骨关节感染和结核(课堂PPT).ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,骨与关节,化脓性感染,1,化脓性骨髓炎,2,细菌可（1）血行感染；（2）开放性骨折或火器伤进入；（3）附近软组织感染直接蔓延。,感染途径,3,急性化脓性骨髓炎,溶血性金黄色葡萄球菌，乙型链球菌血行感染儿童长骨干骺段血流丰富流动慢,发病：毒力、抗力、外力,4,5,病理改变,早期骨质破坏，死骨形成血管栓塞-骨坏死、脓肿形成后期新生骨，骨性包壳增生，瘘道-死骨排出 死骨残留-慢性,6,脓肿的形成：感染后菌栓阻塞小血管,骨坏死、充血、渗出 白细胞释放的蛋白,溶解酶破坏 细菌、坏死骨、骨髓 渗出,物，破坏的碎屑形成小脓肿。,7,脓肿的去向：,（1）累及其他血管形成更大脓肿；,（2）向外沿哈佛管蔓延至骨膜下,（骨质外1/3来自骨膜）,（3）向内沿髓腔蔓延破坏骨髓、松质,骨及内层2/3皮质骨。,8,9,临床表现,儿童多见，长骨干骺端；起病急，毒血症-寒战、高热，烦躁，休克；患肢活动障碍和深部疼痛；局部疼痛及压痛。,10,局部：,炎症在骨内：局部深压痛，不敢动，,红肿不明显。,炎症在骨膜下：压痛明显，轻度肿,炎症及软组织：疼痛减轻、红肿热,明显。,11,临床检查,1、白细胞计数,2、血培养,3、分层穿刺,4、X线-早期不能发现,5、CT,6、核素扫描-无法定性,7、MRI-敏感，早期诊断,12,X线表现,2周内：仅有软组织改变即肌间隙模糊或消失；皮下组织与肌间的分界模糊；皮下脂肪层出现致密的条纹影。,13,X线表现,2周后：干骺端虫蚀样骨质破坏，可扩展至骨干，也可有死骨；骨膜增生；软组织肿胀。,14,15,16,诊断,临床诊断：1、高热,2、干骺端剧痛,3、患处压痛,4、白细胞升高,确定诊断：分层穿刺,病因诊断：培养出致病菌,17,鉴别诊断,1、蜂窝组织炎,：（1）全身症状,（2）患病部位,（3）症状与体症分离（骨髓炎）,2、风湿病与化脓关节炎：病变在关节、迅速肿胀,3、骨肉瘤和尤文肉瘤：起病不急，伴肿块。,18,治疗,治疗目的：,中断骨髓炎由急性向慢性的转变,19,Nade 提出5项原则,1、在脓肿出现以前，应用适当的抗生素是有效的。,2、抗生素不能消灭无血运组织和脓液中的病菌，,它必须通过手术去除。,3、如果手术清创彻底，抗生素将防止脓肿再形成。,4、手术不能进一步损害已经缺血的骨质和软组织。,5、手术后必须继续使用抗生素。,治疗,20,治疗方法：,1、抗生素；,2、手术。,治疗,21,抗生素治疗后4种结果：,1、X线改变前全身及局部症状消失。,2、X线片改变后全身及局部症状消失（续用3-6周）。,3、全身症状消退，局部症状加剧（骨脓肿需手术）。,4、全身、局部症状均不消退：（1）耐药；（2）骨,脓肿；（3）迁徒性脓肿 手术。,治疗,22,手术指征：,1、抗生素不奏效 48-72小时,（也有36小时）不能控制局部症状。,2、脓肿需引流者。,治疗,23,手术方法：钻孔、开窗、引流。,辅助治疗：,对症、营养,牵引、固定（止痛、防挛缩、防骨折）,治疗,24,慢性化脓性骨髓炎,25,急性感染未控制,低毒性感染,病因,26,临床表现,溃疡，色素沉着，瘘道-流脓,骨骼扭曲、增粗，畸形,27,骨质破坏周围增生明显，可见骨干增粗、轮廓不整、层状或花边状骨膜增生。,X线表现,28,29,30,31,手术指征：,有死骨形成，有死腔及窦道流脓者。,32,手术禁忌征：,1、急性发作时（按急性处理）；,2、大块死骨形成而包壳未充分形成者。,33,手术目的：1、清除病灶；,2、消灭死腔；,3、闭合伤口。,34,手术方法,清除病灶,消灭死腔,1.蝶形手术,2.肌瓣填塞,3.闭式灌洗,4.庆大霉素骨水泥珠链填塞和二期植骨,闭合伤口,35,骨关节结核,36,病因及感染途径,以骨质破坏和骨质疏松为主的慢性病，多见于儿童及青年，系继发性结核病，原发病在肺部，结核菌经血行到骨或关节，停留在血管丰富的骨松质内，如椎体、骺、干骺端、关节滑膜而发病。