外科休克病人的护理.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第三章,外科休克病人护理,戈阳华,外科休克病人的护理,第1页,目标要求,【学习目标】,掌握休克概念、临床表现、处理标准和护理办法。,熟悉休克分类、休克监测内容、主要脏器继发性损害。,了解休克微循环改变。,【学习重点】,休克分类、临床表现、处理标准和护理办法。,外科休克病人的护理,第2页,概述,外科休克病人的护理,第3页,定义,机体在各种病因侵袭下引发以,有效循环血容量,骤减组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功效受损为共同特点病理生理改变综合征。简言之，休克就是人们对有效循环血量降低反应，是组织灌流不足引发代谢和细胞受损病理过程。可造成多器官功效障碍综合征（MODS）或多系统器官衰竭（MSOF）。,外科休克病人的护理,第4页,有效循环血量：,是指,单位时间,内经过心血管系统进行,循环,血量（不包含贮存于肝、脾淋巴血窦中或停留于毛细血管中血量）。,外科休克病人的护理,第5页,【机体维持足够血液灌流三大原因】,）充分血容量,）有效心排出量,）良好周围血管张力,外科休克病人的护理,第6页,休克分类,按休克原因分类,低血容量性休克：常因大量出血或丢失大量体液而发生。,感染性休克：主要由细菌感染引发。如严重胆道感染，急性化脓性腹膜炎等。,心源性休克：因为急性心肌梗塞、严重心律失常等使左心室收缩功效减退致心输出量锐减引发休克。,神经性休克：因为猛烈刺激如疼痛引发强烈神经反射血管扩张引发休克。,过敏性休克：一些药品过敏使血管骤然扩张引发休克。,外科休克病人的护理,第7页,休克分类,按休克发生始动原因分类,低血容量性休克：始动原因是血容量降低。,心源性休克：始动步骤是心功效不全引发心输出量急剧降低。,心外阻塞性休克：始动原因是心外阻塞性疾病引发心脏后负荷增加。,分布性休克：始动原因是外周血管(主要是微小血管)扩张所致血管容量扩大。,外科休克病人的护理,第8页,休克分类,按休克时血流动力学特点分类,低排高阻型休克：其血流动力学特点是外周血管收缩致外周血管阻力增高，心输出量降低。,高排低阻型休克：其血流动力学特点是外周血管扩张致外周血管阻力降低，心输出量正常或增加。,外科休克病人的护理,第9页,病理生理,各种休克共同病理生理基础:,有效循环血容量锐减,组织血液灌注不足,微循环改变,代谢改变,内脏器官继发性损害,外科休克病人的护理,第10页,微循环,微动脉与微静脉之间血液循环。,功效：实现血液和组织之间物质交换,外科休克病人的护理,第11页,微循环组成,毛细血管前括约肌：,起始部有平滑肌围绕，它收缩和开放可控制毛细血管关闭或开放。,外科休克病人的护理,第12页,微,A,后微,A,真毛细血管网,微,V,通血毛细血管,后微,A,微,V,动-静脉吻合支,迂回通路:,直捷通路:,动-静脉短路:,微循环血流通路,微,A,微,V,微,A,后微,A,迂回通路:,外科休克病人的护理,第13页,直捷通路,特点,作用,经常开放,路径短，血流快,流经范围小,血液回流主要通路,迂回通路,轮番交替开放,路径长，血流慢,流经范围大,物质交换场所,动-静脉短路,经常处于关闭状态,路径最短,血流最快,加速血液回流,调整体温,外科休克病人的护理,第14页,（一）微循环改变,微循环收缩期（,缺血缺氧期）,微循环扩张期（,淤血缺氧期）,微循环衰竭期（,弥散性血管内凝血期）,外科休克病人的护理,第15页,循环血量,血压,主 