外科烧伤病人的护理.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第二节 烧伤,外科烧伤病人的护理,第1页,学习目标,【,掌握,】,烧伤病人面积、深度评定，烧伤病人临床表现、抢救标准，补液方法和护理办法。,【,熟悉,】,烧伤病人病理生理,外科烧伤病人的护理,第2页,学习目标,【,重点,】,烧伤面积、深度预计；烧伤抢救处理、抗休克治疗及创面处理；烧伤病人护理和健康教育 。,【,难点,】,烧伤面积和深度预计判断、抗休克治疗和护理,外科烧伤病人的护理,第3页,烧伤,(burn),热力所引发组织损伤统称，包含由火焰、热液、热蒸气、热金属等原因所致损伤,。,外科烧伤病人的护理,第4页,二、病理生理和临床分期,休克期,36-48,小时,感染期,2-4,周,修复期,外科烧伤病人的护理,第5页,病理生理,1,、,急性渗出期（休克期）,马上反应是体液渗出，烧伤面积大而深者，体液渗出是逐步，,2-3,小时最为急剧，,8,小时到达高峰，随即逐步缓解，,48,小时渐趋恢复。,最大危险是发生低血容量性休克,.,外科烧伤病人的护理,第6页,病理生理,2,、急性感染期,皮肤生理屏障破坏,创面渗液利于细菌生长繁殖,组织缺血、代谢障碍,机体防御能力降低,焦痂,溶痂,烧伤创面脓毒症,MODS,外科烧伤病人的护理,第7页,病理生理,3,、修复期,I,烧伤：,3-7,天脱屑痊愈,浅,II,烧伤：,2,周愈合，有色素从容,深,II,烧伤：,3-4,周愈合，留有瘢痕,烧伤：靠皮肤移植修复，留有瘢痕,外科烧伤病人的护理,第8页,三、伤情判断和临床表现,一、,伤情判断,（一）面积判断,1.,手掌法,2.,中国九分法,外科烧伤病人的护理,第9页,烧伤面积判断,手掌法,伤员本人五指并拢手掌面积为体表总面积,1%,。,外科烧伤病人的护理,第10页,烧伤面积判断,中国九分法,:,将人体体表面积划分为,11,个,9%,另加,1%,组成,100%,。适合用于大面积烧伤评定,。,3.3.3,5.6.7,13.13.1,5.7.13.21,外科烧伤病人的护理,第11页,头颈面,333,（,9%*1,）,手臂肱,567,（,9%*2,）,躯干会阴,27,（,9%*3,）,臀为,5,足为,7,小腿大腿,13,，,21,（,9%*5+1%,）,外科烧伤病人的护理,第12页,第三节 烧伤病人护理,烧伤面积计算,中国新九分法,成人体表各部位表面积预计（,%,）,三三三，五六七,十三，十三，二十一,双臀占五会阴一,小腿十三双足七,女性足减臀加一,外科烧伤病人的护理,第13页,头颈部,=9+,（,12-,年纪）,双下肢,=46-(12-,年纪）,儿童烧伤面积预计,外科烧伤病人的护理,第14页,举例：,2,岁小儿，头、面、颈、会阴、双下肢烧伤，问：烧伤面积？,56%,外科烧伤病人的护理,第15页,（二）,烧伤深度分类,三度四分法,I,烧伤,浅,II,烧伤,深,II,烧伤,III,烧伤,浅度烧伤,深度烧伤,外科烧伤病人的护理,第16页,（二）烧伤深度,仅伤及表皮浅层，生发层健在,表面红斑状、干燥、烧灼感,I,烧伤,外科烧伤病人的护理,第17页,浅,烧伤,伤及表皮生发层、真皮乳头层,局部红肿显著，有,水泡,形成,水泡剥脱后，创面,红润、潮湿、疼痛猛烈,局部温度增高,外科烧伤病人的护理,第18页,表皮游离、,渗液较多,大水泡形成,基底红润,痛觉敏感,浅,烧伤,外科烧伤病人的护理,第19页,深,烧伤,伤及皮肤真皮层,可有水疱，,水泡较小,，疱壁,厚,，水疱剥脱后创面微湿，,红白相间，痛觉较迟钝，有拔毛痛。