急性心力衰竭诊疗和治疗指南专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,单击此处编辑母版标题样式,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,*,Click to Edit Master Title Style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,急性心力衰竭诊疗和治疗指南,急性心力衰竭诊疗和治疗指南专家讲座,第1页,指南推荐强度分类,类为已证实和（或）一致认为有益和有效；,类为疗效证据尚不一致或有争议，,a,类：相关证据倾向于有效；,b,类：相关证据尚不充分；,III,类：,为已证实或一致认为无用和无效，甚至可能有害。,证据水平分级,A,级：证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析；,B,级：证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究；,C,级：证据来自小型研究或教授共识。,急性心力衰竭诊疗和治疗指南专家讲座,第2页,急性心衰流行病学,我国对,42,家医院,1980,、,1990,、,年,3,个时段住院病历所做回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者,16.3%,17.9%,，其中男性占,56.7%,，平均年纪为,63,67,岁，,60,岁以上者超出,60%,；平均住院时间分别为,35.1,、,31.6,和,21.8d,。,心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。,在这,20,年时间中，冠心病和高血压病分别从,36.8%,和,8.0%,增至,45.6%,和,12.9%,，而风湿性心脏病则从,34.4%,降至,18.6%,；入院时心功效都以,级居多（,42.5%,43.7%,）。此种住院患者基本为慢性心衰急性加重。,急性心力衰竭诊疗和治疗指南专家讲座,第3页,急性心衰临床分类,1.,急性左心衰竭：,（,1,）慢性心衰急性失代偿,（,2,）急性冠状动脉综合征,（,3,）高血压急症,（,4,）急性心瓣膜功效障碍,（,5,）急性重症心肌炎和围,生期心肌病,（,6,）严重心律失常,依据急性心衰病因、诱因、血流动力学与临床特征作出分类，便于了解，也有利于诊疗和治疗。,2.,急性右心衰竭,3.,非心原性急性心衰：,（,1,）高心排血量综合征,（,2,）严重肾脏疾病（心肾综合征）,（,3,）严重肺动脉高压,（,4,）大块肺栓塞等,急性心力衰竭诊疗和治疗指南专家讲座,第4页,急性左心衰竭常见病因,1.,慢性心衰急性加重。,2.,急性心肌坏死和（或）损伤：,(1),急性冠状动脉综合征；,(2),急性重症心肌炎；,(3),围生期心肌病；,(4),药品所致心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药品和毒物等。,3.,急性血流动力学障碍：,(1),急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；,(2),高血压危象；,(3),重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；,(4),主动脉夹层；,(5),心包压塞；,(6),急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良高血压患者。,急性心力衰竭诊疗和治疗指南专家讲座,第5页,急性左心衰竭病理生理机制,1.,急性心肌损伤和坏死,2.,血流动力学障碍,3.,神经内分泌激活,4.,心肾综合征,5.,慢性心衰急性失代偿,急性心力衰竭诊疗和治疗指南专家讲座,第6页,急性右心衰竭病因和病理生理机制,急性右心衰竭多见于右心室梗死、急性大块肺栓塞和右侧心瓣膜病。,右室梗死极少单独出现，常合并于左心室下壁梗死。患者往往有不一样程度右心室功效障碍，其中约,10%,15%,可出现显著血流动力学障碍。,急性大块肺栓塞使肺血流受阻，出现连续性严重使右室后负荷增加和扩张造成右心衰。,右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭不常见，且多为慢性右心衰竭，只有急性加重时才表现为急性右心衰竭。