸骨松弛期自动关闭气道,阻断呼吸气体交换，胸腔内外压力通过增加静脉回流量而趋平衡。胸腔内压达,-35cmH,2,O,的压力制阈值时，,ITV,自动开放。,有关心脏按压之理论进展（,2,）,动物实验应用,ITV,明显提高静脉回流量和生命器官的血流量,，而且,降低成功除颤所需的电击能量,。,潜在缺点,是间歇阻塞气道有碍呼吸气体交换。,但在心搏骤停者增加静脉回流和心排血量显得更重要,。,临床试用,ITV,并与标准心肺复苏术比较，发现,ITV,增加潮气末,CO,2,分压,。,气道间歇性完全阻塞术（,2,）,有关心脏按压之理论进展（,3,）,近来根据能量守恒定律，产生了一些新的复苏方法，如,充气背心心肺复苏法,（环胸挤压法，加大胸部的质量），主动提位胸部和背部的,吸盘式按压法,（,Ambu Cardio Pump,加大按压幅度和距离）,最近的研究还表明“,快速冲击,”（,high impules,）性的心外按压，即提高其压迫速率，可获得较高的收缩压和舒张压，心脑灌注也增加。,强有力高速的胸外按压效果最好，值得推荐,。,咳嗽复苏,咳嗽能够产生接近正常的主动脉搏动压（,13kPa,）。可维持意识清楚达,93,秒之久。,心肺旁路术,指替代自主循环的人工循环技术，起替代心肺的主要功能的作用，常用于心脏外科手术。,机械按压装置,萨勃,1005,型心肺复苏器,(Thumper CPR),，由美国,Michigan,仪器公司制造。,此外，还有,抗休克裤,，,气囊阻塞主动脉人造血灌注法,等新技术应用于临床。,有关心脏按压之理论进展（,4,）,ABC,顺序的认识进展,CAB,顺序,在三阶段九步骤法的基础上,有人提出,将,ABC,改为,CAB,即主张对于心搏骤停患者,复苏时首先进行循环支持,理由是,:,患者在心搏骤停后可有,1,2,次自发性气喘,其张力的变化足以维持呼吸道的畅通及气体交换,心血管和肺内尚有氧合血液,立即心脏按压可使心脑得到血供,且按压时胸廓回弹,有助于肺通气。在,CPR,最初的,8 min,内胸外按压和,自主气喘所产生的潮气量已足以将动脉血气维持在较高的水平,。,肺在正常呼吸时含有足够的氧,呼吸停止后,30 s,内尚能维持正常的血氧含量,脑对缺氧的耐受性比缺血大,在整个复苏过程中呼吸均有可能保持满意状态。而一旦血流中断且缺氧加重,加重损害。,ABC,CAB,若先实行人工呼吸,即使得到,局部,(,肺,),血氧增加,由于无血流动力,仍不能起到应有作用,而且不熟练的人工呼吸反而浪费宝贵时间。,Chandra,等在犬心脏停跳后,4 min,进行心脏按压经,4 min,后测动脉血氧饱和度仍大于,90%,平均每分钟通气量达到,(5.2 1.1)L/m,2,。,因此,心搏骤停早期仅做心脏按压足以维持机体基本需要,。,胸内心脏按压,优点,生理学家研究认为，其心排血量比胸外按压,大,3,倍,。有人认为胸外复苏,15min,若无效即开胸施心脏按压术可改善冠脉灌注、提高复苏成功率。,亦有学者比较两者复苏成功率，认为开胸复苏使,心排血指数升高,，平均循环时间缩短，这些优点均无可非议。,缺点,这项措施,不可能,在心脏骤停现场,立即开展,。,需要有经验的心脏外科医务人员及所需的器械设备，,不如现场胸外按压措施快速,、简便并有一定复苏效果。,因此,现场心肺复苏,，从建立及时有效循环的角度而言，,应首先采用胸外按压术,。