重症监护ppt课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,重症监护病房,(Intensive Care Unit,，,ICU),教学目标,1,、,掌握,ICU,的概念、,ICU,病人的来源、,ICU,收治对象、,ICU,非适应症、,ICU,的护理工作流程、监测常规及内容、护理要点和需掌握的特殊技术。,2,、熟悉,ICU,护士的要求、,ICU,的特殊问题、医院感染的危险因素和预防控制措施。,ICU,护士的条件,1,、必须掌握急救复苏技术,2,、具有专科护理知识和技术,3,、掌握监护仪的使用,4,、做好基础护理工作,5,、具有非语言交流技能,ICU,的感染控制,（一）,ICU,医院感染的分类,1,、内源性感染,是指患者自身携带的微生物或病原体引起的感染，如人体各部位表面的正常菌群中，皮肤、呼吸道和胃肠道的细菌最易引起感染。,2,、外源性感染,指机体外的微生物或病原体，通过不同方式传入人体引起的感染，又称为交叉感染。,(1),空气传播,(2),接触传播,3,、母婴传播,指在分娩过程中胎儿经胎盘或产道发生的感染。,（二）,ICU,医院感染的危险因素,机体抵抗力低下、高龄病人和婴儿、解入性诊疗操作、抗菌药物的不合理使用、空气、医护人员手及物体表面被污染、血、血制品、药品污染、医用器材被污染等。,ICU,的感染控制,危重症患者易感染的部位,在,ICU,的危重症患者最易感染的部位是呼吸道、泌尿道、血管内、血液内、创口及创内引流、腹腔内、胸腔内、其他（眼、耳、口腔、皮肤、会阴部）等,ICU,的感染控制,预防控制措施,原则,切断感染链、保护易感人群、保护人体正常免疫功能和微生态平衡是预防,ICU,医院感染的原则。,ICU,的感染控制,1.,衣物的更换；,2.,严格洗手制度,免洗擦手液；,3.,无菌操作；,4.,有呼吸道或其他传染病时应避免接触病人，定期做口、咽细菌培养；,5.,专用物品,(,包括病房物品及病床物品,),；,6.,严禁在病房内饮食；病室内禁止养花。,8.,建立院内感染资料库,(NNIS),对 策,内,源性感染,1.,避免扰乱和破坏病人的正常防御机制,2.,合理使用抗菌素,保护正常菌群抗定植的能力,3.,检查、治疗病人的潜伏病灶,4.,隔离有特殊感染的病人,外,源性感染,1.,建筑设计设施与设备合理,2.,人员管理要求,3.,空气净化及环境消毒,4.,设备用物消毒,5.,感染监测,ICU,护理理念,让患者获得全身心的照顾、保护患者尊严、遵循预防护理及危机处理,ICU,护士素质标准,有效获取知识的能力,突出的应变能力,情绪的调节与自控能力,敏锐精细的观察力,非语言交流能力,扎实的操作动手能力,ICU,中需掌握的特殊护理技术,建立各种静脉管道的技术（如中心静脉通道）,机械通气的应用,急救或抢救技术（窒息、恶性心律失常转复、心、脑、肺复苏技术等）,急诊心脏起搏器的安置和辅助循环技术,重症监护患者心理护理,（一）,ICU,环境对患者心理影响,1.,噪声多,可触发惊吓反应，引起心率加快、代谢加快和耗氧量增加，同时可以干扰患者的睡眠，导致睡眠剥夺,影响患者免疫功能、呼吸功能和认知状态，并可以诱发谵妄的发生。,2.,设备多，线路多，气氛紧张,形成紧张而压抑的气氛，让患者对自己疾病担心恐惧。,重症监护患者心理护理,（二）,ICU,患者的心理需求,安全感,尽快减轻症状,舒适与睡眠,知识与信息,得到关心支持和照顾，不被分隔,控制医疗费用,被尊重,重症监护患者心理护理,（三）心理护理,稳定情绪,创造良好环境,给予理解和支持,第三节 监测技术,一、体温监护,1.,正常体温,口腔温度为,36.3,37.2,腋窝温度为,36,37,直肠温度为,36.5,37.5,昼夜可有波动，但不超过,1,2.,测量部位,（,1,）直肠温度,（,2,）食道温度,（,3,）鼻咽温度,（,4,）耳膜温度,（,5,）口腔和腋下温度,（,6,）皮肤与中心温度差,体温计,温度探头,食道下端的温度接近中枢温度。