动脉弓,兴奋,颈动脉窦,延髓心跳中枢,交感神经,血管舒缩中枢,加压,心排出量,肾上腺,肾素-血管担心素,儿茶酚胺,周围皮肤、骨骼肌和内脏（肝、脾等）小血管和微血管平滑肌（包含毛细血管前括约肌）强烈收缩,心跳加紧,收缩期,外科休克病人的护理,第16页,小血管和微血管平滑肌强烈收缩 动静脉短路和直接通道开放,微动脉阻力增高，毛细血管血流降低回心血量 血管外液体进入血管、血压仍维持不变、血管内血量得到部分赔偿。,(休克代偿期）,外科休克病人的护理,第17页,休克早期,特点,:毛细血管连续收缩，动静脉短路开放。外周阻力增加。微循环处于,缺血状态,，灌注降低,外科休克病人的护理,第18页,休克早期,表现:,去甲肾上腺素使网状上行系统活动增强,烦躁不安；,交感兴奋,泌汗增加；,皮肤血管收缩,皮肤苍白、四肢湿冷；,肾血管收缩,少尿；,血管收缩,血压不下降，脉压缩小。,外科休克病人的护理,第19页,微循环血量 进入毛细血管血量 组织灌流不足，氧和养份不能带进组织 组织代谢紊乱 乏氧代谢 酸性物质（如乳酸、丙酮酸等）增多、堆积 毛细血管前括约肌失去对儿茶酚胺反应能力,扩张期,外科休克病人的护理,第20页,微动脉及毛细血管前括约肌舒张 毛细血管后小静脉仍收缩（对酸中毒耐受性较大）大量血液滞留在毛细管网内 毛细血管网内静水压 水分、小分子血浆蛋白渗至血管外 血液浓缩、血液粘稠度增加,外科休克病人的护理,第21页,组织缺氧,刺激,毛细血管周围肥大细胞,分泌,组织胺 关闭状态毛细血管网扩大开放范围 毛细血管容积 血液淤滞 回心血量 心排出量 血压下降主要器官供血,休克抑制期,外科休克病人的护理,第22页,休克期,特点:,微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌松弛，而微静脉收缩。外周阻力降低。血管通透性增加，血液浓缩。微循环,灌大于流。,外科休克病人的护理,第23页,休克期表现,脑缺血,表情冷淡，甚至昏迷；,心肌缺血,心力衰竭表现；,皮肤粘膜瘀血,紫绀、湿冷；,肾缺血加重,尿量深入降低。,外科休克病人的护理,第24页,血液淤滞 红细胞粘稠度增加,高凝特征 凝集,酸性血液 血小板 毛细血管内微血栓 弥散性血管内凝血（DIC,）,衰竭期,外科休克病人的护理,第25页,DIC,消耗,各种凝血因子,激活,纤维蛋白溶解系统,严重出血倾向,各主要器官组织,广泛缺氧和坏死,影响,外科休克病人的护理,第26页,溶酶体崩解,释放,血液灌流停顿,组织细胞缺氧,细胞自溶,各器官功效性,和器质性损害,水解酶,休克失代偿期,外科休克病人的护理,第27页,休克晚期,特点:,微循环麻痹、扩张，对血管活性物质失去反应，血液更浓缩，血液流变学改变加重且可能出现DIC。,外科休克病人的护理,第28页,休克晚期,休克晚期临床表现:,昏迷不醒，血压测不到，脉搏不清，尿不出，体温不升，DIC出血表现。,外科休克病人的护理,第29页,（二）代谢改变,无氧代谢代酸,能量代谢障碍 