跌倒坠床风险评估表.doc

跌倒坠床风险评估表正式版

邛崃段氏骨科医院跌倒、坠床风险评估表
科室 床号 姓名 年龄 住院号
入院日期 诊断

每三天重新评估一次，有以下情况再次评估：1.患者的病情有变化 2.转科、转院
3.手术后 4.跌倒后
项
目
摔倒风险评估
MORSE量表标准
（√）打在适当的分数
日
期

1
跌倒的病史（包括目前入院期间和过去
12个月内）
无
有
0
25
0
25
0
25
0
25
0
25
0
25
0
25
2
有第二个诊断，如各种综合症、眼部疾患（单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视等）、在6个月内有精神异常、复方用药（利尿剂、导泻剂、降压药、镇静剂、镇痛剂、降糠药、散瞳剂）或其它
（如果列出多于一种内科诊断）
无

有
0

15
0

15
0

15
0

15
0

15
0

15
0

15
3
患者有：
静脉输液/肝素帽/导管/监测器
无
有
0
20
0
20
0
20
0
20
0
20
0
20
0
20
4
使用移动的辅助器材
l 没有/卧床/护士协助

0

0

0

0

0

0

0
l 拐杖/伞/助行器

15
15
15
15
15
15
15
l 扶家具

30
30
30
30
30
30
30
5
步伐是:
l 正常/卧床/轮椅

0

0

0

0

0

0

0
l 虚弱不稳

10
10
10
10
10
10
10
l 残疾/缺陷

20
20
20
20
20
20
20
6
心理、精神状态：
l 认知自己的活动能力

0

0

0

0

0

0

0
l 高估/忘记自己活动的限制性；模糊/定向力障碍/幻觉/烦躁；感觉障碍（如失明、头晕、耳聋）

15

15

15

15

15

15

15
总分

是否有跌倒风险

签名

MORSE量表评估分级：0—24分→跌倒低危险群；25—44分→中度危险群；≥45分→高危险群

适当的干预措施（√）
日 期
首 次
持 续 评 估
≥45—69实施标准跌倒预防干预措施1—19

1. 向患者和家属解释患者有跌倒的风险性

2. 入院时向患者/家属/陪护介绍病室环境及安全措施。

3. 指导患者/家属/陪护使用呼叫铃，保证传呼器工作良好，并总是放在患者能够拿到的地方。

4. 教育患者/家属/陪护预防跌倒的方法及注意事项

5. 在床头牌上放置防止跌倒风险警告图示

6. 患者卧床时上床栏，指导患者勿跨越床栏下床，加强巡视。

7. 告知患者有护士/家属陪护协助下方可下床活动。

8. 给予患者合身衣物。患者下床前，确认已穿着防滑的鞋子，并于床边悬摆双脚至少2min.

9. 将患者要用的物品（水杯、尿壶、助行器等）放在易取之处，协助患者大小便的需要。

10. 确保病室内、卫生间内灯光明亮及地板干燥。

11. 在晚上使用昏暗的地灯。

12. 坐轮椅时系上安全带。使用平车外出检查的患者，应加安全带及上床栏。

13. 步态不稳的患者外出检查必须由家属及陪护人员陪同。

14. 给予患者合身衣物，勿穿滑底鞋，以免滑倒。

15. 楼梯要有扶手，并有方便的照明开关。

16. 卫生间、座厕、床有稳实的扶手方便进出。

17. 告知患者当行走时，使用墙上的扶手。

18. 给患者解释所给的预防摔倒风险设施的作用效果。

19. 指导患者穿脱袜子、鞋、裤应坐着进行。

≥70实施标准高危险跌倒预防干预1—23
20. 按分级护理指导原则，按时巡回并记录。

21. 将患者安排在接近护理站的病房内，便于密切观察。

22. 夜间将陪护床紧邻患者床放置。

23. 其他的特殊的措施。

备注：责任护士根据病情需要启用该单张。
护士长或主管护师签名：
资阳忠华医院
住院病人跌倒、坠床危险因素评估及安全防范措施
姓名性别 年龄科室床号住院号诊断

跌倒危险因素评估表（Morse跌倒风险评估量表）
项目

评估日期及分值

最近三个月内有无跌倒记录
否=0
是=25

多于一个类目的疾病诊断
否=0
是=15

接受药物治疗（见备注）
否=0
是=20

步行时需要帮助
否、轮椅、正常=0
拐杖、助步器、手杖=15

精神状态
有自主行为能力=0
无控制能力=15

步态/移动
正常、卧床不能移动=0
虚弱=10
严重=20

备注： 高危≥45分

备注：常见可能引起跌倒药物（镇静药、催眠药、抗抑郁药、抗高血压药、抗心律失常、扩血管药、非类固醇抗惊厥药、利尿剂、止疼药）
安全防范措施
常规防范措施
保持病房、走廊地面清洁干燥

