安全生产督导检查记录表.doc

安全生产督导检查记录表
（2021年督导用，共6页）

1.组织机构与人员情况
1.1单位名称：
1.2法定代表人：
1.3分管领导：
1.4 、 ：
1.5治安保卫部门：
1.6负责人
1.7消防安全部门：
1.8负责人：
1.9后勤保障部门：
1.10负责人
1.11医疗安全部门：
1.12负责人
1.13治安保卫编制内人，编外人员人
1.14消防安全编制内人，编制外人
1.14后勤保障编制内人，编外人员人
1.16医疗安全编制内人，编外人员人

2.制度建设基本情况
2.1 安全保卫制度建立□种类数：数量累计：未建□
2.2 消防安全制度建立□种类数：数量累计：未建□
2.3后勤保障制度建立□种类数：数量累计：未建□
2.4医疗安全制度建立□种类数：数量累计：未建□
2.5治安保卫岗位责任制落实□否□
2.6责任书签□否□
2.7消防岗位责任制落实□否□
2.8责任书签□否□
2.9后勤保障岗位责任制落实□否□
2.10责任书签□否□
2.12治安保卫应急预案制定□否□
2.13治安保卫相关工作资料
健全□否□
2.14后勤保障应急预案制定□否□
2.14后勤保障相关工作资料
健全□否□
2.15安全生产应急预案 制定□ 否□

3.治安保卫工作基本情况
3.1 单位行政值班管理情况
3.2中控室管理情况
3.3门卫、安全巡逻管理情况
3.4应急队伍建立和演练情况
3.5防恐防爆、处突措施落实情况
3.6毒麻药品、放射源管理和防护情况
3.7保安队伍管理情况
3.8护工（包括临时人员）管理情况

4.消防安全管理基本情况
4.1消防设施配置及运行情况：经有资质的
专业单位按期检测是□否□
4.2 火灾报警、正压送风、排烟设施
有□无□
4.3灭火器材经有资质的专业单位按期检测
是□否□
4.4防火卷帘功能正常□不正常□
4.5消防水泵压力符合标准是□否□
4.6消防广播功能正常□不正常□
4.5气体灭火设施功能正常是□否□
4.8应急照明设施功能正常□不正常□
4.9消防电梯运行正常□不正常□
4.10消防通道畅通是□否□
4.11疏散通道、安全出口畅通是□否□

4.12食堂消防安全措施、灭火设备
有□无□
4.13集体宿舍消防安全措施有□无□
4.14疏散标志有□无□
4.14应急预案与演练有□无□
4.16消防监控人员持证上岗是□否□
4.15中控室值班记录有□无□
4.18配电室值班记录有□无□
4.19消防中控室报警主机主备电源
有□无□
4.20消防设施维护保养的记录
有□√无□
4.21高层建筑防雷检测报告有□无□
4.22电梯机房检测报告有□无□
4.23病房报火警流程、防烟面具配备有□无□
4.24建筑、装修改造施工场所
消防安全措施有□无□
4.24高层建筑10层以上配备逃生自救器材是□否□
4.26消防设施使用说明
有□无□
4.25随机抽查消防四个能力建设等基础知识，问答情况
全面□不全面□不知道□

5.后勤保障工作基本情况
5.1水电气运行管理制度有□无□
5.2水电气运行操作规程有□无□
5.3水电气供应关键部位是否
设立警示标志是□否□
5.4安全生产应急预案
制度是否健全是□否□
5.4配电设施配置及运行情况经有资质的
专业单位按期检测是□否□
5.6配电室值班记录有□无□
5.7配电室安全防护设施
用品是否齐全是□否□
5.8配电室是否双人双岗是□否□
5.9配电室工作人员
是否持证上岗是□否□
5.10备用发电机是否正常是□否□
5.11备用发电机是否有
试运行记录是□否□
5.12电梯设施配置及运行情况经有资质的
专业单位按期检测是□否□
5.13电梯操作人员是否持证上岗
是□否□
5.14锅炉运行情况经有资质的
专业单位按期检测是□否□
5.14锅炉操作人员是否持证上岗
是□否□
5.16制氧设备及其运行情况
完好□一般□较差□
5.15制氧设备操作人员是否持证上岗是□否□
5.18食堂是否有卫生许可证是□否□
5.19食堂工作人员是否有健康证
是□否□
5.20 饭菜是否按规定留样是□否□
5.21饮水系统是否经过卫生监测
是□否□
5.22饮水系统是否有卫生许可证
是□否□
5.23现场施工是否设立安全警示标志
是□否□
5.24施工现场是否建立安全防护设施
是□否□
5.25污水监测化验结果是□否□
5.26 污水站设备设施运行是否正常
是□否□
5.27防护用具配备：是□否□
5.28 有限空间操作管理制度是否健全
是□否□
后勤保障工作的主要问题、隐患