高血糖,细胞代谢紊乱、变性、死亡,外科休克病人的护理,第30页,休克时儿茶酚胺释放,胰高糖素,胰岛素产生及其外周作用,肌肉和肝内糖原分解,垂体,肾上腺皮质激素,血糖,儿茶酚胺,外科休克病人的护理,第31页,无氧代谢,葡萄糖,ATP,丙酮酸,乳酸,灌流,代谢,酸中毒,蛋白质分解,尿素,肌酐,尿酸,外科休克病人的护理,第32页,休克时醛固酮分泌,血容量,肾血流量,肾上腺,醛固酮,分泌,低血压,血浆渗透压,左心房压力,保留液体与赔偿部分血量,脑垂体,抗利尿激素,外科休克病人的护理,第33页,休克时三磷酸腺苷,细胞缺氧,ATP,细胞膜钠泵功效,细胞内钾移出细胞外,细胞外钠进入细胞内,细胞外液体随钠进入细胞内,细胞外液体,细胞肿胀,细胞死亡,外科休克病人的护理,第34页,溶酶体膜,破裂,释放,酸性磷酸酶和脱氢酶,细胞自溶,休克深入加重,外科休克病人的护理,第35页,（三）内脏器官继发性损害,因为连续缺血、缺氧，细胞可发生变性、坏死，造成内脏器官功效障碍，甚至衰竭。,多系统器官功效衰竭:,是指急性疾病过程中同时或序贯继发两个或更多主要器官功效障碍或衰竭,是休克病人主要死因。,外科休克病人的护理,第36页,1,肺,DIC,微循环栓塞,毛细血管,内皮细胞,肺泡上皮细胞,缺氧,损伤,血管壁通透性,血浆内高分子,蛋白成份渗出,肺间质性水肿,肺泡内水肿,红细胞进入肺泡内,外科休克病人的护理,第37页,肺泡上皮受损,肺泡表面活性物质,肺泡表面张力,肺泡萎缩,肺不张,外科休克病人的护理,第38页,急性呼吸窘迫综合症(ARDS，,acute respiratory distress syndrome),萎缩肺泡不能通气,部分尚好肺泡缺乏血液灌流,通气灌流百分比失调(正常通气/血流=0.8),进行性呼吸困难,外科休克病人的护理,第39页,2,肾,循环血量不足,抗利尿激素和醛固酮,肾前性少尿,肾缺血3h,肾功效恢复,肾实质损害,急性肾功效衰竭,(ARF,acute renal failure),外科休克病人的护理,第40页,休克并发急性肾功衰竭，除主要因为组织血液灌流不足外，与一些物质(如血红蛋白，肌红蛋白)沉积于肾小管形成管型机械性堵塞，以及毒性物质对肾小管上皮细胞损害亦相关。,外科休克病人的护理,第41页,3心,心排出量,主动脉压,舒张压,冠脉灌流量,心肌受损,缺氧,心功效不全,低氧血症 高血钾 代酸,微循环内血栓,心肌局灶性坏死,心力衰竭,外科休克病人的护理,第42页,4,脑,休克早期，对脑血管影响不大。,晚期连续性低血压,脑血液灌流,脑缺氧,、,酸中毒,胶质细胞肿胀,血管通透性,血浆外渗,脑水肿和,颅内压增高,外科休克病人的护理,第43页,肝脏,内脏血,管痉挛,肝血流,肝脏缺血、缺,氧、血液淤滞,肝血窦、中央静,脉内微血栓形成,肝小叶,中心坏死,肝衰,外科休克病人的护理,第44页,6胃肠,胃肠道缺,血、缺氧,粘膜糜,烂出血,粘膜屏障,功效受损,外科休克病人的护理,第45页,临床表现,（一）休克早期，表现为精神担心、兴奋或烦燥不安，但神志尚清楚。这是大脑缺氧表现。严重休克时，表情冷淡，反应迟钝，意识逐步含糊，乃至昏迷。,外科休克病人的护理,第46页,（二）皮肤和粘膜苍白、潮湿，末梢血管充盈不良，,肢端发凉,；严重时口唇、肢端发绀，四肢厥冷，周围静脉收缩，凹陷，重者硬如索状。,外科休克病人的护理,第47页,（三）血压改变：休克早期，可能有短暂血压升高，但舒张压升高 更显著，因而脉压差小（27Kpa以下）。失代偿期，出现血压进行性下降。,血压改变有主要参考价值但不能以血压下降做为诊疗休克唯一标准。,外科休克病人的护理,第48页,(四)脉搏细弱而快：因为血容量不足，回心血量下降，心脏代偿增快，以维持组织灌流。以后心肌缺氧、收缩乏力，致脉搏无力细如线状，桡动脉、足背动脉等周围动脉摸不清。,外科休克病人的护理,第49页,（五）呼吸快而深：是缺氧和酸中毒代偿表现。早期尚可有呼吸性碱中毒。晚期出现进行性呼吸困难，经吸氧不能改进，应考虑并发ARDS。