颈腰椎病的手术治疗.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2022/1/12,#,颈腰椎病的手术治疗,颈腰椎病的手术治疗,第1页,颈椎相关解剖,1,，椎体及附件,:,2,，椎间盘,:,3,，韧带,:,4,，肌肉,:,5,，血管神经,:,6,，相邻器官,:,7,，运动,:,颈腰椎病的手术治疗,第2页,颈椎解剖特点,寰椎 形状不规则，无椎体和棘突,枢椎 椎体上方有柱状突起，为齿突，长约,1.5cm,，与寰椎齿突关节面形成环枢关节。,颈,3,、,4,、,5,、,6,椎 椎体矢状径平均为,16mm,，横径为,23mm,，下位椎骨较上节为大。从正面观，椎体上面中部微凹，两侧偏后呈隆起状，称钩突。其与相对应上一椎体下面斜坡相咬合而组成钩椎关节，因最早为德国解剖学家,Luschka,所发觉，故又称,Luschka,关节。,隆突 其棘突长而粗大，因其显著隆起于颈项部皮下，故又名隆椎。横突较粗大，如横突过长，或有肋骨出现（称为颈肋）则可引发胸廓出口狭窄症侯群。横突孔较小，仅有椎静脉经过。,颈腰椎病的手术治疗,第3页,颈腰椎病的手术治疗,第4页,颈腰椎病的手术治疗,第5页,颈腰椎病的手术治疗,第6页,Luschka,关节解剖特点,起源及其形成过程 胎儿颈椎中不存在,Luschka,关节。大约在,4-5,岁时骨性钩突形成。,Frykhal,认为该关节只不过是延伸至椎体边缘椎间盘组织因退变而形成裂隙。日本学者林浩一郎报道钩椎部位在,16,岁时相关节腔存在，,18,岁时有滑膜组织存在,颈腰椎病的手术治疗,第7页,Luschka,关节解剖特点,颈椎中不存在,Luschka,关节,骨性钩突形成,关节腔,滑膜组织,颈腰椎病的手术治疗,第8页,颈腰椎病的手术治疗,第9页,继发退变,骨赘形成,Luschka,关节在颈椎解剖中处于特殊位置，它内侧为椎间盘，外侧为横突孔，后内侧为椎管，后外侧组成椎间孔前壁，在关节囊壁内有交感神经脊膜返支，所以，,Luschka,关节退行性改变常会影响到周围组织结构，引发一系列病理及临床表现。退变主要表现为钩变增生肥大，骨赘形成。,颈腰椎病的手术治疗,第10页,椎间盘,C1-2,无间盘,C3-4,C4-5,活动最大，,组成：,颈腰椎病的手术治疗,第11页,韧带,项韧带,:,棘上韧带在颈部增宽增厚，强劲,后纵韧带：骨化,颈脊髓压迫,前纵韧带：,黄韧带：肥厚,颈脊髓压迫,上颈椎及颅骨连结：寰枕前后膜、覆膜、齿状韧带、翼状韧带、寰椎横韧带（寰椎十字韧带）,颈腰椎病的手术治疗,第12页,肌肉,肩胛舌骨肌,颈长肌,项背肌,二腹肌,斜角肌,颈腰椎病的手术治疗,第13页,血管神经,椎动脉,颈动脉鞘,喉上神经,喉返神经,颈腰椎病的手术治疗,第14页,颈腰椎病的手术治疗,第15页,相邻器官,甲状腺,食道,气管,颈腰椎病的手术治疗,第16页,颈椎运动,大约,50%,屈伸运动在头颈,大约,50%,旋转运动在,C1-C2,颈腰椎病的手术治疗,第17页,颈椎病,Cervical spondylosis,定义：,三层含义：,病因,.,病理,颈椎退变,.,椎间盘退变、韧带,-,椎间盘间隙、小血肿、椎体边缘骨刺、其它部位退变。,发育性颈椎管狭窄,.,慢性劳损,先天畸形,主要结构损害病理,.,颈椎间盘及其椎间关节退变造成相邻主要结构 损害并产生对应临床症状和体征。,退变 主要结构损害对应临床症状和体征,颈腰椎病的手术治疗,第18页,颈椎病易患原因,Danger factors:,computer family,driving family,office family,颈腰椎病的手术治疗,第19页,性别,各家报道不一。,Irvine,结果男性显著高于女性。,胡嘉彦、曹英山报道男女无差异。,颈腰椎病的手术治疗,第20页,年纪,该病中年以上人群常见病，以,40-60,岁人群更多见，不过当前有年轻化趋势。,颈腰椎病的手术治疗,第21页,职业,Jackson,（,1958,）经过,8000,例颈椎病调查指出该病好发于长久低头伏案工作之人。,Irvine,调查认为重体力劳动者较非重体力劳动者人群患病率高。