质子泵抑制剂的合理使用ppt课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医院,-,社区一体化糖尿病教育项目,质子泵抑制剂的合理使用,石金莲,2,0,1,4,通道县中医医院,主要内容,历史背景及研究进程,作用机制,质子泵抑制剂的药理学基础,应激性溃疡防治建议,1,4,3,2,临床使用与药物相互作用,5,6,不良反应,历史背景,20,世纪，人们对消化性溃疡的治疗从以,外科手术减少溃疡复发，到,1927,年,H,2,受体拮,抗剂的发现，虽然在治疗手段上发生了一次,重大变革，但停药后的复发率高达,60%-70%,，,直到,80,年代初以奥美拉唑为代表的质子泵抑,制剂的问世，才将溃疡病的治愈率提高了近,20%,，并在酸消化性疾病中发挥了举足轻重的,作用。,质子泵抑制剂的发展,质子泵抑制剂作用机制,质子泵是胃壁细胞分泌小管膜上的,H,+,-K,+,-ATP,酶，此酶能够在,M,1,受体、,H,2,受体和胃泌素受体的激动下被激活，进行,H,+,-K,+,交换，即将为胃壁细胞外的,K,+,转入胃壁细胞，将细胞内的,H,+,从细胞内释放出来，形成胃酸，,所以,H,+,-K,+,-ATP,酶 是胃酸分泌的关键和最终环节。,质子泵抑制剂通过抑制胃粘膜细胞的质子泵,从而阻止胃酸的分泌,来发挥作用。抑制胃酸的特点：对基础胃酸分泌和所有刺激物所致的胃酸分泌均有显著的抑制作用；抑酸作用强，明显优于,H,2,受体拮抗剂；抑酸作用长，质子泵一旦失活后，其作用不能恢复，需等新的质子泵形成后才能恢复其泌酸作用。,质子泵抑制剂有独特的抗炎症作用。还具有抗幽门螺旋杆菌，,PPI,与抗菌药物发挥协同作用，为抗菌药物发挥抗幽门螺旋杆菌作用提供较好的,pH,环境，从而发挥做大的杀菌效应。,PPI,作用的靶位,器官水平：胃,细胞水平：壁细胞,亚细胞水平：分泌小管,分子水平：质子泵（,H,+,K,+,-ATP,酶）,PPI,药动学特点,在低,pH,是不稳定。其口服剂型为凝胶包被的肠衣颗粒或肠衣片。,PPI,吸,收迅速，蛋白结合率高，在肝脏被细胞色素,P-450,系统代谢，血浆半衰,期为,1-2,小时，但作用的持续时间更长。对慢性肾衰和肝硬化的病人每日,给药一次不会引起药物在体内蓄积。,在细胞内需酸活化有几点很重要：这类药物应在饭前或与饭同服，因为,食物可刺激壁细胞分泌胃酸；与其他抗酸药如,H,2,受体阻断药同服可降低,质子泵抑制剂的疗效。每天给药一次稳态抑制约,70%,左右的质子泵大约,需,2-5,日。开始时增加给药次数（如每日,2,次）可加速达稳态抑制作用的,速度。其中药物的活性代谢物与质子泵不可逆形结合，抑制胃酸产生可,持续,24-48,小时或更长，直至新酶合成。,可抑制肝脏某些细胞色素,P,450,酶的活性，因而会减少苯二氮卓类、华法,林、苯妥英和其他药物的清除，甚至会有毒性发生。,体内过程,体内过程参数 奥美拉唑 兰索拉唑 泮托拉唑 雷贝拉唑 埃索美拉,达峰时间（小时）,0.53.5 2 1.13.1 25 12,生物利用度（,%,）,60,重复,85 77 52 89,重复,给药后 给药后,蛋白结合率（,%,）,95 97 98 96.3 97,血浆半衰期（小时）,0.51 1.5 1.01.9 12 1.2,肾清除率（,%,）,77,1423,7080 90 80,乳汁排泄 有 有 有 有 有,质子泵抑制剂的药理作用,抑制胃酸,奥美拉唑,20-40mg/d,兰索拉唑,30mg/d,泮托拉唑,40mg/d,雷贝拉唑,10mg/d,埃索美拉唑,20-40mg/d,服药一周均可抑制,24,小时胃酸量的,90%,不同药物的抑酸能力,抗酸药,胃内,PH,大于,4,时间仅为,4,小时,H2,受体拮抗剂,胃内,PH,大于,4,时间为,8,小时,质子泵抑制剂,胃内,PH,大于,4,时间为,18,小时,质子泵抑制剂,-,奥美拉唑,奥美拉唑商品名,洛赛克,，,1988,年在欧洲上市，目前已获准在,50,多个国家上市。