心力衰竭幻灯片.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心力衰竭,心力衰竭,HEART FAILURE,1,概述,充血性心力衰竭（,congestive heart failure,）,简称心力衰竭也称心功能不全（,cardiac insufficiency,）,是指静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心排血量减少不能满足机体生理代谢需要，出现以组织血液灌注不足以及肺循环和（或）体循环淤血为主要表现的一种临床综合征。,依据症状的有无及治疗反应，可将心力衰竭分为三个阶段：,*,无症状性心力衰竭,:,系指左室已有功能障碍，左室射血分数降低,（,silent heart failure,）（,LVEF50%,。,舒张功能：多普勒超声是判断心脏舒张功能的主要方法。通过计算,E/A,（,E,峰为心室舒张早期最大充盈度，,A,峰为心室舒张晚期最大充盈度）比值反映心脏舒张功能，正常人,E/A,不,1.2,，舒张功能不全时,E/A,比值降低。,23,辅助检查,肺功能,由于不能排除肺部疾病,(,如慢性阻塞性呼吸道疾病,),与心衰并存的可能，所以肺功能的测定有助效排除气短的肺源性原因。,心衰病人,1,秒峰呼气流速和用力呼气容量下降，但其程度与症状性慢性阻塞性气道疾病不同。当病人出现严重的气短和哮鸣，峰呼气流速,200L,min,时应考虑哮喘的诊断而不是急性肺水肿。,24,辅助检查,心肌活检：,对不明原因的心肌病诊断价值有限，有助于明确心肌炎症性或浸润性病变的诊断。,25,诊断,一、诊断依据,1,、有原发器质性心脏病；,2,、临床表现：左心衰竭患者有呼吸困难等肺淤血症状是重要诊断依据，右心衰竭患者出现体循环淤血引起的颈静脉怒张、肝肿大、水肿等是重要的诊断依据；,3,、相关辅助检查阳性结果有助于诊断。,二、心功能分级,26,心功能分级,美国纽约心脏协会（,NYHA,）分级适用于,慢性心力衰竭患者,，依据病人的表现可分为,、,、,、,级，后三级即相当与心力衰竭的,、,、,度或轻、中、重度。,级：一般体力活动不受限制，不出现疲劳、乏力、心悸、呼吸 困难、心绞痛,等症状，无心力衰竭体征。通常称心功能代 偿期。,级：体力活动稍受限制，休息时无症状，但中等体力活动时（如常速步行,3-,4,里路或登三楼等），即出现乏力、心悸、呼吸困难症状及心力衰竭体,征，如心率加快、肝肿大等。,级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻微体力活动（如日 常家务劳动、,常速步行,1-2,里路、登二楼等），即出现心 悸、呼吸困难、心绞痛、肝,肿大、水肿等症状体征。卧床 休息后症状好转，但不能完全消失。,级：不能胜任任何体力活动，休息时仍有疲乏、心悸、呼吸困 难或心绞痛,及明显的心力衰竭体征，如内脏淤血及显著水 肿，长期可致心源性肝,硬化。,27,Killip,分级,Killip,分级只适用于急性心肌梗塞的心力衰竭（泵衰竭,级,：,无心力衰竭征象，但肺毛细血管楔嵌压（,PCWP,）可高，病死率,0-5%,。,级,：轻至中度心力衰竭，肺罗音出现范围小于两肺野的,50%,，可出现第三心音、奔马律、持续性窦性心动过速或其它心律失常，静脉压升高，有肺淤血的,X,线表现，病死率,10-20%,。,级：,重度心力衰竭，肺罗音出现范围大于两肺的,50%,，可出现急性肺水肿，病死率,35-40%,。,级：,出现心原性休克，血压小于,90mmHg,，尿,20ml/h,，皮肤湿冷，呼吸加速，脉率大于,100,次,/,分，病死率,85-95%,。,级,：出现心源性休克及急性肺水肿，病死率极高。