6．平安医院建设情况
6.1是否设立应急报警装置 是□否□
6.2应急报警装置是否与当地公安机关联网
是□否□
6.3是否设立警务室 是□否□
6.4是否组织开展安全防范培训
是□否□
6.5是否参加医疗责任保险
是□否□
6.6是否订防恐怖，防破坏、防灾害事故的应急处置预案 是□否□
6.7医疗急救车通道是否畅通
是□否□
6.8是否参加医疗风险互助金
是□否□
6.9是否设立医疗事故争议处置工作机构 是□否□
6.10是否定期开展医德医风教育和法律法规培训 是□否□
6.11医疗服务，收费信息是否及时公开
是□否□
6.12患者投诉举报渠道是否畅通
是□否□
6.13是否有医疗质量管理机构
是□否□
6.14有突发群体事件应急处置指挥系统
是□否□
6.15医患沟通制度是否健全
是□否□
6.16是否有医疗质量考核机制
是□否□
6.17是否建立医疗服务社会监督评价机制
是□否□
6.18预防、排查、调节医疗纠纷的工作机制是否健全是□否□
6.19投诉处理程序是否完善是□否□

6.20平安医院建设方面的其他隐患和问题

7. 其他主要问题、隐患（包括各本次督导的各方面内容）

2021年XX市预防接种工作督导检查记录表

被督导单位： 陪同督导人员：

一、场所环境
1、接种门诊建筑面积m2，按标准应具备面积m2
与普通门诊、病房和放射科等医疗用房直接相邻（是，否）；如是，请描述：
2、入口的显著位置悬挂：①接种门诊名称牌匾　　②公布开诊时间　　③咨询
3、设置候诊室、体检室、登记室、接种室、观察室；各室有标志牌：是/否
4、 布局合理，如不合理请说明：
2层及以上的接种门诊的走廊、窗户等有防护设备（是，否）
5、接种室： 地面硬化：是/否； 内墙硬化（指贴瓷砖）：是/否；如否，请说明：
其他各室地面硬化：候诊室、体检室、登记室、观察室（如无，请说明： ）其他各室1.5米以下内墙硬化：候诊室、体检室、登记室、观察室（如无，请说明： ）
二、设施
1、安装数字化管理系统：
已完成/正在建设中/未安装，如否，是否安装取号机：是/否
2、数字化管理系统使用：
与预防接种信息系统对接（是，否）
实现全部功能（取号、预体检、登记、接种、留观）或部分功能（请注明未实现的功能 ）；
3、接种室配有冷暖空调：是/否
匹数与空间相适应：是/否
有单冷型空调：候诊室、体检室、登记室、观察室
4、独立冷链室（服务人口大于2万）：是/否
配备普通冰箱台、冰柜台，其中医用冰箱台，数量满足要求：是/否
接种室使用接种台数台，配备小冰箱台
5、一、二类疫苗存放冰箱分开：是/否
冰箱上部和散热面留有30、10cm以上的空间，底部离地10-20 cm：是/否
一箱一插座电源：是/否
配备合格温度计：是/否
6、体检器械和急救药品配备：配备体温计、听诊器、压舌板、儿童血压计、止血带、氧气袋（瓶）、输液设备和1:1000肾上腺素、10%葡萄糖水、地塞米松。
过期药品：有/无
配备专用急救药品柜/箱：是/否
附有一览表并及时更新：是/否
7、配备专用计算机（电脑配置为CPU主频2.4G及以上，内存2G及以上）台
（其中预检室台、登记室台、接种室台）；
配备打印机台（针式台、激光台、喷墨台 ）
宽带和政务网接入：是/否；
安装最新的信息管理系统： 是/否
配备备份硬件：移动硬盘/U盘/无
备份时间：本机：当天/ 移动硬盘：当天/ 上传服务器：当天/
8、接种室配备：毁形器或截针器、污物桶和生物安全标示回收袋、接种器械（接种盘、注射器、酒精、棉签）、医疗废弃物和非医疗废弃物分类存放（是/否，如否，请说明： ）
9、配备相关设施：洗手水池（是/否）、消毒液（是/否）、操作台个、紫外灯盏
紫外灯环境消毒记录：有/无； 记录是否规范：是/否
紫外灯管消毒记录：有/无； 记录是否规范：是/否