国内外多年临床研究证实，本品对消化性溃疡确有良好疗效，具有高效低毒、治愈率高、治愈时间短、耐受性好、病人易于接受等特点。,本品已经作为,非处方药,上市，是首列从处方药转为非处方药的质子泵抑制剂。,本品已列为,国家基药,奥美拉唑,-,药动学,奥美拉唑是一种取代的苯并咪唑化合物，是一对活性旋光对映体的消旋物。其口服经小肠吸收，,1h,内起效，食物可延缓其吸收，但不影响其吸收总量。单次给药的生物利用度为,35%,，反复给药的生物利用度可达,60%,。,奥美拉唑在体内经肝细胞色素,450,氧化酶系催化进行代谢。其中由,2,19,催化奥美拉唑羟化生成,5,羟奥美拉唑为主要代谢途径,而由,3,4,催化原子氧化生成奥美拉唑砜则为补充途径。,埃索美拉唑,-,药动学,为奥美拉唑的,S-,异构体，由英国阿斯利康公司研发，,2002,年,8,月率先在瑞典上市。,本品具有吸收快、对剂量响应更强烈等特点。,代谢与排泄：经细胞色素,P450,酶系统（,CYP,）代谢，埃索美拉唑的大部分代谢依靠多形性的,CYP2C19,，生成埃索美拉唑的羟化物和去甲基代谢物，剩余部分依靠另一特殊异构体,CYP3A4,代谢生成埃索美拉唑砜，后者为血浆中的主要代谢物。,兰索拉唑,-,药动学,本,品结构特点是侧链中导于氟元素的取代苯并咪唑化合物，使其生物利用度较奥美拉唑提高了,30%,以上。体内临床实验结果表明，,该药疗效与奥美拉唑无显著差别。,口服生物利用度具有个体差异。健康成人空腹单次口服,30mg,Tmax,为,1.5-2.2h,Cmax,为,0.75mg-1.15mg/L,T1/2,为,1.3-1.7h,。兰索拉唑在肝内被代谢为有活性的代谢产物，主要经胆汁和尿排泄，尿中测不出原形药物。服用后,24,小时其尿中排泄率为,13.1-14.3%,。兰索拉唑在体内无蓄积性,泮托拉唑,-,药动学,1994,年,10,月由德国百克顿大药厂在南非首次上市。其特点是用药时间短，治疗胃溃疡只需要四周，,治愈率比奥美拉唑高，减缓疼痛较奥美拉唑快，且副作用少。,本品具有较高的生物利用度，首次口服时即可以达到,70%,80%,，达峰时间,1,小时，有效抑酸达,24,小时。静脉注射与口服给药的生物利用度比值为,1:2,。口服,40mg,时的,tmax,为,2,4,小时，,Cmax,约为,2,3g/ml,，清除半衰期约为,1.1,小时。约,80%,的口服或静注本品的代谢物经尿中排泄，肾功能不全不影响药代动力学，肝功能不全时可延缓清除。,t,1/2,、清除率和表观分布容积与给药剂量无关。,雷贝拉唑,-,药动学,该药是经胃后在肠道内才开始被吸收的。在,20mg,剂量组，血药浓度峰值是在用药后,3.5,小时达到的。在,10mg40mg,剂量范围内，血药浓度峰值和曲线下面积与剂量呈线性关系。（浓度依赖性）,口服剂中在慢性肝病患者体内，血药浓度的曲线下面积提高,23,倍。