,综合我国外资料，会计、电脑工作人员、老师、缝纫工、仪表、装配人员患病率显著较高。,颈腰椎病的手术治疗,第22页,外伤,相当多颈椎病患者曾有外伤史，,Jackson,汇报,8000,例颈椎病患者中,90%,与外伤相关。,在有外伤史患者中，相当一个别在其伤后或长或短时间内患颈椎病。,曹英山报道运动员颈椎病发病率显著高于普通人群。,日本学者调查交感型颈椎病,70%,有外伤史。,颈腰椎病的手术治疗,第23页,解剖变异,William,报道,49,例颈椎病人中,6,人有颈椎解剖变异，占,12.24%,。,潘之清曾分析,50,例颈肋、颈,7,横突肥大者其中,84%,合并颈椎病，,8,例颈椎隐裂，,3,例椎体融合，,3,例颅底凹陷者全部合并颈椎病。,赵定麟对,140,例非颈椎病患者进行,X,线检验，结果解剖变异者,7,例占,5%,。,常见颈椎解剖变异有，,C2-3,椎体融合、椎弓根椎板骨隆起、颈肋、,C7,横突肥大、颈椎隐裂、颅底凹陷。,颈腰椎病的手术治疗,第24页,遗传原因,Palmer,等人对,23,对孪生兄妹颈椎退变情况进行了研究，他们发觉，孪生兄妹之间，尤其是一卵双生者之间，颈椎形态非常相同，且伴随年纪增加，颈椎退变方式和退变结果均很相同，在一定程度上解释了上述临床现象，所以他提出颈椎病可能与遗传也有一定关系。,颈腰椎病的手术治疗,第25页,生活习惯,习惯于高枕睡眠,习惯用头顶物如印度、非洲大陆、巴尔干半岛人以及我国朝鲜族妇女颈椎病患病率显著高于常人。,习惯天天喝酒，天天喝酒,100,克以上。,颈腰椎病的手术治疗,第26页,损伤和劳损,外伤造成颈椎间盘突出、椎体滑脱、横突骨折可直接刺激和压迫椎动脉。劳损除可造成骨赘发生而对椎动脉影响外，劳损还可致椎间盘变性、变薄、椎间隙变窄，使椎动脉相对变长而扭曲，以致使其易受外界压迫和刺激，影响椎动脉血流量。,颈腰椎病的手术治疗,第27页,头部旋转运动,头部旋转运动有二分之一以上由环枢关节完成，头颈旋转可引发椎动脉在,C1,、,2,处狭窄或梗阻。头向一侧扭转可使对侧椎动脉扭曲。,颈腰椎病的手术治疗,第28页,分型：,方法很多,临床常采取简易分型,治疗,局部型颈椎病,(,颈型,),保守,神经根型颈椎病,保守为主,脊髓型颈椎病,早期手术,椎动脉型颈椎病,保守为主,选择性手术,交感型颈椎病,保守,尽可能不要手术,混合型颈椎病,保守或 手术,其它型颈椎病,颈腰椎病的手术治疗,第29页,手术指征,:,1),脊髓型颈椎病,.,2),神经根型颈椎病有肌肉萎缩或肌力显著下降者,.,3),经严格正规保守治疗六个月以上椎动脉型颈椎病,局部,型颈椎病,神经根型颈椎病,症状无缓解,.,4),其它,手术禁忌征,:,1),有感染病灶,2),不能耐手术,3),有精神症状及对手术有顾虑,4),医患不信任？,颈腰椎病的手术治疗,第30页,手术入路及,选择,前入路,:,适应证,:,颈椎间盘突出症,神经根型,.,椎动脉型颈椎病,无发育性椎管狭窄脊髓型颈椎病,。,麻醉及体位,:,手术入路解剖,:,层次及注意,颈腰椎病的手术治疗,第31页,颈腰椎病的手术治疗,第32页,颈腰椎病的手术治疗,第33页,颈腰椎病的手术治疗,第34页,颈腰椎病的手术治疗,第35页,颈腰椎病的手术治疗,第36页,颈腰椎病的手术治疗,第37页,颈腰椎病的手术治疗,第38页,颈腰椎病的手术治疗,第39页,病变部位手术,手术并发症,:,术中,:,脊髓损伤,.,血管损伤,.,神经损伤,.,内脏损伤,术后,:,血肿,.,感染,.,邻近节段退变,.,术后处理,:,颈腰椎病的手术治疗,第40页,常见手术方法,前路手术,:,1,前路减压,.,椎间融合,1),植骨融合,2)Cage,融合,3),固定加融合,2,人工间盘置换术,(,非融合技术,),颈腰椎病的手术治疗,第41页,颈腰椎病的手术治疗,第42页,颈腰椎病的手术治疗,第43页,颈腰椎病的手术治疗,第44页,颈腰椎病的手术治疗,第45页,颈腰椎病的手术治疗,第46页,颈腰椎病的手术治疗,第47页,后入路,适应证,:,多节段压迫脊髓型颈椎病,有发育性椎管狭窄,后纵韧带骨化颈椎病,前路手术疗效不理想,.,麻醉及体位,:,手术入路解剖,:,层次及注意,病变部位手术内容,:,手术并发