三、人员
1、服务人口人，应配备人数人，现有门诊工作人员人
2、门诊工作人员花名册（姓名、性别、年龄、学历、专业、从事免疫规划工作年限、承担免疫规划具体工作内容） 有/无
资格证书复印件： 有/无； 人数：
其中具备执业医师人、执业（助理）医师人、执业（助理）护士人
3、经过县级及以上卫生行政部门培训，取得上岗证人；最近一次培训时间： 年 月 日
4、应急处置医生掌握接种异常反应处置流程：是/否 流程上墙：是/否

四、规章制度和操作规程
1、在醒目位置张贴公示信息：
接种流程、预防接种注意事项、家长须知：有/无
一类疫苗（品种、免疫程序、接种方法、作用、禁忌症、不良反应及注意事项）： 有/无
二类疫苗（品种、免疫程序、接种方法、作用、禁忌症、不良反应及注意事项）、价格：有/无
全市统一最新版本： 是/否 公示位置：候诊区/候种区/留观区/其他（ ）
张贴、播放或变相协助疫苗生产企业和批发企业进行产品广告宣传：有/无，如有，请注明：

2、使用《XX市一类疫苗接种知情同意书》： 是/否 开始使用时间： 年 月 日
发放对象：新建卡/全部适龄儿童/其他（请注明 ）
发放回执收集存档：是/否
3、工作制度上墙： 是/否 全市最新统一版本：是/否
预防接种预检制度----张贴在预检室/
预防接种登记制度----张贴在登记室/
预防接种信息化系统使用管理制度----张贴在登记室/
安全注射制度----张贴在接种室/
预防接种门诊消毒和医疗废物管理制度----张贴在接种室/
冷链管理制度----张贴在冷链室/
疫苗使用与管理制度----张贴在冷链室/
疑似预防接种异常反应监测报告和处理制度----张贴在AEFI处置室/
过敏性休克急救流程----张贴在AEFI处置室/
预防接种门诊工作制度----张贴在防疫人员办公室/
4、工作人员上班时穿戴好工作衣、帽，佩戴口罩（接种人员）：是/否
5、接种运转周期：周/旬/月门诊，具体时间：
6、使用《XX市预防接种告知、健康状况询问及接种前体检记录表》： 是/否；
项目记录完整：10月第1个接种日登记儿童数人，完整人
全部儿童都有记录：10月第1个接种日客户端接种儿童数人，临时接种登记儿童人
定期装订存档：是/否
7、接种信息登记在接种证、内卡，并录入信息系统：是/否
短期居住流动儿童：使用《XX市短期居住流动儿童免疫规划疫苗接种登记表》（是/否）
全部儿童都有记录（按第五部分第7点结果判定）：是/否
项目记录完整（是/否）：抽查10月第1个接种日短期居住儿童登记信息
定期统计流动儿童各苗接种数：每天 /每周 /每旬 /每月 /无
8、预约方式：一次性预约单、每次预约（填写在接种证/打印预约单/手工填写预约单/短信）
9、接种操作（考核当天随机抽查5人；若非接种日，提问接种人员，回答正确给分）：
查验核对：儿童姓名（是/否 ）、接种疫苗品种（是/否 ）、检查外观质量（是/否 ）
操作正确：接种部位（对/错 ）、接种途径（对/错 ）、接种剂量（对/错 ）
10、留观30分钟：
醒目告示：有/无 张贴位置：接种室/留观室（区）/其他（ ）
留观场所面积m2，是否符合要求：是/否，如否，请说明
11、注射器使用（考核当天随机抽查；若非接种日，提问接种人员，回答正确给分）：
皮肤消毒方式：对/错； 接种前打开或取出注射器具：是/否；
接种后不回套针帽：是/否； 注射器投入安全盒：是/否