保持病房床旁的走道通畅

夜间关大灯，开床旁灯。病房内设施如有使用不便时（电灯等），请及时通知医务人员予以处理。

将常用物品固定放置于病人便于拿取处

呼叫器放于患者易取位置，引导患者熟悉病房环境

选择预防措施
床头栏上有“防坠床”标识

向患者及家属进行防范知识宣教。留1-2名陪伴，必须离开时需告知护士

若患者意识不清楚或乱动时，维护其安全需予以使用床栏、约束带

指导病人渐进下床，教导偏瘫患者应由健侧边的床缘上下床

避免自行单独活动；若患者入厕时，陪伴请勿随意离开患者

避免穿大小不合适的鞋（或拖鞋）使用合适的助行器，以协助其活动

注意患者患者服药后情形，若感头晕、无力时，确保其在床休息，并请告知医务人员

使用坐便椅

注意轮椅的固定

指导床上使用便盆或尿壶的方法

护士签名

备注：1. 对于跌倒、坠床的高危患者：70岁以上的老人和14岁以下的儿童、孕妇、行动不便和残疾、自理缺陷、意识不清、危重、手术后、使用镇静剂的护士应按照评估项目进行评估。
2. 评估≥45分为高危。
3. 常规防范措施适用于所有病人跌倒的预防，选择防范措施应根据病人情况在相应栏内划“√”、落实，并记录在护理记录单上。
4. 高风险患者应填写此评估表，常规每周评估一次。病情变化随时评估，修改计划。
患者或家属签名___________

约翰霍普金斯跌倒风险评估量表

第
一
部
分
低风险
高风险
如果患者情况不符合量表第一部分的任何条目，则进入第二部分的评定
患者昏迷或完全瘫痪
住院前6个月内有 ＞１次跌倒史
住院期间有跌倒史

第
二
部
分
患者年龄
分值
大小便排泄
分值
患者携带管道数
分值
60-69岁
1
失禁
2
1
1
70-79岁
2
紧急和频繁
的排泄
2
2
2
≥80岁

3
紧急和频繁
的失禁
4
3及3根以上
3
活动能力
分值
认知能力
分值
跌倒史
分值
患者移动/转运
或行走时需要辅助或监管
2
定向力障碍
1
最近6个月有1次不明原因跌倒经历
5
步态不稳
2
烦躁
2
视觉或听觉障碍而影响活动
2
认知限制或障碍
4
高危药物

分值
高危用药如镇痛药（患者自控镇痛 PCA 和阿片类药）、抗惊厥药、降压利尿剂、催眠药、泻药、镇静剂和精神类药数量
1 个高危药物
3
2个及以上
5
24ｈ内有
镇静史
7
第二部分得分范围为0-35分，为3个等级， ＜6分为低度风险，6-13分为中度风险， ＞13分为高度风险。

跌倒(坠床)危险性评估及预防措施表
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：
护理级别：入院日期：转科日期：出院日期：
相关因素
分值
日期/评分
项目
患者情况

选项
得分
选项
得分
选项
得分
选项
得分
选项
得分
选项
得分
年龄
①<9岁；
1分

②≥65岁
1分

③无人照顾的年老体弱患者
2分

精神
状态
①老年痴呆、帕金森氏病、精神病
2分

②反应迟钝；
2分

③意识淡漠；
2分

④癫痫；
2分

⑤躁动；
2分

⑥精神恍惚
2分

感觉与
运动
①长期卧床
3分

②肢体活动受限；
3分

③瘫痪、偏瘫
3分

④肢体残缺
3分

视力听力
①听力下降
1分

②视力下降
2分

疾病
因素
①出血量>500ml
4分

②眩晕症
4分

③血压<90/60mmHg
3分

④血红蛋白<60g/L
3分

⑤大便潜血
1分

⑥身体虚弱    
2分

排泄问题
①如厕需协助
1分

②尿频
1分

③尿急
1分

④腹泻
1分

药物
因素
①使用镇痛、镇静剂、安眠类
1分

②使用降压药
1分

③使用化疗药
1分

④使用降糖药
1分

⑤使用缓泻剂
1分

⑥使用利尿剂
1分

既往史
①既往跌倒史（1年内）
3分

总分

预
防
措
施
保持地面无水渍、障碍物，病室及活动区域光线充足

引导患者熟悉病房环境。

有潜在危险的障碍物要移开。

有高危跌倒/坠床患者的标识。做好交接班

危险环境有警示标识。做好交接班

锁好床、轮椅、便椅的轮子，确保其安全。

当患者头晕时，确保其在床上休息。

告知并指导患者及家属服用特殊药
物的注意事项

患者日常用物放于可及处

避免穿大小不合适的鞋及长短不合适的裤子，鞋底应防滑。

教会患者使用床头灯及呼叫器，放于可及处

及时回应患者的呼叫。

使用床档或适当约束

离床活动时应有人陪护专人陪护

必要时使用合适的身体约束，以使跌倒/坠床的可能减至最小。

护士签字

备注：
1、每累计分值中，≤5分为低度危险性，6-9分为中度危险性，≥10分为高度危险性。

2、低度危险性及以上的患者（≤5分）均须建立《跌倒/坠床危险性评估及预防措施表》，并根据患者实际情况选择适当的预防措施；高度危险性（≥10分）使用“防跌倒”“防坠床”标识。

3、患者入院初次评估（病人入院或转入24小时内由责任护士评估）后，低度危险患者每周评估一次；中、高度危险性患者每3天评估一次；患者病情变化随时进行评估。

4、首次评分≧5分，报告科室护士长，护士长进行复评并签名，指导护士加强病人管理，定期巡视病人，了解防范措施落实情况。

5、住院期间患者如发生跌倒或坠床时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况，配合医生采取必要的急救措施，并及时按照护理不良事件上报制度进行上报。

6、患者转科时，重新建立评估表，出院后由病区统一保管(此表不必打印，可保存为电子版)。