,PPI,的临床应用,消化性溃疡,卓,-,艾（,Zollinger-Ellison,）综合征,胃食管反流征,上消化道出血,根除幽门螺杆菌（,hp,）,均,与,胃,酸,相,关,质子泵抑制剂的药物相互作用：,1.,抑制胃酸分泌，胃内,PH,值发生改变，影响其他药物吸收,2.,主要通过肝药酶,P450,代谢，影响其他药物的代谢,PPIs,的临床应用,胃溃疡,十二指肠溃疡,根除,HP,反流性食管炎,上消化道出血,卓艾综合征,奥美拉唑,20mg,20mg,20-60mg,40mg,q12h,，首剂加倍,60mg,20-120mg,兰索拉唑,30mg,30mg,30mg,30mg,最大,120mg,泮托拉唑,40mg,40mg,40mg,40mg,雷贝拉唑,20mg,10-20mg,20mg,埃索美拉唑,20mg,20-40mg,PPI,在特殊人群中的应用,奥美拉唑,兰索拉唑,泮托拉唑,雷贝拉唑,埃索美拉唑,妊娠期用药,C,B,B,B,B,乳汁排泄,有,有,有,有,不明,/,停止哺乳,儿童,无临床资料，婴幼儿禁用,不推荐使用,无临床资料,不推荐使用,无临床资料,老年人,慎用,慎用,无需调整,无需调整,无需调整,肾功能异常,严重者禁用,无需调整,15mg/,日,无需调整,40mg/,日,无需调整,严重者慎用,肝功能异常,严重者慎用，必要时剂量减半,严重者慎用,15mg/,日,严重者慎用,40mg/,隔日,严重者慎用,慎用，严重者日剂量,20mg,PPI,的临床应用,胃食管反流病（,GERD,）是指胃十二指肠内容物反流入食管而产生的烧心、反酸等症状，可引起反流性食管炎，以及咽喉、气道等食管以外的组织损害。,治疗目标：,减轻或消除胃食管反流的症状,预防和治疗重要并发症,防止胃食管反流的复发,胃食管反流病的治疗,1.,生活方式改变,2.,药物治疗,抑制胃酸分泌是目前治疗,GERD,的基本方法。抑制胃酸的药物包括,H,2,受体拮抗剂,(H,2,RA),和,PPI,等。,促动力药物治疗,:,在,GERD,的治疗中,促动力药可作为抑酸药物治疗的辅助用药。,3.,手术和内镜治疗,胃食管反流病的治疗,初始治疗,PPI,在疗效和症状缓解速度上的优势,应首选标准剂量的,PPI,。部分患者症状控制不满意时可加大剂量。,对于,NERD,患者,应用,PPI,治疗的时限尚未明确,但已有研究资料显示其疗程应大于,4,周。,GERD,的食管外症状,如反流性咽喉炎等,应用,PPI,治疗对大部分患者有一定疗效。,维持治疗,病例一,患者，男性，,44,岁，自由职业。患者反酸，烧心,6,个月，通常在餐后躺在床上时发生，并常伴有异味液体流入口中。晚餐后很快上床睡觉，也会出现上述症状。服用奥美拉唑,20mg,，早晚各,1,次，治疗一周，效果不佳，主要表现为反酸症状白天控制较好，但夜间仍有发生，尤其是在凌晨，夜间睡眠差。吸烟,1,包,/,天，每天晚餐时喝啤酒,1,瓶。既往体健。无药物过敏史。,辅助检查：胃镜检查提示轻度食管炎,诊断：反流性食管炎,治疗方案：,奥美拉唑肠溶片,40mg bid po,法莫替丁,20mg po qn,夜间酸突破（,NAB,）指应用质子泵抑制剂（,PPIs,一般指标准剂量）的患者在夜间（,2200 pm,0600 am,）胃内,pH,值低于,4,且持续超过,60,分钟的现象。,NAB,的可能机制：,（,1,）,PPIs,仅对壁细胞上激活的质子泵产生抑制，对未激活的质子泵则无抑制作用。夜晚质子泵处于更新阶段，激活的质子泵数量较白天少，故夜间的抑酸作用较白天弱。,（,2,）由于饮食原因，夜间睡眠时缺少相应的食物刺激，激活的质子泵数量少，故,PPI,的抑酸作用降低。,（,3,）组胺在夜间酸突破发生中起重要作用,（,4,）夜间迷走神经兴奋性高，胃酸分泌增多。