,局部温度略低,外科烧伤病人的护理,第20页,深二度烧伤，基地部红白相间,外科烧伤病人的护理,第21页,皮肤全层甚至到达皮下、肌肉或骨胳,创面,无水泡,，如皮革状，痂下血管栓塞,痛觉消失,烧伤,皮肤全层甚至到达皮下、肌肉或骨胳,创面,无水泡,，如皮革状，,痂,下血管栓塞,痛觉消失,，,局部温度低,外科烧伤病人的护理,第22页,烧伤,外科烧伤病人的护理,第23页,表皮,真皮,皮下,脂肪,肌肉,骨胳,I,浅,深,深,和,判别在于前者有残余皮肤及附件,外科烧伤病人的护理,第24页,思索题,一个体重为,60kg,男性病人，不慎被火烧伤，烧伤情况为：左上臂和面部呈红斑状，表面干燥无水肿，感觉过敏，左前臂和右小腿可见大量大小不等水疱，基地潮红，水肿显著、剧痛，右上臂、右前臂和左小腿可见少许较小水泡，基底红白相间，渗出较多，肿胀显著，有拔毛痛，双手、双足呈苍白色，可见树枝状静脉栓塞。,Q:,烧伤总面积是多少？,外科烧伤病人的护理,第25页,思索题分析,左上臂和面部呈红斑状，表面干燥无水肿，感觉过敏,一度烧伤,左前臂和右小腿可见大量大小不等水疱，基地潮红，水肿显著、剧痛,浅二度烧伤（,3+6.5,）,%,右上臂、右前臂和左小腿可见少许较小水泡，基底红白相间，渗出较多，肿胀显著，有拔毛痛,深二度烧伤,(3.5+3+6.5)%,双手、双足呈苍白色，可见树枝状静脉栓塞,三度烧伤（,5+7,）,%,故烧伤总面积为（,9.5+13+12,）,%=35%,外科烧伤病人的护理,第26页,烧伤程度分类,轻度烧伤,II,烧伤面积,10%,以下,外科烧伤病人的护理,第27页,烧伤程度分类,中度烧伤,II,面积,11%-30%,或,III,面积不足,10%,外科烧伤病人的护理,第28页,烧伤程度分类,重度烧伤,总面积,31%-50%,或,III,面积达,11%-20%,或,IIIII,烧伤并休克、复合伤、,吸入性损伤,外科烧伤病人的护理,第29页,烧伤程度分类,特重度烧伤,总烧伤面积达,50%,以上 或,III,面积达,20%,以上,外科烧伤病人的护理,第30页,（四）吸入性损伤,（呼吸道烧伤）,吸入火焰，干热空气，蒸气，以及有毒或刺激性烟雾或气体等，造成,呼吸道烧伤,病人死于吸入性窒息,外科烧伤病人的护理,第31页,【,临床表现,】,：,口鼻粘膜脱落、咳出炭末样痰，声音嘶哑、呼吸困难，严重者伴有肺水肿表现,外科烧伤病人的护理,第32页,三、伤情判断和临床表现,二 临床表现,1.,疼痛,2.,休克,3.,发烧,外科烧伤病人的护理,第33页,四、,治疗办法,补液,处理创面,保持呼吸道通畅,预防感染,一 治疗标准,外科烧伤病人的护理,第34页,（二）现场抢救、转送与早期处理,外科烧伤病人的护理,第35页,1.,快速脱离热源,a.,小面积烧伤：,用清水冲洗、浸泡能够止痛，,带走余热。,b.,火焰烧伤：,尽快灭火，脱去燃烧衣服，就地打滚或跳入水池；互救者就近用棉被、毛毯覆盖隔绝灭火。切忌用手扑打火焰、奔跑呼叫，以免增加损伤。,c,.c.,热液烧伤：,冷水冲淋,d.,电击伤：,快速断离电源,e.,酸碱化学物质烧伤：,马上脱去或剪开；假如是生石灰烧伤，应先除去石灰粉粒,外科烧伤病人的护理,第36页,2.,施行生命救治,a.,快速抢救危及生命损伤,b.,心跳、呼吸停顿，实施心肺复苏术,c.,头颈部、呼吸道损伤，备好氧气和气管切开包,d.,合并,CO,中毒应通风，氧气吸入,外科烧伤病人的护理,第37页,3.,保护创面,脱去污染衣服（必要时剪开）,用清洁布料早期包扎或覆盖创面，防止再污染或损伤,防止用有色药品涂抹,外科烧伤病人的护理,第38页,4.,转送病人,宜尽早转运,休克病人，待病情平稳后再转送,途中处理：,-KTV,K,：,keep air way,保持气道通畅,T:transfusion,输血,输液,V:vital sign,生命体征,外科烧伤病人的护理,第39页,5.,早期处理,轻度烧伤：创面处理,浅,烧伤：小水疱皮可保留，大水疱抽去疱内液体,深度烧伤：去除水疱皮，涂烧伤软膏,选择包扎或暴露疗法，简明评定，备好抢救用物，估算烧伤面积和深度，确定下一步治疗计划并做好统计,外科烧伤病人的护理,第40页,（三）后续治疗,1.,液体疗法,补多少？（液体用量）,补什么？（液体种类）,怎样补？