高危药品使用登记表.doc

高危药品使用登记表正式版

屏山县中医医院
高危药品使用登记表
药品名称及
补 基数
日 充
期 数 量

10%氯化钾（ ）
支
25%硫酸镁
（ ）
支
胰岛素

（ )
支
阿托品
（ ）
支

签名

备注

公章使用登记表
使用时间
部门
事由
使用人
总经理审批

终止妊娠药品使用情况登记表

填表单位（盖章）： 上报时间： 年 月 日
使用
时间
使用人基本情况
药品名称
药品剂型
规格
处方医师签名
发药人签名
备注
姓名
身份证号码
家庭住址
婚姻状况

药品清单
工程名称：
序号
名 称
数量
备注
1
藿香正气水
10

2
纱布
1

3
风油精
1

4
酒精
1

5
红药水
1

6
消毒棉签
1

7
创可贴
10

8
医用消毒外用手套

9
眼药水

10
烫伤膏

11

12

13

14

15

16

17

18

药箱使用登记表
工程名称：
序号
日期
领取人签名
药品名称
备注
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

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