,判断：,心肺复苏有效判定,1.,瞳孔由散大而缩小，有对光反应；,2.,面色转红,3.,神志渐清,4.,能摸到脉搏,5.,有自主呼吸,6.,肢体活动,死亡：终止复苏的条件,患者心脏骤停、呼吸停止，有效心肺复苏已,30,分钟,，而出现下列情形可终止心肺复苏：（,1,）瞳孔散大或固定：（,2,）对光反射消失；（,3,）呼吸仍未恢复：,（,4,）深反射活动消失；（,5,）心电图成直线。,抢救过程中的医护配合,急诊乃至所有医护人员均应当接受急救技术的培训,在抢救现场由最有权威的医生负责记录和指挥,负责指挥的医生负责下医嘱,执行口头医嘱,操作上不分医生护士，但通常应当有操作最熟练的人员进行操作,快速建立静脉通路和气道,静脉给药时，应当选用大的,近心静脉,给药方法应当是,快速推入,，而不是缓慢滴入,准备所有可能使用的抢救器材,给药途径的选择,静脉通路 复苏时建立静脉通道非常重要。,应当,首选膈肌以上的静脉,，如肘上静脉、贵要静脉、颈内静脉及锁骨下静脉。因为胸外按压时，血流优先向头部流动。,采用,大隐静脉或股静脉,进行输液可使药物进入中央循环的,时间延迟（约为,4s,）。,D,：药物（,drugs,D,）,但复苏时往往存在显著的,静脉痉挛,，常看不到上肢静脉，可,进行颈内或颈外静脉插管,，但并发症多。,静脉给药时，,对于较小容积的药物，应于推注后再给予约,10,20ml,的液体,，以保证药物能达到中央循环，防止药物滞留于外周血管中。,气管内给药,如果不能迅速建立静脉通路，一些药物可经气管内给药，如,肾上腺素、阿托品、利多卡因,等，吸收较快且安全。,给药方法为将药物,稀释成,10ml,左右，气管内滴入，然后进行两次较深的通气，以促进药物在肺内的均匀分布。,欧洲推荐气管内给药的药量是静脉的,2,倍。,给药途径循环重建时间比较,气管内给药,116s,上肢静脉,118s,心内注射,128s,下肢静脉,166s,结论：气管内给药及上肢静脉给药明显优于下肢静脉给药和心内注射。,给药种类,:,传统的,CPR,三联针,是肾上腺素、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素,经临床实践证明是不合理的,全国复苏会议多次建议废除三联针。,按照实际情况分别应用各种药物。,大剂量肾上腺素的应用,:,研究表明,美国心脏学会在复苏方案中所推荐的肾上腺素,0.5,1 mg 5min,重复,1,次的用量小,多数人主张在,CPR,同时立即给予肾上腺素,3mg,静注,无效时每隔,3,5min,重复使用,可持续使用,2mg,、,4mg,、,8mg,递增法,最大用量可达,12 mg,。（,大于,8,岁,）,小儿用量：,0.010.03mg/kg,体重,每,3,5min,重复静脉注射。,也可注入,气管导管内或环甲膜穿刺注射,此时的用量是静脉注射量的,2,2.5,倍,用生理盐水或蒸溜水稀释至,10mL(,蒸溜水溶药的吸收率更大,),。,气管内给药的方法,是用一细长导管插入气管导管内,前端越过气管导管尖端,暂停胸外按压,迅速将药物喷洒到气管内,然后快速通气几次,以促进药物吸收。,心内注射,一般除开胸心脏按压时应用外,目前倾向于,不主张应用,但开胸直视情况下心内注药的效果仍优于其他途径。,血管升压素,近年来,许多实验及临床研究均提示,在,CPR,时应用非肾上腺素类血管收缩药,血管升压素,(vasopressin),能提高,ROSC,。血管升压素又称抗利尿剂。,临床上用药常为精氨酸升压素,(AVP),。,AVP,在外周分为,V1,和,V2,受体,其中,V1,存在于动脉壁,与升压有关。,V2,主要分布于肾脏集合管系统,与抗利尿有关。,AVP,除在,自主循环,(ROSC),方面有明显作用外,在,CPR,时对脑也有影响,能增加脑血流量和脑供氧,有利于神经功能恢复,。