症,:,术中,:,脊髓损伤,.,血管损伤,.,神经损伤,.,术后,:,血肿,.,感染,.,轴性症状,再关门,.,失稳,.,神经麻疲,.,术后处理,:,颈腰椎病的手术治疗,第48页,颈腰椎病的手术治疗,第49页,后路手术,:,椎管扩充成形术,1,单开门手术,2,双开门手术,3,Z,字成形术,颈腰椎病的手术治疗,第50页,颈腰椎病的手术治疗,第51页,颈腰椎病的手术治疗,第52页,颈腰椎病的手术治疗,第53页,手术预后,JOA,评分,(17,分,),北医三院评分,(40,分,),颈腰椎病的手术治疗,第54页,腰椎病手术治疗,Lumar disease surgery,颈腰椎病的手术治疗,第55页,相关解剖,颈腰椎病的手术治疗,第56页,腰椎运动节段,Lumbar Spine Motion Segment,三关节复合体（,Three joint complex,）,Intervertebral disc+2 facet joint,Ligamentous structure,vertebral body,颈腰椎病的手术治疗,第57页,颈腰椎病的手术治疗,第58页,椎间盘组成：,上、下软骨板,髓核,纤维环,颈腰椎病的手术治疗,第59页,椎间盘,Intervertebral Disc,流体静力承重结构：,Hydrostatic,load bearing structure between the vertebral bodies,髓核,+,纤维环：,Nucleus pulposus+annulus fibrosus,无血供：,No blood supply,(It cannot heal itself in the way other normal tissues do.),L4-5,largest avascular structure in the body,颈腰椎病的手术治疗,第60页,髓核,Nucleus Pulposus,II,型胶原,+,蛋白多糖：,Type II collagen strand+hydrophilic proteoglycan,水：,Water content 70 90%,Confine fluid within the annulus,Convert load into tensile strain on the annular fibers and vertebral end-plate,Chondrocyte manufacture,脊柱减震器：,spines shock absorbers,颈腰椎病的手术治疗,第61页,纤维环,Annulus Fibrosus,椎间盘外围：,Outer boundary of the disc,层状结构：,More than 60 distinct,concentric layer of overlapping lamellae of type I collagen,30,纤维倾斜：,Fibers,are oriented 30-degree angle to the disc space,螺旋：,Helicoid pattern,抗拉、抗旋、抗剪：,Resist tensile,torsional,and radial stress,Attached to the cartilaginous and bony end-plate at the periphery of the vertebra,颈腰椎病的手术治疗,第62页,颈腰椎病的手术治疗,第63页,终板,Vertebral End-Plate,软骨、骨终板,Cartilaginous and osseous component,髓核营养支持,Nutritional support for the nucleus,渗透,Passive diffusion,颈腰椎病的手术治疗,第64页,小关节,Facet Joint,滑膜关节：,Synovial joint,丰富神经纤维：,Rich innervation with sensory nerve fiber,Same pathologic process as other large