,28,鉴别诊断,1,、左心衰竭：主要与支气管、肺部疾病引起的呼吸困难、咳嗽相鉴别，包括支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等的鉴别。此外应除外严重贫血、超重、大量腹水、心脏神经症等引起的呼吸困难。,2,、右心衰竭：主要和引起水肿、肝肿大的疾病相鉴别，包括心包积液、缩窄性心包炎、原发性肾小球疾病、肝硬化等。,29,心力衰竭的治疗,1,、治疗原则：,治疗原发病、,去除诱因；,减轻心脏前、后负荷；,增强心肌收缩力；,消除神经,-,内分泌激活，阻止心室重塑；,采取综合治疗，调节心力衰竭的代偿机制，抑制神经体液因子的过度激活，减少心肌细胞调亡。,30,心力衰竭的治疗,2,、治疗目的：,纠正血流动力学异常，缓解症状；,提高运动耐量，改善生活质量；,防治心肌损害进一步加重；,降低病死率。,31,心力衰竭的治疗,心力衰竭治疗的历史回顾,心力衰竭的治疗按不同的时期及用药的不同可分为以下五个阶段：,1.,洋地黄期。,1785,年英国医师,Withering,发现，,1841,年开始使用,2.,利尿药期。,1920,年代，袢利尿剂,50,年代后期，噻嗪类利尿药,3.,血管扩张药剂期。,20,世纪,70,年代初，包括,受体阻断剂（哌唑嗪、压宁定）硝酸酯类、小动脉扩张剂肼苯达嗪等）和钙拮抗剂。,4.,新的正性肌力药期。,20,世纪,70,年代后期,受体兴奋剂（多巴胺、多巴酚丁胺等）磷酸二脂酶抑制剂（米力农、氨力农）应用。,5,ACEI,期。从,1980,年代后期开始血管紧张素转换酶抑制剂、,受体阻断剂和醛固酮拮抗剂。,6.,今后 心力衰竭基因治疗，干细胞治疗,CHF,早期的治疗方法是根据血流动力学采取的经验性治疗，随着循征医学的发展，心衰治疗的目的及方法有了全新的改变。,32,心力衰竭的治疗,心力衰竭的治疗步骤：,确定病因，积极治疗,减轻心脏负荷：包括休息，限盐，利尿，血管扩张剂。,增加心肌收缩力：包括洋地黄类药物和非洋地黄类正性肌力药物（肾上腺素能受体兴奋剂和磷酸二酯酶抑制剂）,拮抗神经,-,内分泌激活：,ACEI,和,受体阻断剂,对某些,难治性心力衰竭,病例使用机械辅助循环和超滤疗法,对,终末期心力衰竭,可考虑心脏移植或安置人工心脏起搏器,33,慢性心功能不全,Cardiac glyco.,Inotropics,心输出量心室充盈压,血管收缩,Vasodilators,水钠潴留,Diuretics,-Blocker,交感,N,张力,RAAS,ACE I,ARB,Ald antagonist,心脏重构,34,心力衰竭的治疗利尿剂,利尿剂（,1,）,所有有液体渚留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。,氢氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的心衰患者，如有显著液体潴留，特别当有肾功能损害时，宜选用襻利尿剂如呋噻米。,利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪每日,25mg,，呋噻米每日,20mg,）逐渐加量，氢氯噻嗪每日,100mg/,日已达最大效应，呋噻米剂量不受限制。,一旦病情控制（肺部罗音消失，水肿消退，体重稳定），即可以最小有效量长期维持，一般需无限期使用。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。,每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标,35,利尿剂（,2,）,利尿剂用量不当有可能改变其它治疗心衰药物的疗效和毒性。,如利尿剂用量不足致液体潴留可减弱,ACE,抑制剂的疗效，和增加,阻滞剂治疗的危险；反之，剂量过大引起血容量减少，可增加,ACE,抑制剂和扩血管剂的低血压反应及肾功能不全的危险。