社区常见抑郁的识别与处理.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,社区常见抑郁的识别与处理,社区常见抑郁的识别与处理,第1页,社区常见抑郁的识别与处理,第2页,基础概念,症状；综合征（抑郁状态）（抑郁障碍）,常见：可见各种疾病中；,可组成独立疾病；,可共病；,抑郁：,负性情感增强；,情感低落；兴趣缺乏、乐趣丧失；精力不足或过分疲劳；（最少之一）,（常伴焦虑：过分担心发生本身安全和其它不良后果心境；常伴植物神经功效紊乱、疑病观念等）；,社区常见抑郁的识别与处理,第3页,常见抑郁,抑郁症,（单、复发、双相情感障碍抑郁相）；,器质性,（中枢神经系统、躯体疾病所致）；,精神活性物质所致抑郁；,药品所致抑郁,；,恶劣心境；,神经症：焦虑症、强迫症伴发抑郁；,心因性（反应）抑郁；,其它精神疾病,分裂症后抑郁等；,社区常见抑郁的识别与处理,第4页,常伴焦虑,惊慌障碍（急性焦虑发作）；,广泛性焦虑障碍（慢性焦虑）；,混合性焦虑和抑郁障碍；,躯体慢病：焦虑综合症；,社区常见抑郁的识别与处理,第5页,病例,1,：,女、,57,岁、已婚、退休工人,07,年,12,月,20,日门诊,平时生活顺利，,07,年,8,月丈夫突发心脏病住院，病人陪护照料较劳累，,10,月初渐出现失眠，曾,有几天整夜不睡，后主要是早醒，并说心情越来越不好，看什么都没意思；平时见弟弟来有说有,笑，现在见后不爱讲话，只闷闷不乐坐着，有时又坐立不安；不但如此，病人不愿出门，不愿见,人，过去很勤劳，现在总想躺着，什么活都懒得干，问哪不舒适，说满身没劲，尤其累；病人还,说自己什么都不会干，成废人了，觉对不起家人，不如死了；另外，病人吃饭没胃口，食欲显著,下降，有时整天不吃东西，一个月内体重下降,10,余斤；早上尤其不好，,-,；,家族史：无；个人史：性格开朗，好动感情；,50,岁闭经，无烟酒癖好；既往史：患,高血压,6-7,年，最高,150/90,，断续服降压药，近日血压正常；药敏史：无。,躯体及神经系统检验（,）；血压正常；,ECG,：正常。,精神检验,接触尤其被动，话少，速慢，声音低，重复耐心问询，“心情不好”，“没意思”，“什么都不会干，成废人，不如死了”，“没什么说了”,-,；有时长叹，有时欲哭，有时发呆；不认为有必要治疗，“没用”。,症状,?,初步诊疗？,社区常见抑郁的识别与处理,第6页,抑郁症,抑郁发作,关键症状：,情绪低落：“心情不好”；,兴趣缺乏、乐趣丧失：“没意思”、“高兴不起来”；,精力不足或过分疲劳；,心理症状群：,三无：无助、无用、无望（绝）；三自：自责、自罪、自杀（,10-,15%,）（扩充自杀）；焦虑；精神病性症状：记忆力、注 意力下降：,迟滞或激越：,躯体（生物）症状群：,睡眠障碍（尤其早醒）、食欲减退（,70%,）和体重下降（一月下降,5%,）；性欲减退；抑郁心境晨重夕轻；,（,非特异躯体症状,头痛、全身痛，全身不适，胃肠紊乱，心慌气短、胸痛，尿频等；）,社区常见抑郁的识别与处理,第7页,问诊关键点,关键症状群：,心情好吗？；过去感兴趣事还愿意做吗？做事时以为高兴吗？尤其轻易累吗？；,伴随症状群：,脑子反应慢吗？