平板运动心电图的临床应用价值.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,平板运动心电图的临床应用价值,平板运动心电图的临床应用价值,第1页,平板运动试验,平板运动试验,(treadm ill exercise test,TET),是当前世界上应用最广泛心电图负荷试验，主要用于冠心病诊疗、判别诊疗及其预后评价。,对于可疑冠心病和评价冠心病严重程度,TET,依然是最易被接收和相对廉价诊疗方法。应该成为冠心病患者负荷试验第一选择。,平板运动心电图的临床应用价值,第2页,运动试验历史,19，Einthoven 创造,心电图应用于临床。,1931年，Wood医生开始研究运动诱发心绞痛心电图,。,1932年，Goldhamer提出运动引发缺血性心电图改变，作为CHA辅助诊疗,。,1938年，Master创造了二级梯运动试验用于CAH诊疗。,1942年，Master使二级梯运动试验操作标准化，广泛应用于临床,长,达,40,余年。,1970年，Bruce做出分级运动试验研究，并推出标准运动方案。,平板运动心电图的临床应用价值,第3页,平板运动试验在中国,1979,年,5,月,19,日，我国开始了平板运动试验。当前，等级医院都开展了运动试验。,平板运动心电图的临床应用价值,第4页,第一部运动平板试验著作,年，运动平板试验著作问世。系统说明了平板运动试验方法，原理、适应证、禁忌症、判定标准、并发症及其处理。,平板运动心电图的临床应用价值,第5页,相关指南,ACC/AHA Practice Guidelines,Fletcher GF et al:Exercise Standards:a statement for healthcare professionals from the American Heart Association Writing Group:Special Report.Circulation 1995;91:580-615.,ACC/AHA Guidelines for Exercise Testing.A Report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines.JACC 1997,，,Vol.30(3):260-311.,Gibbons RJ et al:ACC/AHA guideline update for exercise testing:a report of the American College of Cardiology/American heart Association Task Force on Practice Guidelines.www.acc.org/clinical/guidelines,ACSM References,ACSM,s Guidelines for Exercise Testing and Prescription,Seventh Edition.,ACSM,s Resource Manual for Exercise Testing and Prescription,Seventh Edition.,平板运动心电图的临床应用价值,第6页,人类大敌-,猝死,猝死不分场所：发生在岗位上、车站、运动时、医院、睡眠中！,猝死人群：不分地位和职业,包含总统、名人和百姓,心性猝死患者，全球每年,1200,万！,Framingham,长达,26,年前瞻性研究结果表明，猝死中,75%,为心性猝死。说明心性猝死是人类生命直接杀手。,心脏猝死，全球每年1200万！,平板运动心电图的临床应用价值,第7页,急性心肌缺血是引发猝死首要原因,从缺血到缓解只需要,6,秒！,平板运动心电图的临床应用价值,第8页,缺乏运动试验查体是危险,大家认识到健康主要性，各大医院快速建立起来了健康查体中心。