synovial joint,分担,18%,负重：,Load,share 18%of the lumbar spine,颈腰椎病的手术治疗,第65页,颈腰椎病的手术治疗,第66页,腰椎间盘突出症,Lumbar disc herniation,颈腰椎病的手术治疗,第67页,腰椎间盘突出症,定义,:,因为腰椎间盘变性,纤维环破裂后,与髓核一起膨向后方或突,(,脱,),出致椎管内脊髓或神经根受到压迫或者刺激而出现一系列临床症状,.,椎间盘解剖及生物力学,:,结构,.,力学传导,.,体位与压力,.,腰椎间盘突出症病理学,:,突出组织病理改变,:,神经病理改变,:,继发病理改变,:,小关节,.,黄韧带,退行性椎管狭窄,腰椎滑脱,骨赘形成,腰椎不稳,颈腰椎病的手术治疗,第68页,颈腰椎病的手术治疗,第69页,颈腰椎病的手术治疗,第70页,颈腰椎病的手术治疗,第71页,颈腰椎病的手术治疗,第72页,分型,影象学分型,膨突,.,突出,.,脱垂游离,.,经骨突出或者,Schmorl,结节,临床分型,中央型,旁侧型,根肩,根腋,根前,特殊型,极外侧型,高位椎间盘突出症,颈腰椎病的手术治疗,第73页,颈腰椎病的手术治疗,第74页,诊疗及治疗,手术方式及选择：,普通椎间盘突出病例,单纯髓核摘除术,合并腰椎不稳或椎弓根崩裂者,前路,/,后路髓核摘除,+,椎体间植骨术,/,后外侧植骨,合并腰椎管狭窄者,后入路髓核摘除术,+,椎管扩充术,严重粘连无法分离者,切开硬脊膜摘除髓核,合并粘连性蛛网膜炎或马尾肿瘤,-,后入路髓核摘除术,+,蛛网膜下腔探查术或肿瘤切除术,颈腰椎病的手术治疗,第75页,诊疗及治疗,经典手术入路：,经腹腔路径显露腰,4,、,5,及骶,1,椎体,后侧全椎板显露路径（适合用于后路椎板切除扩充椎管或椎管探查术、腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症等）,后侧半椎板显露路径（适合用于已准确定位腰椎间盘突出症椎间盘切除或腰椎管狭窄减压）,颈腰椎病的手术治疗,第76页,颈腰椎病的手术治疗,第77页,手术指征,80%,腰椎间盘突出症可经非手术治愈,.,必须严格掌握手术指征,.,1.,腰腿痛严重,经保守治疗无效,或不能接收保守治疗,2.,有广泛肌肉萎缩,.,感觉减退及马尾神经症状者,3.,伴有严重间歇跛行保守无效,4.,合并腰椎滑脱,5.,重复发作,.,颈腰椎病的手术治疗,第78页,手术禁忌证,1.,症状,.,体征与影象不相符,(,片子医生,),2.,有精神症状,心理原因重,3.,局部或其它部位有感染者,.,颈腰椎病的手术治疗,第79页,术前准备,:,常规检验,影象学检验,:,动力位,X,线片,.CT.MRI.,造影,颈腰椎病的手术治疗,第80页,手术注意事项,:,体位,腹部悬空,术中操作注意,颈腰椎病的手术治疗,第81页,手术并发症,术中,:,出血,神经损伤,硬膜损伤,内脏损伤,定位错误,术后,:,感染,粘连,颈腰椎病的手术治疗,第82页,术后处理,引流,卧床,腰背肌锻炼,颈腰椎病的手术治疗,第83页,颈腰椎病的手术治疗,第84页,治疗进展,全椎板 半椎板 开窗 椎间盘后路镜 椎间盘侧路镜,融合固定,人工髓核置换,人工间盘置换,异体间盘置换,组织工程,基因治疗,胶原酶等治疗,激光治疗,等离子治疗,臭氧治疗,颈腰椎病的手术治疗,第85页,治疗进展,-,椎间盘内镜系统,颈腰椎病的手术治疗,第86页,治疗进展,-,椎间盘内镜系统,颈腰椎病的手术治疗,第87页,治疗进展,-,椎间盘内镜系统,颈腰椎病的手术治疗,第88页,治疗进展,-,椎间盘内镜系统,颈腰椎病的手术治疗,第89页,颈腰椎病的手术治疗,第90页,治疗进展,-,人工椎间盘置换,颈腰椎病的手术治疗,第91页,治疗进展,-,人工椎间盘置换,颈腰椎病的手术治疗,第92页,治疗进展,-,人工髓核置换,颈腰椎病的手术治疗,第93页,治疗进展,-,人工髓核置换,颈腰椎病的手术治疗,第94页,治疗进展,-,人工髓核置换,颈腰椎病的手术治疗,第95页,治疗进展,-,人工髓核置换,The fully re-hydrated,lumbar Neudisc implant