,NAB,的影响因素,1.CYP2C19,酶的基因多态性是,NAB,发生的一个重要原因，直接影响,PPIs,的代谢，导致血药浓度的变化,2.PPIs,服用方式引起,NAB,出现的时间不同,3.,与幽门螺杆菌感染负相关,减少,NAB,的方法,调整给药方式是减少,NAB,的方法：一、,PPIs,只有作用于食物，刺激胃壁细胞处于活性状态时，才能获得最大的抑酸效应。因此,PPIs,必须在餐前,15,60 min,服用才能理想控制胃酸。若需要大剂量,PPIs,时，应每日,2,次服用，服用时间在早餐和晚餐前；,二、,睡前加用,H,2,RA,。胃内,pH,4,的时间、时间百分比是决定质子泵抑制剂抑酸效应的关键因素。,PPIs,的给药方式根据其抑酸效果，由弱至强可分为以下四种：,PPI,每日,1,次；,PPI,晨起,1,次，睡前加用,H,2,RA,；,PPI,每日,2,次；,PPI,每日,2,次，睡前加用,H,2,RA,。,消化性溃疡,消化性溃疡（,peptic ulcer,PU,）泛指胃肠道粘膜在某种情况下被胃酸,/,胃蛋白酶的消化而造成的溃疡，可发生于食管，胃及十二指肠，也可发生于胃,-,空肠吻合口附近，以及含有胃粘膜的,Meckel,憩室内。因为胃溃疡（,gastric ulcer,GU,）和十二指肠溃疡（,duodenal ulcer,，,DU,）最常见，故一般所谓的消化性溃疡是指,GU,和,DU,。,本病在全世界均常见，一般认为人群中约有,10,在其一生中患过消化性溃疡病。但在不同国家、不同地区，其发病率有较大差异。,本病可见于任何年龄，以,20,50,岁居多，男性多于女性,(2,5,：,1),，临床上十二指肠溃疡多于胃溃疡，两者之比约为,3,：,1,。,消化性溃疡的治疗目标,消除病因,解除症状,促进愈合,预防复发及防治并发症,消化性溃疡的治疗,一般治疗,抑酸治疗,抑酸治疗是缓解消化性溃疡病症状、愈合溃疡的最主要措施。,PPI,是首选药物。,抗幽门螺杆菌治疗,其他药物治疗,-,胃黏膜保护剂,消化性溃疡的治疗,胃内酸度降低与溃疡愈合有直接的关系。如果抑制胃酸分泌，使胃内,pH,值升高,3,，每天维持,18,20 h,，则可使几乎所有十二指肠溃疡在,4,周内愈合。,消化性溃疡病治疗通常采用标准剂量的,PPI,，每日,1,次，早餐前半小时服药。治疗十二指肠溃疡疗程为,4,周，胃溃疡为,6,8,周，通常内镜下溃疡愈合率均在,90,以上。,新一代的,PPI,抑酸作用更强，缓解腹痛等症状更为迅速。,HP,根除适应症,幽门螺杆菌依靠毒力因子的作用，在胃黏膜上皮定植，诱发局部炎性反应和免疫反应，损害黏膜的防御修复机制，同时也可通过侵袭因素的增强而致病。,幽门螺杆菌,消化性溃疡,早期胃癌术后,胃,MALT,淋巴瘤,慢性胃炎伴胃黏膜萎缩，糜烂,根除幽门螺杆菌的一线方案,1.PPI/RBC(,标准剂量,)+A(1.0 g)+C(0.5 g),2.PPI/RBC(,标准剂量,)+M(0.4 g)+C(0.5 g),3.PPI(,标准剂量,)+B,（标准剂量）,+A(1.0 g)+C(0.5 g),4.PPI(,标准剂量,)+B,（标准剂量）,+M(0.4 g)+C(0.5 g),PPI:,质子泵抑制剂,包括埃索美拉唑,20 mg,、雷贝拉唑,10 mg,、兰索拉唑,30 mg,奥美拉唑,20 mg,，泮托拉唑,40mg,RBC:,枸橼酸铋雷尼替丁,350 mg;,B:,铋剂,包括枸椽酸铋钾,220mg,或,240mg,、果胶铋,240mg,A:,阿莫西林,;C:,克拉霉素,;M:,甲硝唑,;,PPI,三联,7d,疗法仍为首选,(PPI+,两种抗生素,),各方案均为,1,日,2,次。