冠脉支架植入术围手术期护理.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,冠脉支架植入术围手术期护理,海军安庆医院心内科 汪志青,内 容,解剖生理及概念,围手术期护理,手术并发症,健康教育,4,1,2,3,1.1,解剖生理,冠状动脉由积极脉根部发出，走行于心脏表面，像树根同样逐层分出许多分支，包绕整个心脏，穿过心肌层供应心脏养分。冠状动脉重要有两个分支，即右冠状动脉和左冠状动脉。右冠状动脉由较长的主干及其末端提成的后侧支和后降支，重要供应右侧心脏和左侧心脏后壁或下壁一部分心肌的血液；左冠状动脉发出后的一段成为左主干，很快提成两个分支，一为前降支，供应心脏前壁和心尖，另一支回旋支，供应心脏侧壁和后/下壁的剩余部分。正常的冠状动脉及其分支走行于心外膜下薄层脂肪组织中，但部分病人冠状动脉主干或其分支的一部分走行于心肌内，血管外面被心肌纤维覆盖，这段心肌纤维被称为“心肌桥”。,1.2 PCI,概念,冠状动脉支架术近年来在临床上广泛开展，是治疗冠心病的有效手段之一。PCI概念：冠脉支架是通过介入措施用钢丝、球囊将冠脉狭窄的部位扩张后放入一种网状金属支架支撑狭窄部位，使狭窄的血管壁向外扩张。支架置入后新生的内皮细胞之间覆盖于支架表面，使支架最终被完全包埋于血管壁内，支撑血管保持持续开放状态，保持冠脉畅通，满足心肌供血，缓和心绞痛症状。冠状动脉介入治疗是治疗冠心病微创手术，手术成功率90%，并发症5%。但其远期效果仍受到再狭窄的困扰。研究发现约有20%患者术后发生支架内再狭窄，也许与内膜过度增生、支架弹性回缩等原因有关。长处：创伤小、局麻、痛苦轻、住院期短。,1.3,置入途径,桡动脉,肱动脉,腋动脉,髂动脉,股动脉,腹积极脉,胸积极脉,积极脉根,积极脉窦部,锁骨下动脉,根部,腋动脉,无名动脉,升积极脉,窦部,1.4,适应症,单支冠状动脉近端的孤立性、局限性、非钙化性、同心性，不累及重要分支的病变是其最理想的适应症。,多支血管的简朴病变，不一样的病变分别进行扩张。,近期内完全闭塞的血管。,不稳定型心绞痛。,急性心肌梗死。,A,B,C,D,1.5 病例简介,入院状况：,某患者，女，74岁，因“突发胸闷不适1天”入院。急查心电图示：窦性心动过缓（55bpm），II、III、avF可见病理性Q波，ST段抬高，考虑下壁急性心肌梗死。患者入院后行冠脉造影术，成果显示前降支近段狭窄约50%，D1开口部狭窄约70%，左冠造影时可见左向右的侧支循环，右冠远段显影，右冠造影见右冠脉自近段开始完全闭塞。,1.5 病例简介,手术状况：,征得家眷同意后植入一枚乐普Partner 3.0 21mm支架覆盖患者近段病变部位后，右冠脉血流正常。,2.1,术前准备,2.1.1 完善必要的试验室检查,3大常规检查,出凝血时间，以便为术中肝素的用量提供根据,动态心电图、肝肾功能及心脏彩超、冠脉CT,2.1,术前准备,2.1.2 心理护理,向病人及家眷简介冠状动脉造影及支架植入术的措施和意义，手术的必要性和安全性，以解除思想顾虑和精神紧张。,必要时手术前夜口服安定5mg，保证充足的睡眠。,2.1,术前准备,2.1.3,皮肤准备,股动脉穿刺会阴部及两侧腹股沟备皮。,桡动脉穿刺常规双侧前臂及双手部备皮。,2.1,术前准备,2.1.4,碘过敏试验,2.1,术前准备,2.1.5 指导患者练习床上大小便,防止术后由于排便习惯变化发生便秘。,必要时予以导尿。,2.1,术前准备,2.1.6 理解外周动脉搏动状况,尤其足背动脉，以便与术中、术后对照观测。,2.1,术前准备,2.1.7 一般术前不需禁食、水,术前按医嘱予以口服抗血板汇集药物：如波立维150-300mg口服，阿斯匹林100mg，1次/日。,2.1,术前准备,2.1.8,在左下肢予留置针穿刺,便于术中术者操作，携带病历及所需物品、轮椅推患者入导管室。,2.1,术前准备,2.1.9 导管室准备,冠状动脉造影、球囊扩张及支架植入所需材料，造影剂，急救药物如：利多卡因、多巴胺、阿托品、吗啡、一般肝素、替罗非班等。除颤仪处在备用状态，专人负责。,2.2,术中护理,2.2.1 协助患者平卧于造影手术床上,使患者双手平放在身体两侧，吸氧。