五、疫苗、冷链及注射器管理
1、冷链温度监测：
人员：日常监测指定1人/2人/多人， 周末/节假日监测人员：
记录：有/无； 规范完整：有/否，如否，部分天数无记录/记录错误/项目记录不全/
备用电源：有/无； 停电（或停用）记录：有记录/无记录/无停电停用；
2、冰柜/冰箱冷冻室结霜≤5毫米：是/否； 冰箱内不得存放与接种无关的物品：是/否；
3、冷链设备档案
一设备一档案：封面、设备档案表、开箱检查验收单、维护记录、维修记录、报废审批表
附相关资料：设备说明书、合格证或检验单、到货通知单及验收报告书
维护记录：有/无 记录完整：是/否
档案及时更新：是/否 及时录入信息管理系统：是/否
4、疫苗贮存：
各类疫苗储存温度（脊灰疫苗冷冻，其他2-8℃冷藏）：对/错
疫苗分品种、批号、效期分别码放：是/否
疫苗与箱壁、疫苗与疫苗之间留有1～2cm 的空隙，冰箱门内搁架不放置疫苗：是/否
各种疫苗存放量应小于该辖区前2个月该品种疫苗用量：是/否
疫苗名称
10月下旬库存数
9-10月份疫苗用量（系统+短期居住）
麻风疫苗

甲肝疫苗

乙脑疫苗

5、疫苗年度计划：有/无 月计划：有/无
按规定每月向县级疾控机构上报：有/无则 整理存档：是/否
6、疫苗来源：
二类疫苗：县级疾控机构/其他（请注明 ）
县级到接种单位疫苗运输方式：冷链车/冷藏箱/冷藏包/其他（ ）
目前开展二类疫苗品种：
二类疫苗对应告知书：有/不全/无，如不全/无，请注明其疫苗名称和生产厂家：

疫苗运输记录填写：完整/缺项（具体项目：）
及时整理：是/否； 一年存档：是/否
7、疫苗出入库管理
采用一苗一批号一张纸记录：是/否； 出入库记录人员：1人/2人/多人
出入库记录填写：完整/缺项（具体项目：）
出入库时间：每个接种日/每周/每旬/不固定/其他
帐苗相符：查出入库登记与使用登记数是否一致
疫苗
8月上旬 库存数
8月中旬库存数
8月中旬进苗数
计算8月中旬疫苗使用数
查信息系统8月中旬登记接种数
查8月中旬临时接种登记数
计算实际登记儿童数
麻风疫苗

甲肝疫苗

乙脑疫苗

8、疫苗旬报表：
旬报表统计时间：每月10、20、30/31日 其他
每旬2日前上报疫苗旬报表：是/否； 查旬报与出入库记录：一致/否
疫苗
8月上旬库存量
8月中旬库存量
10月下旬库存量
旬报表
出入库记录
旬报表
出入库记录
旬报表
出入库记录
麻风疫苗

甲肝疫苗

乙脑疫苗

疫苗报废（有/无），如有，疫苗报废记录及审批手续：有/无； 完整：是/否
8、注射器出入库管理
采用一批号一张纸记录：是/否
出入库记录齐全：是/否
省级暂停供应后，使用注射器来源：单位采购/科室采购/其他
使用注射器生产厂：
与一类疫苗使用量比较：

