质量控制[]PPT课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,湖北省心血管外科质量控制,华中科技大学附属协和医院,董念国,1,.,心脏大血管外科质量控制 背景,201,2,年，,六个,省、直辖市年手术量超过,1,万,例,湖北省位列全国心外科规模前列,(,中华胸心外科学会调查,2012./,全国体外循环工作调查,2012.),中国心脏大血管外科快速发展,2,.,心脏手术在不同地区和医院间的分布不均衡,不同医院间手术质量存在差异,整体行业质量有待提高,在各种医疗投诉中，技术问题投诉占,31%,质量参差不齐：,中国心脏大血管外科仍需规范和提高,2012,年中国医院管理数据,3,.,湖北省心脏大血管外科,手术规模超过,2000,台的医院：,2,家,大部分中心手术量在,1000,台以内,2011,年省内,8,家医院参加湖北省临床重点专科评比：,医疗质量参差不齐,4,.,医疗质量概念,？,水平 质量,水平：能做,质量：做成、做好,医疗质量主要是指医疗服务的及时性、有效性和安全性，又称,诊疗质量,5,.,医疗质量控制,为提高病人对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意程度而进行的组织和控制活动,目的,规范诊疗行为,提高医疗质量,保障医疗安全,增进效益绩效,丁涵章等,.,医院管理全书,6,.,目前国外已建立数个大型心脏大血管外科注册登记数据库,北美胸科医师协会国家心脏大血管外科数据库（,STSNCD,）,欧洲成人心脏大血管外科数据库（,European Adult Cardiac Surgical Database,，,EASCD,）,基于这些数据库发表了大量相关临床调查研究、治疗指南以及风险评估模型,医疗质量控制的意义,从国外经验,来看,7,.,ACC/AHA对于心血管疾病治疗质量评估的相关经验,JACC,2005;45:1147-56.,8,.,通过其所建立的评价标准，可以督促质量改进，提升心血管疾病治疗效果,9,.,ACS小儿外科医疗质量改进计划,将,围术期死亡率、并发症发生率、围术期体重减轻、败血症发生率,等指标作为监测指标，结果显示，通过监控上述指标并督促改进，可以提升患者质疗效果,10,.,AHA GWTG：,基于病种的病例登记制度对于医疗质量的改进作用,急性冠脉综合症,患者在质控下治疗规范度不断升高,心衰,患者在质控下治疗规范度不断升高,11,.,Aristotle评分：,欧洲胸心外科手术难度评价标准,治疗效果=手术难度,手术结果,能够精细反映手术难度，有助于进行质量控制,12,.,医疗质量控制的意义,从,国内注册登记,来看,阜外,CABG,数据库,多中心,CABG,数据库,31,家单位,多中心,CABG,和瓣膜手术数据库,43,家单位,多中心成人心脏外科数据库,45,家单位,2004,2006,2008,多中心成人心脏外科数据库,97,家单位,2010,2012,中国心血管外科注册登记,(CCSR),中国单纯,CABG,质量控制,13,.,各地区结果差距巨大：院内死亡率最低,0.7%,，最高,5.8%,术后并发症最低,3.8%,，,最高,10.1%,（,Circ Cardiovasc Qual Outcomes.,2012;5:214-221.),中国单纯,CABG,质量控制,中国心脏中心评价,14,.,医院间具有更大的组间差异：医疗结果更主要取决于医院差别,医院间,ICC=0.17,医生间,ICC=0.07,（,Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2012;5:214-221.),中国单纯,CABG,质量控制,医疗结果评价,医疗结果归因研究（,CABG,）,15,.,“质量控制效果好”的医院不同医生结果差异更小,院内医生医疗结果对比研究,中国单纯,CABG,质量控制,医疗结果评价,16,.,质量控制可以提升医疗效果,质量控制可以缩小不同医生间的治疗质量差距，实现标准化治疗,目前中国医疗质量控质，包括心脏大血管外科的质量控制尚刚刚起步,中国单纯,CABG,质量控制,结论,17,.,建立中国特色及省内特色的心外科质量控制体系,以心脏瓣膜病为例，国内外差异,中国心血管病报告,20,12,病因构成,手术种类,手术方式,抗凝强度,西方,老年退行性变为主,我国,既往风湿为主,近年退行性变逐年增加,18,.,EACTS Adult Cardiac Surgical Database Report 2010,病因构成,手术种类,手术方式,抗凝强度,心脏瓣膜病国内外差异,瓣膜病手术构成比不同,19,.,病因构成,手术种类,手术方式,抗凝强度,Scott D.Barnett.J Thorac Cardiovasc Surg 