,在应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症，而患者已无液体潴留，则可能是利尿过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量；如患者有持续液体潴留，则低血压和氮质血症很可能是心衰恶化，终末器官灌注不足的表现，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺。,出现利尿剂抵抗时（常伴有心衰恶化），可用以下方法：,静脉给予利尿剂，如呋噻咪持续静滴（,1-5mg/,小时）；,二种或二种以上利尿剂联合应用；,应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺（,2-5 r/kg/,分）,心力衰竭的治疗利尿剂,36,心力衰竭的治疗利尿剂,起始剂量,(mg),最大推荐剂量,(mg/,日,),主要副作用,-,襻利尿剂,呋噻米,20-40 250-500,低钾、低镁、低钠,布美他尼,0.5-1.0 5-10,高尿酸、糖耐量异常,托拉噻米,5-10 100-200,酸,-,碱失衡,噻嗪类利尿剂,羟氯噻嗪,25 50-75,低钾、低镁、低钠,美托拉宗,2.5 10,高尿酸、糖耐量异常,吲哒帕胺,2.5 2.5,酸,-,碱失衡,保钾利尿剂,阿米洛利,2.5 5 20 40,高钾、皮疹,氨苯蝶啶,25 50 100 200,高钾,螺内酯,25 50 50 100-200,高钾、男性乳房发育,37,心力衰竭的治疗洋地黄,洋地黄,通过抑制心力衰竭心肌细胞膜,Na,K,ATP,酶，使细胞内,Na,水平升高，促进,Na,Ca,2,交换，细胞内,Ca,2,水平提高，从而发挥正性肌力作用。,长期以来，洋地黄对心力衰竭的治疗过分归因于正性肌力作用。然而，洋地黄的作用部分是与非心肌组织,Na,K,ATP,酶的抑制有关。长期应用地高辛，即使较小剂量，也可对抗心力衰竭时交感神经兴奋产生的不利影响。,副交感传入神经的,Na,K,ATP,酶受抑制，提高了位于左室、左房和右房入口处、主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器的敏感性，抑制性传入冲动的数量增加，进而使中枢神经系统下达的交感兴奋性减弱。,此外，肾脏的,Na,K,ATP,酶受抑，可减少肾小管对钠的重吸收，增加钠向远曲小管的转移，导致肾脏分泌肾素减少。,这些研究结果引出了一个假说，即洋地黄对心力衰竭并非作为正性肌力药物，而主要是通过降低神经内分泌系统的活性起到治疗作用。,38,心力衰竭的治疗洋地黄,主要适应证,：,1,、慢性充血性心力衰竭伴心房颤动；,2,、房扑或伴快速室率的房颤；,3,、室上性快速性心律失常，如室上速、房颤、房扑。,禁忌证：,1,、预激综合症合并房扑、房颤；,2,、,II,度或高度房室传导阻滞；,3,、重度二尖瓣狭窄；,4,、肥厚型心肌病。,39,心力衰竭的治疗洋地黄,洋地黄 一般临床用地高辛。,地高辛应用的目的在于改善收缩性心力衰竭患者的临床症状，应与利尿剂、,ACEI,和,阻滞剂联用。（地高辛也可用于伴有快速心室率的心房颤动患者，尽管）。,地高辛没有明显的降低心衰患者死亡率的作用，因而不主张早期应用。不推荐应用于,NYHAI,级患者。,地高辛常用剂量,0.125-0.25mg/d,。,70,岁以上或肾功能减退者宜用,0.125mg,一日或隔日一次。,虽然有学者主张应用地高辛血清浓度测定指导选择地高辛的合适剂量，但尚无证据支持这一观点。,与传统观念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但大剂量对治疗心衰并不需要。,40,心力衰竭的治疗,其它,正性肌力药,非洋地黄类的正性变力性药物,短期经静脉使用可暂时改善血流动力学参数与临床症状，但可明显增加死亡风险，使预后恶化。