2021年12月31日库存数
2021年1月
拨入数
2021年1月31日库存数
2021年1月
实际使用数
一类苗注射器

一类疫苗接种
1月月报表一类苗接种数
接种数/注射器用量

9、医疗废弃物处置：焚烧/毁型销毁/实行统一回收处理（合同复印件：有/无，缴费票据：有/无）
如单位自行处置，相关制度：有/无；
科室与临时收集点交接记录：有/无； 记录完整：是/否
六、资料管理及工作指标
1、随机抽查客户端5名2021年出生儿童：
出生后建卡时间：≤1个月人、1-2个月人、＞2个月人
项目填写完整：完整人、缺项人，缺填项目：
2、接种证：
现用版本：省级供应无广告版/有广告/ 填写字迹：清楚/潦草/涂改
基本信息填写：完整/缺项（未填写项目： ）
接种记录填写：完整/缺项（未填写项目： ）
3、设立预防接种疑似异常反应登记本：是/否； 登记是否规范：是/否
2021年以来疑似异常反应登记数： 符合报告病例数：
设立AEFI报告卡： 是/否； 实际网络报告病例数：
通过旬报表每旬报告AEFI发生情况： 应报告旬数：，实际报告旬数：
3、免疫规划基本资料档案：
年度计划、 各村人口数、 各村村医名单、 0-7岁儿童数、
逐月出生、建卡儿童数 迁入、迁出花名册
4、开展儿童主动搜索工作：有/无，如有，
主动搜索做法：防疫人员与村医联合开展/村医自行开展/其他（ ）
开展次数：每月/每季度/不定期
主动搜索记录：有/无， 如有，登记表：规范/否； 完整/否
工作总结：有/无，如有，总结次数：每月/每季度/每年
5、使用儿童预防接种客户端软件，现场录入接种信息：是/否 5天内上传：是/否
客户端内卡信息定期整理：是/否； 如是，整理时间：每旬/每月/每季/半年/一年
年份
出生儿童数
录入儿童数
录入客户端软件率，%
重卡率，%
逾期2个月 未种儿童数
2021

2021

合计

6、入学入托查验接种证：
建档资料：全部建档/部分学校建档/未建档
2021年基本情况（学校名称、负责人、联系 、班级数、各班人数等）完整：是/否
2021年度查验接种证工作计划：有/无； 人员分片负责：有/无
对学校培训（会议）：有/无； 如有，通知、签到表、课件/资料、照片、小结
卫生院工作人员培训：有/无； 如有，通知、签到表、课件/资料、照片、小结
查验工作总结：有/无，如有，书写质量：
辖区小学所，开展查验接种证所，查验率：
幼儿园所，开展查验接种证所，查验率：
合计学校所，开展查验接种证所，查验率：
辖区小学应查验 人，实查验人，学生查验率：
幼儿园查验 人，实查验人，学生查验率：
合计应查验 人，实查验人，学生查验率：

2021年查验流程和方法：
学校纳入报名材料：是/否
学校提供学生基本信息：是/否
学校收集：接种证原件/接种证复印件/接种单位出具的查验证明/无
《入托、入学儿童预防接种证查验登记表》：接种单位登记/学校登记
登记方法：正确/错误 项目登记完整：是/否
登记接种信息与客户端一致：抽查5人，一致人，不一致人
查验登记表补种登记：是/否 客户端补种登记：是/否
《入托、入学儿童预防接种证查验及补种情况汇总表》：有/无/未统计
项目登记完整：是/否
统计数据准确：是/否
随机抽查镇区所在小学和幼儿园各1所，计算一年一班和幼儿园小1班查验证及补种情况：

学校及班级名称
应查验 儿童数
实查验 儿童数
应补种 儿童数
实补种 儿童数
应补种 剂次数
实补种 剂次数
剂次 补种率，%

合 计

督导人员：督导日期：
医教科督导检查记录表
时 间
年 月 日
督导人

科 室

检查项目
临床医学教育及科研
检
查
内
容

存
在
问
题

工作亮点

被督导科室负责人（签字）：

填表时间：　　年月　日
临床医学教育及科研督导检查项目
有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。

医教科督导检查记录表
时 间
年 月 日
督导人

科 室

检查项目
住院、转诊、转科服务流程管理
检
查
内
容

存
在
问
题

工作亮点

被督导科室负责人（签字）：

填表时间：　　年月　日

住院、转诊、转科服务流程管理督导检查项目
.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
.2为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。
.1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
.1加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

医教科督导检查记录表
时 间
年 月 日
督导人

科 室

检查项目
急诊绿色通道管理
检
查
内
容

存
在
问
题

工作亮点

被督导科室负责人（签字）：

填表时间：　　年月　日
急诊绿色通道管理督导检查项目
.4急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。
.2医院管理部门对急诊实施管理与协调。
.1加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。
.2有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时。
.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★）
.3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。
.1仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。
.2医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。