并纷纷加入了健康普查行列。从普通查体到高端体检。查体费用从上千元到上万元。,查体项目包含问询过去史、普通体格检验、心电图、超声、,X,线、尿及血液检验等。特殊情况下加做,CT,、病理切片等检验。,在这些所谓健康医学检验结果“正常”人群中，暗藏着很多无症状心肌缺血、潜在恶性心律失常高危患者。,在当前查体项目中，缺乏是心脏负荷试验。,猝死发生率居高不下，原因之一是不重视心电图负荷试验后果！,平板运动心电图的临床应用价值,第9页,诊疗冠心病“银标准”,平板运动试验,对于冠状动脉病变患者，给予心脏负荷试验，因为冠状动脉狭窄，冠脉血流量不能随运动负荷量增加而对应增多，即发生心肌缺血与损伤。平板试验是最主要和最有价值诊疗试验。,假如说冠脉造影是诊疗冠心病“金标准”，而运动心电图试验是诊疗冠心病“银标准”。,将平板试验与临床、,CTA,、冠脉造影、超声、临检、,X,线、,MRI,、核医学等检验结合起来进行综合分析，才能完整地诊疗和评价冠心病等。,平板运动心电图的临床应用价值,第10页,平板,运动诱发生心肌缺血触目惊心！,冠心病患者在静息状态下，尽管冠状动脉发生了单支、双支或三支严重狭窄，冠脉血流量仍能维持生理需求，无心肌缺血发生，健康查体能够是正常或基础正常。,平板运动心电图的临床应用价值,第11页,左主干病变,运动引发大面积心肌缺血,静息状态下心电图正常,平板运动心电图的临床应用价值,第12页,健康查体正常，运动试验强阳性,对于缺血性心脏病患者，生命在于少动。,平板运动心电图的临床应用价值,第13页,健康查体正常，运动试验,ST,抬高,男性,49,岁,运动,7:50,开始,2,、,3,导联,8:23,时,1-4,导联,ST,段快速抬高,终止运动,0:50,时,ST,段抬高达,0.151.0mV.,终止运动,1:502:50,时,ST,段回落,但,2-4,导联,T,波异常高尖,结束运动,8:50ST-T,恢复原状,.,冠状动脉造影前降支分出第一对角支后狭窄,80%,运动引发急性前壁导联,ST,段损伤型抬高前降支病变,平板运动心电图的临床应用价值,第14页,评价病变严重程度,运动引发,ST,段异常与冠状动脉狭窄,75%,病变累及支数呈正比。,冠脉狭窄,60%,，预测敏感性,61%,、特异性,73%,，阳性率在单支、双支、三支或左主干冠心病中分别为,40%-80%,、,63%-91%,及,76%-100%,。假阴性率分别为,57%,、,34%,及,8%,，,5,年存活率分别为,88%,、,86%,及,75%,。,平板运动心电图的临床应用价值,第15页,支架置入后再狭窄,男性,51,岁,运动前,5,、,6,导联,T,波低平,.,运动,7:24 4-6,导联,ST,段下降,0.10-0.15mV.,运动,6:50,结束,0:50,QRS,呈,ICLBBB.,左室造影正常,前降支狭窄,90%(,支架置入后再狭窄,).,盘旋支狭窄,70%,右冠状动脉管型不规则,平板运动心电图的临床应用价值,第16页,运动试验引发心肌缺血评价,综合,58,篇论文，包含,11,691,例患者，去除了有过去,MI,病史病例，满足了评定诊疗试验标准，所以能准确地显示试验准确性。综合分析表明，缺血性,ST,下降预测冠心病敏感性,68%,，特异性,77%,，准确性,73%,。,运动时发生,ST,段下移改变是心肌缺血最可靠指标。准确测量,ST,段很主要，通常选择,Q,起点为等电位线。,平板运动心电图的临床应用价值,第17页,冠心病概率预测,年纪（岁）,性 别,经典,心绞痛,不经典,心绞痛,普通性,胸痛,无症状,30-39,男,中度,中度,低度,很低,女,中度,很低,很低,很低,40-49,男,高度,中度,中度,低度,女,中度,低度,很低,很低,50-59,男,高度,中度,中度,低度,女,中度,中度,低度,很低,60-69,男,高度,中度,中度,低度,女,高度,中度,中度,低度,高度：,90%,中度：,10%90%,低度：,5%-10%,很低：,5%,平板运动心电图的临床应用价值,第18页,广泛开展运动试验存在困难,CTA冲击了运动试验。