,37,发病情况,1、10%是肺外结核；,2、结核95%继发于肺结核；,3、80%骨结核病人在30岁以下；,4、50%骨结核在脊柱；,5、脊柱结核10%合并截瘫；,6、脊柱结核10%有跳跃。,38,病理,单纯骨结核,单纯滑膜结核 全关节结核窦道,39,临床表现,1.全身结核中毒表现,2.病变部位大多单发，对称的罕见,3.病变部位疼痛，活动后加剧，夜啼，髋膝牵涉痛（闭孔神经）；,4.脓肿破溃 混合感染 高热等；,5.后遗：关节粘连、关节畸型、肢体不等长；,6.合并：寒性脓肿、窦道、瘫痪、病理骨折脱位。,40,寒性脓肿：,全关节结核发展的结果是在病灶部位积聚了大量脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样物质。因为缺乏红、热等急性炎性反应，称之为“冷脓肿”或“寒性脓肿”,41,实验室检查,1、轻度贫血,2、WBC一般正常，有混合感染时，升高,3、ESR是检验病变是否静止和有无复发的重要,指标；,4、从单纯冷脓肿抽脓结核菌培养阳性率70%；,从混合脓肿窦道抽脓结核培养阳性率极低。,42,影像学,1、X线：最基本，不能早期；,2、骨扫描：早期显示病灶、不能定性；,3、CT：对冷脓肿死骨显露清楚；,4、MR：可早期诊断；,5、超声：深部脓肿；,6、关节髋及滑膜活检。,43,治 疗,1、支持疗法。,2、抗结核药物：,常用药物：异烟肼、利福平、链霉素、对氨基水杨酸,钠、乙胺丁醇、丁胺卡那。,为什么联合用：提高疗效，防止单一用药产生耐药性。,以往第一线用药：异烟肼、链霉素、对氨基水杨酸钠；,现在第一线用药：异烟肼、利福平、乙胺丁醇。,用药时间：2年。,44,治愈标准,（,1）全身情况好；,（2）局疗症状消失，无痛，窦道闭合；,（3）X线脓肿小或消失、钙化、无死骨。,（4）3次ESR正常。,（5）起床活动1年仍保持上述指标。,45,局部治疗,（1）局部制动：石膏or牵引；,保证休息，减轻疼痛;,防止骨折、脱位、纠正畸形。,（2）局部注射：最适于单纯滑膜结核；,不主张对脓肿反复抽脓。,46,手术治疗,（1）切开排脓。,（2）病灶清除术：将脓液、死骨、结核性肉芽肿,与干酪样坏死物质彻底清除掉，并放入抗结,核药。,（3）病灶清除指征：三有一并发一无效一过高,（单纯骨结核髓腔内压力）。,（4）术前准备：术前抗结核2-4周。,47,脊 柱 结 核,病理：中心型、边缘型,椎体破坏后形成的寒性脓肿有两种表现：,1、椎旁脓肿 形成原因,2、流注脓肿,48,49,50,51,脊柱结核合并截瘫,发病机制：,1、脓液、肉芽、干酪样物、死骨；,2、侵袭血管、栓塞；,3、瘢痕组织；,4、畸型病理脱位 椎管前骨嵴,52,53,髋关节结核,“4”字试验 Thomas,54,55,（一）骺、干骺端结核,线表现：局限性圆形骨质破坏，边缘较清楚，可跨骺线，其内可有“泥沙”样死骨，无明显骨质增生和骨膜反应。,56,57,（二）骨干结核线表线,(1)短骨骨干结核：囊状骨质破坏，呈膨胀性，骨皮质变薄；多见层状骨膜反应，致骨皮质增厚。指、掌、跖、趾骨多见。,58,59,（,2）长骨骨干结核：,松质骨局限性骨质破坏，骨质增生少见；骨干结核同短骨。,60,61,(三）脊椎结核,62,线表现,椎体骨质破坏、变扁，椎间隙狭窄、消失，椎旁软组织肿胀，脊柱畸形。,63,64,术前X-ray,65,术前3DCT,66,术前3DCT,67,术前3DCT,68,术前MRI,69,术前MRI,70,术前MRI,71,术后X-ray,72,病例,脊柱结核固定失败 翻修,73,74,术前X-ray,75,术前3DCT,76,术前MRI,77,78,新内置物,79,术后Xray,80,Thats All for today.,81,