疗程,7 d,或,10 d,服药方法：,PPI,早晚餐前服用。抗生素餐后服用。,根除幽门螺杆菌的补救治疗,PPl(,标准剂量,)+B(,标准剂量,)+M(0.4 tid)+T(0.75 bid),T(O.5 tid),PPl(,标准剂量,)+B(,标准剂量,)+F(0.1)+T(O.75 bid),T(0.5 tid),PPl(,标准剂量）,+B(,标准剂量,)+F(0,1)+A(1.0),PPl(,标准剂量,)+L(O.5 qd)+A(1.0),F,：呋喃唑酮；,T,：四环素；,L,：左氧氟沙星,；,四联疗法,(PPI+,铋剂,+,两种抗生素,),仍为首选,尽量避免重复初次治疗时的抗生素。,各方案均为,1,日,2,次,(,除表中特别标明者,),。,疗程,7 d,或,10 d,在治疗过程中必须密切观察药物的不良反应。,药物相关性溃疡,非甾体抗炎药（,NSAID,）相关性溃疡,流行病学调查显示，在服用,NSAID,的人群中，,15,30,可患消化性溃疡病，其中胃溃疡发生率为,12,30,，十二指肠溃疡发生率为,2,19,。,NSAID,使溃疡出血、穿孔等并发症发生的危险性增加,4,6,倍，而老年人中，消化性溃疡病及并发症发生率和死亡率均与,NSAID,有关。,NSAID,溃疡发生的危险性除与所服的,NSAID,种类、剂量大小、疗程长短有关外，还与患者年龄,(,大于,60,岁,),、,HP,感染、吸烟及合并使用糖皮质激素药物或抗凝剂、伴心血管疾病或肾病等因素有关。,NSAID,s,相关性溃疡,对,NSAID,所致溃疡，如有可能，建议停用,NSAID,药物。不能停用,NSAID,药物者，长期使用,PPI,预防溃疡复发的效果显著优于,H,2,RA,。,有,1,3,的高危人群使用,COX-2,抑制剂发生溃疡，因此对此类患者仍建议同时使用,PPI,维持治疗。对有心脏病危险者不建议使用,COX-2,抑制剂,注：,NSAIDs,为非甾体抗炎药；,COX-2,为环氧合酶,-2,关于氯吡咯雷与,PPI,的相互作用,氯吡格雷需经过肝脏氧化、水解后才能发挥抗血小板作用,只有不到,15%,给药剂量的氯吡咯雷由,CYP3A4,、,CYP3A5,、,CYP2C19,基因编码的,CYP450,酶介导的代谢途径转化为有效的活性代谢物,奥美拉唑在肝脏中主要通过,CYP2C19,代谢,会与氯吡格雷的代谢产生竞争,从而减弱其抗血小板作用,关于氯吡咯雷与,PPI,的相互作用,美国,FDA,于,2009,年,1,月,26,日与,2009,年,11,月,27,日曾两次发出警戒，其观点鲜明，即氯吡格雷与,PPI,不仅存在相互作用，而且除,PPI,外，还要高度警惕其他也可抑制或诱导,CYP2C19,的药物，或经,CYP2C19,代谢的药物对氯吡格雷抗血小板作用的影响,2010,年,3,月,12,日，美国,FDA,再次向医师、患者以及企业发出警告，要求在药品说明书中添加新的黑框警告,:,抗凝血药氯吡格雷,(,波立维,),具有潜在的因减效而增加心血管事件的风险，警示氯吡格雷不要与奥美拉唑,(,及埃索美拉唑,),联合应用，但是不包括其他,PPI,。,因此应用时需全面评估受益和风险，个体化决定氯吡格雷联合,PPI,治疗的使用,CYP2C19,抑制剂中，,PPI,效果由强至弱排序依次为,:,奥美拉唑,兰索拉唑,埃索拉唑,泮托拉唑,雷贝拉唑,(,最弱,),。