,急性心力衰竭诊疗和治疗指南专家讲座,第7页,急性左心衰竭诱发原因,(1),慢性心衰药品治疗缺乏依从性,(2),心脏容量超负荷,(3),严重感染，尤其肺炎和败血症,(4),严重颅脑损害或猛烈精神心理,担心与波动,(5),大手术后,(6),肾功效减退,(7),急性心律失常如室性心动过速,(,室速,),、心室颤动（室颤）、心,房颤动（房颤）或心房扑动伴快,速心室率、室上性心动过速以及,严重心动过缓等,(8),支气管哮喘发作,(9),肺栓塞,(10),高心排血量综合征如甲状腺机能亢进危象、严重贫血等,(11),应用负性肌力药品如维拉帕米、地尔硫卓、,受体阻滞剂等,(12),应用非甾体类抗炎药,(13),心肌缺血（通常无症状）,(14),老年急性舒张功效减退,(15),吸毒,(16),酗酒,(17),嗜铬细胞瘤。,急性心力衰竭诊疗和治疗指南专家讲座,第8页,急性左心衰竭临床表现（,1,）,1.,基础心血管疾病病史和表现：,老年人中主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，而在年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。,2.,急性左心衰竭早期表现：,原来心功效正常患者出现原因不明疲乏或运动耐力显著降低以及心率增加,15,20,次,/min,，可能是左心功效降低最早期征兆。,急性心力衰竭诊疗和治疗指南专家讲座,第9页,急性左心衰竭临床表现（,2,）,3.,急性肺水肿：,突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达,30,50,次,/min,；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。,急性心力衰竭诊疗和治疗指南专家讲座,第10页,急性左心衰竭临床表现（,3,）,4.,心原性休克主要表现为：,（,1,）连续低血压，收缩压降至,90 mmHg,以下，或原有高血压患者收缩压降幅,60 mmHg,，且连续,30min,以上。,（,2,）组织低灌注状态，可有,皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；,心动过速,110,次,/min,；,尿量显著降低（,20 ml/h,），甚至无尿；,意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于,70 mm Hg,，可出现抑制症状如神志恍惚、表情冷淡、反应迟钝，逐步发展至意识含糊甚至昏迷。,（,3,）血流动力学障碍：肺毛细血管楔压（,PCWP,）,18 mm Hg,，心脏排血指数（,CI,）,36.7 mls,-1,m,-2,。,（,4,）低氧血症和代谢性酸中毒。,急性心力衰竭诊疗和治疗指南专家讲座,第11页,急性左心衰竭试验室和辅助检验,心电图,胸部,X,线检验,超声心动图,动脉血气分析,常规试验室检验,心肌坏死标志物：,心肌肌钙蛋白,T,或,I,（,cTnT,或,cTnI,）,肌酸磷酸激酶同工酶（,CK-MB,）,肌红蛋白,急性心力衰竭诊疗和治疗指南专家讲座,第12页,急性左心衰竭试验室和辅助检验,心衰标志物,B,型利钠肽（,BNP,）及其,N,末端,B,型利钠肽原（,NT-proBNP,）浓度增高已成为公认诊疗心衰客观指标，也是心衰临床诊疗上近几年一个重大进展。,临床意义：,（,1,）心衰诊疗和判别诊疗：如,BNP,100 ng/L,或,NT-proBNP,400 ng/L,，心衰可能性很小，其阴性预测值为,90%,；如,BNP,400 ng/L,或,NT-proBNP,1500 ng/L,，心衰可能性很大，其阳性预测值为,90%,。急诊就医显著气急患者，如,BNP/NT-proBNP,水平正常或偏低，几乎能够除外急性心衰可能性。,（,2,）心衰危险分层：有心衰临床表现、,BNP/NT-proBNP,水平又显著增高者属高危人群。,（,3,）评定心衰预后：临床过程中这一标志物连续走高，提醒预后不良,。,急性心力衰竭诊疗和治疗指南专家讲座,第13页,急性左心衰竭严重程度分级（,1,）,1.Killip,分级：急性心肌梗死患者，依据临床和血流动力学状态来分级。,分级,症状与体征,级,无心衰,级,有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下,1/2,，可闻及奔马律，,X,线胸片有肺淤血,级,严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超出肺野下1/2）,级,心原性休克、低血压（收缩压,90 mm Hg,）、紫绀、出汗、少尿,急性心力衰竭诊疗和治疗指南专家讲座,第14页,急性左心衰竭严重程度分级（2）,2.Forrester,分级：适合用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件病房、手术室内。