心血管内科的基本专家讲座.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,内 容,慢性心力衰竭基本治疗,高血压病基本治疗,冠心病基本治疗,心房颤动基本治疗,心血管内科的基本专家讲座,第1页,慢性心力衰竭基本治疗,心血管内科的基本专家讲座,第2页,心力衰竭是因为心脏器质性或功效性疾病损害心室充盈和射血能力而引发一组临床综合征,心衰定义,心血管内科的基本专家讲座,第3页,心衰主要临床表现,呼吸困难和疲乏，引发运动耐量受限,液体潴留，造成肺充血和肢体水肿,心血管内科的基本专家讲座,第4页,心功效分级,（NYHA分级方法）,依据诱发症状用力程度分级,级：正常人活动水平时出现症状,级：日常活动后有症状 （心衰级）,级：轻微活动后即有症状（心衰级）,级：静息状态下有心衰症状（心衰级）,心血管内科的基本专家讲座,第5页,心衰分期(一),A期:,心衰高危不过没有器质性心脏病或,心力衰竭症状,(严重高血压、冠心病、,有使专心脏毒性药品治疗或酗酒史、,风湿热史、心脏病家族史等）,B期:,有器质性心脏病不过没有心衰症状,(左心室肥厚或纤维化、左心室舒张,或收缩力降低、无症状性心瓣膜病,既往心肌梗死),心血管内科的基本专家讲座,第6页,心衰分期(二),C期,:有器质性心脏病，而且既往或当前有,心衰症状,D期,:需要特殊干预治疗难治性心衰,(因心衰频繁住院治疗且不能从医院,安全出院者、等候心脏移植者、在家,中接收静脉支持治疗者,正在使用机,械循环辅助装置者、在重症病房接收,心衰治疗者),心血管内科的基本专家讲座,第7页,心衰分期优点,充分考虑了心衰危险原因和器质性心脏病基础,将心衰作为一个病,反应了病情不一样阶段,分期与预后相关,心血管内科的基本专家讲座,第8页,心衰患者临床评定(一）,病史及体格检验,二维超声心动图,核素心室造影及核素心肌灌注,X线胸片,心电图,冠脉造影,判断心肌存活方法：,多巴酚丁胺超声心动图试验,99mTc-MIBI 201TL 心肌核素显像,PET,心血管内科的基本专家讲座,第9页,心衰患者临床评定(二),液体潴留评定,体重,颈静脉怒张,下肢及骶部水肿,腹水、胸水,心血管内科的基本专家讲座,第10页,心衰高危患者治疗提议,（A期）,类,*,依据高血压指南，控制收缩压和舒张压（A）,*,依据ATP 提议，控制高脂血症（B）,*,防止能够造成增大心衰危险行为（吸烟、饮,酒和使用违禁药品）（C）,*,有动脉粥样硬化性疾病、糖尿病或高血压相关心,血管危险原因病史患者应用ACEI（B）,*,控制室上性快速性心律失常患者心室率（B）,*,治疗甲状腺疾病（C）,*,定时评定心衰体征与症状（C）,心血管内科的基本专家讲座,第11页,对无症状左心功效不全者治疗提议 （B期）,心肌梗死者，不论LVEF多少，均应用 ACEI（,A,）,LVEF,降低者，不论是否有心梗史，均应用ACEI（,B,）,近期心梗史者，不论LVEF多少，均应用阻断剂（,A,）,LVEF,降低者，不论是否有心梗史，均应用阻断剂（,B,）,严重影响血流动力学瓣膜病者，作瓣膜置换或成形,术（,B）,心血管内科的基本专家讲座,第12页,对有症状左心室收缩功效不全治疗提议（C期）,类,.,*,有液体潴留证据患者使用利尿剂（,A,）,*,全部患者给予ACEI，除非有禁忌症(,A,),*,全部稳定患者（无液体潴留、近期不需,静脉使用正性肌力药品）给予阻断剂,除非有禁忌症(,A,),*,洋地黄改进心衰症状，除非有禁忌症,(A）,心血管内科的基本专家讲座,第13页,对有症状左心室收缩功效不全治疗提议 （C期）,近期或当前有级症状，肾功效和血钾 正常者,使用螺内酯（B）,因为咳嗽或血管性水肿而不能耐受ACEI者，使用,ARB（,A,）,在应用洋地黄、利尿剂和阻断剂基础上联合应用,肼屈嗪和硝酸盐类（,B,）,心血管内科的基本专家讲座,第14页,终末期难治性心衰患者治疗提议 （期）,类,*,仔细评价和控制液体潴留（）,*,适当患者考虑作心脏移植（）,*,专门心衰方案,*,列入、期类提议,b类,*,有连续严重症状者，插入漂浮导管指导治疗（）,*,严重二尖瓣反流者作二尖瓣修补或置换术（）,*,连续滴注正性肌力药品来减轻症状（）,类,*,部分左心室切除（）,*,常规间歇滴注正性肌力药品（）,心血管内科的基本专家讲座,第15页,CRT治疗(三腔同时起搏治疗),心功效III-IV级(非卧床)，LVEF35%，QRS时限0.12s,窦性心律（,I类，A,）。,心功效III-IV级，LVEF35%，QRS时限0.12s，房颤患者（IIa，B）。,心功效III-IV级，LVEF35%，依赖心脏起搏者。,ACC/AHA/HRS guideline,心血管内科的基本专家讲座,第16页,心血管内科的基本专家讲座,第17页,高血压病治疗,心血管内科的基本专家讲座,第18页,中国患病率,In 1959,5.11%,In 1979,7.73%,In 1991,11.88%1/8,随年纪而增加.,北方高于南方,流行病学,心血管内科的基本专家讲座,第19页,category SBP（mmHg）DBP（mmHg）,optimal 120 80,normal 130 85,high normal 130,139 85,89,hypertension,grade1(mild)140159 9099,grade2(moderate)160179 100109,grade3(severe),180,110,Isolated systolic hypertension,grade1 140,159 90,grade2,160 级,心血管内科的基本专家讲座,第22页,预后危险分层,危险原因和病史,血压(mmHg,),1级,2级,3级,无其它危险原因,低危,中危,高危,1-2个危险原因,中危,中危,极高危,3个以上危险原因、或糖尿病或靶器官损害,高危,高危,极高危,有并发症,极高危,极高危,极高危,10年内发生心脑血管事件概率：,30%(极高危),心血管内科的基本专家讲座,第23页,高血压病治疗,非药品治疗,药品治疗,血压控制目标值：,普通主张140/90mmHg,心血管内科的基本专家讲座,第24页,非药品治疗,合理膳食,：,戒烟限酒,低盐、低脂，补充钾和钙，多吃蔬菜和水果,减轻体重,：,体重指数（IMB）（kg/m,2,）1000万,年：万,增加原因：,老龄化,心梗存活率提升,心脏手术增加,流行病学现实状况,（,中国,）,心血管内科的基本专家讲座,第41页,房颤按发生时间分类(3p),初发房颤,阵发性房颤,连续性房颤,永久性房颤,48h-7天,能自动转为窦律,不能自动转为窦律,心血管内科的基本专家讲座,第42页,房颤主要危害,临床症状,心力衰竭（房室搏动不协调）,栓塞,（卒中占80，外周血栓栓塞占20%）,心血管内科的基本专家讲座,第43页,临床症状,心悸、心慌,心率慢者乏力，胸闷，头晕，晕厥,房颤伴长间隙,心血管内科的基本专家讲座,第44页,正常人5倍,占缺血性脑卒中19%,阵发性和慢性房颤一样危险,栓 