,上消化道出血,急性,非静脉曲张性,上消化道出血系指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血。,以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。服用非甾体消炎药,(NSAID),、阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也是引起上消化道出血的重要病因。,内镜检查是病因诊断中的关键,上消化道出血的治疗,出血征象监测,液体复苏,止血措施,内镜下止血,抑酸药物：静脉使用,PPI,止血凝血与,PH,相关,PH,大于,7.0,血小板凝聚正常,PH,小于,5.4,血小板不能聚集,PH,小于,4.0,胃蛋白酶激活可消化血凝块,抑酸药能提高胃内,pH,值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡,上消化道出血的治疗,(1)PPI,的止血效果显著优于,H,2,RA,，它起效快并可显著降低再出血的发生率。,(2),尽可能早期应用,PPI,，内镜检查前应用,PPI,可以改善出血病灶的内镜表现，从而减少内镜下止血的需要。,(3),内镜介入治疗后，应用大剂量,PPI,可以降低患者再出血的发生率，并降低病死率,(4),静脉注射,PPI,剂量的选择：推荐大剂量,PPI,治疗，,上消化道出血的治疗,病例二,患者，男性，,35,岁。黑便,3,天，每天,3,次左右，量少。无呕血，恶心，呕吐等，不伴有腹痛。查体：生命体征平稳。大便潜血阳性。血常规：,WBC 10.910,9,/L,，中性粒细胞,67.7%,，,Hb105g/L,。胃镜提示：胃溃疡（,A1),HP(-),诊断：胃溃疡伴出血,1.,生理盐水,100ml+,奥美拉唑注射液,40mg iv gtt bid,2.5%,葡萄糖注射液,250ml+,氨甲苯酸,0.2+,酚磺乙胺,1.0 iv gtt bid,3.,左氧氟沙星,0.4 iv gtt qd,上消化道出血的治疗,止血药物：止血药物对,ANVUGIB,的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用，对没有凝血功能障碍的患者。应避免滥用此类药物。,抗菌药物：上消化道大量出血患者，白细胞计数常可升至,10,2010,9,/L,，一般血止后,2,3,天即可恢复至正常。患者白细胞计数升高主要考虑是由溃疡出血引起，不需使用抗菌药物,处方分析一,患者，男性，,67,岁，因上腹不适、反酸嗳气,1,月余就诊。胃镜检查提示胃溃疡。,医生处方：,1.,奥美拉唑，,20 mg,，,bid,2.,胶体果胶铋，,150 mg,，,tid,处方分析一,在这类疾病的治疗过程中，黏膜保护剂也是常用药物。其中，铋剂（如胶体果胶铋）以铋盐的形式沉积于胃黏膜，保护溃疡面并发挥抗幽门螺杆菌的作用，但这需要在胃酸的作用下，才能起效。当患者同时口服前述的两类药物时，黏膜保护剂铋剂会因为失去酸性环境而不能发挥有效作用，而抑酸剂也会因黏膜保护剂而影响其药效。如果确须合用抑酸剂，应在服用黏膜保护剂前半小时或服用后,1,小时。,处方分析二,患者，男性，,35,岁。腹痛,1,个月，因近,3,日排黑便就诊。实验室检查示，血红蛋白（,HGB,）,97 g/L,，胃镜检查示，十二指肠溃疡。,医生处方：,1.,奥美拉唑,20mg qd po,2.,琥珀酸亚铁,0.2g tid po,处方分析二,消化性溃疡和（或）并发出血的患者常有缺铁性贫血，临床上除须应用强效抑酸剂（如,PPI,）外，常同时应用药物补铁以纠正贫血。