,分级,PCWP,（,mmHg,）,CI,（,ml,s,-1,m,-2,）,组织灌注状态,级,18,36.7,无肺淤血，无组织灌注不良,级,18,36.7,有肺淤血,级,18,36.7,无肺淤血，有组织灌注不良,级,18,36.7,有肺淤血，有组织灌注不良,急性心力衰竭诊疗和治疗指南专家讲座,第15页,急性左心衰竭严重程度分级（3）,3.,临床程度分级,适用普通门诊和住院患者。,分级,皮肤,肺部啰音,级,干、暖,无,级,湿、暖,有,级,干、冷,无,/,有,级,湿、冷,有,急性心力衰竭诊疗和治疗指南专家讲座,第16页,急性左心衰竭监测方法,（一）无创性监测,每个急性心衰患者均需应用床边监护仪连续测量体温、心率、呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度等。,（推荐强度,类，证据强度,B,级）,（二）血流动力学监测,（,1,）床边漂浮导管：测定主要血流动力学指标,（推荐强度,类，证据强度,B,级）,（,2,）外周动脉插管：连续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检验。,（推荐强度,a,类，证据强度,B,级）,（,3,）肺动脉插管：对于病情复杂、合并心脏或肺部疾病者、其它检验难以确定时，可用来判别心原性或非心原性（比如肺原性）病因；对于病情极其严重，比如心原性休克患者，可提供更多血流动力学信息。,（推荐强度,a,类，证据强度,B,级）,急性心力衰竭诊疗和治疗指南专家讲座,第17页,急性左心衰竭诊疗流程,基础心脏病史、心衰临床表现、心电图改变、胸部,X,线检验改变、血气分析异常（氧饱和度,90%,）、超声心动图,考虑肺部疾病或其它疾病,初步诊疗（拟诊）,BNP/NT-proBNP,明确诊疗，并作出心衰分级、评定严重程度、确定病因,初始治疗,有,无,正常,异常,深入治疗,急性心力衰竭诊疗和治疗指南专家讲座,第18页,急性右心衰竭临床表现、诊疗和判别诊疗,（一）右室梗死伴急性右心衰竭,右心室梗死伴急性右心衰竭经典者可出现低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清楚三联症。,（二）急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭,经典表现为突发呼吸困难，猛烈胸痛，有濒死感，还有咳嗽、咯血痰、显著发绀、皮肤湿冷、休克和晕厥，伴颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死区呼吸音减低、肺动脉瓣区杂音。,（三）右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭：,主要为右心衰竭临床表现，有颈静脉充盈、下肢水肿、肝脏淤血等。,急性心力衰竭诊疗和治疗指南专家讲座,第19页,急性心衰诊疗和评定关键点(1),应依据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种检验（心电图、胸部,X,线检验、超声心动图和,BNP/NT-proBNP,）作出急性心衰诊疗，并做临床评定包含病情分级、严重程度和预后。,常见临床表现是急性左心衰竭所致呼吸困难，系由肺淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心原性休克。,BNP/NT-proBNP,作为心衰生物学标志物，对急性左心衰竭诊疗和判别诊疗有必定价值，对患者危险分层和预后评定有一定临床价值。,急性心力衰竭诊疗和治疗指南专家讲座,第20页,急性心衰诊疗和评定关键点(2),急性左心衰竭病情严重程度分级有不一样方法。,Killip,法适合用于基础病因为急性心肌梗死患者；,Forrester,法多用于心脏监护室、重症监护室及有血流动力学监测条件场所；临床程度分级则可用于普通门诊和住院患者。,急性右心衰竭主要常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞。依据病史、临床表现如突发呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等，结合心电图和超声心动图检验，能够作出诊疗。,急性心力衰竭诊疗和治疗指南专家讲座,第21页,急性心衰治疗,治疗目标,1,控制基础病因和矫治引发心衰诱因,2,缓解各种严重症状,3,稳定血流动力学状态，维持收缩压,90mm Hg,4,纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡,5,保护主要脏器如肺、肾、肝和大脑，预防功,能损害。,6,降低死亡危险，改进近期和远期预后。