平板试验开展得好大医院，CTA数量是运动试验2-3倍。,运动试验不挣钱，时间长，投入人员多，效益低。,工作人员收入少，主动性不高。,运动试验引发猝死，困扰着医师。,平板运动心电图的临床应用价值,第19页,运动试验引发心室颤动,平板运动心电图的临床应用价值,第20页,运动试验引发猝死,平板运动心电图的临床应用价值,第21页,年发表“没有心电图运动试验和,12,导联动态心电图检验是不全方面体检,”,论文,平板运动心电图的临床应用价值,第22页,“没有心电图运动试验和,12,导联动态心电图检验是不全方面体检,”一文点击率,140,余万人次,平板运动心电图的临床应用价值,第23页,筛选好适应证，确保安全,严格把好禁忌证，确保安全，是医师和心电技术人员最主要责任。,详细问询病史，细致体格检验，阅读,12,导联常规心电图和各种临床检验资料。,没有平板运动试验岗位规范化培训合格证书者，不能从事运动试验工作。,平板运动心电图的临床应用价值,第24页,绝对禁忌证,（,1,）,AMI,（,2d,内）,（,2,）不稳定型心绞痛,（,3,）未控制、伴有症状或有血流动力学障碍心律失常,(4)有症状严重主动脉狭窄,（,5,）未控制有症状心力衰竭,（,6,）急性肺栓塞,（,7,）急性心肌炎或心包炎,（,8,）急性主动脉夹层,平板运动心电图的临床应用价值,第25页,相对禁忌证,（,1,）冠状动脉左主干狭窄,（,2,）中重度狭窄辩膜性心脏病,（,3,）电解质异常,（,4,）严重高血压（,200,110mmHs,）,（,5,）快速性或迟缓性心律失常,（,6,）肥厚心肌病或其它原因所致心室流出道梗阻,（,7,）精神或身体异常不能配合,（,8,）高度房室传导阻滞,平板运动心电图的临床应用价值,第26页,适应证,诊疗阻塞性冠心病适应症,1.,类适应症,依据年纪、性别和症状，成年患者包含,RBBB,或,ST,段压低,lmm,者,含有中等度患冠心病可能性者（详细例外情况在,和,中注明）,2.,类适应症,（,1,）,a,类适应症：血管痉挛性心绞痛患者,（,2,）,b,类造适应症,依据年纪、性别和症状预测冠心病可能性大患者,依据年纪、性别和症状预测冠心病可能性小患者,基线,ST,段压低,lmm,并服用地高辛患者,心电图诊疗左心室肥大，基线,ST,段压低,lmm,者,平板运动心电图的临床应用价值,第27页,适应证,3,类适应证,（,1,）有以下静息心电图异常患者,WPW,心室起搏心律,静息,ST,段压低超出,lmrn,LBBB,（,2,）已证实,MI,或先前冠脉造影显示严重病变,CAD,。然而，运动试验可测定心肌缺血和危险度,平板运动心电图的临床应用价值,第28页,适应证,评定有症状患者或有冠心病史患者适应证,1.,类适应证,（,1,）初始评定可疑或已知冠心病患者，包含那些,RBBB,患者或静息心电图,ST,段压低,lmm,患者,（,2,）可疑或已知冠心病患者，之前进行过评定，现在临床症状有显著改变,（,3,）低危险度不稳定型心绞痛患者，发作后,8,12h,，已无活动性心肌缺血或心力衰竭表现,（,4,）中等危险度不稳定型心绞痛患者，发作后,2,3d,，无活动性心肌缺血或心力衰竭表现,平板运动心电图的临床应用价值,第29页,适应证,2.,类适应证,（,1,）,a,类适应证；中等危险度不稳定型心绞痛患者，初始心脏标识物正常，重复心电图无显著改变，症状发作后,6,2h,心脏标识物正常，且在观察期间无其它心肌缺血依据,（,2,）,b,类适应证,有以下静息心电图异常患者；,WPW,，心室起搏心律，静息心电图,ST,段压低,1mm,；,LBBB,或任何室内传导差异并,QRS,波群时限超出,120ms,临床稳定患者定时监测以指导治疗,3,类适应证,（,1,）有严重合并症患者可能限制预期寿命和（或）准备行血运重建术患者,（,2,）高危不稳定型心绞痛患者,平板运动心电图的临床应用价值,第30页,适应证,无症状或已知冠心病患者行运动试验适应证,1.,类适应证 无。