,用法用量,：,1.0u/kg,体重，用,20ml,盐水稀释后静脉注射。,10min,后可重复使用。,血管加压素可在第,1,、,2,次除颤后通过静脉途径给药,1,次，或可代替第一或第二剂肾上腺素。,异丙肾上腺素：适于心动过缓,且对阿托,品疗效差者或置起搏器治疗之前,不适于缺血性心脏病。剂量为静脉滴速,2,10g/(kgmin),。,多巴酚丁胺：适于低排综合征和心力衰竭,以兴奋,受体为主,增加心肌收缩力,扩张周围血管,常用量为,2.5,10g/kg,需监测血流动力学。,氯化钙：,主要适于高血钾、低血钙、钙通道阻滞药中毒,10%,氯化钙,2,4mg/kg,静脉注射。,多巴胺,本药对心血管的作用与用量有关。,用量,2,5g/(kgmin),时,主要作用于多巴胺受体,对肾、内脏血管有扩张作用,不增加心率和血压,;,6,10g/(kgmin),时主要兴奋,-,肾上腺素能受体,可使心率增快,心肌收缩力增强,心搏出增加,周围血管阻力降低,;,10g/(kgmin),以上时兴奋,肾上腺素能受体,肾血管收缩,心动过速、心搏出量降低。开始以,2,5g/(kgmin),的速度静脉滴注,并根据血流动力学的改变进行调节。,控制心率、心律的药物,利多卡因,:,能抑制心肌缺血所致的室性心律失常,是治疗室性早搏、室速、室颤的首选药物。初量,1,1.5mg/kg,静脉注射,以后每,5,10min,给,0.5,1.5mg/kg,总量小于,3mg/kg,心搏停止期间单次注射,复跳后持续滴注,20,50g/kg.min,长期滴注应减量,;,阿托品,:,用于窦性心动过缓、发生在窦房结的房室传导阻滞、室性心搏停顿,剂量及用法同肾上腺素。,溴苄胺,:,用于利多卡因和电除颤不能逆转的心室纤颤、再发性室颤患者。静脉注射,5,10mg/kg,连续滴注,2mg/kg,。对不应性心室纤颤,可静脉注射,5mg/kg,后再行电除颤,无效时可增到,10mg/kg,并相隔,15,30min,再次注射。,碳酸氢钠,碳酸氢钠是复苏时纠正急性代谢性酸中毒的主要药物。呼吸心搏停止后可引起呼吸性及代谢性酸中毒,若,pH,低于,7.20,则可降低心肌室颤的阈值,易致顽固性室颤,影响复苏效果。,对,15,20min,仍未复苏者并有显著代谢性酸中毒者,应慎用。,在,复苏早期,主要靠过度换气来纠正呼吸性酸中毒,如果心跳停止时间很短暂,如,1,2min,则不需要用碳酸氢钠。,首量,1mmol/kg,然后每,10min,给,0.5mmol/kg,静脉注射不宜过快。,4.2%,碳酸氢钠,2ml=1mmol,5%,碳酸氢钠,1.7ml=1mmol,依此换算用药。,在用药的同时应进行过度通气,以免,CO,2,蓄积。,注意：,1,可降低肾上腺素的疗效,2,在用药的同时应进行过度通气,以免,CO,2,蓄积。,晶体液的选用,研究显示,葡萄糖不利于,CPR,。机体应激时为高代谢,表现为高血糖,高乳酸血症,病情越危重,应激反应越强,血糖水平越高,CPR,时给予外源性葡萄糖必然使患者血糖在应激的基础上进一步增高,加重组织细胞代谢的负担,不利于复苏。,因此,应选用,pH,在,6,6.8,的林格氏液或,0.9%,盐水,而不选用含糖液,。,注意：防止低血糖,作心电图监测,明确心搏停顿、心室纤颤或心电机械分离。,紧急时只作,导联,。,E,：心电图,(ECG,E),胸外电除颤,除颤的操作方法简单：能量设置,-,充电。,电极板所放的位置并不重要,，一般是将一个电极板置于右锁骨下胸骨右缘第,2,肋间，另一个是在心尖外侧左,4,5,肋间（如果用扁平的电极板则置于左肩胛骨下方）。