,外科休克病人的护理,第50页,（六）尿量降低：早期尿量降低为肾前性，反应血容量不足、肾血液灌流不良；后期出现少尿甚至无尿还可能是肾实质性损害结果。,外科休克病人的护理,第51页,临床表现,分期,休克代偿期,休克期 休克抑制期,神志,清楚伴痛苦表情,尚清楚表情冷淡,含糊甚至昏迷,口渴,口渴,很口渴,非常口渴但无主诉,皮肤粘膜,开始苍白发凉,苍白发冷,显著苍白肢端青紫,脉搏,次分有力,次分,速而细弱，摸不清,血压,舒压高脉压缩小,收压mmHg脉压小,收缩压mmHg或测不到,体表血管,正常,表浅静脉塌陷，充盈迟缓,表浅静脉塌陷，,充盈非常迟缓,尿量,正常,尿少,尿少或无尿,预计失血量,（,ml),（ml,40%,(ml),外科休克病人的护理,第52页,处理标准,尽早去除病因，快速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，增强心肌功效。,外科休克病人的护理,第53页,(一)、普通紧急办法：,马上控制创伤所致大出血，保持平静，通常不用镇静剂。,抢救：动脉指压法、止血带止血法 局部压迫伤口、抬高受伤部位,休克裤：在腹部与腿部加压，使血液回流入心脏，改进组织灌流，同时可能控制腹部和下肢出血。休克纠正后，由腹部开始迟缓放气，每测量血压一次，若血压下降超出5mmHg应停顿放气，重新注气。,外科休克病人的护理,第54页,指压止血法:,指压止血法是指较大动脉出血后，用拇指压住出血血管上方（近心端），使血管被压闭住，阻断血液起源。,外科休克病人的护理,第55页,颞动脉压迫止血法：用于头顶及颞部动脉出血。方法是用拇指或食指在耳前正对下颌关节处用力压迫。,外科休克病人的护理,第56页,外科休克病人的护理,第57页,肱动脉压迫止血法：用于手、前臂及上臂下部出血。方法是在病人上臂前面或后面，用拇指或四指压迫上臂内侧动脉血管。,外科休克病人的护理,第58页,外科休克病人的护理,第59页,下肢出血：大小腿出血可压迫股动脉，压迫点在腹股沟皱纹中点动脉搏动处，用手掌或拳向下方股动脉压迫,。,足部出血可压迫胫前动脉和胫后动脉。用两手拇指分别按压于内踝和跟骨之间足背皱纹中点。,外科休克病人的护理,第60页,加垫屈肢止血法：,在上肢、小腿出血，在没有骨折和关节损伤时，可采取屈肢加垫止血。如上臂出血，可用一定硬度、大小适宜垫子放在腋窝，上臂紧贴胸侧，用三角巾、绷带或腰带固定胸部：如前臂或小腿出血，可在肘窝或国窝加垫屈肢固定。,外科休克病人的护理,第61页,包扎止血法：,包扎止血法是指用绷带、三角巾、止血带等物品，直接敷在伤口或结扎某一部位处理办法。,外科休克病人的护理,第62页,止血带止血法:,作为现场救护四肢大出血最终一个方法。这首先是因为绝大多数四肢出血都能够前述两种方法止住，其次是因为止血带止血法必须正确操作，不然，不是根本止不住血，就是可能使伤肢遭受严重损害。,外科休克病人的护理,第63页,使用止血带应注意：,部位：上臂外伤大出血应扎在上臂上1/3处，前臂或手大出血应扎在上臂下1/3处，不能扎在上臂中部，因该处神经走行贴近肱骨，易被损伤。下肢外伤大出血应扎在股骨中下1/3交界处。,衬垫：使用止血带部位应该有衬垫，不然会损伤皮肤。可扎在衣服外面，,把衣服当衬垫。,外科休克病人的护理,第64页,松紧度：应以出血停顿，远端摸不到脉搏为适当。过松达不到止血目标，过紧会损伤组织。,时间：普通不应超出5小时，标准上每小时要放松一次，时间为1分钟。,标识：使用止血带者应有显著标识统计并贴在前额或胸前易发觉部位，写明时间。