《陕西省建筑施工企业安全生产标准化考评申请表》.doc

附件三

受理编号： 受理时间：

陕西省建筑施工企业
安全生产标准化考评申请表

企业名称（章）：
填报日期： 年 月 日

填 表 说 明

一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。
二、受理编号、受理时间由受理申请的考评主体填写。
三、企业应如实逐项填写，不应有空项。如没有填写的内容请填写“无”。
四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
五、本表及附件，一律使用A4纸打印，不够的可另附

承 诺 书

本单位承诺，在申请建筑施工企业安全生产标准化综合考评中所提交的资料全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致。如有不实，愿承担由此引起的一切后果。

本单位经自评，安全生产标准化达到以下等级：

□优良 □合格 □不合格

法定代表人： 单位盖章：

年 月 日

建筑施工企业安全生产标准化考评申请表
填表日期 年 月 日
企业名称

企业地址

邮政编码

工商注册地

营业执照
注 册 号

经济类型

设立时间

联系人

职务

联系

资质类别及等级

资质证书
编号

安全生产许可证编号

有效期

企业法定代表人

职务

职称

企业分管安全生产
副经理

职务

职称

安全生产管理机构
负责人

职务

职称

安全生产管理机构名称

专专职安全生产管理人数

近三年安全生产
业绩和事故情况
安全生产业绩情况：

安全生产事故情况：

企业安全标准化自评结论

施工企业意见
施工企业安全生产标准化自评价过程符合规范，且资料齐全，现申请施工企业安全生产标准化考评。

企业负责人： （公章）
年月 日
考评主体受理意见

审查人签字： （公章）
年 月 日

建筑施工企业安全生产标准化年周期自评表

企业名称： 评价时间： 年 月 日
评价内容
评价结果
零分项（个）
应得分数（分）
实得分数（分）
权重系数
加权分数
无施工项目
表A-1
安全生产管理

0.3

表A-2
安全技术管理

0.2

表A-3
设备和设施管理

0.2

表A-4
企业市场行为

0.3

汇总分数①=表A-1~A-4加权值

0.6

有施工项目
表A-5
施工现场安全管理

0.4

汇总分数②=汇总分数①×0.6+A-5×0.4

评价意见：
评价人员
（签名）

评价负责人
（签名）

企业负责人
（签名）

注：企业评价时，依据《施工企业安全生产评价标准》（JGJ/T77-2021）附录A表A-1、表A-2、表A-3、表A-4、表A-5进行评价，将分值汇总于本表，
并将分项评分表附后。
近三年内企业承建项目安全生产标准化考评结果汇总表
企业名称（公章）：
竣工项目清单
序号
工　　程　　名　　称
项目经理
考评主体（站）
考评结果
编号
备注

平均得分

企业自评负责人签字：　　　　　　　　　　　填表人：　　 ：　　　　　　　　　　　年　　　月　　日
注：在备注中填写项目获得全国建筑标准化工地、省级观摩、市级观摩即可。
附表1-1

建筑施工安全生产标准化工程项目月自评情况汇总表（＿年＿月）
工程项目名称： 自评机构检查时间 年 月 日
单位工程（施工现场名称
建筑
面积
（㎡）
结构
类型
总计得分（满分100分）
项目名称及分值
安全管理（满分10分）
文明施工（满分15分）
脚手架（满分10分）
基坑工程（满分10分）
模板支架（满分10分）
高处作业（满分10分）
施工用电（满分10分）
物料提升机与施工升降机（满分10分）
塔式起重机与起重吊装（满分10分）
施工机具（满分5分）

……

自评机构自评意见：
建设单位监督检查意见

建设单位项目负责人： 时间：
监理单位监督检查意见

总监理工程师： 单位公章或专用章 时间：
自评单位（建筑施工企业）
单位公章或专用章 时间
施工项目负责人

资格证书
号码

注：1、本表应按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）进行检查，附相应《建筑施工安全分项检查评分表》，如《安全管理检查评分表》等。
2、本表一式两份，项目部、施工企业各一份，从“工程项目监管系统”中下载打印。
附表1-2
建筑施工企业施工项目安全生产标准化工作季度检查表（＿年第＿季度）

工程项目名称： 建筑施工企业安全生产管理机构检查时间 年 月 日
单位工程（施工现场名称
建筑
面积
（㎡）
结构
类型

总体评价（满分100分）
项目安全生产标准化自评机构自评情况
安全管理机构对工程实体督促检查存在的主要问题及具体部位
安全管理（满分10分）
文明施工（满分15分）
脚手架（满分10分）
基坑工程（满分10分）
模板支架（满分10分）
高处作业（满分10分）
施工用电（满分10分）
施工升降机（满分10分）
塔式起重机与起重吊装方面（满分10分）
施工机具（满分5分）

……

整改情况

项目经理： 建筑施工企业（公章或专用章） 时间：

注：1、本表应按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）进行检查，附相应《建筑施工安全分项检查评分表》，如《安全管理检查评分表》等。
2、本表一式三份，项目部、施工企业、项目考评主体各一份。