,而保证有,足够的导电糊,（或盐水纱垫）和施加,一定的压力,则是非常重要的，因为这些简单的措施可增加传递到患者体内的能量。,F,：心室纤维颤动,(fibrillation,F),电量参数：,成人,:,直流电,200,250J,交流电电压,450,600V,、电流,5A,、时间,0.2s,。,小儿,:,直流电,50,150J,交流电电压,50,200V,、电流,5A,、时间,0.2s,。,电量选择,成人（,8,岁）：,单向波：首次,200J,，直至,360J,直线双向波：,120J,（首次）,方形双向波：,150,200J,（首次）,儿童（,1,8,岁）：,第一次：,2J/Kg,第二次及以后：,4J/Kg,胸内电除颤,切开心包，电极板位于心室两侧，夹紧心室，滴注盐水防心肌灼伤。,给予电击除颤。,其电量参数,成人,:,直流电,5,50J,交流电电压,150,200V,、电流,1.5A,、时间,0.1,0.2s,。,小儿,:,直流电,5,20J,交流电,50,100V,、电流,1.5A,时间,0.1s,。,第一阶段初期复苏要监测血流动力学,包括血压、脉搏、心电图,;,呼吸和酸碱平衡、动脉血气分析,(,每,30min,1h),呼气末,CO,2,、心排量等。待心脏复跳后可连续监测脉率,血氧饱和度,测鼻咽及肛温。,第二阶段后期复苏,除上述各项外,还要测,尿量,(,每,1h,一次,),CVP,及桡动脉压、呼吸功能包括床旁,X-ray,、神志和颅内压、血常规、尿常规及电解质,肺动脉漂浮导管监测、,口腔和呼吸道排出物细菌学检查。,G:,监测,(gauge,G),通过心肺复苏恢复了心搏和自主呼吸,称“,部分复苏,”。,在心肺复苏成功基础上争取使患者恢复中枢神经功能达脑复苏,称“,完全复苏,”。,脑死亡,是指脑不可逆性地丧失功能。,H:,脑复苏,(human mentation,H),脑死亡的诊断标准（参考）,深昏迷，对外界任何剌激无反应；,无自主呼吸；,无自主运动，肌肉无张力；,脑干功能与脑干反射消失，体温调节紊乱；,脑电图呈等电位；,阿托品试验阴性；,上述体征持续,24h,，且排除低温、镇静药、镇痛药、肌松药等因素的影响。,指南,中脑死亡的标准,自主呼吸停止,6,小时以上；,深昏迷；,双侧瞳孔放大、固定且对光反射消失：,脑干反射消失：,全身肌肉软瘫无抽搐，脑血流停止，脑电活动消失。,脑复苏的措施,亚低温疗法,控制体温在,37,以下,可降低到,32,34,。头部冰浴降温使鼻咽、肛温达,32,34,持续,3,5d;,待听觉恢复后复温,;,防止出现寒战,用氯丙嗪、异丙嗪，根据情况再加哌替啶,;,酌情也可辅以地西泮或咪达唑仑,。,改善脑及全身血液灌流,提高平均动脉压,稳定在,13.3kPa,以上,;,血液稀释,降低血粘度,血细胞比容保持在,32%,35%,选用低分子右旋糖酐、人血浆、白蛋白液。,充分供氧,避免因呼吸肌作功而增加氧耗,行有效的辅助或人工呼吸,PaCO,2,应保持在,3.33,4.67kPa,。,抗惊厥,地西泮,im,或,iv;10%,水合氯醛保留灌肠,;2.5%,硫喷妥钠经输液管慢注或,im,每,2,4h,追注,1,次,;,苯妥英钠,im,或静脉缓注,;,必要时用肌松药。,防治脑水肿,脑水肿高峰在心肺复苏后,15h,之后,7d,后消失,尽早应用利尿脱水剂。其方法是,:,保持充分通气,;,待血流动力学稳定控制输液量,必要时用利尿药呋噻米,;,用硫喷妥钠保护大脑地西泮或咪达唑仑,;,尼莫地平,(,钙拮抗药,);,苯妥英钠,;,皮质类固醇剂,:,地塞米松，氢化可的松静脉滴注。