（液体安排）,补液标准,调整输液量和速度指标,外科烧伤病人的护理,第41页,口服淡盐水或烧伤饮料，防止单纯摄入大量低渗液体，加重水肿,烧伤饮料：,含（冷开水,1,升，食盐,0.3,克，小苏打,12,克，苯巴比妥那,0.05,克，糖适量）即为,烧伤饮料,小面积轻度烧伤,外科烧伤病人的护理,第42页,液体疗法,快速建立可靠静脉通道,静脉穿刺部位选择：,周围静脉、股静脉、颈静脉、锁骨下静脉,静脉穿刺针选择,头皮针、静脉留置针、中心静脉导管,什么时候,从哪儿输液？,液体疗法,外科烧伤病人的护理,第43页,液体疗法,液体疗法,-,输液量,第,1,个,24,小时输液总量,（,+,）面积,kg,体重,（,电解质和胶体溶液）,1.5+ml,生理需要量,第,2,个,24,小时输液总量,电解质和胶体液为伤后第一个,24,小时二分之一,+,生理需要量,比如烧伤面积,50,（,+,）体重,60kg,第,1,个,24,小时输液总量,50601.5+=6500ml,第,2,个,24,小时输液总量,（,50601.5,）,+ml=4250ml,输液多少？,外科烧伤病人的护理,第44页,烧伤面积,指,及,烧伤,系数,：,成人,1.5ml,，儿童,1.8ml,，婴儿,2.0ml,生理需要量,：,成人,ml,，,儿童,6080ml/kg,，婴儿,100ml/kg,外科烧伤病人的护理,第45页,液体疗法,液体疗法,-,输液种类,电解质溶液,-,平衡盐溶液、林格氏液,胶体,-,血浆、白蛋白、全血、血浆代用具,生理需要量,-5%GS,或,10%GS,电解质溶液,胶体为,2:1,（特重烧伤,1:1,）,比如：第,1,个,24,小时输入,6500ml,液体,电解质溶液,50601.52/3,3000ml,胶体溶液,50601.51/3,1500ml,生理需要量,ml,输什么液体？,外科烧伤病人的护理,第46页,液体疗法,液体疗法,合理安排输液速度和次序,第一个,24,小时输液,总量二分之一在伤后,8,小时输完，剩下二分之一在以后,16,小时输完。,延迟复苏,患者在入院后,2-3,小时内快速补给第一个,24,小时总量二分之一，并依据病情改变调整速度,比如：第,1,个,24,小时液体总量,6500ml,，在伤后,8,小时内输入,3250ml,，剩下量在,16,小时输完。,怎么输液？,外科烧伤病人的护理,第47页,补液标准,先快后慢，先盐后糖，,先晶后胶，液种交替，见尿补钾,外科烧伤病人的护理,第48页,液体疗法,观察液体复苏效果,尿量观察,成人：,30-50ml/,小时,小儿：,20ml/,小时,吸入性损伤,20ml/,小时,液体疗法,输液效果,怎么样？,外科烧伤病人的护理,第49页,液体疗法,观察液体复苏效果,脉搏心跳有力，脉搏在,120,次,/,分以下,呼吸平稳,患者平静，无烦躁不安无显著口渴,收缩压维持在,90mmHg,、脉压在,20mmHg,以上,中心静脉压正常,6-12cmHO,液体疗法,输液效果,怎么样？,外科烧伤病人的护理,第50页,2.,处理创面,外科烧伤病人的护理,第51页,创面处理,无需特殊处理,外科烧伤病人的护理,第52页,七、护理办法,3.,创面护理,（,1,）包扎疗法护理,（,2,）,暴露疗法护理,（,3,）,特殊部位烧伤护理,外科烧伤病人的护理,第53页,（,1,）包扎疗法护理,【,适应症,】,：,四肢或躯干烧伤、需转运伤员以及无条件使用暴露疗法者,【,方法,】,：,先盖上一层油纱,厚敷料,外科烧伤病人的护理,第54页,外科烧伤病人的护理,第55页,外科烧伤病人的护理,第56页,【,优点,】,：,保护创面，减轻疼痛，降低污染损伤，及时引流，对病室环境要求较低,外科烧伤病人的护理,第57页,【,缺点,】,：,换药时痛苦；不利于散热；不利于观察伤口情况,【,护理关键点,】,：,注意感染征象（体温、伤区疼痛、分泌物），及时更换敷料,观察肢体末梢血液循环情况，如皮温和动脉搏动,保持创面清洁干燥，抬高患肢,外科烧伤病人的护理,第58页,（,2,）暴露疗法护