铁剂以亚铁离子形式主要在十二指肠及空肠近端被吸收，胃酸可增加铁剂溶解度，有助于铁吸收。而抑酸剂能减少胃酸分泌，两者合用会降低治疗效果。,处方分析三,患者，男性，,29,岁。反酸、烧心、胸骨后隐痛,1,月余,伴餐后上腹胀，嗳气，不伴腹痛，恶心，呕吐，胸闷，气短等。胃镜检查提示，反流性食管炎。,医生处方：,1.,奥美拉唑,20 mg bid po,2.,多潘立酮,10 mg tid po,处方分析三,目前研究提示，多潘立酮和抑酸药物联合治疗,GERD,可增加疗效。但是促动力药可加速胃肠蠕动，从而减少抑酸剂的吸收。同时抑酸剂会降低促动力药的生物利用度。如必须合用，两药应至少间隔,1,小时,ppI,应激性溃疡的应用,应激性溃疡（,SU,）泛指休克、严重创伤、大手术、感染、多器官功能衰竭等危重患者并发的急性胃粘膜病变，其病灶多发于胃底，也可见于十二指肠、空肠等部位，是一种严重的应激性反应。应激性溃疡出血（,SUB,）有着较高的发生率和出血病死率并影响原发病的预后，因此，应高度重视,SUB,的预防和治疗。,ICU,危重患者预防,SU,的指征,多种疾病均可导致应激性溃疡的发生，其中最常见的应激源有：,1,、重型颅脑外伤,2,、严重烧伤，烧伤面积,30%,3,、严重创伤、多发伤（创伤严重度评分,16,分）,4,、各种困难、复杂的手术（如复杂肝脏手术、器官,移植术，手术时间在,3,小时以上者）,5,、脓毒症,6,、多脏器功能障碍综合征,(MODS),7,、休克或持续低血压、心、肺、脑复苏术后,8,、严重心理应激,如精神创伤、过度紧张等,9.,心脑血管意外,ICU,危重患者预防,SU,的指征,ICU,危重患者预防,SU,的指征,2.,具有以下任意两项高危因素时也应考虑使用预防药物：,（,1,）,ICU,住院时间,1,周；,（,2,）粪便隐血持续时间,3 d,；,（,3,）大剂量使用糖皮质激素（剂量氢化可的松,250mg/d,）,（,4,）合并使用非甾体类抗炎药,非重症患者预防,SU,的研究,一项纳入,75723,例非重症病人的大型队列研究，发现合并独立危险因素越多，发生应激性消化道出血的风险越高：,评分属于中高危以上患者，应采取预防措施。,SU,致消化道出血的临床风险评分系统,NSAIDs,溃疡并发症预防建议,注：,NSAIDs,为非甾体抗炎药；,COX-2,为环氧合酶,-2,预防,SU,的策略和措施,1.,积极处理基础疾病和危险因素，消除应激源。,2.,加强胃肠道监护：可插入胃管，定期定时监测胃液,pH,值，必要时进行,24 h,胃内,pH,监测，并定期监测血红蛋白水平及粪便隐血试验。,3.,应尽早肠内营养,:,早期肠内营养对于危重症患者不仅具有营养支持作用，持续的食物刺激有助于维持胃肠黏膜的完整性、增强黏膜屏障功能，可能对预防,SU,有重要作用。,预防,SU,的药物选择,可选择的药物包括：质子泵抑制剂,(PPI),、,H2RA,、抗酸药、胃黏膜保护剂等。,1.,具备应激源但不具备高危因素的低风险人群：,H2RA,类,:,法莫替丁,20mg,雷尼替丁,150mg,西咪替丁,400mg,，均,1,次,/d(,药效可持续,12h),。并依据药物经济学原则选择药物。,预防,SU,的药物选择,2.,具备应激源同时具备一个高危因素的高风险人群：,(1)H2RA,类,:,法莫替丁,20mg,雷尼替丁,150mg,西咪替丁,400mg,，均,2,次,/d,。