如马上送医院，但必须当面向值班人员说明扎止血带时间和部位。,使用止血带应注意：,外科休克病人的护理,第65页,保持呼吸道通畅:,及时去除呼吸道分泌物，早期吸氧，增加动脉血氧含量，减轻组织缺氧。必要时气管插管或气管切开。,采取休克体位:,头及躯干抬高,20-30,，下肢抬高以增加回心血量和减轻呼吸负担。,其它：,注意保暖，但不加温，以免皮肤血管扩张而影响生命器官血液量和增加氧消耗，尽可能降低搬动，以免加重休克，甚至造成死亡。,外科休克病人的护理,第66页,（二）补充血容量,补充血容量，及时恢复血流灌注，是抗休克 基本办法。快速输入平衡盐溶液，并同时采血配血。输入平衡盐溶液所带来血压回升和脉率减慢仅是暂时，应接着输入全血，以改进贫血和组织缺氧，加速组织细胞灌注。,外科休克病人的护理,第67页,（三）主动处理原发病,及时手术处理原发病变，如内脏出血控制，消化道穿孔修补，坏死肠袢切除和脓液引流等。尽快恢复有效循环血量后，及时施行手术处理原发病变。,若暂时性止血办法难以控制出血，应边补充血容量，边手术止血。,外科休克病人的护理,第68页,（四）纠正酸碱平衡失调,因为组织灌注不足和细胞缺氧常有不一样程度酸中毒，而在休克早期，可因过分换气引发低碳酸血症、呼吸性碱中毒。故不主张早期使用碱性药品。,外科休克病人的护理,第69页,重度休克合并酸中毒经扩容治疗不满意时，常使用碱性药品（,5%,碳酸氢钠溶液，每,100ml NaHCO,3,含,HCO,3,-,60mmol,），按血气分析结果调整剂量。,HCO,3,-,需要量(,mmol,)=,HCO,3,-,正常值(,mmol/L,),-,HCO,3,-,测得值(,mmol,/,L,),体重(kg)0.4,外科休克病人的护理,第70页,（五）血管活性药品应用,1、,血管收缩剂,2、,血管扩张剂,3、,强心剂,外科休克病人的护理,第71页,1、,血管收缩剂,使小血管普遍收缩，虽可暂时升,高血压，但可使组织缺氧愈加严重，慎重,选取。惯用：去甲、间羟胺、多巴胺,外科休克病人的护理,第72页,2、,血管扩张剂,能够改进微循环，但可使血管容,量相对增加而血压有不一样程度下,降，从而影响主要器官血液供,应，故只有当,血容量巳基本补足,而病人微循环不好时候使用。,外科休克病人的护理,第73页,3、,强心剂,对于心功效不全，可用增强心肌收缩力、减慢心率、增加心输出量。,惯用：多巴胺、多巴酚丁胺、西地兰,外科休克病人的护理,第74页,（六）治疗DIC改进微循环,早期马上用肝素：1.0mg/kg,q6h.,晚期,抗纤溶药：如氨甲苯酸，氨基已酸。,抗血小板粘附、聚集药：阿司匹林、潘生丁、低分子右旋糖酐。,外科休克病人的护理,第75页,（七）控制感染,包含处理原发感染灶和应用抗菌药,(八)皮质激素和其它药品,皮质类固醇,（大剂量，冲击疗法）,使血管扩张，改进微循环。,预防细胞内溶酶体破坏。,增强心肌收缩力，增加心排出量。,促进线粒体功效。,促进糖异生，减轻酸中毒。,外科休克病人的护理,第76页,护 理,护理评定,一、健康史：了解引发休克各种原因：有没有大量失血、失液，严重烧伤、损伤等。,外科休克病人的护理,第77页,二、身体情况,经过对症状体征、辅助检验、主要脏器功效评定了解休克严重程度。,、意识和表情：,早期兴奋，后期意识障碍。,、皮肤色泽及温度：,早期发白，后期发绀。,、血压与脉压：,收缩压,90mmHg，脉压差20mmHg,、脉搏：,休克指数脉率收缩压（,0.5无休克，,1.0-1.5有休克，2.0严重休克。