理,【,适应症,】,：,不易,包扎部位如,头面、会阴部烧伤，大面积烧伤，污染重或感染创面,【,优点,】,：,使创面保持干燥,便于观察，不易感染,节约敷料,外科烧伤病人的护理,第59页,【,缺点,】,：,护理工作繁重,对环境条件要求高,【,护理关键点,】,：,注意隔离，控制室温于,28,32,，湿度,70%,左右；保持创面干燥，随时用无菌吸水敷料或棉签吸净创面渗液；,痂下感染积脓，及时去痂引流；,适当约束肢体，预防无意抓伤；翻身床,外科烧伤病人的护理,第60页,创面可暴露于空气或施以药膏,外科烧伤病人的护理,第61页,3.,防治感染,感染期为烧伤后,48-72h,后，烧伤病例中,51.8%,都是死于烧伤后感染。,防治感染关键：及时纠正休克，正确处理创面，尽早使用抗生素，加强支持治疗。,外科烧伤病人的护理,第62页,五、护理评定,健康史及相关原因,生理情况（,局部、全身）,辅助检验,心理社会情况,外科烧伤病人的护理,第63页,六、护理诊疗,疼痛：与创面烧伤、局部炎症相关,皮肤完整性受损：与创面烧伤、失去皮肤屏障相关,体液不足：与体液渗出、血容量降低相关,躯体移动障碍：与肢体烧伤、疼痛、功效障碍相关,有感染危险：与失去皮肤屏障、免疫低下相关,营养失调（低于机体需要量）：与高代谢、摄入不足，大量血浆渗出相关,自我形象紊乱：与畸形、肢体功效改变相关,外科烧伤病人的护理,第64页,七、护理办法,1.,普通护理,a.,温度维持在,28-32,湿度,40%-60%,；,b.,快速建立静脉通道,c.,吸氧,d.,定时翻身拍背变换体位,e.,营养支持与护理,f.,心理护理,外科烧伤病人的护理,第65页,七、护理办法,2.,病情观察与护理,a.,病情观察：生命体征,.,尿量,.,中心静脉压、补液量、呼吸功效,b.,呼吸机辅助呼吸护理管理：定时吸痰,.,湿气道,.,加强呼吸机管道管理,外科烧伤病人的护理,第66页,七、护理办法,（,3,）特殊部位烧伤护理,眼部烧伤：及时去除分泌物，保持局部湿润,耳部烧伤：及时清理分泌物，防止耳廓受压，保持清洁干,鼻烧伤：及时清理分泌物及痂皮，保持局部湿润,口唇烧伤：保持湿润，口腔护理,会阴部烧伤：创面分泌物应及时清理，保持创面干燥、清洁,外科烧伤病人的护理,第67页,七、护理办法,4.,药品治疗护理,a.,合理使用抗生素,b.,应急性溃疡，药品止血,c.,观察用药效果及不良反应,外科烧伤病人的护理,第68页,感染,创面护理,翻身叩背,加强营养,消毒隔离,寒战,白细胞、中性粒细胞,高热,脓性分泌物,5,、并发症观察和护理,外科烧伤病人的护理,第69页,5,、并发症观察和护理,观察,卧位,饮食,用药,手术,应激性溃疡,应激性溃疡：,指在严重应激反应情况下发生胃、十二指肠黏膜急性病变,。,外科烧伤病人的护理,第70页,健康教育,提供防火、灭火和自救等安全教育,制订康复计划并给予指导,勉励患者自理，提升生活质量,手术矫形疤痕,外科烧伤病人的护理,第71页,1、患者男性，38岁。体重80kg，全身深度烧伤面积50%，伤后第一个二十四小时补液量应为,A、4000ml,B、6000ml,C、6800ml,D、7000ml,E、8000ml,外科烧伤病人的护理,第72页,12、男，46岁，体重60kg，烧伤面积50%，第1天补液总量应为,A、4500ml,B、5400ml,C、6000ml,D、6500ml,E、8000ml,外科烧伤病人的护理,第73页,13、男性，70岁，体重60Kg，其烧伤面积度10%，度20%，度10%，第一个二十四小时补液量约,A、5600ml,B、4700ml,C、4400ml,D、4200ml,E、2400ml,外科烧伤病人的护理,第74页,3、护士小李负责护理重度烧伤患者，在护理工作中小李观察患者补液量是否充分最主要和简易指标是,A、血压,B、心率,C、末梢循环,D、尿量,E、精神状态,外科烧伤病人的护理,第75页,谢谢！,外科烧伤病人的护理,第76页,