故仅短期用于严重难治性心力衰竭病人，作为稳定血液动力学的过渡。,包括,：,-,肾上腺素能激动剂：如多巴胺、多巴酚丁胺。磷酸二 酯酶抑制剂：如米力农、安力农。,适用于,：对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力心衰、以及难治性心力衰竭。可考虑短期支持应用,3-5,天。,推荐剂量,：多巴酚丁胺,2,5ugkg-1min-1,；米力农：,50ug/kg,负荷量，继以,0.375,0.75ugkg-1min-1,。,41,心力衰竭的治疗,ACEI,ACE,抑制剂,-,心力衰竭治疗的,基石,。首选药物,作用机制：,1,、抑制,RAS,，减轻心脏前后负荷，为抗心室重塑的关键措施；,2,、抑制缓激肽降解，使前列腺素生产增多，扩张周围血管，抗组织增生；,3,、直接扩张冠脉和肾动脉；,4,、减少心衰时心律失常的发生；,5,、使心衰患者下调的,受体上调，改善心功能。,42,血管紧张素原,肾素,非,ACE,途径,Ang I,失活,ACE,ACEI,激肽酶,Ang II,缓激肽,AT1,受体,拮抗药,AT1,受体,AT2,受体 缓激肽,R,血管收缩,与,AT1,相反,促进,NO,和,交感,N,激活,抗肥厚、抗增殖,PGI2,生成,Ald,释放,促凋亡,重构,扩血管，抗,Ang II,43,心力衰竭的治疗,ACEI,适应证,：所有心衰患者，无论有无症状，除外严重瓣膜狭窄和肥厚 型梗阻性心肌病，如无禁忌均应使用。,禁忌证,：,1.,妊娠,2.,双侧肾动脉狭窄,3.,无尿性肾衰,4.,过敏者（血管神经性水肿）,慎用,：,1.,血肌酐水平显著升高（,3mg/dl,）,2.,高血钾症（,5.5mmol/dl,）；,3.,低血压（收缩压,90mmHg,）。,副作用：低血压，高血钾及肾功能恶化。,44,心力衰竭的治疗,ACEI,注意：,必需告知病人：疗效在数周或数月后才出现；既使症状未见改善，仍可降低疾病进展的危险性；副作用可能早期就发生，但不妨碍长期应用。,ACE,抑制剂需终生应用。,ACE,抑制剂一般与利尿剂合用。如无液体潴留时亦可单独应用。一般不需补充钾盐。,45,心力衰竭的治疗,ACEI,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACE,抑制剂）,ACEI,ACE,抑制剂的剂量（见表）：,必需从极小剂量开始，如能耐受则每隔,3-7,天剂量加倍。滴定剂量的过程需个体化，起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量。起始治疗后,1-2,周内应临监测肾功能和血钾，以后定期复查。,根据临床试验（,ATLAS,）结果，推荐应用大剂量。,ACE,抑制剂的目标剂量或最大耐受量不根据病人治疗反应来决定，只要病人能耐受，可一直增加到最大耐受量。一旦达到最大耐受量后，即可长期维持应用。,46,心力衰竭的治疗,ACEI,常用血管紧张素转换酶抑制剂的参考剂量,药 物 起 始 剂 量 目标剂量,卡托普利,6.25mg tid 25,50mg tid,依那普利,2.5mg q.d 10mg bid,培哚普利,2mg q.d 4mg q.d,雷米普利,1.25,2.5mg q.d 2.5,5mg bid,苯那普利,2.5mg q.d 5,10mg bid,福辛普利,10mg q.d 20,40mg q.d,西拉普利,0.5mg q.d 1,2.5mg q.d,赖诺普利,2.5mg q.d 5,20mg q.d,(,参考欧洲心脏病学会心衰指南,),47,心力衰竭的治疗,ARB,血管紧张素受体拮抗剂（,ARB,）,ARB,治疗心衰有效，但其效应是否相当于或是胜于,ACE,抑制剂尚未定论，当前仍不宜以,ARB,取代,ACE,抑制剂广泛用于心衰治疗。