from Replication Medical is 6 mm in diameter.Surgeons can implant it via an anterolateral psoas or endoscopic approach.,Surgeons perform disc nucleus,replacement on a patient enrolled in European trials using Disc Dynamics Dascor prosthesis.The procedure involves inserting a balloon in the disc space through a 5-mm annulotomy and filling it with a flowable polymer.,颈腰椎病的手术治疗,第96页,治疗进展,-,人工髓核置换,颈腰椎病的手术治疗,第97页,治疗进展,-,异体椎间盘移植,将获取同种异体椎间盘组织在适当条件下保留（如：液氮内）。,对椎间盘突出症患者进行同种异体椎间盘置换术。,颈腰椎病的手术治疗,第98页,治疗进展,-,组织工程,使用“组织工程支架,+,种子细胞,+,分化生长因子”，利用组织工程技术，构建组织工程人工椎间盘。使用患者本身干细胞，构建无免疫源性椎间盘替换物并移植入患者体内。,Sox9,PDGF,BMP2,mRNA133,颈腰椎病的手术治疗,第99页,治疗进展,-,基因治疗,经过微创或介入等伎俩，在受损间盘内局部注入干细胞或,/,和定向分化生长因子，促进治疗间盘髓核或,/,和纤维环再生与愈合。,颈腰椎病的手术治疗,第100页,治疗进展,-,胶原酶治疗,化学性减压,(chemonucleolysis,CN),：包含木瓜凝乳蛋白酶,(,简称木瓜酶,),、胶原蛋白水解酶,(,简称胶原酶,),它们作用底物各不相同。木瓜酶作用于蛋白多糖聚合体非胶原蛋白，含有快速降低髓核中水溶性蛋白质分子量和黏稠度、破坏粘蛋白聚合作用和吸水性，引发髓核脱水收缩，降低椎间盘内压。胶原酶则特异性地水解髓核和纤维环中,、,型胶原白，使髓核退化而到达减压目标。,颈腰椎病的手术治疗,第101页,治疗进展,-,臭氧治疗,医用臭氧,(03-02mixture),进行椎间盘内注射治疗,LDP,臭氧注入髓核后，其强氧化作用可直接破坏髓核基质中蛋白多糖和髓核细胞，使蛋白多糖功效丧失，合成份泌降低，其后果与木瓜酶类似，此为臭氧治疗椎间盘突 出症主要作用。除此，臭氧尚能刺激抗氧化酶过分表示以中和无菌性炎症反应,(,椎间盘突出所致,),中过量活性氧,(ROS),、促进细胞因子释放以拮抗炎症反 应、促进血管扩张以利于炎症消散吸收。炎症消散吸收又可减轻神经痛。另外，教授推测臭氧可能激活机体抗损伤系统，刺激抑制性中间神经元释放脑啡呔而起 镇痛作用；经过臭氧抗炎和镇痛作用，可减轻症状，促进恢复。,颈腰椎病的手术治疗,第102页,治疗进展,-,激光治疗,颈腰椎病的手术治疗,第103页,治疗进展,-,激光治疗,Percutaneous Laser Diskectomy,经皮激光汽化术主要经过气化髓核组织，扩充髓核腔相对空间，使髓核组织凝固、碳化，减低腰椎间盘内压，促使突出髓核组织回纳。,颈腰椎病的手术治疗,第104页,治疗进展,-,等离子治疗,颈腰椎病的手术治疗,第105页,治疗进展,-,等离子治疗,离子刀射频消融髓核成型术主要经过专用双极射频汽化棒在椎间盘中将射频能量,(125Vrms),经过棒尖端等离子刀头发送，从而取得加速度，打断髓核组织 有机分子键，从而汽化个别椎间盘髓核组织，形成高效准确汽化融切效果，经由冷融切之大分子被分解成元素分子、低分子气体,(,氧气、氮气、氢气、二氧化 碳,),。然后再辅助热凝固技术，利用加温至约,70,，使胶原蛋白分子螺旋结构收缩，深入使椎间盘髓核体积缩小,(,在腰椎一个间隙,6,个孔道共约缩小,0.94cm3),，到达减容性减压，继而解除对硬膜和神经根压迫以到达治疗目标。,颈腰椎病的手术治疗,第106页,Thanks for your attention!,颈腰椎病的手术治疗,第107页,