电力业务许可证申请表.doc

电力业务许可证申请表正式版

电力业务许可证申请表（试行）
（发电类）

申请人 (盖章)

填表日期年月日

说 明

1．本申请表为发电企业新申请发电类电力业务许可证时使用。
2．本许可证申请人必须具有法人资格，不具备法人资格的企业应按照隶属关系由其上级法人单位提出申请。
3．申请人可以在制成的表格中手工填写，也可以在电子文档上填写后打印。手工填写申请表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。
4．除特殊要求外，申请材料中有关需要用数字填写的内容一律用阿拉伯数字填写。申请表中带有“□”的项目，申请人只需在与自身情况相符的选项前的“□”内划“√”即可。
5．在填写格式文本时，如内容较多时请按格式要求自行附页。打印时用纸为国际标准A4型，字型采用小四号、仿宋_GB2312字体。
6．申请人除填写申请表外，还需要提供表中第九项所列各附件。附件按申请表所列序号顺序装订，每份附件分别标注页码。装订要求左排竖装，装订边宽度不小于25毫米。附件材料每页右下方适当位置均应加盖法人公章。附件7、8、9按项目装订，即每个项目中分别包含自身要求的附件7、8、9内容。
7．复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰、能正确显示所要反映内容的程度。若复印内容不清晰，可用数码拍照，并打印装订。

法定代表人承诺

本人（法定代表人）：
身份证号码：
郑重声明，此次填报的《电力业务许可证申请表（发电类）》及附件材料的全部内容是真实的，同样我在此所做声明也是真实有效的。如有虚假，本单位愿接受电力监管部门及其它有关部门依据有关法律、法规以及《电力业务许可证管理规定》给予的处罚。

法定代表人（签名）：
年月日
1．申请人基本情况
法人名称：
法人营业执照注册号： 注册资本（万元）：
住所：
以上四项应与法人营业执照上的登记内容一致
组织机构代码： 是否为国内上市 □ 是 □ 否
总资产（亿元）： 至目前持续盈利年数：年
2．企业基本情况
本项仅供申请人为下属不具备法人资格企业申请时填写，请提供不具备法人资格企业情况
单位名称：
营业执照注册号： 负责人：
营业场所：
以上四项应与营业执照上的登记内容一致
负责人身份证号码：
3．联系方式及许可证送达方式
填写申请人详细通讯地址及其他通讯方式，以便许可机关在需要时与申请人联系
联系人： 电子邮箱：
通讯地址及 ：

： ：
许可证送达方式： □ 邮寄 □ 自取
4．安全负责人“安全负责人”指安全工作的企业负责人

姓名： 身份证号码：
性别 学历： 专业：
职称证书或者岗位培训合格证书名称、发证机关、证书编号：

从事与发电业务相适应工作的年限：（年）
与发电业务相适应的工作经历：

5．生产运行负责人* “生产运行负责人”指主管生产的企业负责人。

姓名： 身份证号码：
性别： 学历： 专业：
职称证书或者岗位培训合格证书名称、发证机关、证书编号：

从事与发电业务相适应工作的年限：（年）
与发电业务相适应的工作经历：
起止时间工作单位职务 职称

6. 技术负责人* “技术负责人”指主管生产技术的企业负责人。

姓名： 张一明 身份证号码：
性别： 男 学历：中专 专业：工业企业电气化
职称证书或者岗位培训合格证书名称、发证机关、证书编号：

从事与发电业务相适应工作的年限：12（年）
与发电业务相适应的工作经历：
起止时间工作单位职务 职称
2000-2007 秦皇岛骊骅淀粉股份热电厂 电气运行专工
2007-2021秦皇岛金海食品工业电气维修
2021-2021 益海嘉里（盘锦）生物质能发电 电气主管

7．财务负责人* “财务负责人”指主管财务工作的企业负责人。

姓名： 身份证号码：
性别： 学历： 专业：
职称证书或者岗位培训合格证书名称、发证机关、证书编号：

从事财务工作的年限：（年）
从事财务工作的工作经历：
起止时间工作单位职务 职称

8．运营的发电项目情况
8.1 存量发电项目 存量发电项目指2005年11月30日（含）前机组全部建成投产的发电项目。

项目名称：
项目中各机组概况：
机组
名称
所在电厂地址
所有人
机组类型 “机组类型”：填写凝汽式火电、热电、燃气轮机、内燃机发电、燃气-蒸汽联合循环发电、核电、水电、抽水蓄能、风电、地热、潮汐、其他等。