,2.,类适应证,（,1,）,a,类适应证：对计划开始主动运动、无症状糖尿病患者进行评定。,（,2,）,b,类适应证,对多重危险原因人群进行怦估，以指导降低危险性治疗。,对年纪超出,45,岁无症状男性和年纪超出,55,岁无症状女性进行评定。,a.,计划开始主动运动患者（尤其是惯于久坐人群）。,b.,从事患病可能影响公众安全职业人群。,c.,因为其它疾病（比如外周血管疾病和慢性肾衰竭）发生冠已 险性较高人群。,3.,美适应证 对无症状男性或女性常规筛查。,平板运动心电图的临床应用价值,第31页,MI,后运动试验安全性,MI,后进行运动试验看起来是,安全,。,致死性心脏事件发生率包含致死性,MI,和心脏破裂为,0.03%,。,非致死性,MI,以及成功抢救心跳骤停发生率为,0.09%,。,复杂心律失常包含室速发生率为,1.4%,。,症状限制性运动试验事件发生率为亚极量运动试验,1.9,倍。,尽管总致死事件发生率很低。,大个别安全性数据都来自于心梗后,7d,以上进行运动试验。在,4-7d,内进行试验患者数量极少，而且常以均数或范围来表示进行试验时间，所以想要确定多少患者在第,4d,进行试验往往是不可能。,平板运动心电图的临床应用价值,第32页,向患者和家眷详细介绍情况,向患者及其家眷介绍运动试验目标、方法及其并发症。,重点向患者家眷详细说明运动中可能会发生心绞痛、,AMI,、陈发性室上性心动过速、心房扑动、心房颤动、室性心动过速、心室颤动、心脏停搏等严重并发症，偶有猝死病例发生。,平板运动心电图的临床应用价值,第33页,备有各种抢救药品和设备,准备好心肺复苏设备及抢救药品，医技人员应熟练掌握和利用抢救技术，预防检验过程中意外情况发生，定时检验药品使用期。,平板运动心电图的临床应用价值,第34页,与受检者签约知情同意书,患者同意做平板运动试验以后，医师填写运动试验检验申请单，医师署名，填写检验知情同意书。,由病人或病人家眷签字后，由医技人员执行运动试验检验。,向受检者介绍检验前注意事项，解除顾虑，学会正确运动姿态，一旦发生紧急情况，马上抢救等。,平板运动心电图的临床应用价值,第35页,检验室温度应适宜,室温应在,18,26,为宜。,平板运动心电图的临床应用价值,第36页,处理好皮肤，贴好电极,在电极安放部位，胸毛多者，剃除。用电极片携带小砂片打磨包者局部皮肤。用乙口棉球擦拭脱脂，待乙醇挥发皮肤干燥后，再用乙醇擦拭脱脂，使运动中干扰降低到最低。,平板运动心电图的临床应用价值,第37页,运动试验前,通知患者运动过程中若有不适，如胸痛、头晕等及时通知医师，指导患者学会运动方法。,由一位受过良好训练心内科医师和一名心电图医师参加检验。,运动检验室房间位置尽可能设置在离心血管内科最近地方。,运动前应描记受检者卧位、立位心电图并测量血压。,确定运动试验方案当前最常见运动方案是,Bruce,方案。,平板运动心电图的临床应用价值,第38页,运动试验中,1,、连续监测,12,导心电图，存放全部信息，打印每,1min 1,次,12,导心电图。如需要可屡次统计,12,导心电图。,2,、血压监测，每,3min,测量,1,次，如发觉异常，应每分钟测量二次。,3,、受检者临床监护，运动中注意观个患者普通情况；如呼吸、意识、神态、面色、步态。告之患者如有脚痛、严重疲乏、头昏、下肢关节杜病等情况要及时告诉医师。如出现运动试验终止格征，要马上终止运动，预防发生意外。,平板运动心电图的临床应用价值,第39页,运动中注意跛行,运动量到达高峰时出现跛行或下肢关节疼痛经常是动脉粥样硬化或糖尿病所造成。假如伴有下肢末端皮肤苍白、变冷，则需要马上中止试验。