“三无”与“三自”等症状；,生物症状群：,食欲性欲下降,体重改变；,睡眠障碍,早醒为特征；,病情节律；,实际先问睡眠、食欲以及躯体有何不适等,-,社区常见抑郁的识别与处理,第8页,识别关键点,存在经典“关键”症状，以情绪低落为主；,生物,症状群,特点；早醒、晨重夕轻等；,一定严重程度（最少,2,条关键及其它对应附加症状）；,连续一定时间（最少,2,周）；,病程多为间断发作，间歇期正常；,排除不是由其它原因所致,；,识别症状（精神检验）；同时一定要注意病史查,体、必要试验室检验；,社区常见抑郁的识别与处理,第9页,严重程度,亚型：,轻、中、重；,轻：,2,条关键、最少,4,条（,2,）附加；程度轻,中：,2,条关键、最少,6,条（,3,）附加；社交、家务相当困难；,重：,3,条关键、最少,8,条（,4,）附加；社会功效显著受损；可出现严重无用、自责、自罪、自杀；可伴或不伴精神病性症状；,量表测查：,SDS,：,5059,（轻）、,6069,（中）、,70,（重）；,HRSD,：,8,以下（无）、,20,以上（轻、中）、,35,以上（重）（,24,项）；,7,以下（无）、,17,以上（轻、中）、,24,以上（重）（,17,项）；,社区常见抑郁的识别与处理,第10页,社区常见抑郁的识别与处理,第11页,脑及躯体疾病所致精神障碍,器质性精神障碍：,大脑疾病直接或全身性疾病间接引发；,主要表现：,早期和恢复期,-,器质性神经症样症状；,急性期、恶化期,-,急性脑病综合征（意识障碍,谵妄,或急性精神病状,态）；,过程中,-,器质性精神病性症状（类精神分裂症状态）或,器质性,情感（心境）障碍（抑郁状态、焦虑抑郁状态、类躁狂状态）,；,严重疾病之后,-,慢性脑病综合征（器质性遗忘、痴呆、人格改变）,；,病因与发病机制：综合作用,原发疾病为发病必备原因,直接损伤、缺血、缺氧、毒素、水、电,解质紊乱、内分泌激素与维生素不足,-,能量代谢异常；,素质原因,诱发原因,社区常见抑郁的识别与处理,第12页,分 类,阿尔茨海默病；,脑血管病：多发梗塞性痴呆,脑变性病：匹克病、亨廷顿,颅内感染：急性病毒性脑炎,Creutzfeld-Jacob,病,脱髓鞘脑病所致：多发性硬,化,颅脑创伤所致精神障碍；,颅内肿瘤所致精神障碍；,癫痫性精神障碍；,其它,全身性感染：流感、,HIV,所致精神障碍等；,内脏器官疾病：心、肺、肝、肾；,内分泌疾病：甲状腺、甲状旁腺、垂体、性腺；,营养代谢疾病：营养不良、维生素缺乏、糖尿病等；,结缔组织疾病：系统性红斑狼疮；,染色体异常：,Turner,、,Klinefelter,综合征；,物理原因：高温、高压、缺氧、严寒、放射线；,其它：围生期精神障碍；,社区常见抑郁的识别与处理,第13页,对综合医院住院病人会诊研究（,DSM4,标准）,老年（,292,例）：,年,谵妄（,24.5%),、,抑郁,(21.6%),、痴呆,(12.9%),、,焦虑,(11.5%),、精神分裂症及其它精神,病性障碍,(6.5%),、睡眠障碍,(4%),、物质滥用,(2.2%),等；,成年（,232,例）：,焦虑,(16.4%),、抑郁,(16.0%),、,精神分裂症及其它精神病性障,(15.1%),、谵妄（,11.1%),质,滥 用,(6.7%),、睡眠障碍,(3.5%),等；,社区常见抑郁的识别与处理,第14页,器质性抑郁焦虑不一样研究,脑血管意外伴发抑郁,20-40%,；,（,-,死亡危险性增加,2.4,倍；）,冠心病、心肌梗塞伴发抑郁,40-45%,；,（,-,长久死亡率增加,84%,；）,高血压伴发抑郁,20%,；,功效性消化不良,69%,；,恶性肿瘤,22-24%,；,（,-,长久生存率下降,20%,；）,肺气肿,20-40%,；,外科手术后,22-32%,；,肾病透析,18-53%,；,社区常见抑郁的识别与处理,第15页,小区抑郁患病率：,510%,；躯体病越多，患病率越高！