,急性心力衰竭诊疗和治疗指南专家讲座,第22页,急性左心衰竭处理流程,普通处理：体位、四肢轮番绑扎等,吸氧（鼻导管或面罩）,药品：呋塞米或者其它,襻利尿剂、,吗啡、毛花甙,C,和氨茶碱或其它支气管解痉剂,依据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药品包含血管扩张剂、正性肌力药品、缩血管药品等,依据病情需要采取非药品治疗：主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助通气和血液净化等,动态评定心衰程度、治疗效果、及时调整改疗方案,初始治疗,深入治疗,急性心力衰竭诊疗和治疗指南专家讲座,第23页,急性心衰治疗,急性左心衰竭血管活性药品选择应用,收缩压,肺淤血,推荐治疗方法,100 mm Hg,90,100 mm Hg,90 mm Hg,有,有,有,利尿剂（呋塞米）+血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组人B型利钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦,血管扩张剂和（或）正性肌力药品（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）,此情况为心原性休克。,（1）在血流动力学监测（主要采取床边漂浮导管法）下进行治疗；,（2）适当补充血容量？,（3）应用正性肌力药品如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素；,（4）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；PCWP高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少许硝普钠、乌拉地尔,急性心力衰竭诊疗和治疗指南专家讲座,第24页,急性左心衰竭药品治疗（1）,（一）镇静剂,主要应用吗啡,（推荐强度,a,类，证据强度,C,级）,（二）支气管解痉剂,普通应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。,（推荐强度,a,类，证据强度,C,级）,这类药品不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致急性心衰患者。,（推荐强度,b,类，证据强度,C,级）,（三）利尿剂,适合用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环显著淤血以及容量负荷过重患者。,（推荐强度,类，证据强度,B,级）,急性心力衰竭诊疗和治疗指南专家讲座,第25页,药品治疗（2）,（四）血管扩张药品,(1),硝酸酯类药品：,急性心衰时这类药在不降低每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，尤其适合用于急性冠状动脉综合征伴心衰患者。,（推荐强度,类，证据强度,B,级）,(2),硝普钠,适合用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者。,（推荐强度,类，证据强度,C,级）,急性心力衰竭诊疗和治疗指南专家讲座,第26页,药品治疗（3-1）,（,3,）,rhBNP,该药近几年刚应用于临床，属内源性激素物质，与人体内产生,BNP,完全相同。国内制剂商品名为新活素，国外同类药名为奈西立肽（,nesiritide,）。,主要药理作用是扩张静脉和动脉（包含冠状动脉），从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加,CO,，故将其归类为血管扩张剂。实际该药并非单纯血管扩张剂，而是一个兼具多重作用治疗药品；能够促进钠排泄，有一定利尿作用；还可抑制,RAAS,和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中恶性循环。,急性心力衰竭诊疗和治疗指南专家讲座,第27页,药品治疗（3-2）,（,3,）,rhBNP,VMAC,和,PROACTION,研究表明，该药应用能够带降临床和血流动力学改进，推荐应用于急性失代偿性心衰。国内一项,期临床研究提醒，,rhBNP,较硝酸甘油静脉制剂能够更显著地降低,PCWP,，缓解患者呼吸困难。,应用方法：先给予负荷剂量,1.500g/kg,，静脉迟缓推注，继以,0.0075,0.0150g.kg,-1,.min,-1,静脉滴注；也能够不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程普通,3d,，不超出,7d,。