机组容量
机组
投产日期
设计
寿命

调度关系 “调度关系”：填写机组运行的调度管辖机构的名称，如“××省电力调度中心”等。

所参与的电力市场 “所参与的电力市场”：填写机组所在电力市场的名称。

如内容较多请自行附页

8.2 新建发电项目 新建发电项目指2005年12月1日（含）以后最后一台机组建成投产的发电项目。

项目概况：
项目名称： 益海嘉里 （盘锦）生物质能发电 项目核准或审批部门：
环境保护审批部门：
项目中各机组概况：
机组
名称
所在电厂地址
所有人
机组类型
机组容量
机组
投产日期
设计
寿命

调度关系

所参与的电力市场
1#机组

盘锦市盘山县太平镇

益海嘉里（盘锦）生物质能发电

抽凝式汽轮机
3000KW

2021年4月
30年

盘锦地调

东北电力市场

2#机组

盘锦市盘山县太平镇

益海嘉里（盘锦）生物质能发电

抽凝式汽轮机
3000KW

盘锦地调

东北电力市场

如内容较多请自行附页

9．附件材料明细
申请人为其下属不具备法人资格的企业提出申请的，在附件3～9中提供下属不具备法人资格企业的情况
序号
页数
（份数）
附件材料名称、详细说明

附件1

法人营业执照复印件；申请人为其下属不具备法人资格的企业提出申请，还需提供下属企业营业执照复印件。

附件2

①企业成立2年以上的,提供会计师事务所出具的最近两年的审计报告和企业年度财务报告，企业财务分析报告；
②企业成立不足2年的，提供会计师事务所出具的年度审计报告、企业年度财务报告和企业财务分析报告或验资报告和企业财务分析报告。
说明：财务分析报告的内容应该包括：企业基本情况介绍，财务分析的资料来源；从企业偿债能力、资产运营状况、盈利能力等方面分析企业的现状，分析企业可能存在的财务风险及防范措施。对可能影响企业偿债能力如银行授信额度、长期租赁、担保责任、或有负债等进行必要分析。

附件3

安全负责人身份证复印件或有效身份证件复印件、任职文件复印件、专业技术任职资格证书或岗位培训合格证书复印件。
说明：有效身份证件应为中华人民共和国承认的，有效证明身份的证件。

附件4

生产运行负责人身份证复印件或有效身份证件复印件、任职文件复印件、专业技术任职资格证书或岗位培训合格证书复印件。
说明：有效身份证件应为中华人民共和国承认的，有效证明身份的证件。

附件5

技术负责人身份证复印件或有效身份证件复印件、任职文件复印件、专业技术任职资格证书或岗位培训合格证书复印件。
说明：有效身份证件应为中华人民共和国承认的，有效证明身份的证件。

附件6

财务负责人身份证复印件或有效身份证件复印件、任职文件复印件、专业技术任职资格证书或岗位培训合格证书复印件。
说明：有效身份证件应为中华人民共和国承认的，有效证明身份的证件。

附件7

存量发电项目：按照申请表第8.1项填写顺序，将审批、环保、验收方面情况分别合并填入《存量发电项目审批、环保、验收情况证明》，作为项目审批、环保、验收方面的证明材料，如在项目审批、环保、验收方面有特殊情况需要提供说明材料，则一并放入附件7中；《存量发电项目审批、环保、验收情况证明》的格式文本及填写说明在电子表单下载页面中提供下载。
新建发电项目：按照申请表第8.2项填写顺序，提供各项目建设经有关主管部门核准或者审批的证明材料。

附件8

新建发电项目按照申请表第8.2项填写顺序，对项目已通过环保验收的，提供环境保护验收合格报告；尚未进行环保验收的，提供企业对投产机组符合环境保护有关规定的自评报告，以及有关环境行政主管部门出具的对项目环境影响报告书（表），环境影响登记表的审批文件，并在规定时间内提交环境保护验收合格报告。