2009,心脏瓣膜病国内外差异,mv,20,.,病因构成,手术种类,手术方式,抗凝强度,心脏瓣膜病国内外差异,21,.,我国心脏大血管外科质量控制面临的问题,缺乏客观准确的统计资料,缺乏有效的治疗效果随访评价机制,缺乏权威心脏大血管外科治疗共识,缺乏准确有效的风险评估模型,22,.,积极构建我省乃至全国心脏大血管外科质量控制体系势在必行,系统收集临床相关资料信息并建立数据库，对于评估临床治疗效果，提高临床治疗水平，开展临床研究，制定相关监督政策等具有重要意义,23,.,卫生部多次发文,强调加强医疗质量控制的重要性,24,.,2013,年中国胸心血管外科年会（武汉）,大会主题：,质量控制与技术发展,心血管外科在国家十二五科技支撑计划资助下，分,冠脉外科、换瓣术后抗凝、主动脉外科、先心病外科、瓣膜外科,五块分别牵头进行多中心临床研究，收集原始临床数据构建数据库,25,.,武汉协和医院心血管外科,省级医疗质量控制中心,26,.,组长,副组长,殷桂林,广州军区武汉总医院,潘铁成,武汉,同济医院,王志维,武汉大学附属人民医院,赵金平,武汉大学附属中南医院,陶,凉,武汉亚洲心脏病医院,董念国,武汉协和医院,27,.,挂靠单位：协和医院心血管外科,“十二五”国家科技支撑计划（,2011BAI11B19,）牵头单位,以瓣膜外科临床数据为核心，同时收集房颤外科治疗及三尖瓣返流整形临床数据,阜外、广东省人民、西京、华西等全国数十家重要心血管中心参与,大样本多中心临床研究,目前已收集病例,7304,份,目前已开展襄樊、十堰等地瓣膜病流行病学现场随访调查,28,.,每年组织专家到各单位进行数据真实性督查,湖北省心外科,质量控制中心,每季度对登记数据进行分析,对于违反管理规范及技术规范，并造成严重并发症的单位及人员，取消其开展该项技术的资质,受处罚单位或个人经整改后，需要重新通过考核方可获得资质,上级行政主管部门,行政 处罚,对集中出现的并发症及质控工作的问题进行讨论，根据讨论结果修订技术规范及管理规范,反馈,上报数据,每半年反馈各单位情况,成立地市级心脏外科质量控制中心,湖北省心外科医疗质量控制中心工作网络,29,.,建立心脏大血管外科质量控制标准,实践中检验，实践中修正,计划,30,.,心脏大血管外科医疗质量控制指标,(,试行,),人员制度、硬件设备条件,术前评估和准备,手术适应症,使用抗生素的时机和用量,出血等再手术情况,术后相关并发症治疗，治疗效果,为患者提供术后治疗的健康教育,伤口愈合,住院天数,平均住院天数,/,住院费用,31,.,医护人员,床位,设备,规章制度,人员制度、硬件设备条件,32,.,术前评估和准备,EuroSCORE,是目前较为常用的临床风险评估模型，但套用在中国心脏病外科治疗上误差较大,可能原因：,作为,1995,年开始实施研究的,EuroSCORE,评分系统，可能不能正确反映现代心脏大血管外科的情况,EuroSCORE,评分系统时选取的病人以冠心病人为主约占,63%,，而瓣膜手术仅占,29.4%,，不能精确地对单纯瓣膜手术进行评估,EuroSCORE,评分系统所选取的瓣膜手术的亚组中主动脉瓣手术为主，与我国实际情况中瓣膜病各亚组所占份额不同,EuroSCORE II,评估效果有待观察,33,.,术前评估和准备,术前心功能,NYHA,分级,II,级或以上瓣膜病者，需使用强心利尿对症治疗,有明显症状的冠心病患者，应进行扩冠吸氧等对症处理,50,岁以上常规行冠脉造影检查，必要患者行颅脑CT，肺功能检查,复杂先心病患者有必要应行CTA、右心造影等检测,34,.,手术适应症,目前尚无国内权威指南，适应症多参考欧美指南,35,.,手术适应症,术前是否严格评估手术适应症，是否具有术前讨论记录,36,.,使用抗生素的时机和用量,围术期遵循,抗菌药物临床应用指导原则,的,I,类切口手术预防性药物应用原则,首选,1,、,2,代头孢菌素作为预防性抗菌药,给药方法：在术前,0.5,2,小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过,3,小时，或失血量大,(1500 ml),，可手术中给予第,2,剂。术后无感染表现者，手术结束后,72,小时（三天）内停止预防性抗生素使用。,37,.,出血等再手术情况,术后活动性出血或出血后再手术,是手术质量的重要体现,调查住院病历、麻醉与手术记录中有关术后活动性出血（术后,1,小时引流,400ml,或术后连续,3,小时每小时引流大于,150ml,），或因出血而再次开胸手术的信息,38,.,术后相关并发症,及治疗效果,采取有效措施预防与及时治疗术后并发症，也是围术期质量管理的重要体现,治疗效果：围术期死亡率,39,.,为患者提供术后健康教育,机械瓣换瓣术后终身抗凝，需要向患者提供健康教育,瓣膜成形术后需要定期随访评估瓣膜功能,调查住院病历记录及出院小结中有关,瓣膜置换术后健康教育,的记录,40,.,伤口愈合,手术切口,I/,甲愈合,AVR,MVR,VSD外科封堵,腔镜取大隐静脉,41,.,目标住院日达标率,目标住院天数内出院人数占总出院人数比例（达标率）,尽量缩短术前住院时间，控制总体住院天数,参照全国各大医院平均住院天数水平，制定符合我国医疗卫生现状的住院天数标准,单病种质控设定为,21,天,(CABG),？,42,.,平均住院天数,/,住院费用,依据各地经济水平、医疗服务水平、医疗机构级别不同，划定合适的标准,预计平均住院天数？,住院费用？,43,.,小结,心血管外科医疗质量控制,四个,关键要素,1,）高质量的临床注册登记数据库,2,）符合中国国情的长期医疗结果随访模式,3,）专科医师培训体系与制度,4,）行政管理保障,44,.,谢谢,！,45,.,谢谢观看！,