,冠心病：,1623%,伴发抑郁；,发生心梗、搭桥、介入治疗后抑郁更高；,肿瘤：,50%,伴发抑郁,糖尿病：伴发抑郁是正常人,2,倍；,抑郁造成糖尿病病人血糖控制不良；,神经系统：帕金森、颠痫、脑卒中、动脉硬化、痴呆等伴发抑郁高；,抑郁是心血管疾病病死率和死亡率增高独立危险原因；,社区常见抑郁的识别与处理,第16页,常见器质性抑郁特点,脑卒中情感障碍：,早期：焦虑、抑郁、脆弱；渐发展冷漠、迟钝、或失控、强哭强笑、欣快；（与高血压、糖尿病、高血脂、肥胖相关）,冠心病情感障碍：,多发病程较长者，常见焦虑，伴抑郁；易激动、担心、恐惧；,糖尿病情感障碍：,抑郁、焦虑，混杂或交替出现；低沉、消极、消极（自杀）；心烦、担心、恐惧、出汗、坐立不安；女多于男；（,80%,抑郁，,60%,轻度）；,肺性脑病情感障碍：,抑郁焦虑状态，类似抑郁症、焦虑症表现；,痴呆（,AD,）情感障碍：,早期多见情感冷淡，,4050%,可出现短暂抑郁心境，也出现焦虑、激惹、欣快等；,-,；,社区常见抑郁的识别与处理,第17页,器质性抑郁焦虑识别,识别及识别意义：,是器质性所致抑郁？诱发抑郁症？合并抑郁症？,治疗重点：主动治疗原发病，对症抗抑郁、抗焦虑药治疗；,抑郁会加重、影响躯体疾病过程和预后；及时发觉、治疗，一,般预后很好；不需要长久抗抑郁治疗等；,慢病在城市人口中患病率为,177.3,；在农村为,104.7,（按人数,计算）；占城市死因,76%,，农村死因,74%,；,识别依据：,躯体、神经系统及试验室检验证据,有脑病、脑损伤或可引发脑功效紊乱躯体疾病；,日常生活或社会功效受损；,发生、发展，以及病程与原发器质性疾病相关,；,缺乏精神障碍由其它原因引发足够证据；,社区常见抑郁的识别与处理,第18页,诱发或合并抑郁症识别,不一样特点：,躯体慢病所致抑郁常主诉：,躯体不适、食欲不振、睡眠障碍、反应迟钝；,（或表现情感脆弱、强哭强笑、常有焦虑综合征,-,）,如为：,经典关键症状突出；,既往抑郁发作史；,抑郁与躯体疾病改变不一致（不相关）；,抑郁症状晨重夕轻、睡眠障碍早醒为主；,情感性疾病家族史；,病史、躯体、神经系统、试验室检验；抑郁特,点！,社区常见抑郁的识别与处理,第19页,药品所致抑郁,治疗心脏及抗高血压药：,利血平、可乐定、胍乙定、心得安,-,；,类固醇及激素：,避孕药、强松、炔诺酮、皮质醇,-,；,止痛、抗炎药：,非那西汀、布洛芬、保泰松、消炎痛、镇痛新,-,；,抗菌、抗真菌药：,氨苄、灰黄霉素、磺胺类、新诺明、灭滴灵、克霉唑、异烟肼、链霉素、四环素,-,；,抗癌药：,长春新碱、天冬酰胺酶,-,；,社区常见抑郁的识别与处理,第20页,神经系统药品：,金刚烷胺、溴隐亭、左旋多巴、抗颠痫药,-,；,精神药品：丁酰苯类、酚噻嗪类；,其它：,西米替丁、赛庚啶、抗胆碱酯酶药、胆碱,-,；,识别意义：,治疗重点：减药、停药、换药为主，必要抗抑郁抗焦虑治疗；,预后不一样：可能不需要长久抗抑郁、抗焦虑治疗；,识别症状特点：尤其注意详细病史，治疗用药史；必,要停药观察；,社区常见抑郁的识别与处理,第21页,在未来十年至几十年间（如至,2050,年），我国正快速进入人口,老龄化与老龄人口高龄化社会；,65,岁及以上 