,（推荐强度,a,类，证据强度,B,级）,急性心力衰竭诊疗和治疗指南专家讲座,第28页,新活素治疗急性失代偿性心力衰竭、慢性心力衰竭急性发作安全性和疗效,2160,例,IV,期临床试验,急性心力衰竭诊疗和治疗指南专家讲座,第29页,研究时间及参加单位,八个中心,牵头人,北京中心,（北京、山西、内蒙、新疆）,胡大一教授,上海中心,（上海、合肥）,葛均波教授,广东中心,（广东、广西、海南）,林曙光教授,东北中心,（黑龙江、吉林、辽宁）,李为民教授,湖南中心,赵水平教授,浙江中心,王建安教授,湖北河南中心,黄从新教授,福建中心,浦晓东教授,急性心力衰竭诊疗和治疗指南专家讲座,第30页,试验方案,组别,给药剂量,给药时间,试验组,1,0.01g/kg/min,二十四小时,试验组,2,0.01g/kg/min,48,小时,试验组,3,0.015g/kg/min,二十四小时,试验组,4,0.015g/kg/min,48,小时,用药方法：全部患者均接收常规治疗（包含利尿剂、血管担心素转换酶抑制剂等），在此基础上，随机分配到各试验组患者先分别给予负荷剂量（静脉推注,3-5,分钟）,再以维持剂量连续给药（连续静脉滴注,24,或,48,小时）,注：福州中心,0.015g/kg/min,连续静脉滴注,72,小时组没有放在此汇报中,。,急性心力衰竭诊疗和治疗指南专家讲座,第31页,新活素,IV,期临床试验总结（,1,）,疗效评价,四组用药后,30min,、用药结束后和治疗前、用药结束后,24h,与治疗前相比，呼吸困难显著改进，含有临床意义（,P,0.05,）,四组用药结束后,24h,和治疗前相比，尿量显著改进，含有临床意义（,P,0.05,）,重组人脑利钠肽治疗结束后、治疗后,30,天与治疗前相比较，左室射血分数显著改进，含有临床意义（,P,0.05,）,重组人脑利钠肽治疗后,5-7,天和治疗前,NT-proBNP,相比，有显著下降趋势（,P,0.05,）。四个组间没有差异（,P,0.05,），,0.015g(48h),组,NT-proBNP,下降值有优于其它三组趋势。,急性心力衰竭诊疗和治疗指南专家讲座,第32页,安全性评价,1,、,2160,例,IV,临床结果表明：用药后低血压发生率为,1.4,%,。低于说明书上,1.9%,。,其中,0.015g(24h),组低血压发生率为,1.35%,，在,0.015g(48h),组发生率为,2.62%,，,0.01g(24h),组发生率为,0.91%,，,0.01g(48h),组发生率为,1.94%,。,2,、肌酐在治疗结束和基线比（除,0.015g(24h),组外），治疗前后无差异（,P,0.05,）。在治疗后,5-7,天和基线比较时（除,0.015g(24h),组外），与治疗前相比，肌酐得到了改进（,P,0.05,）,新活素,IV,期临床试验总结（,2,）,急性心力衰竭诊疗和治疗指南专家讲座,第33页,新活素,IV,期临床试验总结（,3,）,安全性评价,3,、,30,天内再住院率观察,依据美国,Adhere,年报道，心衰患者出院后,30,天内再住院率为,20%,，而,此次研究,30,天内,2160,例患者再住院率为,5.6%,，低于文件报道再住院率，,是否因为使用了重组人脑利钠肽缘故，值得深入研究探索。,急性心力衰竭诊疗和治疗指南专家讲座,第34页,新活素,IV,期临床试验总结（,4,）,安全性评价,4,、,30,天病死率观察,依据,年中国慢性心衰指南中报道：我国,42,家医院,1980,、,1990,、,年,3,个年段，心衰院内死亡率分别为,15.4%,、,8.2%,、,12.3%,。而,中国急性心衰指南中指出美国流行病学资料报道,60d,病死率为,9.6%,。,而,此次,2160,例病例报道,30,天病死率为,9.4%,，略低于美国报道急性心衰,60,天死亡率，低于国内报道慢性心衰住院内死亡率。提醒使用重组人脑利钠肽可降低心衰患者,30,天死亡率。,急性心力衰竭诊疗和治疗指南专家讲座,第35页,药品治疗（4）,（,4,）乌拉地尔,该药含有外周和中枢双重扩血管作用。,（推荐强度,a,类，证据强度,C,级）,（,5,）,ACEI,类,急性心衰急性期、病情还未稳定患者不宜应用。,（推荐强度,b,类，证据强度,C,级）,急性心肌梗死后急性心衰能够试用，但须防止静脉应用，口服起始剂量宜小。,（推荐强度,a,类，证据强度,C,级）,在急性期病情稳定,48 h,后逐步加量，疗程最少,6,周，不能耐受,ACEI,者能够应用,ARB,。,（推荐强度,类，证据强度,A,级）,急性心力衰竭诊疗和治疗指南专家讲座,第36页,药品治疗（5）,（五）正性肌力药品,（,1,）洋地黄类,这类药品能轻度增加,CO,和降低左心室充盈压；对急性左心衰患者治疗有一定帮助。,（推荐强度,a,类，证据强度,C,级）,（,2,）多巴胺,此药应用个体差异较大，普通从小剂量起始，逐步增加剂量，短期应用。,（推荐强度,a,类，证据强度,C,级）,急性心力衰竭诊疗和治疗指南专家讲座,第37页,药品治疗（6）,（,3,）多巴酚丁胺,该药短期应用能够缓解症状，但并无临床证据表明对降低病死率有益。,（推荐强度,a,类，证据强度,C,级）,（,4,）磷酸二酯酶抑制剂,米力农，氨力农。常见不良反应有低血压和心律失常。