附件9

新建发电项目按照申请表第8.2项填写顺序，提供相关发电机组通过启动验收的证明材料或者有关主管部门认可的质量监督机构同意整套启动的质量监督检查报告。在机组通过启动验收或项目竣工后，还需在3个月内提供机组通过启动验收的证明材料或项目竣工验收的证明材料。

附件1

河南省燃气企业经营许可证
申请表

企业名称
法定代表人
申报日期

河南省住房和城乡建设厅监制

企业法定代表人声明及企业情况

本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的《河南省燃气企业经营许可证》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次许可证申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受燃气行政主管部门及其他部门依据有关法律法规给予的处罚。
企业法定代表人：（签名）
年 月 日
企业名称

企业主要股东

投资比例%

投资比例%

投资比例%

投资比例%

企业通讯地址

邮政编码

企业注册资金
万元
企业性质

联系人

联系

法定代表人

职称

从业年限

企业经理

职称

从业年限

技术负责人

职称

从业年限

经营负责人

职称

从业年限

财务负责人

职称

从业年限

一、燃气企业基本情况
企业名称

企业类型
1．管道燃气
2．瓶装燃气储配灌装
3．汽车加气站
4．其它
所供燃气
种类

气源来源

日平均供气量（万立方米）

管道燃气企用户市场基本情况
高压管网（KM）

中压管网（KM）

低压管网（KM）

居民用户

餐饮用户

工业用户

主要场站
设施
名称
详细地址
概况（规模）

职工总人数

燃气专业技术人员数量

二、企业燃气专业技术人员名单
序号
姓名
性别
年龄
学历
身份证号码
专业
职称
何时毕业于何校

三、经培训持证上岗职工名册
序号
姓名
性别
年龄
学历
工种
等级
身份证号码
证书号码
备注

四、企业经理简况
姓名

性别

出生年月

照

片
职务

职称

文化程度

何时何校何专业毕业

企业管理资历
年

工

作

简

历
由何年何月至何年何月
在何单位从事何工种、任何职

本人签章：年月日
五、企业技术负责人简况
姓名

性别

出生年月

照

片
职务

职称

文化程度

何时何校何专业毕业

技术管理资历
年

工

作

简

历
由何年何月至何年何月
在何单位从事何工种、任何职

本人签章：年月日
六、企业经营负责人简况
姓名

性别

出生年月

照

片
职务

职称

文化程度

何时何校何专业毕业

企业管理资历
年

工

作

简

历
由何年何月至何年何月
在何单位从事何工种、任何职

本人签章：年月日
七、抢修设备和作业人员名单
姓 名
学 历
职 务
岗位证书编号

抢修设备名称
型号
数量

八、审查审核意见

企业申请意见

（章）

年 月 日

县（市）燃气主管部门意见

（章）

年 月 日

省辖市燃气主管部门意见

（章）

年 月 日

省住房和城乡建设厅审核意见（省辖市管道燃气企业）

（章）

年 月 日

附件：1
建筑施工企业安全生产许可证申请表

企业名称：西藏德鑫建设工程

填报日期：　 年　　月　　日

申请类别：首次申请[√] 延期申请[ ]

中华人民共和国建设部制

填表说明

一、本表用于建筑施工企业首次申请或者申请延期安全生产许可证。
二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。
三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。
四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。
七、本表可在建设部网站（ cin.gov ）或建筑安全生产监督管理信息系统()下载后用A4型纸打印。

企业法定代表人声明

本人 陈德贵（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。

企业法人代表：
(签名) （企业公章）
年 月 日

一、企业基本情况

企业名称
西藏德鑫建设工程
注册地址（ ）
拉萨市柳梧新区国际总部城3-1-7-2
营业执照注册号
91540000MA6T148X14
经济类型
有限责任公司
设立时间

联系

电子邮箱

职工年平均人数
71
资质类别及等级
（已办理资质的填写）
主项资质
建筑工程施工总承包叁级
增项资质
市政公用工程施工总承包叁级
资质证书编号
D254005041