从,年,0.9,亿增至,3.34,亿，,(,总人口,7%,增至,23%),；,80,岁以上 从现在,1000,多万快速增至一亿以上；,非传染性慢病人群和老年人,小区卫生服务重点人群；,各种躯体慢病可引发或诱发发、合并精神障碍：如常见抑郁障,碍等；,相当多慢病患者同时还是老年人，,需要细心治疗和照料，,需要发觉和处理慢病引发或诱发、合并精神障碍；,需要发觉和处理老年抑郁症、老年痴呆等；,需要发觉和处理独居、丧偶等引发各种精神或心理问题；,未来小区精神卫生服务主要内容,社区常见抑郁的识别与处理,第22页,病例,2,：,男、,82,岁、干部、已婚、,患高血压,30,年，冠心病,25,年，,8,年前患脑血栓，基础恢复，,07,年,11,月血压,200mmHg/130mmHg,，腹泻，后四肢无力，,MRI,检验发觉新梗塞灶，住院,1,个月，,住院期间出现情绪不稳，动不动哭，说医生要害他，是黑社会，甚至要打医生，有,时又对社会腐败等说看不惯，心里不平衡，说不想活了，经抗高血压和脑梗塞主动治,疗，躯体症状显著好转，情绪不稳等亦显著减轻，未精神科治疗；,08,年,3,月，血压波,动，出现好回想旧社会事，想起来就难过，有时控制不住流泪，说受罪不想活了，,有时又易激动，发脾气，睡眠不好，经常白天迷糊，晚上不睡，不好多为一阵一阵,，有时还糊涂，如记不清吃饭没有,-,；,家族史,（,）；个人史：性格开朗；既往史,-,；,精神检验：知道自己名字、年纪，但记不清早上吃什么了，说自己情绪不好，,好回想过去，说时欲哭，情感不稳、脆弱，轮椅推入，双下肢显著力弱,-,症状特点？可能诊疗？,社区常见抑郁的识别与处理,第23页,病例,3,：,老年病人 男,65,岁 消化科,就诊,自己强调胃部不舒适，肚子,满、涨、消化不良、有时胃痛,；满身不适、乏力、血压不稳,定、头还痛、睡眠也不好；,躯体检验：,消瘦，未发觉显著消化系统,疾病，未发觉占位性病变；,仔细精神检验：,心情不好，干什么都没兴,趣，有没有望、无助、无用想,法；甚至有不想活想法；,睡眠不好主要是早醒；,家族史：母亲曾有过投河自,杀行为；,症状特点？,可能诊疗？,社区常见抑郁的识别与处理,第24页,识别“隐匿性抑郁”：,躯体不适和植物神经症状为主：,常主诉心血管症状,胸闷、心慌、气短；,胃肠道症状,消化不良、腹胀、恶心、呕 吐；,其它,头疼、失眠、睡眠节律改变、疲乏无力、体重下降等；,抑郁症状被躯体症状掩盖，病人、家眷将其归于躯体疾病；,常首诊并重复就诊综合医院或小区中心，常误诊为“躯体病”（或神经症），长时间内科对症但治疗效不佳,延误治疗；,老年抑郁症能够“隐匿性抑郁”表现出现,；,社区常见抑郁的识别与处理,第25页,识别“老年抑郁症”,焦虑、抑郁和激越,混合状态；“闹心”、“心里难受”等为主；甚至强,打笑脸，只对家人讲躯体”不舒适“；有些人无故埋怨家人对他不好,-,；,兴趣缺乏、乐趣丧失,疏远亲朋、闭门独居；