,平板运动心电图的临床应用价值,第40页,运动过程中听诊,运动过程中出现奔马律和心前区抬举样搏动经常表明左室功效不全，应该中止试验。新出现二尖瓣关闭不全杂音说明可能是乳头肌功效不全所造成，应该中止试验。,平板运动心电图的临床应用价值,第41页,运动中注意其它症状,在大运动量时，在到达峰值心率及作功量时，伴有呼吸困难及疲劳是常见，尤其是现在很多人平时活动量较少，引发这些症状是正常反应。假如在较低负荷量或低心率时出现显著呼吸困难或疲劳，应该高度怀疑有没有心功效不全。,平板运动心电图的临床应用价值,第42页,运动试验终止绝对指证,（,1,）试验中运动负荷增加，但收缩压较基础血压水平下降超出,10mmHg,，并伴随其它心肌缺血征象。,（,2,）心绞痛。,（,3,）增多神经系统症状（比如共济失调、眩晕、近似晕厥状态）。,（,4,）低灌注表现（紫绀或苍白）。,（,5,）因为技术上困难无法监测心电图或收缩压。,（,6,）受试者要求终止。,（,7,）连续性室性心动过速。,（,8,）在无诊疗意义,Q,波导联上出现,ST,段抬高（,1.0mm,）（非,V1,或,aVR,）。,（,9,）心率对于运动反应不良。,（,10,）,ST,段下降,2mm,或抬高,1mm,。,（,11,）运动引发室内传导阻滞。,（,12,）到达目标心率。,平板运动心电图的临床应用价值,第43页,终止运动试验相对指证,（,1,）试验中运动负荷增加，收缩压比原基础血压下降,310mmHg,，不伴有其它心肌缺血征象。,（,2,）,ST,段或,QRS,波改变，比如,ST,段过分下移（水平型或下垂型,ST,段下移,2mm,）或显著电轴偏移。,（,3,）除连续性室性心动过速之外心律失常包含多源性室性期收缩，室性前收缩三联律，室上性心动过速，心地传导阻滞或心动过缓。,（,4,）劳累、气促、哮喘、下肢痉挛、跛行。,（,5,）,BBB,或心室内传导阻滞与室速无法判别。,（,6,）胸痛增加。,（,7,）高血压反应,SBP,250rnmHg,和（或）,DBP,115rnmHg,。,平板运动心电图的临床应用价值,第44页,运动试验后,1,、连续监测,12,导心电图：每,1mn,统计,1,次,12,导心电图，最少观查,8,10min,，如病情需要可屡次统计,12,导心电图。假如,8min,后心电图,ST,段改变仍未恢复到运动前图形，应继续观察至恢复运动前心电图图形。,2,、血压监测；每,2min,测量,1,次最少观察,8,10min,，如发觉异常，应每分钟测量,1,次。假如,8min,后血压仍异常波动，应每分钟测量,1,次。直至恢复运动前血压。,3,、检验结束，进行结果分析，应包含运动量，临床表现，血流动力学以及心电图反应等方面。,4,、书写合格心电图运动试验汇报。,平板运动心电图的临床应用价值,第45页,运动试验阳性标准,运动中或运动后发作心绞痛或出现以下心电图改变之一者为阳性：,（,1,）缺血型,ST,段下降：,J,点后,60ms,处,ST,段水平型、下斜型下降,0.10mV,以上，原有,ST,段下降者，在原有基础上再下降,0.10mV,以上，连续,1min,以上。,（,2,）,ST,段弓背状急性抬高,0.20mV,以上,。,（,3,）,ST,段上斜型下降,0.20mV,以上，同时,avR,导联,ST,段抬高,0.10mV,以上。,（,4,）出现一过性异常高耸,T,波伴对应导联,T,倒置。,平板运动心电图的临床应用价值,第46页,运动试验强阳性,运动引发,ST,段上斜型下降,-,三支病变,男性,48,岁,.,劳力型心绞痛,.,对照心电图正常,.,运动结束,0:50,.avF.3-6,导联上斜,型下降,0.10-0.26mv.,左主干管型不规则,前降支闭塞,旋支狭窄,90%,右冠多处严重病变,平板运动心电图的临床应用价值,第47页,变异型心绞痛一过性损伤型,ST,抬高,男性，49岁，因胸痛4个月就诊。