,、体温：,多偏低，感染性休克有高热，骤高骤低提,示病情危重,、尿量及尿比重：,反应肾血液灌流情况主要指标。,三、心理和社会支持情况,外科休克病人的护理,第78页,常见护理诊疗问题,体液不足,与大量失血、失液相关。,气体交换受损,与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变相关。,体温异常,与感染、组织灌注不足相关。,有感染危险,与免疫力降低、抵抗力下降、侵人性治疗相关。,有皮肤受损和意外受伤危险,与微循环障碍、烦躁不安、意识不清、疲乏无力等。,外科休克病人的护理,第79页,护理办法,补充血容量，恢复有效循环血量。,改进组织灌流,增强心肌功效,保持呼吸道通畅,预防感染,调整体温,预防意外伤害,外科休克病人的护理,第80页,一、补充血容量，恢复有效循环血量,1 专员护理。,2 快速建立静脉通路1-2条关键性办法，穿刺困难时，中心静脉插管，监测。,3 合理补液,先晶（盐、糖液）后胶（全血、血浆）先快后慢,BP,结合,CVP,指导补液,用药时注意浓度、速度及配伍禁忌,4 统计,24h,出入量以供参考。,5 密观病情改变，随时调整输液量及速度。,外科休克病人的护理,第81页,CVP,与补液,外科休克病人的护理,第82页,补液试验,等渗盐水250ml，于510min内经静脉注入。,BP CVP 原因,血容量不足,心功效不全,（5,12cmH,2,O）,外科休克病人的护理,第83页,病情初步改进指标,尿量 30,ml/h,，,脉搏有力,110次min,收缩压,12 kpa(90mmHg),脉压差,27kpa(20mmHg),外科休克病人的护理,第84页,呼吸均匀20次/min，paO,2,1066 kpa（正常10.013.3kPa）,神志清楚、平静,四肢温暖，末梢循环充盈良好,红细胞压积35,（正常男女）,血浆电解质和酸碱平衡基本正常,病情初步改进指标,外科休克病人的护理,第85页,二、改进组织灌注，促进气体正常交换,休克体位：,中凹位,抗休克裤应用,血管活性药品应用,维持有效气体交换,外科休克病人的护理,第86页,三、预 防 感 染,严格无菌操作,遵医嘱全身应用有效抗生素,帮助病人咳嗽咳痰，必要时予雾化吸入,做好皮肤护理，预防压疮,作好一切管道护理，预防逆行感染,外科休克病人的护理,第87页,四、调 节 体 温,密观体温改变,保暖（,忌用热水袋防烫伤，电热毯影响生命器官血液量,）,库存血复温,降温,五、预防意外损伤,外科休克病人的护理,第88页,早期休克尿量趋向于每小时,A.小于30mlB.3035mlC.3540mlD.4045mlE.4550ml,思索题：,外科休克病人的护理,第89页,2.抗休克首要基本办法为,A.改进周围血管张力B.改进心功效C.补充血容量D.纠正酸中毒E.预防急性肾功效衰竭,外科休克病人的护理,第90页,.关于中心静脉压意义，以下各项中错误是,A.中心静脉压不直接反应血容量，仅提醒静脉血回流到中心静脉和右心房情况B.测膈肌下下腔静脉压可代表中心静脉压C.中心静脉压改变往往比动脉压改变早D.低血容量致动脉压下降时，中心静脉压必定下降E.颈外静脉怒张与萎陷可粗略反应中心静脉压程度,外科休克病人的护理,第91页,.失血超出下述哪一个量时，就应该及时输血,A.低于400mlB.500mlC.500800mlD.1000mlE.1500ml,外科休克病人的护理,第92页,谢谢,外科休克病人的护理,第93页,