,（推荐强度,b,类，证据强度,C,级）,（,5,）左西孟旦,其正性肌力作用独立于,肾上腺素能刺激，可用于正接收,受体阻滞剂治疗患者。,（推荐强度,a,类，证据强度,B,级）,急性心力衰竭诊疗和治疗指南专家讲座,第38页,急性右心衰治疗（1）,（一）右心室梗死伴急性右心衰竭,1,扩容治疗,2.,禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂，以防止深入降低右心室充盈压,3,如右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，则不宜盲目扩容，预防造成急性肺水肿。如存在严重左心室功效障碍和,PCWP,升高，不宜使用硝普钠，应考虑,IABP,治疗,急性心力衰竭诊疗和治疗指南专家讲座,第39页,急性右心衰治疗（2）,（二）急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭,1,止痛：吗啡或哌替啶。,2,吸氧：鼻导管或面罩给氧,6,8 L/min,。,3,溶栓治疗,4,经内科治疗无效危重患者,(,如休克,),，若经肺动脉造影证实为肺总动脉或其较大分支内栓塞，可作介入治疗，必要时可在体外循环下紧急早期切开肺动脉摘除栓子。,急性心力衰竭诊疗和治疗指南专家讲座,第40页,急性右心衰治疗（3）,（三）右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭,对基础心脏病如肺动脉高压、肺动脉狭窄以及合并肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全、感染性心内膜炎等，按对应指南给予治疗。,急性心力衰竭诊疗和治疗指南专家讲座,第41页,非药品治疗（,1,）,（一）主动脉内球囊反搏（,IABP,）,适应证：,（,1,）急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克，且不能由药品治疗纠正；,（,2,）伴血流动力学障碍,(,如机械并发症）严重冠心病；,（,3,）心肌缺血伴顽固性肺水肿。,（推荐强度,类，证据强度,B,级）,急性心力衰竭诊疗和治疗指南专家讲座,第42页,非药品治疗（,2,）,（二）机械通气,1,无创呼吸机辅助通气,适用对象：,型或,型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药品治疗仍不能纠正时应及早应用。主要用于呼吸频率,25,次,/min,、能配合呼吸机通气早期呼吸衰竭患者。,2,气道插管和人工机械通气,应用指征：心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改进者，尤其是出现显著呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态患者。,急性心力衰竭诊疗和治疗指南专家讲座,第43页,非药品治疗（3）,（三）血液净化治疗,出现以下情况之一时能够考虑采取：,（,1,）高容量负荷如肺水肿或严重外周组织水肿，且对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗；,（,2,）低钠血症（血钠,110 mmol/L,）且有对应临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等，在上述两种情况应用单纯血液滤过即可；,（,3,）肾功效进行性减退，血肌酐,500mol/L,或符合急性血液透析指征其它情况。,（推荐强度,a,类，证据强度,B,级）,急性心力衰竭诊疗和治疗指南专家讲座,第44页,非药品治疗（4）,（四）心室机械辅助装置（,ECMO),急性心衰经常规药品治疗无显著改进时，有条件可应用此种技术。依据急性心衰不一样类型，可选择应专心室辅助装置，在主动纠治基础心脏病前提下，短期辅助心脏恢复，可作为心脏移植或心肺移植过渡。,（推荐强度,a,类，证据强度,B,级）,(,五,),外科手术,急性心力衰竭诊疗和治疗指南专家讲座,第45页,急性心衰处理关键点（1）,确诊后即应采取规范处理流程。先进行初始治疗，继以深入治疗。,初始治疗包含经鼻导管或面罩吸氧，静脉给予吗啡、襻利尿剂（如呋塞米）、毛花甙,C,、氨茶碱（或二羟丙茶碱）等。,初始治疗仍不能缓解病情严重患者应做深入治疗，可依据收缩压和肺淤血情况选择应用血管活性药品包含正性肌力药、血管扩张药和缩血管药。,急性心力衰竭诊疗和治疗指南专家讲座,第46页,急性心衰处理关键点（2）,病情严重或有血压连续降低（,90 mmHg,）甚至心原性休克者，应在血流动力学监测下进行治疗，并酌情采取各种非药品治疗方法包含,IABP,、机械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术。