附表1-3

福建省建筑施工安全生产标准化
项目自评表

项目名称：
项目地点：
申请单位： (盖章)
提交日期：年月日

福建省住房和城乡建设厅

项目名称

开工日期

竣工日期

施工许可证
号码

工程规模

工程造价

结构类型

建设单位

施工单位

资质等级

安全生产许可证书号码

施工单位
法人代表

联系

项目负责人

资格证书
号码

联系

项目专职
安全员

岗位证书
号码

联系

监理单位

资质等级

总监理
工程师

资格证书
号码

联系

专业分包
单位一

项目负责人

专业分包
单位二

（公 章）
年 月 日
项目负责人

专业分包
单位三

项目负责人

专业分包
单位四

项目负责人

项目
自评
结果

本项目主要依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等进行自评，平均得分值（ ）分，评定等级为： 。

年 月 日（公 章）

监理
单位
意见

年 月 日（公 章）

建设
单位
意见

年 月 日（公 章）

注：1、本表一式两份：施工企业、项目考评机构各一份，从“工程项目监管系统”中下载打印。
2、提交时间以“工程项目监管系统”确认的时间为准。

附表1-4

福建省建筑施工安全生产标准化
项目考评申请表

项目名称：
项目地点：
自评单位： (盖章)
提交日期：年月日

福建省住房和城乡建设厅

项目每月 自评情况
（可另附页）

项目负责人（签章）： 项目部章：

年 月 日
企业定期
监督检查
情况

企业法人（签章）： 企业公章：
年 月 日
施工期间因安全生产受到各级住房城乡建设主管部门惩戒情况

项目部章： 企业公章：
年 月 日 年 月 日
施工期间发生安全责任事故情况

项目考评负责人（签章）： 盖章：
年 月 日
项目考评主体意见

负责人（签章）： 盖章：
年 月 日
注：1、本表一式两份：施工企业、项目考评主体各一份，从“工程项目监管系统”下载。2、惩戒情况：包括限期改正及全面或局部停工整改、通报批评和行政处罚等。3、提交日期以“工程项目监管系统”确认的时间为准。

附表1-5

福建省建筑施工安全生产标准化
项目考评结果公示书
（编号： ）
（责任单位）：
你单位报送的 项目，在你单位自评基础上， 依据“工程项目监管系统”归集的考评有关材料，对项目安全生产标准化工作进行评定，经考评，该项目考评结果为： ，现予以公示，公示期为 年 月 日至 年 月 日。
项目名称

建设单位

项目负责人

施工单位

项目经理

监理单位

总监理
工程师

专业分包 单位一

项目负责人

专业分包 单位二

项目负责人

专业分包 单位三

项目负责人

不合格理由：

考评单位（公章）： 年 月 日
注：1、本公示书可从“工程项目监管系统”下载。
2、建筑施工企业对公示的考评结果有异议的应按本《实施细则》第十七条提出异议申请。

附表1-6
福建省建筑施工安全生产标准化
项目考评结果告知书
（编号： ）
（责任单位）：
你单位报送的 项目，在你单位自评基础上， 依据“工程项目监管系统”归集的考评有关材料，对项目安全生产标准化工作进行评定，经考评（核实、复核），该项目考评结果为： 。
项目名称

建设单位

项目负责人

施工单位

项目经理

监理单位

总监理
工程师

专业分包 单位一

项目负责人

专业分包 单位二

项目负责人

专业分包 单位三

项目负责人

不合格理由：

考评（核实、复核）单位（公章）： 年 月 日
注：本告知书由建筑施工企业、考评主体从“工程项目监管系统”下载。

广东省建筑施工项目安全生产标准化

评定申请表

工程名称：

工程地点：

施工单位：

监督机构：

广东省住房和城乡建设厅制
工程概况
工程名称

工程地点

施工许可证号

建筑规模
m2（延米）地上层，地下层
工程造价
万元
开工日期

竣工日期

建设单位
单位名称

法定代表人

项目负责人

监理单位
单位名称

法定代表人

总监理工程师

施工总包单位
单位名称

法定代表人

技术负责人

项目负责人

专职安全员

安全生产许可证编号

合同造价
万元
专业承包
单位
单位名称

法定代表人

技术负责人

项目负责人

专职安全员

安全生产许可证编号

合同造价
万元
劳务分包
单位
单位名称

法定代表人

技术负责人

项目负责人

专职安全员

安全生产许可证编号

合同造价
万元
备注：如项目专业承建或劳务分包单位较多，可另页续填。
项目自评
序号
自评内容
自评情况
1
每月依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等进行自评
无有
2
因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门奖励情况
（包括通报表扬、表彰奖励）
无有
3
因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门惩罚情况
（包括通报批评、行政处罚）
无有
4
建设主管部门和安监机构实施安全生产动态管理安全扣分情况
无有
5
落实建设主管部门和工程安监机构发出的安全整改通知情况
无有
6
项目发生生产安全责任事故情况
无有
7
项目负责人在施工现场工作时间符合要求的证明材料
无有
施工单位考评申请
本企业所施工的工程项目已经完工，现提交项目安全生产标准化自评材料，保证材料的真实性并愿意承担法律责任。自评总结如下：
优良合格不合格
法定代表人（签名）：（公章）
年月日
建设单位审核意见

（公章）
年月日
监理单位审核意见

（公章）
年月日