医教科督导检查记录表
时 间
年 月 日
督导人

科 室

检查项目
1、保障患者合法权益，2、患者安全
检
查
内
容

存
在
问
题

工作亮点

被督导科室负责人（签字）：

填表时间：　　年月　日
保障患者合法权益督导检查项目
.1患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）
.1向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。
.1保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。
.1医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。

患者安全督导检查项目
.1按规定开具完整的医嘱或处方。
.1有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。
.1有危急值报告制度与处置流程。
.1有手术患者术前准备的相关管理制度。
.1有手术部位识别标示相关制度与流程。
.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）
.1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
.2对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。
.1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。
.1针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。
.1主动邀请患者参与医疗安全活动。
医教科督导检查记录表
时 间
年 月 日
督导人

科 室

检查项目
投诉管理
检
查
内
容

存
在
问
题

工作亮点

被督导科室负责人（签字）：

填表时间：　　年月　日

投诉管理督导检查项目
.1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）
.2妥善处理医疗纠纷。

医教科督导检查记录表
时 间
年 月 日
督导人

科 室

检查项目
医疗质量管理与持续改进
检
查
内
容

存
在
问
题

工作亮点

被督导科室负责人（签字）：

填表时间：　　年月　日

医疗质量管理与持续改进督导检查项目
.2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。
.2落实患者安全目标。

医教科督导检查记录表
时 间
年 月 日
督导人

科 室

检查项目
医疗技术管理、临床路径与单病种质量管理与持续改进
检
查
内
容

存
在
问
题

工作亮点

被督导科室负责人（签字）：

填表时间：　　年月　日
医疗技术及临床路径于单病种质量管理与持续改进督导检查项目
.2有新技术准入与风险管理。
.1建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。

医教科督导检查记录表
时 间
年 月 日
督导人

科 室

检查项目
住院诊疗管理与持续改进
检
查
内
容

存
在
问
题

工作亮点

被督导科室负责人（签字）：

填表时间：　　年月　日
住院诊疗管理与持续改进督导检查项目
.5遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。
.1医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。
.2出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。
.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。
.3根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。
.5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。

医教科督导检查记录表
时 间
年 月 日
督导人

科 室

检查项目
手术治疗管理与持续改进
检
查
内
容

存
在
问
题

工作亮点

被督导科室负责人（签字）：

填表时间：　　年月　日

手术治疗管理与持续改进督导检查项目
.1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。
.1有患者病情评估与术前讨论制度。
.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（★）
.1在患者手术前履行知情同意。
.2有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。
.1按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。
.1按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。
.1制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。
.2手术后并发症的风险评估和预防措施到位。
.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。
.3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）

医教科督导检查记录表
时 间
年 月 日
督导人

科 室

检查项目
麻醉管理与持续改进
检
查
内
容

存
在
问
题

工作亮点

被督导科室负责人（签字）：

填表时间：　　年月　日

麻醉管理与持续改进督导检查项目
.1实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。
.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。
.2由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。
.1执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。
.2有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。
.2全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。
.1建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。
.1建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。
.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理。

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时 间
年 月 日
督导人

科 室

检查项目
药事和药物使用管理与持续改进
检
查
内
容

存
在
问
题

工作亮点

被督导科室负责人（签字）：

填表时间：　　年月　日
药事和药物使用管理与持续改进督导检查项目
.3医师开具处方、应按照《处方管理办法》的要求执行。
.6职能部门对调剂工作督导检查、追踪评价，持续改进调剂工
作。

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时 间
年 月 日
督导人

科 室

检查项目
临床检验及输血管理与持续改进
检
查
内
容

存
在
问
题

工作亮点

被督导科室负责人（签字）：

填表时间：　　年月　日

临床检验及输血管理与持续改进督导检查项目
.3检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。
.2实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染。
.6实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。
.4检验报告格式规范、统一。
.2医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循。
.1严格掌握输血适应证，用血合理。
.1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（★）
.2对血库领出血液进行检查核对。（★）
.3有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。
.4有控制输血感染的方案与实施情况记录。
.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（★）

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时 间
年 月 日
督导人

科 室

检查项目
医学影像管理与持续改进
检
查
内
容

存
在
问
题

工作亮点

被督导科室负责人（签字）：

填表时间：　　年月　日

医学影像管理与持续改进督导检查项目
.1医学影像诊断