,转归,脑功能分级与机体总体功能分级综合评价,一类：完全正常，无伤残,二类：清醒，有一定伤残，但是一般生活能自理,三类：清醒，有严重伤残，生活不能自理,四类：昏迷或植物状态，但是无脑死亡,五类：脑死亡或死亡。,维持有效循环,进行输液,应用升压药。,防止肾功能衰竭,注意尿量若尿相对密度固定于,1.010,尿素与血浆尿素比值小于,101,尿钠大于,40mmol/L,时,应考虑肾功能衰竭的存在,检查血钾。,慎用肾毒性药物,及经过肾排出的药物。,氟美松,静脉注射,可连用,3,5d,。,控制感染,根据患者病情合理选用抗生素,以防治感染。,I:,重症监测治疗,(intensive care,，,I),科学的评估已表明没有明确的标准能准确预测,CPR,无效。因此，推荐所有心搏骤停病人均应接受,CPR,遇下列情况可不进行,CPR,病人有有效的遗嘱；,病人有不可逆的死亡体征：僵死、断头或尸斑；,预测不能得到生理上的益处，对危重败血症、心原性休克进行了最积极地治疗，重要的脏器功能仍在不断恶化或者疾病的晚期（心脏停搏是必然结果）。,在执行,CPR,时，救援者将要冒身体受伤的危险。,2005,指南,中的伦理原则,下列情况可以终止,CPR:,1.,有效的自主循环和通气恢复；有专业医务人员的接替。,2.,有可靠指征提示存在不可逆死亡；救护者因疲惫，周围的环境危险，持续复苏可造成其他人员危险而不得不终止。,3.,向救护者提供有效终止,CPR,的遗嘱。,终止与延长,CPR,1.,在医院：取决于经治医师。,2.,科学研究表明，在经过高级生命支持,30,分钟，病情仍无好转，可以终止,CPR;,对于新生儿，抢救,15,分钟无效即可终止。,3.,适当延长,CPR:,年龄较小；药物过量；严重低体温（如溺水）；毒素和电解质异常等；这些是能改变预测结果的因素。,撤除生命支持,对于家属和医务人员来说，是一个感情化的非常复杂的决定,如下情况可以撤除生命支持,:,1.,医生及家属认为治疗目的不能实现或者继续治疗又无任何益处，其决定是合适的。,2.,研究表明，昏迷者不能重新清醒，在第,3,天无瞳孔对光反应，缺乏对疼痛的自主反应或第,1,周末没有双侧皮层体感诱发电位者，可以撤除生命支持。,3.,不可治愈的疾病晚期，不管能否清醒或者及时严格地治疗，其心搏停止是其必然结果。,2010,年,AHA,新指南建议,（,1,）胸外按压频率由,2005,年的,100,次,/,分改为“至少,100,次,/,分”,（,2,）按压深度由,2005,年的,4-5cm,改为“至少,5cm”,（,3,）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变,（,4,）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的,CPR,，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对,ABC,改变为“,CAB”,即胸外按压、气道和呼吸,（,5,）除颤能量不变，但更强调,CPR,（,6,）肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或,PEA,者常规使用阿托品,（,7,）维持,ROSC,的血氧饱和度在,94%-98%,（,8,）血糖超过,10mmol/L,即应控制，但强调应避免低血糖,（,9,）强化按压的重要性，按压间断时间不超过,5s,（,10,）生存链,4-5,，强调全面复苏后的处理,