建立静脉通道，连接心电监护仪、测压仪，进行心理疏导，消除其紧张恐惊情绪。严密监测压力，疼痛剧烈时皮下注射吗啡5-10mg。,2.2,术中护理,2.2.2,术中并发症防止措施,1.,血管痉挛：穿刺股动脉时伤口局部皮下注射利多卡因止痛，嘱患者深呼吸，身心放松。,2.2,术中护理,2.2.2,术中并发症防止措施,2.,防止凝血、血栓形成或栓塞：股动脉鞘管插入后，先冠脉内注入3000,u,肝素化血液。手术每延长,1,小时追加肝素,1000,u,。,2.2,术中护理,2.2.2 术中并发症防止措施,3.心律失常：再灌注心律失常出现时，应亲密观测心律失常的变化。出现室颤，立即以200-360J电除颤。出现室速时视状况予以利多卡因50-100mg静脉推注，必要时电复律和电除颤。心律失常发生的同步均伴随不一样程度血压下降，术中出现严重的低血压，静脉应用多巴胺维持有效灌注压。血管开通再灌注时出现心率减慢、窦性静止时，立即予以静脉推注阿托品0.5-1mg，症状可以改善。,2.3,术后护理,2.3.1 经股动脉途径,1.严密观测生命体征及心电图变化：24h持续心电监护，严密观测有无心律失常、心肌缺血、心肌梗死等急性并发症，绝对卧床休息，嘱患者有胸痛感时要向医务人员汇报。,2.3,术后护理,2.3.1 经股动脉途径,2.尿量的观测：术后鼓励患者多饮水，术后24h内饮水量为1500-ml，约150200ml/h，保持尿量150ml/h，以增进术中应用的碘造影剂从肾脏排出，减少其引起血压变化和肾功能损害。术后2小时指导患者排尿，以防发生尿潴留。,2.3,术后护理,2.3.1 经股动脉途径,3.拔鞘管后的护理：一般于术后4h（从最终一次注入肝素钠液开始计算时间）拔除动脉鞘管，患者平卧，术侧肢体伸直制动，拔除鞘管后，无菌纱布覆盖穿刺点，专人压迫止血30min，以彻底止血，然后以优力舒加压包扎，砂袋（1kg）压迫6-12h，右下肢制动24h，防止出血。亲密观测穿刺部位有无渗血、渗液及皮下血肿。,2.3,术后护理,2.3.1 经股动脉途径,4.检查足背动脉搏动与否减弱或消失，观测肢体皮肤颜色与温度，感觉与运动功能有无变化等。,2.3,术后护理,2.3.1 经股动脉途径,5.术后即可进易消化清淡饮食，但防止过饱。,少食牛奶、鸡蛋等产气食物。,2.3,术后护理,2.3.1 经股动脉途径,6.防止感染，术后常规使用抗生素，及时更换穿刺口处敷料，嘱患者勿抓穿刺处，并观测体温的变化，防止感染。,2.3,术后护理,2.3.1 经股动脉途径,7.抗凝治疗的护理：拔除鞘管后观测1h，若确认无出血，开始使用低分子肝素5000u皮下注射q12h，除了注意穿刺局部有无敷料渗血，还要观测其他部位有无出血倾向：如牙龈出血、鼻衄、血尿、血便、呕血等。,2.3,术后护理,2.3.1 经股动脉途径,8.加强生活护理，将呼喊器及常用物品放在易取处，保证病人平常生活需要。,2.3,术后护理,2.3.1 经股动脉途径,9.24小时后嘱病人逐渐增长活动量，起床、下蹲时动作应缓慢，不要忽然用力，术后一周内防止抬重物，防止伤口再度出血。一周后有也许恢复平常生活与轻体力工作。,2.3,术后护理,2.3.1 经股动脉途径,10.术后负性效应的观测与护理：,（1）腰酸，腹胀：多由于术后规定平卧、术侧肢体制动24小时所致，可合适活动另一侧肢体，严重者可热敷腹部，合适按摩腰背部以减轻症状。,2.3,术后护理,2.3.1 经股动脉途径,10.术后负性效应的观测与护理：,（2）穿刺部位出血或血肿：防止和处理措施为：嘱病人术侧下肢保持伸直位，须在术后24小时方可活动；病人咳嗽、用力大小便时，压迫穿刺点；术后严密观测伤口状况，如有出血应重新包扎；对于局部血肿及瘀血者，出血停止后可用50%硫酸镁热敷，以增进血肿和瘀血的消散吸取。,2.3,术后护理,2.3.1 经股动脉途径,10.术后负性效应的观测与护理：,（3）栓塞：栓子可来源于导丝或导管表面的血栓，或因操作不妥致粥样硬化斑块脱落等。因此，术后应注意观测双下肢足背动脉搏动状况，皮肤颜色、温度、感觉变化；下床活动后肢体有无疼痛。,2.3,术后护理,2.3.1 经股动脉途径,10.术后负性效应的观测与护理：,（4）尿潴留：系因病人不习惯床上解小便引起。