,A,对照心电图，,V2V4,导联,ST,段开始抬高，发作心绞痛，舌下服用硝酸甘油，吸氧。,D,运动结束试验，,ST,段继续抬高，,E,运动结束50,s,时,V2V5,导联抬高达0.21.10,mV，,以后,ST,开始回落，心绞痛缓解，,I,运动结束8：50心电图复原,变异型心绞痛发生与心肌耗氧量增加无显著关系。冠状动脉痉挛是引发变异型心绞痛主要原因。含服硝酸甘油可快速缓解变异性心绞痛,平板运动心电图的临床应用价值,第48页,急性心肌缺血心电图特征,T,波高耸,平板运动心电图的临床应用价值,第49页,可疑阳性标准,（,1,）在运动中或运动后以,R,波占优势导联,J,点后,60msde,出现,ST,段水平型或下斜型下移,0.05mV,而,0.1mV,。,（,2,）,ST,段上斜型下移,J,点后,60ms,处下移,0.15mV,或,ST,段斜率,lmV,s,（,25mm,s,走纸速度）、连续最少,lmin,。,（,3,）,U,波倒置。,（,4,）出现严重心律失常，如多源性期前收缩、室性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞、心房颤动、心房扑动。,（,5,）异常心率恢复：指从运动峰值心率到,2min,后心率改变,12min,。,（,6,）运动后延迟收缩压反应。指恢复期第,3,分钟收缩压与第一分钟收缩压比值,l,。,（,7,）运动中收缩压较平静时或前一级运动时下降,10mmHg,。,平板运动心电图的临床应用价值,第50页,运动试验汇报内容,（,1,）试验名称，如,Bruce,或其它。,（,2,）试验连续时间。,（,3,）试验最大运动当量（,METS,）。,（,4,）运动中最高心率是否到达出心率及到达目标心率百分比或未到达目标心率原因。,（,5,）运动过程最高血压，最低血压，运动前血压对有价值血压改变应详细描述。,（,6,）运动中有没有不适症状，对不适症状改变过程应详细描述。,（,7,）描述,ST,段运动前、中、后改变，描述,ST,段形态改变，描述,ST,段改变与症状相互关系。,平板运动心电图的临床应用价值,第51页,运动试验并发症,Rochmis,等搜集,73,个医疗中心,17,万受检者（,Master,试验占,23%,，分级负荷试验平板和踏车占,73%,），死亡,16,例，死亡率,0.01%,。其中,8,例于运动当即死亡，另,8,例于试验一周内死亡，,4,例有非致命性并发症。,我国有因运动试验引发死亡例子。,解放军总医院自,1979,年开展活动平板试验以来，发生,AMI2,例，均经,PTCA,或溶栓后再通，心室颤动,2,例，室速,1,例，电击复律成功，心脏停搏,3,例，复苏成功。,死亡,0.01%,AMI,0.04%,因并发症住院,0.2%,Schlant et al:Clinical competence in exercise testing:a statement for physicians from the ACP/ACC/AHA task force on clinical privileges in cardiology.Circulation 1990;82;1884-1888,.,平板运动心电图的临床应用价值,第52页,抢救办法,配齐各种抢救药品和器材、除颤器、氧气,医师、技师同时在场,发生危机情况紧急抢救，室颤者除颤，冠脉闭塞者,PCI,病情稳定后马上转入,CCU,病房继续监护,平板运动心电图的临床应用价值,第53页,总 结,回归平板运动试验，没有心电图运动试验是不全方面查体。,要明确运动试验检验目标，规范操作技术。,掌握准确、严格适应症和规范操作是确保安全主要办法。,主动广泛稳妥地开展运动平板试验，能够发觉更多缺血性心脏病及其它疾病高危人群。,对高危人群及早采取有效防治，可有效地降低猝死发生率。,平板运动心电图的临床应用价值,第54页,