,该探头可探知呼吸、心跳声音，并准确测量中枢温度,。,3.,临床意义,正常情况下，监测中心温度和平均皮肤温度差应小于,2.,当病人处于严重休克时，温差会增大；经采取有效措施治疗后，温差减小。提示病情好转。,4.,发热程度分类（口腔温度）,低热：,37.4,38,中等高热,38,39,高热,39,40,高热持续期的热型有：稽留热、驰张热、间歇热、波状热和不规则热,超高热,40,以上,心电图监测,监测方法,心电监护系统 重症监护房内，常配心电监护系统,心电监护,描记心电图,显示心电图动态变化,持续无创血压监控,心电监护的意义,及时发现和诊断心肌缺血、心肌梗死或心律失常。,指导抗心律失常治疗及判断药物疗效；评价洋地黄药物疗效和不良反应；,手术监护,安装心脏起搏器患者监测心电图，观察心脏起搏器功能,监测电解质改变以防紊乱；,心电监护种类,动态心电图监护仪,可随身携带的小型心电图磁带记录仪，通过胸部皮肤电极可,24,小时记录心电图波形，动态观察心脏不同负荷状态下的心电图变化,遥控心电图监测仪,有创血流动力学监测,有创动脉血压监测,中心静脉压监测,肺动脉压监测,心排出量监测,Swan-Ganz,导管,Swan-Ganz,导管,顶端带气囊的漂浮导管,采用血流导向经右颈内静脉或右锁骨下静脉 右心系统 肺动脉,血流动力学监测,右心房（,RAP,）,正常值：,2,8mmHg,反映：静脉血容量、上下腔静脉及右房压力和右心室充盈压变化,意义：,升高,右心衰、心脏压塞、肺动脉高压、三尖瓣狭窄或关闭不全。,降低,血容量不足,右心室（,RVP,）,正常值：,1528/0,6mmHg,反映：,SBP,（收缩压）,-,右室前负荷,DBP,（舒张压）,-,右室充盈压,意义：,SBP,升高,肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄。,DBP,升高,右心衰、心脏压塞,导管进入肺动脉，舒张压上升，收缩压基本不变,Swan-Ganz,导管监测,(C),肺动脉压（,PAP,）,正常值：,1538/5,14mmHg,，平均,20mmHg,反映：,右室收缩期压力（肺小,A,和毛细血管流量和梗阻）,意义：,升高,肺动脉高压、左心衰,降低,肺动脉瓣狭窄,肺动脉嵌顿，出现,PAWP,波形,Swan-Ganz,导管监测,(D),肺动脉楔压（,PCWP,）,正常值：,8,12mmHg,反映：,左室舒张功能,意义：,升高,左心衰,、,二尖瓣狭窄,、,血容量过多,降低,血容量不足,心排出量测定,(cardiac output),CO:,单位时间心脏射血量,反映心泵功能。,正常值：,静息时,48L/min,反映：,左心功能,意义：,升高,血容量过多,降低,血容量减少、心肌收缩力减弱,三、呼吸系统监测,（一）呼吸运动的观察,呼吸运动主要是依靠胸腹部和呼吸肌的活动，引起胸廓的扩大或缩小完成的。在中枢神经系统的调节下，有节律地进行这呼气与吸气动作。,病理情况下，呼吸运动的频率和节律均可发生改变。,呼吸频率,正常成人呼吸频率在,10,18,次,/,分。年龄越小，呼吸频率越快。,呼吸频率的增快或减慢，均提示可能发生呼吸功能障碍。,动脉血气和酸碱监测,（一）血液气体监测参数的正常值及意义,1.,动脉血酸碱值（,PH,）,（,1,）正常值,7.35,7.45,平均值为,7.40,（,2,）临床意义,小于,7.35,为酸中毒,大于,7.45,为碱中毒,2.PaCO,2,：,动脉血中的二氧化碳分压，是指物理溶解在动脉血中的,CO,2,所产生的张力。（,1,）正常值：,35-45mmHg,（,2,）临床意义：判断肺泡通气量 判断呼吸性酸碱失衡,50mmHg,二型呼衰,3.PO,2,：（动脉血氧分压）：,是指物理溶解于动脉血中氧产生的张力。