未应用过,ACE,抑制剂和能耐受,ACE,抑制剂的心衰病人，仍以,ACE,抑制剂为首选。常用,ARB,的剂量见表。,ARB,可用于不能耐受,ACE,抑制剂副作用的心衰病人，如有咳嗽，血管性水肿时。,ARB,和,ACE,抑制剂相同，亦能引起低血压，高血钾及肾功能恶化，应用时仍需小心。,心衰病人对,-,阻滞剂有禁忌症时，可以缬沙坦和,ACE,抑制剂合用。,48,心力衰竭的治疗,ARB,目前使用的血管紧张素,受体拮抗剂,药物名称 每日剂量,(mg),氯沙坦,(Losartan)50-100,缬沙坦,(Valsartan)80-320,依贝沙坦,(Irbesartan)150-300,坎地沙坦,(Candesartan cilexilar)4-16,替米沙坦,(Telmisartan)40-80,埃普沙坦,(Eprosartan)400-800,49,心力衰竭的治疗,阻断剂,阻断剂,阻断剂针对交感神经系统，可明显降低死亡率，改善病人预后，同时明显改善病人的症状和血液动力学。,阻断剂虽有负性变力性作用，可能是部分病人在用药开始后的头一个月左右出现暂时一过性心衰症状恶化，但坚持用药之后明显提高病人的,LVEF,和其它血液动力学参数，并提高生活质量。,目前已有大量临床证据表明,受体阻滞剂对心力衰竭的治疗有效，包括选择性,1,受体阻滞剂（例如比索洛尔和美托洛尔）和全面阻滞肾上腺素能,1-,，,1-,和,2,受体的,受体阻滞剂（例如卡维地洛）。,50,心力衰竭的治疗,阻断剂,适应症：,所有慢性收缩性心衰，,NYHA,、,级患者，,LVEF,35-40%,，病情稳定者，均必需应用,阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受。,应告知病人：症状改善常在治疗,2-3,月后才出现；即使症状不改善，亦能防止疾病的进展；副作用常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药。,阻滞剂不能应用于,抢救,急性心衰患者，包括难治性心衰需静脉给药者。,NYHA,级心衰患者，需待病情稳定（,4,天内未静脉用药；已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。,应在,ACE,抑制剂和利尿剂基础上加用,阻滞剂,阻滞剂可能对运动时心室率增加的控制更为有效,51,心力衰竭的治疗,阻断剂,禁忌症,支气管痉挛性疾病,心动过缓（心率,60,次,/,分）,度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器）,有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用,52,心力衰竭的治疗,阻断剂,阻滞剂的起始、维持和减量治疗,起始治疗前病人已无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂已维持在最合适剂量,阻滞剂必须从极小剂量开始（见表）。每,2-4,周剂量加倍。,达最大耐用受量或目标剂量后长期维持。,阻滞剂的个体差异很大，因此治疗宜个体化，以达到最大耐受量，但清醒静息心率不宜,55,次,/,分。,一旦达到目标剂量，一般长期维持。应避免突然撤药，因可引起病情显著恶化。如在,阻滞剂用药期间，心衰有轻或中度加重，首先应调整利尿剂和,ACE,I,用量，以达到临床稳定。如病情恶化需静脉用药时，可将,阻滞剂暂时减量或停用，病情稳定后再加量或继续应用。