,BNP/NT-proBNP,动态测定有利于指导急性心衰治疗，其水平在治疗后仍高居不下者，提醒预后差，需深入加强治疗；治疗后其水平降低且降幅,30%,，提醒治疗有效，预后很好。,要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因。,急性心力衰竭诊疗和治疗指南专家讲座,第47页,急性心衰基础疾病处理（1-1）,一、缺血性心脏病所致急性心衰病因治疗：,(1),抗血小板治疗,(2),抗凝治疗,(3),改进心肌供血和降低心肌耗氧治疗,(4),他汀类药品治疗。,(5),对于因心肌缺血发作而诱发和加重急性心衰，假如患者血压偏高、心率增快，可在主动控制心衰基础治疗上慎重应用口服甚至静脉注射,受体阻滞剂。,急性心力衰竭诊疗和治疗指南专家讲座,第48页,急性心衰基础疾病处理（1-2）,(6),对于,ST,段抬高急性心肌梗死，在评价病情和治疗风险后，可予急诊介入治疗或静脉溶栓治疗。对于已经出现急性肺水肿和明确,或,型呼吸衰竭者则首先纠正肺水肿和呼吸衰竭。,(7),合并低血压和休克者，如有条件可主动给予,IABP,或,ECMO,等机械辅助支持治疗，有利于提升抢救成功率。,(8),除急诊介入治疗外，冠状动脉造影和血运重建治疗应在急性心衰得到有效缓解后进行。,急性心力衰竭诊疗和治疗指南专家讲座,第49页,急性心衰基础疾病处理（2）,二、高血压所致急性心衰,临床特点,:,血压高（,180/120 mmHg,），心衰发展快速，,CI,通常正常，,PCWP,18 mmHg,，,X,线胸片正常或呈间质性肺水肿。,急性心衰病情较轻，可在,24,48 h,内逐步降压；病情重、伴肺水肿患者应在,1h,内将平均动脉压较治疗前降低,25%,，,2,6h,降至,160/100,110mmHg,，,24,48 h,内使血压逐步降至正常。优先考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。呋塞米等襻利尿剂静脉给予能起辅助降压之效。乌拉地尔适合用于基础心率很快、应用硝酸甘油或硝普钠后心率快速增加而不能耐受患者。,急性心力衰竭诊疗和治疗指南专家讲座,第50页,急性心衰基础疾病处理（3-1）,三、心瓣膜病所致急性心衰,对于这类患者早期采取介入或外科手术矫治是预防心衰惟一路径，部分无症状心瓣膜病患者亦应主动考虑采取，以从根本上改进其预后。,伴发急性心衰患者，标准上应主动采取本指南所列各种治疗举措，力争稳定病情，缓解症状，方便尽快进行心瓣膜矫治术。,急性心力衰竭诊疗和治疗指南专家讲座,第51页,急性心衰基础疾病处理（3-2）,三、心瓣膜病所致急性心衰,风湿性二尖瓣狭窄所致急性肺水肿有效地控制房颤心室率对成功治疗急性心衰极其主要。可应用毛花甙。效果不理想者，可加用静脉,受体阻滞剂，宜从小剂量开始（普通剂量之半），酌情增加剂量，直至心室率得到有效控制。另外，还可静脉使用胺碘酮。药品无效者可考虑电复律。一旦急性心衰得到控制，病情缓解，应尽早考虑作介入术或外科手术，以解除瓣膜狭窄。,急性心力衰竭诊疗和治疗指南专家讲座,第52页,急性心衰基础疾病处理（4-1）,四、非心脏手术围术期发生急性心衰,1.,评定患者风险，作出危险分层。高危者应推迟或取消手术。中、低危者术前应做充分预防治疗。多个低危原因并存，手术风险也会增加。,2.,评定手术类型风险。,3.,主动预防方法：（,1,）控制基础疾病；（,2,）药品应用；（,3,）,ACEI,、,ARB,、他汀类和阿司匹林也有汇报可降低围手术期心肌缺血、心肌梗死和心衰发生率,但,ACEI,有诱发低血压倾向，应注意监测和纠正。,急性心力衰竭诊疗和治疗指南专家讲座,第53页,急性心衰基础疾病处理（4-2）,4.,围手术期治疗：急性心衰处理与前述相同。有汇报左西孟旦可成功用于这类心衰，包含围生期心肌病、术中和术后急性心衰与心原性休克。,rhBNP,也有应用汇报，其疗效与硝酸甘油相仿。,5.,特殊装置应用：有发生心原性休克和低血压倾向心衰患者，术前可安置,IABP,或双腔起搏器；术中发生急性心衰如,IABP,不能奏效，需要安装人工心脏泵，但这些装置益处还未在临床试验中得到充分证实。,急性心力衰竭诊疗和治疗指南专家讲座,第54页,急性心衰基础疾病处理（5）,五、急性重症心肌炎所致急性心衰,1.,主动治疗急性心衰：血氧饱和度过低患者给予氧气疗法和人工辅助呼吸。伴严重肺水肿和心原性休克者应在血流动力学监测下应用血管活性药品。,2.,药品应用：,糖皮质激素适合用于有严重心律失常,(,主要为高度或三度,AVB),、心原性休克、心脏扩大伴心衰患者，可短期应用。,干扰素和黄芪注射液用作抗病毒治疗。,维生素,C,静脉滴注以保护心肌免受自由基和脂质过氧化损伤。,因为细菌感染是病毒性心肌炎条件因子，治疗早期可使用青霉素静脉滴注。但药品治疗疗效因缺乏临床证据而难以评定。