勉强参加没有“高兴”,体验,-,；,主观上精力不足、疲乏无力、重者终日卧床要人扶持,-,；,自我评价低，无用、自责、自罪；自杀观念和行为（表面又不明确甚至,否定，“睡过去算了”、“最好有一针让我了了”、“太折磨人，受不了了”；,心情昼重夕轻：“一天可过来了”,-,；,常主诉躯体（或生物学）症状：食欲减退、无饥饿感、乏味、体重下降；睡眠障碍，经典早醒；躯体：心慌、心跳、出汗、恶心呕吐,-,；,常伴主诉记忆减退（,80%,）、类似痴呆（,1015%,）,假性痴呆,社区常见抑郁的识别与处理,第26页,小区老年病人（抑郁）常以躯体不适主诉为主：,是中枢系统疾病和各种躯体慢病所致抑郁还是老年抑郁症（隐匿性抑郁表现）？,小区老年病人（抑郁）常使用某种药品或各种药品 ：,与药品引发抑郁判别；,老年抑郁可出现假性痴呆,与真性痴呆（老年痴呆）判别；,疾病症状、药品反应、意识障碍、抑郁、焦虑、精神病,性症状、痴呆,-,逐一识别、综合分析；,社区常见抑郁的识别与处理,第27页,慢病、药品所致抑郁、老年抑郁症主要判别：,详细问询病史、治疗用药史；,全方面躯体、神经系统、试验室检验；,分析症状与躯体疾病关系；,分析症状与药品关系，包含减、停药后是否相关；,确定“,关键症状,”及严重程度，不一样抑郁特点！,有没有抑郁发作病史（包含家族史）！,有没有生物学特点！,社区常见抑郁的识别与处理,第28页,抑郁（假性痴呆）,急性起病；,症状短期存在；,心境连续抑郁；,回答“不知道”；,往往夸大缺点；,记忆、智能损害程度波动；,抗抑郁药治疗后恢复正常；,CT,、,MRI,不显著,真性痴呆（可伴抑郁）,不知不觉；,症状长久存在；,心境行为起伏不定；,回答“忘了”；,掩盖缺点；,认知损害程度稳定并发展；,抗抑郁药治疗心境、行为有所改进，认知损害无改进；,CT,、,MRI,示脑萎缩等；,社区常见抑郁的识别与处理,第29页,处 理,治疗：,药品治疗；,心理治疗：认知行为、人际关系、支持性心理,治疗等；,会诊、转诊：,指征；,患者和家眷咨询、健康教育：,将精神状态（抑郁、焦虑）纳入健康档案，并随诊；,社区常见抑郁的识别与处理,第30页,药品治疗（抗抑郁药）,慢病伴发抑郁抗抑郁药品治疗：,SSRIS,类：,心脏疾病、卒中、肿瘤、艾滋病、糖尿病、老年痴呆等抑郁有效；,对肝病患者，使用半衰期短药品；,注意合并用药：,小量、缓加、不宜长久使用；,常见不良反应：恶心、痛疼、震颤、性功效障碍、失眠、镇静、口干、便秘等；,推荐使用：西酞普兰,1020mg/,日、舍曲林,50100mg/,日；,NaSSAs,类：特异性,5HT,及,NE,抗抑郁药（促进传导）,伴焦虑、激越、失眠障碍；,常见不良反应：镇静、倦睡、头晕、乏力；食欲、体重增加,；,少见性功效障碍、,腹泻、恶心、罕见白细胞下降等,主要药品：米氮平,1530mg/,晚；,三环类：多塞平、阿米替林等；现不推荐使用；,社区常见抑郁的识别与处理,第31页,药品治疗（抗焦虑药）,苯二氮卓类：,劳拉西泮、奥沙西泮、阿普唑仑、艾司唑仑等；,氯硝西泮,肌肉注射；（惊慌障碍）；,不良反应：过分镇静、运动认知抑制，老年人或脑损伤小量；防意识含糊、摔倒；,肺部疾病及呼吸暂停综合症慎用；妊娠早期和末期禁用；哺乳期禁用；注意药品依,赖；,抗抑郁药：,-SSRIs,类：西酞普兰；,文