二、企业主要负责人简况
法定代表人
姓名
陈德贵
性别
男
最高学历

职务
总经理
职称
工程师
专 业
建筑施工
固定

移动

安全生产考核
合格发证单位
西藏自治区建设厅
发证时间

证书编号
藏建安A（2021）0000040
证书有效期

经 理
姓名
陈德贵
性别
男
最高学历

职务
总经理
职称
工程师
专 业
建筑施工
固定

移动

安全生产考核
合格发证单位
西藏自治区建设厅
发证时间

证书编号
藏建安A（2021）0000040
证书有效期

分管安全生产副经理
姓名
付钲涵
性别
男
最高学历
本科
职务
技术负责人
职称

专 业
建筑工程
固定

移动

安全生产考核
合格发证单位
西藏自治区建设厅
发证时间

证书编号
藏建安A（2021）0000039
证书有效期

三、项目负责人简况

序号
姓名
级别
专业
安全生产考核合格情况
发证单位
发证时间
证书编号
证书有效期
1
郭檬

市政
区建设厅

藏建安B（2021）0000083

2
唐军

机电
区建设厅

藏建安B(2021)0000068

四、专职安全生产管理人员简况

安全管理机构负责人
姓名
郭檬
性别
女
最高学历
专科
职务
负责人
职称

专 业
市政
固定

移动

安全生产考核
合格发证单位
西藏自治区建设厅
发证时间

证书编号
藏建安B（2021）0000083
证书有效期

专职安全生产管理人员
序号
姓名
专业
安全生产考核合格情况
发证单位
发证时间
证书编号
证书有效期
1
赵东梅

区建设厅

藏建安C3（2021）0000331

2
沈亮

区建设厅

藏建安C3（2021）0000333

3
赵仕坤

区建设厅

藏建安C3（2021）0000332

4
石欣轶

区建设厅

藏建安C3（2021）0000334

5
辛煜钰

区建设厅

藏建安C（2021）0803076

注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。
五、特种作业人员简况

序号
姓名
工种
特种作业操作资格证书
发证单位
发证时间
证书编号
证书有效期

六、安全生产许可证审批情况

行业主管部门初审意见

负责人签字： （公章）
年 月 日

各地（市）住房和城乡建设局初审意见

负责人签字： （公章）
年 月 日

安全生产许可证颁发管理机关审批意见

负责人签字： （公章）
年 月 日
安全生产许可证正本、副本载明的内容
单位名称

单位地址

经济类型

主要负责人

发证日期

证书编号

证书有效期
年 月 日至 年 月 日
许可范围
建筑施工

七、附件材料目录

（一）各级安全生产责任制和安全生产规章制度目录及文件，操作规程目录；
（二）保证安全生产投入的证明文件；
（三）设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件；
（四）主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核合格名单及证书（复印件）；
（五）本企业特种作业人员名单及操作资格证书（复印件）；
（六）本企业管理人员和作业人员年度安全培训教育材料；
（七）从业人员参加工伤保险以及施工现场从事危险作业人员参加意外伤害保险有关证明；
（八）施工起重机械设备检测合格证明；
（九）职业危害防治措施；
（十）危险性较大分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防监控措施和应急预案；
（十一）生产安全事故应急救援预案。

农药经营许可证申请表

（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、
改变营业场所或仓储场所地址）

申 请 人：___________________（公章）_
联系人：_ _
联系 ：
申请日期：年月日

一、申请人基本情况
申请人名称
（公章）
住所

营业场所

仓储场所

邮政编码

电子邮箱

成立时间

统一社会信用代码

固定资产（万元）

注册资金（万元）

法定代表人
（负责人）

联系人

固定

电子邮箱

法定代表人
（负责人）签名

二、申请农药经营范围
经营范围分类
申请经营范围
（在对应的栏目中打“√”）
农药

农药（限制使用农药除外）

三、分支机构
序号
营业场所
仓储场所

四、提交材料清单
材料名称
是否提交（在相应栏目中打“√”）
备注
1、企业营业执照复印件（加盖公章）

2、申请资料真实性、合法性声明

3、法定代表人（负责人）身份证明复印件

4、经营人员的学历或者培训证明复印件（加盖公章）

5、营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片

6、计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片

7、房产证或租赁证明

8、有关管理制度目录及文本

9、农药经营许可证明文件复印件

10、申请材料电子文档

11、其他