,3.,非药品治疗：心脏起搏器；心室辅助装置；血液净化疗法。,急性心力衰竭诊疗和治疗指南专家讲座,第55页,急性心衰合并症处理（1-1）,一、肾功效衰竭,1.,早期识别急性心衰患者合并肾衰可检测肾功效损伤标志物,2.,及时处理相关其它疾病，如低钾或高钾血症、低镁或高镁血症、低钠血症以及代谢性酸中毒，均可能诱发心律失常，应尽快纠正。,急性心力衰竭诊疗和治疗指南专家讲座,第56页,急性心衰合并症处理（1-2）,3.,中至重度肾衰对利尿剂反应降低，可出现难治性水肿，在应用各种及大剂量利尿剂并加多巴胺以增加肾血流仍无效时，宜作血液滤过。,4.,严重肾衰应作血液透析，尤其对伴低钠血症、酸中毒和难治性水肿者。,5.,注意药品不良反应：惯用抗心衰药品此时易出现副作用。,急性心力衰竭诊疗和治疗指南专家讲座,第57页,急性心衰合并症处理（2）,二、肺部疾病,合并存在各种肺部疾病均可加重急性心衰或使之难治，可依据临床经验选择有效抗生素。如为,COPD,伴呼吸功效不全，在急性加重期首选无创机械通气，安全有效；用于急性心原性肺水肿也很有效。,急性心力衰竭诊疗和治疗指南专家讲座,第58页,急性心衰合并症处理（3-1）,三、心律失常,心衰中新发房颤，心室率多加紧，加重血流动力学障碍，出现低血压、肺水肿、心肌缺血，应马上电复律；,(,推荐强度,类、证据强度,C,级,),病情尚可或无电复律条件或电复律后房颤复发，选取胺碘酮静脉复律或维持窦性心律,;,(,推荐强度,a,类、证据强度,C,级,),此时应用依布利特复律不可取，普罗帕酮也不能用于心衰伴房颤复律。,(,推荐强度,类、证据强度,A,级,),急性心衰中慢性房颤治疗以控制室率为主，首选地高辛或毛花甙,C,静注,;,(,推荐强度,类、证据强度,B,级,),急性心力衰竭诊疗和治疗指南专家讲座,第59页,急性心衰合并症处理（3-2）,三、心律失常,如洋地黄控制心率不满意，也可静脉迟缓注射（,10,20 min,）胺碘酮,150,300 mg,，目标是减慢心率。,(,推荐强度,类、证据强度,B,级,),急性心衰并发连续性室速，不论单形性或多形性，血流动力学大多不稳定，并易恶化成室颤，所以首选电复律纠正，但电复律后室速易复发，可加用胺碘酮静脉注射负荷量,150 mg,（,10 min,）后静脉滴注,1 mg/min6 h,，继以,0.5 mg/min18 h,。,(,推荐强度,类、证据强度,C,级,),利多卡因在心衰中能够应用，但静脉剂量不宜过大。,(,推荐强度,b,类、证据强度,C,级,),心衰中室速不能应用普罗帕酮。,(,推荐强度,类、证据强度,A,级,),急性心力衰竭诊疗和治疗指南专家讲座,第60页,急性心衰稳定后后续处理（1）,一、依据预后评定处理,晚近临床研究分析提醒，依据,BNP/NT-proBNP,水平改变较按临床症状评定来指导治疗更有价值。与基线相比，治疗后,BNP/NT-proBNP,下降到达或超出,30%,，表明治疗奏效；如未下降或下降未达标甚至继续走高，则表明治疗效果不佳，应继续增强治疗力度，方能改进患者预后。,急性心力衰竭诊疗和治疗指南专家讲座,第61页,急性心衰稳定后后续处理（2-1）,二、依据基础心血管疾病处理,（一）无基础疾病急性心衰,这类患者在消除诱因后，并不需要继续心衰相关治疗，今后应防止诱发急性心衰，如出现各种诱因要主动控制。,（二）伴基础疾病急性心衰,应针对原发疾病进行主动有效治疗、康复和预防。可依据本指南“急性心衰基础疾病处理”和“急性心衰合并症处理”中要求主动矫治基础心血管疾病。,急性心力衰竭诊疗和治疗指南专家讲座,第62页,急性心衰稳定后后续处理（2-2）,（三）原有慢性心衰类型,1,收缩性心衰：处理方案与慢性心衰相同，可依据我国心衰指南选择适当药品，标准上应主动采取可改进预后四类药品（,ACEI,或,ARB,、,受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂）。,2,舒张性心衰：当前尚无临床证据表明，惯用各种抗心衰药品能够改进这类患者预后。,急性心力衰竭诊疗和治疗指南专家讲座,第63页,急性心衰稳定后后续处理（3-1）,三、对患者随访和教育,1.,普通性随访：每,1,2,个月一次，内容包含：,（,1,）了解患者基本情况；,（,2,）药品应用情况（顺从性和不良反应）；,（,3,）体检：肺部啰音、水肿程度、心率和节律等。,2.,重点随访：每,3,6,个月一次，除普通性随访中内容外，,应做心电图、生化检验、,BNP/NT-proBNP,，必要时做胸部,X,线和超声心动图检验。,急性心力衰竭诊疗和治疗指南专家讲座,第64页,急性心衰稳定后后续处理（3-2）,3.,患者教育：,（,1,）让患者了解心衰基本症状和体征,;,（,2,）掌握自我调整基本治疗药品方法,（,3,）知晓应防止情况,;,（,4,）知道需去就诊情况。,急性心力衰竭诊疗和治疗指南专家讲座,第65页,