,53,心力衰竭的治疗,阻断剂,近期大规模对照研究中，,受体阻滞剂起始剂量、目标剂量和递增程序：,受体阻滞剂名称 起始剂量 递增剂量 目标剂量 递增间期,(mg)(mg/day),（,mg/day),比索洛尔,1.25 2.5,3.75,5,7.5,10 10,数周,-,月,美托洛尔酒石酸盐,5 10,15,30,50,75,100 150,数周,-,月,美托洛尔琥珀酸盐缓释剂,12.5/25 25,50,100,200 200,数周,-,月,卡维地洛,3.125 6.25,12.5,25,50 50,数周,-,月,54,心力衰竭的治疗,阻断剂,阻滞剂应用时的,监测,低血压：特别是有,阻滞作用的制剂易于发生，一般在首剂或加量的,24-48,小时内发生。可将,ACE,抑制剂或扩血管剂减量或与,阻滞剂在每日不同时间应用。一般不将利尿剂减量。,液体潴留和心衰恶化：常在起始治疗,3-5,天体重增加，如不处理，,1-2,周后常致心衰恶化。应告知病人每日秤体重，如有增加，立即加大利尿剂用量。,心动过缓和房室阻滞：和,阻滞剂剂量大小成正比。如心率,55,次,/,分，或出现,、,度房室阻滞，应将,阻滞剂减量或仃用。,55,心力衰竭的治疗,醛固酮拮抗剂,醛固酮的作用：,水、钠潴留和排钾,引起心肌和血管的纤维化，心肌重构,其他：直接损伤心肌和血管,;,损伤压力感受器的功能,;,交感,N,，副交感,N,的功能,;,醛固酮拮抗剂,对近期或目前为,NYHA,级,心衰患者，可考虑应用小剂量的螺内酯,20mg/,日。至于醛固酮拮抗剂在轻、中度心衰的有效性和安全性则尚有待确定。如果出现了疼痛性男子乳腺发育症（在,RALES,研究中占,10%,），应当停用螺内酯。,56,心力衰竭的治疗,醛固酮拮抗剂,注意事项,：,判断病人是否为严重心力衰竭（,NYHA-,级）,，在使用血管紧张素转换酶抑制剂和利尿剂基础上使用；,检测血钾（,5.0mmol/L,）和肌酐（,250mol/L,）；,给予螺内酯（安体舒通）每日,20mg,；,使用,4-6,天后检测血钾和肌酐；,如果在任何时间血清钾在,5-5.5mmol/L,之间，剂量减半。如果血清钾在,5.5mmol/L,则应停药。,如果治疗,1,个月后症状仍持续存在，而血钾正常，可增加剂量至每日,50mg,。,1,周后复查血清钾和肌酐。,57,心力衰竭的治疗,钙拮抗剂,钙拮抗剂,由于缺乏支持钙拮抗剂有效性的证据，这类药物不宜用于治疗心衰,。,鉴于对安全性的考虑，在心衰病人，即使用于治疗这些病人的高血压或心绞痛，应避免使用大多数的钙拮抗剂。地尔硫卓和维拉帕米类钙拮抗剂尤其不能用于收缩功能不良性心力衰竭，而且这些药物不能与,受体阻滞剂合用。,在现有可提供临床应用的钙拮抗剂中，临床试验仅对氨氯地平和非洛地平提供有长期应用的安全性资料，有令人信服的证据表明氨氯地平对存活率无不利影响，但不能提高生存率。长期使用非洛地平和氨氯地平是安全的，因此可以用于伴有高血压和心绞痛的病人。,58,心力衰竭的治疗,抗凝及抗血小板药物,抗凝及抗血小板药物,心衰伴房颤，心衰伴过去血栓栓塞史，这些患者必须长期抗凝治疗，可常规方法口服华法令，并调整剂量，使,INR,保持在,2-3,之间。,极低,EF,值、左室室壁瘤、显著心腔扩大、心腔内有血栓存在，这些指标在评估血栓栓塞危险中的意义尚未明确，也缺乏长期抗凝价值的评价。但有些医师对上述情况仍给予抗凝治疗以预防可能发生的血栓栓塞事件。,抗血小板治疗常用于心衰以预防冠状动脉事件，对心力衰竭本身的适应指征尚未建立。,59,心力衰竭的现代治疗心肌能量,关于心肌能量药物的应用问题：,心肌能量药物如辅酶,Q10,、肌苷、,1.6,二磷酸果糖或某些激素如生长激素等常用于心力衰竭的治疗。虽然这些药物常被称为是,天然,的，然而，它们对心力衰竭的有效性和作用机制；短期和长期应用的安全性均未经过验证，再者，这些制剂和已肯定的治疗心力衰竭有效药物之间是否有相互作用亦不清楚，因此，不推荐应用营养制剂或激素治疗。,60,心力衰竭的现代治疗氧疗,氧疗,慢性心力衰竭,并非,使用氧气的适应症，重度心力衰竭病人氧疗可能使血液动力学恶化，但对心力衰竭伴严重睡眠低氧血症病人，夜间给氧可减少陈氏呼吸，减少低氧血症的发生。