拉法辛：（,5HT,及,NE,再摄取抑制剂）,75225mg/,日；,米氮平：,不造成心脏传导、不引发体位性低血压、不引发依赖；起效相对慢，开始可合并苯,二氮卓类：,丁螺环酮（,530mg/,日,),：,躯体疾病焦虑，包含呼吸系统疾病；,-,受体阻断剂及二笨甲烷类：心得安、氨酰心安,-,适合用于糖尿病引发焦虑，禁用哮喘或呼吸系统疾病；安他乐,-,胃肠道、过敏性皮肤病、老年焦虑；,社区常见抑郁的识别与处理,第32页,其它抗抑郁抗焦虑药品：,四环：麦普替林；以及黛安神、曲唑酮等；,适应症、禁忌症、,使用时仍应注意年纪、躯体情况、小量、缓加以及相互作用：,如：,SSRIS,类,：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西肽普兰；,T1/2,氟西汀最长（,24-72h/7-15d,）；氟西汀、帕罗西汀、舍曲林蛋白结合高；,P4502D6,、,3A3/4,抑制剂,抗心率失常药、奎尼丁应降低剂量；,因与蛋白结合率高,降糖药、华法令、洋地黄等适用应慎重；,对精神病性症状合并抗精神病药,奋乃静（,2-10mg,）、硫利哒嗪（,25-100mg,）、氯丙嗪（,25-100mg,）、氟哌啶醇（,2-10mg,）、利培酮（,0.5-2mg,）、奥氮平（,.5-5mg),、喹硫平（,25-100mg,）,/,每日等；,社区常见抑郁的识别与处理,第33页,会诊、转诊,可疑或确定首发（复发）抑郁症者：,尤其是有自杀观念、行为；不吃不喝；精神病性症状；老年抑郁,-,；,慢病所致抑郁：,首次出现抑郁焦虑者；,抗抑郁焦虑治疗一段时间仍无效或效不佳者；,抑郁焦虑在慢病过程中重复出现者；,尤其患严重疾病，病情复杂、严重者；判别是否诱发或合并抑郁症困难者；如：躯体病恶化，又出现自杀、自伤，伤害他人；或出现精神病性症状；或抗抑郁药充分治疗效果不佳,-,社区常见抑郁的识别与处理,第34页,患者和家眷咨询、健康教育,抑郁是常见症状，包含抑郁症也是常见，并存在有效治疗；,注意问询、防范自杀或可能伤害他人可能性；嘱咐家人进行看护，及时发觉和防止意外发生；必要时紧急住院；,解释药品主要性和可能不良反应，增加依从性；或嘱家眷保管好药品，监督患者按时服药；,帮助制订能给患者带来高兴和增加信心短期活动计划；,勉励放弃消极念头，不要按消极念头行事，能做事尽可能去做；,帮助寻找和处理生活问题或社会应激，降低和防止不良刺激；,对躯体慢病抑郁勉励合理运动、合理膳食，探讨情绪与躯体,慢病关系，主动配合小区医生治疗躯体慢病；,症状改进后，帮助制订深入康复和预防复发办法；,社区常见抑郁的识别与处理,第35页,小结和讨论,抑郁是小区患者常见症状之一；,首先能识别出是否存在“抑郁”；,抑郁关键症状；,小区面对人群多为慢病，尤其是老年人同时患有各种慢病病人：,要先考虑排除中枢系统疾病和躯体慢性疾病所致抑郁；,（其中：老年痴呆亦可伴有抑郁应注意排除）,次之考虑躯体慢性疾病合并抑郁症可能；,再考虑老年抑郁症，或老年抑郁合并躯体疾病可能；,可疑或经典首发、复发抑郁症患者应会诊、转诊；,慢病所致抑郁焦虑严重者应会诊、转诊，,抑郁焦虑治疗应在专科医生指导下，以巩固、维持治疗为主；,抑郁焦虑应纳入健康管理档案，综合、全程、动态管理和随诊。,社区常见抑郁的识别与处理,第36页,