,（,1,）正常值：,95-100mmHg,（,2,）临床意义：衡量有无缺氧及缺氧的程度：,4.SaO,2,(SAT),：动脉血中的氧饱合度,（,1,）正常值：,96,100%,（,2,）临床意义：,SaO,2,与,Hb,的多少无关，而与,SaO,2,高低、,Hb,与氧的亲合力有关。,SaO,2,越高，,PaO,2,愈高。二者并非直线关系，呈,“,S,”,型曲线关系，即所谓,HbO,2,解离曲线。,7.,标准,HCO,3,（,SB,）,取全血在标准状态下（,PCO,2,为,40mmHg,，,T37,，,HbO,2,100%,饱合）测得动脉血中,HCO3,的含量为标准,HCO3,：。（,1,）正常值：,25,3mmol/L,（,2,）临床意义：由于排除了呼吸因素的影响，所在,SB,为代谢性碱中毒，,SB,为代谢性酸中毒。,6.,实际,HCO3-,（,AB,）,（,1,）正常值：,22-27mmol/L,（,2,）临床意义：,AB,受代谢和呼吸因素的双重影响。,AB,：代酸或呼碱代偿；,AB,：代碱或呼酸代偿；,AB,正常，不一定正常，如呼酸,+,代酸，,AB,正常，应具体分析。,8.,碱剩余（,BE,）,在标准状态下（条件同,SB,）将每升动脉血的,PH,滴定到,7.40,时所用的酸或碱的,mmol,数。若滴定所需要的是酸，说明血中为碱性，,BE,为正值；若滴定所需要的是碱，说明血内是酸性的，,BE,为负值。（,1,）正常值：,3mmol/L,平均,0,（,2,）临床意义：,BE,的正值增大，表示代谢性碱中毒；,BE,负值增大，表演示代谢性酸中毒,（,二）酸碱失衡的判断方法,1.,根据,pH,值确定有无酸血症或碱血症,2.,根据,HCO,3,-,与,PaCo,2,的变量关系确定有无复合型酸碱失衡,当,Paco,2,与,HCO,3,呈反向变量时应诊断为复合型酸碱失衡。（,HCO,3,/PaCo,2,）代碱合并呼碱 （,HCO,3,/PaCo,2,）代酸合并呼酸,四、肾功能监测,（一）尿量,尿量变化是肾功能该彼岸的最直接的指标。,当每小时尿量少于,30ml,时，多为肾血流灌注不足，间接提示全身血容量不足。当,24,小时尿量少于,400ml,称为少尿，表示有一定程度肾功能损害；,24,小时尿量少于,100ml,为尿闭，是肾衰竭的基础判断指标,（二）肾浓缩,-,稀释功能,昼尿量与夜间尿量之比为（,3,4,）：,1,夜间,12,小时尿量应少于,750,；最高的一次尿比重应在,1.020,以上；最高尿比重与最低比重差应大于,0.009,2.,临床意义,夜尿超过,750ml,常为肾功能不全的早期表现。,昼间各分尿量接近，最高尿比重低于,1.018,，则表示肾浓缩功能不全。,当肾功能损伤严重时，尿比重可固定在,1.10,左右，见于慢性肾炎、原发性高血压、肾动脉粥样硬化等的晚期,（三）血尿素氮,正常值,2.9,6.4mmol/L,（,8,20mg/dl,）,临床意义,增高见于：肾脏本身的疾病；,肾前或肾后因素引起的尿量显著减少或无尿时；,体内蛋白质过度分解疾病,（,四）血肌酐,正常值,83,177,mol/L,（,1,2,mg/dl,）,临床意义,血清肌酐浓度升高反映肾小球滤过功能减退,（五）尿,/,血渗透压比值,正常值 尿渗透压,600,1000mOsm/L,，血渗透压,280,300mOsm/L,，尿血渗透压比值为,2.50,0.8,临床意义,反映肾小官浓缩功能的指标,五、中枢神经系统的监测,（一）颅内压监测,正常成人平卧时的颅内压为,10,15mmHg,（,1.33,2kPa,）,颅内压,15,20 15mmHg,（,2,2.7kPa,）为轻度增高，,20,40mmHg,（,2.7,5.3kPa,）为中度增高，,40mmHg,（,5.3kPa,）为重度增高,适应证,（,1,）进行性颅内压升高的病人,（,2,）颅内手术后，颅骨骨瓣复位不当或包扎不紧、颅脑手术后均可出现不同程度的脑水肿,（,3,）使用机械通气呼气末正压的病人,（二）脑电图监测,（三）脑血流图监测,1.,脑电阻,2.Doppler,血流测定,