,61,62,急性心力衰竭,概念：,急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量急骤而显著减少，导致脏器组织灌注不足和急性淤血的临床综合征。为常见循环系统急症。,由于急性心肌梗死所致的心脏射血功能障碍，临床表现为急性左心衰竭与心源性休克，称为泵衰竭。,急性心力衰竭急性左心衰和急性右心衰，临床以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿、心源性休克、心源性晕厥或心脏骤停。,63,急性心力衰竭,病因病理：,一、急性左心功能障碍：见于急性的广泛心肌梗塞、急性心肌炎、肥厚型心肌病或感染性心内膜炎导致的瓣膜穿孔或腱索断裂。,二、急性心脏负荷过重：包括前负荷过重（瓣膜关闭不全、先心病、甲亢、贫血）、后负荷过重（高血压、主动脉狭窄）和心脏机械性障碍（限制性心肌病、缩窄性心包炎、大量心包积液）。,三、严重的心律失常，如快速性心律失常或重度的心动过缓，完全性房室传导阻滞、室颤等。,四、输液过快或过多，心脏的负荷突然增加，在原有左心衰竭病人可引起急性肺静脉高压。,由于上述诸病因引起的肺静脉和肺毛细血管压力突然明显增高，当肺毛细血管渗透压超过,4.8kpa,（,36mmHg,）时，则有大量浆液由毛细血管渗出至肺间质和肺泡内，发生急性肺水肿严重者左心室排血量急剧下降，同时出现心原性休克。,64,急性心力衰竭,临床表现：,病人常突然感到极度呼吸困难，端坐呼吸，恐惧表情，烦燥不安、频频咳嗽，咯大量白色或血性泡沫状痰液，严重时可有大量泡沫样液体由鼻涌出，面色苍白，口唇青紫，大汗淋漓，四肢湿冷，两肺满布湿罗音，心脏听诊可有舒张期奔马律，脉搏增快，可呈交替脉。血压下降，严重者可出现心原性休克。,65,急性心力衰竭,诊断：,主要根据有器质性心脏病病史，引起急性左心衰的诱因，出现典型症状和体征，突发严重呼吸困难，咳大量粉红色泡沫痰，不难作出临床诊断。,鉴别诊断：,本病应与支气管哮喘鉴别。,66,急性心力衰竭,治疗,:,急性肺水肿是内科急症，必须及时诊断，迅速抢救。,一、体位：坐位垂腿，减少静脉回流。必要时，可加止血带于四肢，轮流结扎三个肢体，每,5,分钟换一肢体，平均每肢体扎,15,分钟，放松,5,分钟，以保证肢体循环不受影响。,二、吸氧：加压高流量给氧每分钟,6,8,升，可流经,25,70,酒精后用鼻管吸入，加压可减少肺泡内液体渗出，酒精能降低泡沫的表面张力使泡沫破裂，从而改善通气，也可使用有机硅消泡剂消除泡沫。,三、吗啡：皮下或肌肉注射吗啡,5-10mg,（或杜冷丁,50-100mg,），消除病人紧张情绪，减少躁动，并扩张外周血管，减少回心血量，减轻呼吸困难。对老年人，神志不清，已有呼吸抑制，休克或合并肺部感染者禁用。,四、利尿：静脉给予作用快而强的利尿剂如速尿,20,40mg,，以减少血容量，减轻心脏负荷，应注意防止或纠正大量利尿时所伴发的低血钾症和低血容量。,五、血管扩张剂：静脉滴注硝普钠或酚妥拉明以降低肺循环压力，但应注意勿引起低血压，也可舌下含化硝酸甘油或二硝酸异山梨醇降低肺循环静脉压。,67,急性心力衰竭,治疗,:,六、强心药可静脉注射快速作用的洋地黄类制剂，如西地兰、毒毛旋花子甙,K,等，对二尖瓣狭窄所引起的肺水肿，除伴有心室率快的心房颤动外，不用强心药，以免因右心室输出量增加而加重肺充血。,七、氨茶碱对伴有支气管痉挛者可选用，氨茶碱,0.25g,加入,10,葡萄糖液,20ml,稀释后静脉缓慢注入，可减轻支气管痉挛，扩张冠状动脉和加强利尿。副作用：室性早搏和或室性心动过速。故应慎用。,八、糖皮质激素氢化考的松,100,200mg,或地塞米松,10mg,加入葡萄糖液中静滴亦有助肺水肿的控制。,九、原有疾病和诱发因素治疗如有发作快速性心律失常、感染、血压升高应迅速控制。,68,69,