,护理措施：,术前训练床上排便；,做好心理疏导，解除床上排 便时的紧张心理；,诱导排尿如听流水声，热敷 等，或轻轻按摩膀胱并合适加压。,以上措施均无效时可行导尿术。,2.3,术后护理,2.3.1 经股动脉途径,10.术后负性效应的观测与护理：,（5）低血压：为伤口局部加压后引起血管迷走神经反射所致。常体现为血压下降伴心跳减慢，恶心呕吐，出冷汗，严重时心跳停止。一旦发生立即汇报医师。,2.3,术后护理,2.3.1 经股动脉途径,10.术后负性效应的观测与护理：,（6）造影剂反应：注入造影剂后出现皮疹或有寒颤，经使用地塞米松后可缓和。,2.3,术后护理,2.3.1 经股动脉途径,10.术后负性效应的观测与护理：,（7）心肌梗死：由于病变处，血栓形成导致急性闭塞所致。术后要常常理解病人有无胸闷、胸痛症状，并注意有无心肌缺血的心电图体现。,2.3,术后护理,2.3.1 经股动脉途径,11.遵医嘱口服克制血小板汇集的药物：如波立维75mg，1次/日，阿斯匹林100mg，1次/日，长期服用，以防止血栓形成或栓塞而致血管闭塞和急性心肌梗死等并发症。定期检测血小板、出凝血时间的变化。,2.3,术后护理,2.3.2 经桡动脉途径,1.桡动脉由于位置表浅，无较大的重要血管伴行，管径细，易于压迫止血。但给操作者增长了一定的难度。经桡动脉途径介入术后并发症少，利于抗凝药物治疗，无需卧床，增长了心功能不全老年患者的手术机会，防止了腰背部酸痛、排尿困难等痛苦。,2.3,术后护理,2.3.2 经桡动脉途径,2.桡动脉穿刺部位手术后的观测及护理:,（1）桡动脉压力较股动脉低，出血机会少，一般术后即拔除鞘管。在压迫止血过程中，应将术侧前臂置于软枕上或用绷带吊于胸前，以保持静脉回流的畅通。为防止穿刺部位压迫过紧，应注意观测患者肢端与否青紫，感觉麻木、肿胀或疼痛等不适，一旦出现上述症状，应及时告知术者，并立即松解弹力绷带直到上述现象缓和为宜。,2.3,术后护理,2.3.2 经桡动脉途径,2.桡动脉穿刺部位手术后的观测及护理,（2）术后腕部制动，手指稍活动，以防止出现手指酸胀麻木，并根据患者状况采用合适的体位或活动方式，3天内勿在穿刺侧肢体行穿刺、测量血压等增长肢体压力的操作，1周内勿挠抓穿刺点，并保持干燥、清洁。1个月内穿刺侧肢体勿提重物，并嘱患者注意有无皮下瘀点、瘀斑，肿胀或感觉异常，一旦出现应立即就医。,3.,并发症,常见并发症：,冠状动脉夹层、冠状动脉急性闭塞、急性心梗、慢性血流和无血流、冠状动脉穿孔、心包闭塞；穿刺部位并发症：出血、血肿、假性动脉瘤,。,4.1,用药指导,4.1.1 抗血小板治疗,常用阿司匹林（长期口服）和波立维（9至12个月）配合治疗。根据医嘱准时服药，防止冠状动脉支架术后再狭窄。用药期间定期监测血小板数、白细胞数，观测有无瘀点、瘀斑，牙龈出血，黑便，血尿等。,4.1,用药指导,4.1.2 扩张冠脉、降血脂、血压治疗,常用药物,（1）硝酸酯类：如消心痛、鲁南欣康；,（2）降脂药物：如辛伐他汀；,（3）钙离子阻滞剂：如络活喜；,（4）-受体阻滞剂：如倍他乐克。,一般降脂药、硝酸酯类与-受体阻滞剂长期服用，不随便停药、漏服，以稳定斑块，减轻心脏负荷，减少心脏耗氧量。,4.2 防止危险原因,4.2.1,劝其戒烟,烟中的尼古丁可引起冠状动脉痉挛，使心肌缺氧。,4.2 防止危险原因,4.2.2 合理饮食,低脂、低胆固醇饮食，防止摄入动物油、动物内脏等，可多食新鲜蔬菜、水果、粗粮、鱼肉等。,4.2 防止危险原因,4.2.3 控制体重,肥胖可加重心脏负荷，同步肥胖与高血脂、高血糖有亲密关系。合理的饮食，合适的锻炼，并持之以恒。,4.2 防止危险原因,4.2.4,控制基础疾病,对糖尿病、高血压及时治疗，使血糖、血压控制在满意的范围。,4.3 平常生活指导,合适进行有氧运动：,冠状动脉支架植入术后，病人生活质量提高了，可合适进行某些有氧运动，如散步、慢跑、打太极拳，同步防止负重、久蹲、生气等。,4.4,随诊指导,定期复诊：,冠状动脉支架植入术后,1,、,3、6,、,12,个月应来院复诊，定期检查心电图、出凝血时间、心脏彩超、运动试验，以确定疗效。,Thank You!,海军安庆医院心内科 汪志青,