,(2)PPI,类,:,奥美拉唑,20-40mg,，,qd,，兰索拉唑,30mg,，泮托拉唑,40mg,，,qd,，雷贝拉唑,10-20mg,，,埃索美拉唑,20-40mg,，,qd,，首选口服,不能口服者才考虑静脉给予。并依据药物经济学原则选择药 物。,预防,SU,的药物选择,3.,具备应激源同时具备两个或两个以上高危因素的高风险人群：,静脉给予奥美拉唑,40mg,，,q12h,；兰索拉唑,30mg,，,q12h,；泮托拉唑,40mg,，,q12h,；埃索美拉唑,40mg,，,q12h,。并依据药物经济学原则选择药物。,预防,SU,的药物选择,4.,对拟做重大手术的患者，估计术后有并发,SU,可能者：,手术前开始应用口服,PPI,或,H2RA,以提高胃内,pH,值。,(1)H2RA,类,:,法莫替丁,20mg,雷尼替丁,150mg,西咪替丁,400mg,，均,2,次,/t,天。,(2)PPI,类,:,奥美拉唑,20-40mg,，,qd,，兰索拉唑,30mg,，,qd,，泮托拉唑,40mg,，,qd,，雷贝拉唑,10-20mg,，,qd,，埃索美拉唑,20-40mg,，,qd,，,40mg,，,qd,，雷贝拉唑,10-20mg,，,qd,，埃索美拉唑,20-40mg,，,qd,，,并依据药物经济学原则选择药物。,发生,SU,的药物治疗,一旦发生,SU,出血，应积极治疗原发病，同时立即采取各种措施控制出血：,推荐使用,PPI,针剂如奥美拉唑或埃索美拉唑，首剂,80,mg,静脉推注，以后,8 mg/h,维持。视情况可联合应用生长抑素类药物、止血药物。,预防,SU,的停药时机,目前尚无明确的预防,SU,停药指征，建议以患者临床出血的风险降低，可耐受肠道营养、临床症状开始好转或转入普通病房为预防,SU,停药时机。,对于存在高酸分泌情况（如头颅手术、严重烧伤）的患者，建议至能经口进食满足所需营养时停药。,常见的不合理用药现象,1,、无指征用药情况较为突出。一般手术术后（无术后禁食），不是预防应激性溃疡的高危因素，无指征使用,PPIs,。如骨科的骨折手术、泌尿外科的前列腺手术、普外科的甲状腺手术等。,2,、重大手术手术前预防术后应激性溃疡时，不建议使用注射用质子泵抑制剂。（对拟做重大手术的病人，估计术后有并发应激性溃疡者，可在围手术前一周内口服抑酸药或抗酸药，以提高胃内,Ph,值）；对严重创伤、高危人群，可选用注射用质子泵抑制剂。,3,、非大面积脑梗塞患者，未禁食情况下，不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议预防性使用注射用质子泵抑制剂。,常见的不合理用药现象,4,、一般肝病患者（无重度黄疸，无合并凝血机制障碍，无肝肾功能衰竭等）不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议预防性使用注射用质子泵抑制剂。,5,、用药疗程过长，应激性溃疡的发生大多集中在发生原发疾病的,3-5 d,，不宜过长使用,PPIs,，临床停药多以患者可耐受肠道营养，临床症状开始好转为指征。,6,、恶心、呕吐不是,PPIs,的临床用药指征，在患者无其他用药指征的情况下，,PPIs,被用于恶心、呕吐的治疗是不合理的。,质子泵抑制剂的,DDD,值,。,不良反应,1,、腹痛、恶心、消化不良、便秘,2,、肝肾功能损害,3,、横纹肌溶解,4,、神经系统损害等不良反应，,5,、长期使用,(,1,年,),还可导致钙离子吸收障碍、增加骨折风险，加重萎缩性胃炎并促进胃腺癌发生。,谢 谢 大 家！,