塞,心血管内科的基本专家讲座,第45页,血栓栓塞-,非常严重问题,心血管内科的基本专家讲座,第46页,房颤卒中危险原因,1.4,心衰(,C,hronic heart failure),2.5,既往脑卒中或TIA发作（,S,troke）,1.6,高血压(,H,ypertension),1.4,年纪,(,A,ge),1.7,糖尿病(,D,iabetes mellitus),相对危险度,（RR）,危险原因,(J Am Coll Cardiol;48:854 906.),心血管内科的基本专家讲座,第47页,维持窦律治疗,抗心律失常药品,射频消融,外科治疗,非复律治疗,控制心室率,抗栓治疗,药品,非药品,治 疗,心血管内科的基本专家讲座,第48页,（一）控制心室率药品,心血管内科的基本专家讲座,第49页,指 南,-受体阻滞剂：A,非二氢吡啶类CCB：A,异搏定，地尔硫卓,洋地黄：,B-心衰首选,胺碘酮：B,休息心率60-80次/分,轻微活动不超出90次/分,心血管内科的基本专家讲座,第50页,抗栓治疗,药品治疗,抗凝,抗血小板,非药品治疗,左心耳堵闭,外科结扎LAA,心血管内科的基本专家讲座,第51页,ACC/AHA/ESC,房颤指南,不论何种类型房颤，也不论是否有严重症状,治疗上首要考虑问题之一即是是否需要抗凝,心血管内科的基本专家讲座,第52页,肝素,抗血小板药品华法林,复合抗血小板药品,单个抗血小板药品,华法林,直接凝血酶抑制剂,房颤抗栓药品治疗,心血管内科的基本专家讲座,第53页,ACC/AHA/ESC指南,瓣膜狭窄,ACC/AHA,心血管内科的基本专家讲座,第54页,卒中危险分层 CHADS2 计分(非瓣膜病房颤),CHADS,2 计分,年卒中率(%),近期心衰史,C,HF 1,高血压病史,H,P 1,75岁,A,GE 1,糖尿病,D,M 1,脑卒中TIA,S,troke 2,CHADS2,1，,华法林，ASA,危险原因,记分,Gage et al.JAMA,285:28642870,心血管内科的基本专家讲座,第55页,监测频繁,出血风险,干扰原因多,治疗窗口窄,华法林抗凝治疗依从性差原因,监测,INR 2.0-3.0,心血管内科的基本专家讲座,第56页,阿斯匹林,效果不及华法林，尤其高危人群,华法林,有效降低栓塞，但个体差异大，须监测INR；,新型口服抗凝剂,达比加群,方便,有效,出血率低,抗栓药品总结,非药品抗栓治疗,华法林终止者？,心血管内科的基本专家讲座,第57页,（二）维持窦律治疗,理想的治疗终点,心血管内科的基本专家讲座,第58页,类,氟卡尼、多非利特、,普罗帕酮,或伊布利特（A）,a类,胺碘酮是合理选择（A）,b类,可试用奎尼丁或普鲁卡因胺，但有效性证据不足（C）,类,地高辛,和索他洛尔不提议用来复律（A）,不提议奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺或多非利特在院外转复（B）,ACC/AHA/ESC指南,心血管内科的基本专家讲座,第59页,房颤节律控制,导管消融,VS,抗心律失常药品,窦律才是硬道理！,心血管内科的基本专家讲座,第60页,房颤导管消融干预靶点（）,-,肺静脉前庭,心血管内科的基本专家讲座,第61页,国内新版房颤“认识和提议”,提议以下：,1.年纪75岁、无或轻度器质性心脏疾患、左房径50,mm重复发作阵发性房颤,有经验电生理中心,可考虑作为一线治疗伎俩,2.,对药品治疗无效伴或不伴器质性心脏病连续性或永久性房颤,也应主动导管消融治疗。,心血管内科的基本专家讲座,第62页,谢谢,心血管内科的基本专家讲座,第63页,